TECHNIKI I TECHNOLOGIE

WYMIANA POKRYCIA

DACHOWEGO

Organizacja i opis miejsca wypadku

Miejscem wypadku był budynek administra-
cyjny, dwukondygnacyjny z poddaszem nie-
użytkowym, przykryty symetrycznym dwuspa-
dowym dachem o nachyleniu połaci dachowej
równym ok. 45°. Pokrycie dachu wykonane
było z blachodachówki. Wysokość liczona od
powierzchni gruntu do okapu dachu – 6 m,
natomiast do kalenicy dachu – 9 m. Od stro-
ny frontowej (na którą upadł poszkodowany)
budynek posiadał opaskę betonową, wykona-
ną z płytek chodnikowych (fot. 1 i 2).

Pracownicy wykonywali prace szczególnie nie-
bezpieczne. Wobec powyższego na pracodaw-
cy ciążyły obowiązki, których nie dopełnił:

ustalenie i aktualizowanie wykazu prac

szczególnie niebezpiecznych występują-
cych w zakładzie pracy;

określenie szczegółowych wymagań bhp

przy wykonywaniu prac szczególnie nie-
bezpiecznych, a zwłaszcza zapewnienie:
bezpośredniego nadzoru nad tymi pracami
wyznaczonych w tym celu osób oraz odpo-
wiednich środków zabezpieczających;

instruktażu pracowników obejmującego

w szczególności: imienny podział pracy,
kolejność wykonywania zadań, wymagania
bhp przy poszczególnych czynnościach.

Pracodawca nie ustalił wykazu prac szczegól-
nie niebezpiecznych, jakie występują w jego
zakładzie, oraz nie zapewnił bezpośredniego
nadzoru nad pracami wykonywanymi przez
pracowników. Pracownicy w dniu wypadku
pracowali bez nadzoru.
Z uwagi na brak jakichkolwiek środków
ochrony zbiorowej, chroniących pracowni-
ków przed możliwością upadku z wysokości,
pracodawca był zobowiązany do zapewnie-
nia odpowiednich środków ochrony indywi-
dualnej. W tym zakresie stwierdzono niepra-
widłowości – w dniu wypadku pracownikom
wydano szelki bezpieczeństwa wraz z linami
asekuracyjnymi. Nie zapewniono jednak, aby
pracownicy używali szelek podczas pracy na
wysokości – szelki znajdowały się w samocho-
dzie służbowym. Do zabezpieczenia się przed
upadkiem tylko jeden z pracowników – po-
szkodowany – używał liny. Drugi z pracow-
ników pracował na wysokości bez zabezpie-

czenia chroniącego go przed upadkiem z wy-
sokości. Kolejną nieprawidłowością było nie-
opracowanie przez pracodawcę, przed przy-
stąpieniem do wykonywania robót budow-
lanych, instrukcji bezpiecznego ich wykony-
wania, a tym samym niezaznajomienie z nią
pracowników w zakresie wykonywanych
przez nich robót.
Pracodawca nie opracował i tym samym nie
udostępnił pracownikom do stałego korzy-
stania instrukcji stosowania środków ochro-
ny indywidualnej, określającej w sposób zro-
zumiały sposobów używania środków ochro-
ny indywidualnej oraz ich kontroli i konser-
wacji.

Ustalenia dotyczące wypadku

Powadzone prace polegały na montażu pokry-
cia dachowego. Po zakończeniu montażu bla-
chodachówki pracownicy przystąpili do mon-
tażu wiatrownic. Poszkodowany mocował
kolejną wiatrownicę klęcząc na dachu, ase-
kurowany był za pomocą liny przymocowa-
nej do łat drewnianych. Tuż po upadku pra-
cownika z wysokości (6–9 m), a przed przy-
byciem organów policji, prokuratury i inspek-
cji pracy, miejsce wypadku zostało posprząta-
ne. Odwiązano linę, która miała asekurować
poszkodowanego oraz usunięto drabinę, po
której pracownicy wchodzili na dach.

Ryszard Rodzoch

PREWENCJA WYPADKOWA

W

YPADKI

ZE

SKUTKIEM

ŚMIERTELNYM

W poniższym opracowaniu autor analizuje okoliczności

i przyczyny dwóch wypadków przy pracy ze skutkiem

śmiertelnym. Miały one miejsce na placach budów

woj. opolskiego w 2005 r. Zwraca uwagę

na przygotowanie robotników do pracy oraz działania

podjęte przez inspektorów pracy.

PRZYGOTOWANIE

PRACOWNIKÓW DO PRACY

Na podstawie analizy akt osobowych ustalo-
no, że osoba poszkodowana odbyła szkole-
nie wstępne ogólne z zakresu bhp, a następnie
szkolenie wstępne stanowiskowe z zakresu bhp.
Fakt odbycia ww. szkoleń został potwierdzony
na piśmie zaświadczeniem. Poszkodowany nie
odbył szkolenia wstępnego podstawowego z za-
kresu bhp. Odbył natomiast szkolenie okreso-
we z zakresu bhp. Fakt ten został potwierdzo-
ny zaświadczeniem na piśmie.
Poszkodowany posiadał aktualne zaświadczenie
lekarskie potwierdzające brak przeciwwskazań
do pracy na zajmowanym stanowisku, w tym
pracy na wysokości.
Pracodawca przedstawił dokumentację z oce-
ny ryzyka zawodowego dotyczącego pracy
na wysokości, które oceniono jako średnie.
Poszkodowany został zapoznany z ryzykiem
zawodowym związanym z wykonywaną przez
niego pracą.

F O R U M B U D O W L A N E 7 / 2 0 0 6

Fot. 1. Mmiejsce, w którym przebywał
poszkodowany tuż przed wypadkiem (1)
i miejsce upadku poszkodowanego (2)

Fot. OIP Opole

1

2

78

Z uwagi na brak bezpośredniego świadka
wypadku, na podstawie dokonanych usta-
leń sformułowano dwa możliwe przebie-
gi wydarzeń:

poszkodowany podczas mocowania wia-

trownicy był zmuszony do przemieszczenia
się po połaci dachu do góry celem przymo-
cowania jej kolejnym wkrętem. Wstał z po-

zycji klęczącej, stracił równowagę, zsunął
po połaci dachowej i upadł na ziemię. Na
skutek nieprawidłowego zabezpieczenia
przed upadkiem z wysokości lina odwiąza-
ła się bądź mocowanie liny do poszkodowa-
nego (najprawdopodobniej przez obwiąza-
nie się liną w pasie i wykonanie węzła) nie
wytrzymało naprężeń związanych z szarp-
nięciem w chwili jej pełnego naprężenia.
Za powyższym przebiegiem zdarzeń prze-
mawiać może fakt, że wiatrownica przymo-
cowana była tylko dwoma wkrętami;

poszkodowany zmuszony został do prze-

mieszczenia się po połaci dachu na dół
w kierunku okapu. Ustalono, że lina aseku-
rująca go po wypadku leżała i kończyła się
na połaci dachu. A zatem przyjmując fakt, że
poszkodowany przymocowany był do liny
(najprawdopodobniej przez obwiązanie się
liną w pasie i wykonanie węzła) jej długość
nie pozwalała na podejście poszkodowane-
mu do okapu dachu. Zatem poszkodowa-
ny sam mógł odwiązać linę, stracił równo-
wagę, zsunął się po połaci dachowej i upadł
na ziemię.

Wskutek upadku z wysokości poszkodowany
doznał licznych obrażeń ciała: złamania pod-
stawy czaszki, stłuczenia krwotocznego mózgu,
obrzęku mózgu oraz stłuczenia krwotocznego
płuc. Zmarł na skutek odniesionych obrażeń.

Działania podjęte przez inspektora

W wyniku ustaleń inspektor pracy wydał
pracodawcy: 4 decyzje ustne w zakresie
m.in. opracowania i udostępnienia pra-
cownikom wykazu prac szczególnie niebez-
piecznych oraz instrukcji bhp prac wykony-
wanych na wysokości i stosowania środków
ochrony indywidualnej; 11 wniosków w wy-
stąpieniu, w tym 6 wniosków dotyczyło pro-
blemów prawa pracy związanych ze zdarze-
niem wypadkowym.
Nie zastosowano środków represyjnych za
wykroczenia przeciwko prawom pracow-
nika. W zawiadomieniu do Prokuratury
Rejonowej inspektor pracy wniósł o wsz-
częcie postępowania przeciwko pracodaw-
cy w związku z niedopełnieniem obowiąz-
ków przestrzegania przepisów bhp przy pro-
wadzeniu robót budowlanych.

ROZBIÓRKA KOMINA

NIECZYNNEJ KOTŁOWNI

Organizacja i opis miejsca wypadku

Zakres prowadzonych prac obejmował roz-
biórkę komina kotłowni, wykonanego z ce-
gły. Na prace wydane zostało stosowne
pozwolenie budowlane – decyzja. W przygo-

towaniu i organizacji placu budowy stwierdzo-
no uchybienia:

przystąpienie do wykonywania robót roz-

biórkowych bez wykonania dokumentacji
projektowej;

brak instrukcji bezpiecznego wykonywania

robót, a tym samym zapoznania z nią ludzi
wykonujących prace;

brak określenia przez pracodawcę szcze-

gółowych wymagań bhp przy wykonywa-
niu prac na wysokości, tj. prac szczególnie
niebezpiecznych;

pracodawca nie dopełnił obowiązku w za-

kresie zapewnienia bezpośredniego nadzo-
ru nad pracami przez wyznaczenie w tym
celu konkretnej osoby;

teren budowy nie został ogrodzony i nie

został oznakowany;

od strony drabiny kominowej nie wykona-

no zabezpieczenia przed upadkiem z wyso-
kości, tj. nie zastosowano środków ochrony
zbiorowej w postaci siatki ochronnej i siatki
bezpieczeństwa albo balustrady lub wypo-

F O R U M B U D O W L A N E 7 / 2 0 0 6

PRZYCZYNY WYPADKU

Pośrednie:

niestosowanie przez poszkodowanego środ-

ków ochrony indywidualnej zabezpieczają-
cych przed upadkiem z wysokości;

nieokreślenie szczegółowych wymagań

bhp przy wykonywaniu prac szczególnie
niebezpiecznych, a zwłaszcza nie zapew-
nienie: bezpośredniego nadzoru nad tymi
pracami wyznaczonych osób oraz instruk-
tażu pracowników;

nieopracowanie przez pracodawcę, przed
przystąpieniem do robót budowlanych,
instrukcji bezpiecznego ich wykonywania
a tym samym niezaznajomienie z nią pra-
cowników;

nieopracowanie i tym samym nieudostęp-

nienie pracownikom do stałego korzysta-
nia instrukcji bhp dotyczących wykonywa-
nia prac związanych z zagrożeniami wypad-
kowymi, w tym szczególnie prac wykonywa-
nych na wysokości;

nieopracowanie i tym samym nieudostęp-

nienie pracownikom do stałego korzysta-
nia instrukcji stosowania środków ochrony
indywidualnej, opracowanej w sposób zro-
zumiały dla pracowników i określającej spo-
soby używania środków ochrony indywidu-
alnej oraz ich kontroli i konserwacji;

niepoddanie poszkodowanego szkoleniu
wstępnemu podstawowemu, które z zało-
żenia powinno zapewnić pracownikowi wie-
dzę i umiejętności niezbędne do wykonywa-
nia lub organizowania pracy zgodnie z prze-
pisami i zasadami bhp.

PRZYGOTOWANIE

PRACOWNIKÓW DO PRACY

Osoby, z którymi zawarto umowy – zlece-
nia na rozbiórkę komina, odbyły przeszkole-
nie bhp wstępne ogólne i instruktaż stanowi-
skowy w oparciu o ocenę ryzyka zawodowe-
go, jaką posiada właściciel zakładu. Fakt ten
potwierdziły podpisem. Natomiast poszkodo-
wany nie odbył szkoleń w zakresie bhp. Osoby
świadczące pracę posiadały aktualne zaświad-
czenia lekarskie potwierdzające brak przeciw-
wskazań do pracy na wysokości powyżej 3 m,
za wyjątkiem poszkodowanego.
Poszkodowany w ramach umowy o dzieło
miał wykonywać prace porządkowe, tj. załadu-
nek gruzu do kontenera, pomoc przy ruszto-
waniu – prace na poziomie zerowym, sprząta-
nie placu budowy.

Fot. 2. Miejsce, w którym przebywał drugi
pracownik w chwili wypadku (3

Fot. OIP Opole

3

Ogólny widok placu budowy – widocz-
na strona zachodnia bez zabezpieczenia
przed upadkiem z wysokości

Fot. OIP Opole

79

TECHNIKI I TECHNOLOGIE

TECHNIKI I TECHNOLOGIE

sażenia pracowników wykonujących prace
poza rusztowaniem w szelki.

Prace rozbiórkowe prowadzone były z rusz-
towania ramowego RR–2,2/30, na które pra-
codawca posiadał dokumentację technicz-
no–ruchową. Rusztowanie to zostało posta-
wione niezgodnie z tą DTR–ką i obowiązują-
cymi przepisami, tj.:

zostało postawione przez osoby (w tym

syna pracodawczyni), nie posiadające
uprawnień;

montaż wykonano niezgodnie z przepi-

sami i dokumentacją techniczno-ruchową
producenta;

oddalone było od ściany komina o 35 cm,

zamiast do 20 cm, w takich przypadkach
pracodawca miał obowiązek stosowania
balustrad. Natomiast producent w doku-
mentacji technicznej rusztowania nakłada
obowiązek zamocowania krawężników i ra-
mek zabezpieczających przed upadkiem;

nie miało pełnego oporęczowania i deski

krawężnikowej, zwłaszcza na zakończe-
niach. Pracujący zmuszeni byli do przeci-
skania się między ścianą, a pionem ruszto-
wania, gdy przechodzili z rusztowania od
strony wschodniej na stronę północną;

mimo że na wyposażeniu były oryginalne

drabiny komunikacji pionowej, to w jed-
nym przypadku pracujący użyli podkładu
z bala, co stwarzało zagrożenie obsunięcia
się drabiny (nie gwarantowało to bezpiecz-
nych pionów komunikacyjnych);

na rusztowaniu nie umieszczono tablicy

określającej wykonawcę montażu ruszto-
wania oraz dopuszczalne obciążenie pomo-
stów i konstrukcji;

nie dokonano badań odbiorczych zgodnych

z postanowieniami dokumentacji technicz-
nej rusztowania;

pracodawca dopuścił rusztowanie do eks-

ploatacji bez odbioru.

Ustalenia dotyczące wypadku

Na podstawie przesłuchania bezpośred-
nich świadków zdarzenia ustalono prze-
bieg wypadku. Poszkodowany w

dniu

wypadku świadczył pracę pierwszy dzień.
Poszkodowany chciał odzyskać złom
celem odsprzedania go w składnicy złomu.
Szlifierką kątową odcinał płaskowniki kon-
strukcji zabezpieczającej klamry drabiny
zamocowanej na stałe do komina. Podczas
podcinania ostatniego płaskownika nastąpi-
ło pochylenie się, wystającej około 1,3–1,5 m,
konstrukcji w kierunku komina i dociśnięcie
tarczy szlifierki kątowej. Poszkodowany wyłą-
czył szlifierkę, po czym uwolnił ją z zacisku.
Próbując przekręcić pochyloną część kon-
strukcji ochrony klamer, stojąc na zewnętrz-

nej stronie muru komina, stracił równowa-
gę i upadł z wysokości ok. 14 m do konte-
nera, w którym gromadzono gruz z rozbiór-
ki. Pracownicy nie zauważyli momentu jego
potknięcia.

Działania podjęte przez inspektora

W wyniku ustaleń inspektor pracy wydał
pracodawcy: 1 decyzję ustną wstrzymującą
prace rozbiórki komina do czasu zorganizo-
wania stanowiska pracy zgodnie z przepisami
prawa pracy; 1 wniosek w wystąpieniu doty-
czący zmiany umów cywilnoprawnych, zawar-
tych z osobami świadczącymi prace rozbiórki
komina, na umowy o pracę. Inspektor pracy
zawiadomił Prokuraturę Rejonową w Opolu
o podejrzeniu popełnienia przestępstwa
przez właścicielkę zakładu.



F O R U M B U D O W L A N E 7 / 2 0 0 6

PRZYCZYNY WYPADKU

Bezpośrednie:

brak zabezpieczenia zbiorowego (rusztowa-

nie) przed upadkiem z wysokości poszkodo-
wanego. Przy wykonywaniu prac na wyso-
kości nie wykonano rusztowania od stro-
ny zachodniej komina pozostawiając wolną
przestrzeń. Nie zapewniono również sprzę-
tu ochrony osobistej, tj. szelek bezpieczeń-
stwa;

poślizgnięcie się lub zaczepienie o spadają-

cy element demontowanej konstrukcji opo-
ręczowania drabiny klamrowej.

Pośrednie:

brak bezpośredniego nadzoru przy wykony-

waniu prac szczególnie niebezpiecznych,

brak instrukcji bezpiecznego wykonywania

robót i zapoznania z nią pracowników wyko-
nujących prace na budowie,;

brak przeszkolenia poszkodowanego w

zakresie szkolenia wstępnego bhp, tj. w
zakresie instruktażu ogólnego i stanowi-
skowego,

brak dokumentacji projektowej prowadze-

nia prac rozbiórkowych z uwzględnieniem
demontażu części stalowych,

zaleganie w miejscu wykonywania pracy
przez poszkodowanego gruzu i cegieł,

brak zabezpieczenia stanowisk pracy na
wysokości,

niewłaściwe trzymanie czynnika material-
nego podczas próby przekręcenia odcię-
tej konstrukcji,

wykonywanie pracy przez poszkodowane-

go nie wchodzącej w zakres umowy - miał
wykonywać prace na poziomie „O”,

brak zapoznania poszkodowanego z instruk-

cją dotyczącą prowadzonych prac, przez co
nie znał obowiązujących przepisów i zasad
bhp,

niedostateczna koncentracja uwagi przy
wykonywaniu pracy,

duża motywacja do pracy – brak pracy przez

dłuższy czas powodował trudności w utrzy-
maniu trójki dzieci, które sam wychowywał
(poszkodowany chciał dorobić również na
sprzedaży złomu odzyskanego z rozbiórki).

Postawienie drabiny na balu, a nie bezpo-
średnio na pomoście

Poziom 14 m miejsce wykonywania odci-
nania oporęczowania drabiny klamrowej.
Widoczny brak zabezpieczenia przed
upadkiem z wysokości. Miejsce, gdzie
stał poszkodowany

Fot. OIP Opole

Rusztowanie na 7 poziomie (14 m) posa-
dowione niezgodnie z przepisami (strona
północna). Odległość od ściany 35 cm.
Przepis i DTR-ka pozwala na 20 cm, gdy
jest więcej należy założyć deskę krawęż-
nikową i oporęczowanie

Fot. OIP Opole

Na podstawie dokumentacji z Okręgowego
Inspektoratu Pracy w Opolu opracował
Ryszard Rodzoch – sekretarz Rady ds.
Bezpieczeństwa Pracy w Budownictwie

Fot. OIP Opole

80