10 Charakteryzowanie budowy i f Nieznany (2)

,,Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI

NARODOWEJ

Halina Bryg

Charakteryzowanie budowy i fizjologii narządu wzroku
oraz patofizjologii widzenia

322[05].Z3.01

Poradnik dla ucznia

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Recenzenci:

dr Wiesław Braciak
dr Ewa Jakubiec-Blajer

Opracowanie redakcyjne:
dr Halina Bryg

Konsultacja:
mgr Maria Żukowska

Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[05].Z3.01
Charakteryzowanie budowy i fizjologii narządu wzroku oraz patofizjologii widzenia,
zawartego w modułowym programie nauczania dla zawodu ortoptystka.

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPIS TREŚCI

Wprowadzenie

Wymagania wstępne

Cele kształcenia

Materiał nauczania

4.1.

Budowa i funkcje oczodołu

4.1.1. Materiał nauczania

4.1.2. Pytania

sprawdzające 9

4.1.3. Ćwiczenia 9
4.1.4. Sprawdzian

postępów 10

4.2.

Budowa i funkcje aparatu ochronnego oka

4.2.1. Materiał nauczania

4.2.2. Pytania

sprawdzające 14

4.2.3. Ćwiczenia 14
4.2.4. Sprawdzian

postępów 15

4.3.

Charakterystyka przedniego i tylnego odcinka gałki ocznej

4.3.1. Materiał nauczania

4.3.2. Pytania

sprawdzające 24

4.3.3. Ćwiczenia 27
4.3.4. Sprawdzian

postępów 28

4.4.

Anatomia i fizjologia mięśni gałkoruchowych

4.4.1. Materiał nauczania

4.4.2. Pytania

sprawdzające 32

4.4.3. Ćwiczenia 32
4.4.4. Sprawdzian

postępów 33

4.5.

Mechanizm ruchów gałki ocznej

4.5.1. Materiał nauczania

4.5.2. Pytania

sprawdzające 37

4.5.3. Ćwiczenia 37
4.5.4. Sprawdzian

postępów 39

4.6.

Fizjologiczny rozwój widzenia obuocznego i korespondencji siatkówek
z uwzględnieniem horopteru

4.6.1. Materiał nauczania

4.6.2. Pytania

sprawdzające 42

4.6.3. Ćwiczenia 43
4.6.4. Sprawdzian

postępów 43

4.7. Stopnie widzenia obuocznego

4.7.1. Materiał nauczania

4.7.2. Pytania sprawdzające 46
4.7.3. Ćwiczenia 46
4.7.4. Sprawdzian postępów 46
4.8. Procesy hamowania i ocena pola widzenia w zezie

4.8.1. Materiał nauczania

4.8.2. Pytania sprawdzające 49
4.8.3. Ćwiczenia 49
4.8.4. Sprawdzian postępów 49
4.9. Stopnie niedowidzenia i rodzaje fiksacji siatkówkowej

4.9.1. Materiał nauczania

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.9.2. Pytania sprawdzające 52
4.9.3. Ćwiczenia 52
4.9.4. Sprawdzian postępów 53
5. Sprawdzian osiągnięć ucznia

6. Literatura

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

1. WPROWADZENIE

Poradnik

będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy z zakresu budowy i fizjologii

narządu wzroku oraz patofizjologii widzenia.

Poradnik

zawiera:

−

wymagania wstępne – zakres wiedzy i niezbędnych umiejętności, które powinieneś mieć
opanowane, abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,

−

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

−

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągnięcia założonych celów
kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w jednostce modułowej,

−

zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy już opanowałeś określone treści,

−

ćwiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować
umiejętności praktyczne,

−

sprawdzian postępów,

−

sprawdzian osiągnięć – przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,

−

literaturę uzupełniającą.

Jeśli masz trudności ze zrozumieniem tematu lub ćwiczenia, to poproś nauczyciela lub
instruktora o wyjaśnienie i ewentualne sprawdzenie, czy dobrze je wykonujesz. Po
przerobieniu materiału spróbuj przystąpić do sprawdzianu z zakresu jednostki modułowej.

Bezpieczeństwo i higiena pracy

W czasie pobytu w pracowni szkolnej musisz przestrzegać regulaminów, przepisów bhp

oraz instrukcji przeciwpożarowych, wynikających z rodzaju wykonywanych ćwiczeń.
Przepisy te dokładnie zostały omówione w jednostce modułowej „Stosowanie przepisów bhp,
ochrony przeciwpożarowej i ochrony środowiska” 322[05].O1.03.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Schemat struktury układu jednostek modułowych – moduł 322[05].Z3

322[05].Z3

Anatomia, fizjologia i patologia narządu wzroku

322[05].Z3.01

Charakteryzowanie budowy i fizjologii narządu

wzroku oraz patologii widzenia

322[05].Z3.02

Charakteryzowanie chorób oczu, leczenie

i profilaktyka

322[05].Z3.03

Analizowanie klinicznych postaci zezów

i sposobów ich leczenia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2. WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

−

posługiwać się podstawowymi pojęciami z anatomii, fizjologii i patologii,

−

wyjaśnić budowę tkanki kostnej,

−

różnicować budowę i funkcje kości czaszki,

– określić budowę czaszki dziecka,
– rozróżniać elementy i mechanizm działania mięśnia szkieletowego,
– charakteryzować budowę narządu wzroku,
– wyjaśnić rozwój embrionalny gałki ocznej,
– charakteryzować unaczynienie głowy i narządu wzroku,

−

wyjaśnić budowę i funkcje układu nerwowego ze szczególnym uwzględnieniem nerwów
czaszkowych,

– rozróżnić nerwy zaopatrujące narząd wzroku,

−

określić rozwój widzenia u dzieci oraz najczęstsze czynnościowe zaburzenia widzenia
charakterystyczne dla wieku rozwojowego,

−

wyjaśnić znaczenie koordynacji wzrokowo-słuchowo-ruchowej dla prawidłowego
rozwoju psychoruchowego dziecka

– korzystać z różnych źródeł informacji,

−

użytkować komputer,

−

współpracować w grupie,

– organizować stanowisko do ćwiczeń zgodnie z wymaganiami ergonomii,
– przestrzegać przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, ochrony przeciwpożarowej oraz

ochrony środowiska.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

–

wyjaśnić budowę oczodołu,

–

wyjaśnić budowę i funkcjonowanie aparatu ochronnego oka,

–

zinterpretować budowę przedniego odcinka gałki ocznej,

–

scharakteryzować budowę tylnego odcinka gałki ocznej,

–

wyjaśnić anatomię ogólną i czynności mięśni gałki ocznej,

–

wyjaśnić mechanizm ruchów gałek ocznych,

–

wyjaśnić fizjologiczny rozwój widzenia,

–

określić fiksację siatkówkową prawidłową i ekscentryczną,

–

scharakteryzować korespondencję siatkówek prawidłową i nieprawidłową,

–

rozróżnić stopnie widzenia obuocznego,

–

określić horopter na podstawie korespondujących miejsc siatkówek,

–

ocenić stopień niedowidzenia,

–

wyjaśnić proces hamowania w zezie,

–

ocenić pole widzenia w zezie.

–

zastosować przepisy bhp, ochrony przeciwpożarowej i ochrony środowiska.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Budowa i funkcje oczodołu

4.1.1. Materiał nauczania

Narząd wzroku jest niezwykle wrażliwy i powinien być jak najlepiej chroniony

i osłonięty. Dlatego oko umieszczone jest w osłonie kostnej i jedynie przednia jej część jest
odsłonięta, ma więc możliwość odbierania informacji. Okresowo przykrywa ją powieka.
Oczodół (orbita).

Oczodół ma kształt piramidy zwróconej podstawą ku przodowi, a szczytem (apex

orbitae) ku tyłowi i przyśrodkowo w kierunku kanału wzrokowego. Długie osie obydwu
oczodołów zbiegają się ku tyłowi, środkowi i ku górze w okolicy siodła tureckiego. Podstawy
oczodołów skierowane są ku powierzchni twarzowej czaszki. Ściany oczodołu pokrywa
okostna (periorbita).

Pojemność oczodołu wynosi 30cm

, z czego ok. ¼ wypełnia gałka oczna. Pozostała

przestrzeń wypełniona jest przez gruczoł łzowy, nerw wzrokowy, mięśnie gałkoruchowe,
nerwy i naczynia oraz tłuszcz oczodołowy i tkankę łączną. Oczodół ma złożoną budowę,
tworzy go siedem kości. Rozróżniamy w nim ściany:

−

przyśrodkową (wewnętrzną),

−

górną (strop oczodołu),

−

zewnętrzną (boczną),

−

dolną (dno oczodołu.)

Wejście do oczodołu, brzegi

Wejście do oczodołu jest płaszczyzną czworoboczną o zaokrąglonych kątach.

Płaszczyzna ta zwana jest również podstawą oczodołu (basis orbitae).Górny brzeg wejścia do
oczodołu utworzony jest przez brzeg oczodołowy kości czołowej, zwany brzegiem
nadoczodołowym, boczny tworzy kość jarzmowa i wyrostek jarzmowy kości czołowej, dolny
– szczęka i kość jarzmowa, przyśrodkowy tworzy wyrostek czołowy szczęki i kość czołowa.
Ściana przyśrodkowa – wewnętrzna, przynosowa utworzona jest z wyrostka czołowego
szczęki, kości łzowej, blaszki papierowej kości sitowej i części kości klinowej. Jest to
najcieńsza ze wszystkich ścian oczodołu (0,2-0,4mm).Na ścianie przyśrodkowej, tuż poza
brzegiem oczodołu, biegnie pionowo szeroka bruzda łzowa, stanowiąca początek kanału
nosowo-łzowego, kończącego się w jamie nosowej pod małżowiną nosową dolną. W górnym
odcinku tego kanału leży woreczek łzowy. Przez kanał nosowo-łzowy łzy odpływają do jamy
nosowej. Na granicy ściany górnej i przyśrodkowej leżą dwa otwory sitowe: przedni i tylny.
Przechodzą przez nie naczynia sitowe przednie i nerw sitowy przedni oraz naczynia sitowe
tylne i nerw sitowy tylny.
Ściana górna – strop oczodołu, graniczy ze ścianą przyśrodkową za pośrednictwem szwu
łączącego kość czołową, kość sitową, kość łzową i wyrostek czołowy szczęki. Ściana górna
zbudowana jest z części oczodołowej kości czołowej, oraz w tylnej części, ze skrzydła
mniejszego kości klinowej. Ściana ta odgranicza przednią jamę czaszkową od oczodołu.
W

brzegu nadoczodołowym znajduje się wcięcie nadoczodołowe, czasami w otwór

nadoczodołowy. Przyśrodkowo od wcięcia przechodzi otwór czołowy. Przez te otwory
przechodzą naczynia i nerwy nadoczodołowe. W kości czołowej znajduje się zatoka czołowa.
W tej okolicy należy wymienić wcięcie (dołek bloczkowy), między brzegami którego
rozpięty jest bloczek (trochlea). Jest to chrząstka szklista. W skrzydle mniejszym kości
klinowej znajduje się otwór i kanał dla nerwu wzrokowego (foramen opticum et canalis

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

opticus), przez który wychodzi nerw wzrokowy, a wchodzi do oczodołu tętnica oczna (arteria
ophthalmica).Po stronie skroniowej tej ściany jest wgłębienie dla gruczołu łzowego.
Ściana boczna – zewnętrzna jest utworzona przez część kości klinowej, a mianowicie
skrzydło większe, kość jarzmową oraz częściowo przez kość czołową. Jest to najmocniejsza
ze wszystkich ścian oczodołu. Ściana boczna oddzielona jest od stropu oczodołu szczeliną
oczodołową górną, a od ściany dolnej – szczeliną oczodołową dolną.
Szczelina oczodołowa górna (fissura orbitalis superior) ma długość ok. 22mm. Wchodzą
przez nią do oczodołu nerwy czaszkowe:III okoruchowy, IV bloczkowy, VI odwodzący oraz
nerw czołowy, łzowy, nosowo-rzęskowy stanowiące gałęzie n.V. Przez szczelinę wychodzi
żyła oczna górna (vena ophthalmica superior).
Szczelina oczodołowa dolna (fissura orbitalis inferior) stanowi połączenie oczodołu z dołami
skrzydłowo-podniebiennym i podskroniowym. Przez szczelinę przechodzą: nerw i tętnica
podoczodołowa, nerw jarzmowy, żyła oczna dolna, wychodzi gałąź żyły ocznej dolnej.
W ścianie bocznej na powierzchni oczodołowej kości jarzmowej znajduje się otworek, który
jest początkiem kanału jarzmowo-oczodołowego, przez który przechodzi nerw jarzmowy.
Ściana dolna tzw. dno oczodołu jest najcieńszą ścianą oczodołu. Utworzona jest przez kości
szczęki, wyrostek szczękowy kości jarzmowej i wyrostek oczodołowy kości podniebiennej.
Ściana ta oddziela oczodół od zatoki szczękowej (sinus maxillaris). W odcinku tylnym ściany
dolnej, biegnie ku przodowi od szczeliny oczodołowej dolnej bruzda podoczodołowa,
przechodząca w kanał podoczodołowy, uchodzący na twarzy pod brzegiem podoczodołowym
jako otwór podoczodołowy. Przechodzi tędy nerw i naczynia podoczodołowe. W przedniej
części ściany dolnej oczodołu bierze początek mięsień skośny dolny [4, s. 13, 14].

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Jaki

wygląd i parametry ma oczodół i z ilu ścian jest zbudowany?

2. Wymień brzegi oczodołu?
3. Jakie

kości budują ścianę przyśrodkową, górną, boczną i dolną oczodołu?

4. Czy wymienisz otwory znajdujące się w ścianach oczodołu?
5. Jakie znasz elementy przechodzące przez szczelinę oczodołową górną i dolną?
6. Czy

określisz funkcję oczodołu?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1
Posługując się modelem czaszki i atlasem anatomicznym analizuj budowę ścian
oczodołu.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie powinieneś:

wskazać na modelu wejście i szczyt oczodołu,

nazwać i wskazać cztery ściany oczodołu,

rozróżnić i wskazać położenie elementów kostnych, które budują ściany oczodołu,

pokazać na modelu czaszki położenie otworów komunikacyjnych w obrębie oczodołu,

zaprezentować ćwiczenie grupie posługując się modelem oczodołu, czaszki i atlasu,

używać nomenklatury medycznej (nazw. łac.)

poprawić błędy.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

model czaszki i oczodołu,

−

atlas anatomiczny,

−

ryciny z budową oczodołu,

−

foliogramy,

−

plansze,

−

literatura,

−

notatnik, długopis.

Ćwiczenie 2
Posługując się modelem czaszki ludzkiej analizuj komunikację oczodołową.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

wskazać i nazwać otwory i wcięcia w brzegach oczodołu

posługując się modelem czaszki określić położenie anatomiczne :
– kanału

wzrokowego,

– kanału

nosowo-łzowego,

– szczeliny

oczodołowej

górnej,

−

szczeliny oczodołowej dolnej,

−

kanału jarzmowo-oczodołowego,

−

otworów sitowych,

znać elementy przechodzące przez w/w otwory,

używać poprawnego nazewnictwa i nazw łacińskich, sprawdzić poprawność w atlasie
anatomicznym i słowniku,

poprawić błędy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

model czaszki i oczodołu,

−

atlas anatomiczny,

−

ryciny z budową oczodołu,

−

foliogramy,

−

plansze,

−

podręczniki,

−

notatnik, długopis.

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) scharakteryzować budowę i funkcję oczodołu



2) wymienić i wskazać kości budujące cztery ściany oczodołu



3) rozróżnić brzegi oczodołu



4) określić położenie anatomiczne otworów w obrębie oczodołu



5) wyjaśnić znaczenie komunikacji w oczodole



„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2. Budowa i funkcje aparatu ochronnego oka

4.2.1. Materiał nauczania

Na aparat ochronny oka składa się:

−

powieka górna i dolna,

−

rzęsy,

−

brwi,

−

narząd łzowy,

−

spojówka,

Powieka górna i dolna

Od przodu oczodół jest zamknięty powiekami oraz przegrodą oczodołową. Na wolnych

brzegach obu powiek znajdują się krawędzie przednie i tylne. Pośrodku pomiędzy
krawędziami jest szarawa, delikatna bruzda, a wcięcie poprowadzone wzdłuż tej bruzdy
rozwarstwia powiekę na dwie warstwy. Od zewnątrz, pierwszą warstwę stanowią skóra
i mięśnie. Warstwę drugą stanowi tarczka i jej przedłużenie, tj. przegroda oczodołowa oraz
spojówka wyścielająca powiekę od strony gałki ocznej. Obie warstwy są luźno ze sobą
połączone i dają się łatwo oddzielić podczas zabiegów operacyjnych na powiekach. Jedynie
przy brzegu rzęsowym ściśle zrasta się skóra z tarczką. Skóra powiek jest wiotka, cienka,
łatwo daje się unieść w fałd, co jest uzależnione od małej ilości tłuszczu w tkance podskórnej.
Takie warunki anatomiczne sprzyjają powstawaniu obrzęku powiek, np. w zaburzeniach
gospodarki wodnej.
Pod

skórą powiek znajduje się mięsień okrężny oka (musculus orbicularis oculi), który

zamyka szparę powiekową i dzieli się zasadniczo na dwie części:

−

część powiekową

−

część oczodołową

Część powiekowa przebiega pod skórą w powiece górnej i dolnej, pokrywając
łącznotkankowe tarczki powiekowe. Część ta powoduje spokojne zamykanie szpary
powiekowej, współdziała przy mruganiu powiekami. Część powiekowa ulega dalszym
rozgałęzieniom. Wiązka włókien przebiegająca przy krawędzi powiek, między rzęsami nosi
nazwę rzęskowej – pars ciliaris (m. Riolana). Część rzęskowa przyciska brzegi powiek do
gałki ocznej, uciska na gruczoły łojowe, których wydzielina uszczelnia brzegi powiek
i zabezpiecza je przed wysychaniem.
Inne włókna przyczepiają się do tylnego grzebienia łzowego oraz do ściany kostnej kanału
nosowo-łzowego i nosi nazwę łzowej – pars lacrimalis (m. Hornera). Część tych włókien
biegnie do brwi, policzka i woreczka łzowego ułatwiając opróżnienie woreczka łzowego.
Porażenie mięśnia okrężnego oka powoduje niedomykanie szpary powiek tzw. zajęcze oko
(lagophthalmus) [6, s. 18].
Część oczodołowa rozpoczyna się na przednim odcinku przyśrodkowej ściany oczodołu.
Te włókna okrążają wejście do oczodołu.

Powieka górna jest unoszona przez mięsień dźwigacz powieki unerwiony przez górną

gałązkę nerwu okoruchowego oraz przez mięsień tarczkowy, unerwiony przez nerw
współczulny.
Mięsień dźwigacz powieki górnej (musculus levator palpebrae superior) bierze początek
w pierścieniu ścięgnistym, biegnie pod górną ścianą oczodołu i dochodzi do powieki górnej,
dzieląc się na dwa pasma, z których jedno przyczepia się do górnego brzegu tarczki, drugie
do przedniej powierzchni tarczki. To ostatnie pasmo daje odgałęzienie do skóry powieki,
tworząc na niej bruzdę.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

W głębszych warstwach mięśnia dźwigacza powieki górnej rozpoczyna się płaski mięsień
gładki (Müllera), przyczepiony do tarczki powiekowej i unerwiony jest przez nerw
współczulny. W przypadku uszkodzenia tego miejsca powstaje zespół Hornera, który
powoduje:

−

zwężenie źrenicy po stronie uszkodzenia (bardziej widoczne w ciemności),

−

niewielkie opadnięcie powieki po stronie uszkodzenia,

−

brak pocenia się i widoczne zapadnięcie się gałki ocznej po stronie uszkodzenia.

Mięsień tarczkowy górny (mięsień gładki) rozpoczyna się między włóknami dźwigacza
powieki górnej, a każdy na górnym brzegu tarczki.
Mięsień tarczkowy powieki dolnej rozpoczyna się w przedłużeniu mięśnia prostego dolnego
pod spojówką załamka i biegnie do brzegu tarczki.

Otwieranie i zamykanie szpary powiekowej odbywa się przez naprzemienny skurcz (lub

zwolnienie napięcia) mięśnia dźwigacza i mięśni tarczkowych oraz części powiekowej
mięśnia okrężnego oka. Silne zaciśnięcie szpary powiekowej jest spowodowane skurczem
całego mięśnia okrężnego oka [4, s. 17, 18].
Fizjologiczny odruch mrugania ma na celu zwilżenie wydzieliną łzową rogówki i spojówki.

Powieka dolna zbudowana jest podobnie jak górna i przechodzi bez wyraźnego

odgraniczenia w skórę twarzy.
Pod

skórą powiek znajdują się naczynia chłonne powiek. Zastój chłonki w tym obszarze

powoduje obrzęk powiek.
Funkcje powiek:

−

ochrona przed czynnikami szkodliwymi jak urazy, ciała obce,

−

odruch mrugania zapewnia równomierne zwilżanie rogówki i spojówki, utrzymując
w doskonałym stanie powierzchnię optyczną,

−

zwężenie szpary powiek chroni przed zbyt silnym oświetleniem i możliwością olśnienia
światłem,

−

zamykanie powiek powoduje przesunięcie łez w kierunku punktów łzowych i do
woreczka łzowego,

−

tarczki trzymane przez więzadła powiekowe przyśrodkowe i boczne wzmacniają
powieki, chronią przed urazami,

−

wydzielanie łoju przez gruczoły tarczkowe powoduje natłuszczenie i uszczelnienie szpary
powiekowej podczas snu [6, s. 18].

Szpary powiek

Brzegi obu powiek tworzą obramowanie szpary powiekowej, której wielkość i kształt

wykazują dość duże różnice indywidualne, zależne między innymi od budowy czaszki,
głównie od budowy oczodołu.
Forma i szerokość szpary powiekowej są charakterystyczne dla poszczególnych ras. Wąska
szpara o kształcie migdała lub szczeliny charakteryzuje rasę mongoidalną czyli żółtą, u rasy
białej niekiedy widoczna, szczególnie u dzieci wcześnie urodzonych. Jest to tzw. plica
mongolica lub epicanthus, gdzie kąt przyśrodkowy jest zakryty przez skórny fałd powiekowo-
nosowy. Fałd ten pozoruje zeza, może jednak występować wraz z zezem.
Szpara średniej wielkości jest charakterystyczna dla rasy kaukaskiej, a zupełnie okrągła dla
murzyńskiej. Szerokość szpary powiekowej zależy od napięcia mięśnia dźwigacza powieki
górnej, mięśnia okrężnego oka, mięśni gładkich i różnych stanów psychicznych.
Rzęsy
Na

zewnętrznej stronie krawędzi powiekowej wyrasta 3-5 rzędów rzęs. Liczba

wszystkich rzęs wynosi ok. 100-150. Rzęsy są czułymi włoskami gdyż nawet dotyk drobnych
cząstek kurzu powoduje natychmiastowy odruch mrugania poprzez podrażnienie splotów
mieszka włosowego. Do mieszków włosowych większości rzęs uchodzą gruczoły łojowe
(Zeissa) i gruczoły rzęsowe (Molla).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rzęsy mają z reguły ciemną barwę. W starości mogą być siwe, a białe w albiniźmie. Okres
życia rzęs wynosi 3-5 miesięcy, a okres wyrastania ok. 2 miesięcy. Po ścięciu rzęs np. do
zabiegu operacyjnego odrosną po ok. 2 tygodniach.
Brwi
Brwi

znajdują się na wysokości górnej krawędzi oczodołu i nieco powyżej tworząc tzw.

łuk brwiowy, którego zadaniem jest zatrzymywanie potu spływającego z czoła. Brwiami
zawiaduje mięsień czołowy, który je unosi i mięsień okrężny oka, który je obniża.
Marszczenie brwi powoduje zwężanie szpary powiekowej [6, 7, s. 19, 20].

Narząd łzowy

Narząd łzowy składa się z części wydzielniczej i z drogi odprowadzającej łzy. Część
wydzielniczą stanowi gruczoł łzowy (glandula lacrimalis) główny, znajdujący się
w zagłębieniu w górnoskroniowej części oczodołu oraz drobne gruczoły spojówkowe
(Krausego), rozsiane pod spojówką załamków górnych. Gruczoł łzowy dzieli się na część
oczodołową i powiekową. Ta ostatnia jego część jest widoczna po uniesieniu powieki górnej,
gdy badany patrzy w dół i ku nosowi.

Rozprowadzanie łez

Łzy

spływając po powierzchni gałki ocznej, spłukują drobnoustroje chorobotwórcze,

cząstki pyłu, i mają zwilżać spojówkę i rogówkę. Łzy opuszczają oko poprzez odparowanie
oraz przez drogi odpływowe, które zaczynają się otworkami inaczej punktami łzowymi
w brodawkach na wolnym brzegu powiek, skąd kanaliki łzowe górny i dolny dążą do
woreczka łzowego (sacculus lacrimalis). Brodawki łzowe (papilla lacrimalis) znajdują się na
tylnej krawędzi obu powiek, w odległości ok. 3mm od kąta wewnętrznego. Wejście do
kanalika łzowego jest prostopadłe do krawędzi powieki na długości 1-2mm. Od woreczka
łzowego odchodzi przewód nosowo-łzowy (ductus nasolacrimalis), przebiegający w kości
szczeki, uchodzący do przewodu nosowego dolnego. Przy tym ujściu znajduje się fałd błony
śluzowej – tzw. fałd łzowy. Ujście przewodu znajduje się pod dolną małżowina nosa.
W życiu płodowym to ujście jest zamknięte przez błonę, która pęka w czasie porodu. Jeżeli
to nie nastąpi wtedy brak odpływu łez objawia się łzawieniem oczu u niemowlęcia
i mówimy, że zatkane są kanaliki łzowe [6, 7, s. 20, 21].

Skład łez

Łzy

stanowiące wydzielinę gruczołów łzowych zawierają, prócz wody, około 1% NaCl,

bardzo małą ilość białka i innych soli oraz lizozym – enzym o właściwościach
bakteriobójczych. Film łzowy składa się z warstwy mucynowej, oleistej i wodnistej.
Ilość wydzielanych łez jest nieznaczna. W ciągu 16 godzin na dobę wydziela się 0,5-
0,6ml łez. W czasie snu wydzielanie łez ustaje. Przy podrażnieniu zakończeń nerwu
czuciowego lub przy wzruszeniu wydzielanie łez wzrasta wielokrotnie. Łzy są niezbędne do
prawidłowej czynności rogówki. Upośledzenie wydzielania łez, a szczególnie zupełny brak
wydzieliny łzowej prowadza do ciężkich zmian w oku (suche zapalenie rogówki i spojówki),
a nawet do ślepoty. Nerwem wydzielniczym gruczołu łzowego są włókna prowadzone przez
nerw łzowy, ale pochodzące ze zwoju skrzydłowo-podniebiennego [1, s. 20].

Spojówka

Spojówka (tunica coniuctiva) jest to błona śluzowa, która pokrywa tylną powierzchnię

powiek i przednią powierzchnię gałki ocznej.
W spojówce można wyróżnić trzy części:

−

spojówka powiek, która pokrywa wewnętrzną część powiek,

−

spojówka gałki ocznej, pokrywa przednią część gałki ocznej i przednią część twardówki,

−

spojówka sklepienia górnego i dolnego jako łączenie spojówki powiek i spojówki gałki
ocznej.

Przestrzeń w kształcie szczeliny pomiędzy spojówką powiekową a gałkową nazywa się
workiem spojówkowym (saccus coniunctivae). W kącie przyśrodkowym oka znajduje się

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

zagłębienie zwane jeziorkiem łzowym, w którym leży różowe mięsko łzowe. W to miejsce
najczęściej wpadają ciała obce.
Spojówka gałki ocznej jest bardzo cienka w porównaniu z powiekową. Jest przeźroczysta
i łatwo się przesuwa. Nabłonek spojówki zawiera gruczoły śluzowe produkujące śluz, który
ma za zadanie zmniejszenie tarcia przy zamykaniu powiek. Pomiędzy spojówką a twardówką
znajduje się torebka Tenona. Jest to pochewka gałki ocznej utworzona z tkanki łącznej [4,
s. 19]

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Co składa się na budowę powieki górnej i dolnej?

Czy potrafisz określić budowę i funkcje mięśnia okrężnego oka?

Jak przebiega w powiece mięsień dźwigacz powieki górnej i jaką pełni rolę?

Czy wyjaśnisz mechanizm otwierania i zamykania szpary powiekowej?

Czy określisz zróżnicowanie kształtu szpary powiekowej?

Jaką rolę spełniają rzęsy i brwi?

Co tworzy narząd łzowy i na czym polega rozprowadzanie łez?

Jakie składniki tworzą łzy?

Jaki wygląd ma spojówka i z ilu części się składa?

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Na podstawie analizy budowy powieki wykaż jej funkcje.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

wskazać na modelu i określić położenie powieki,

analizować warstwy powieki,

rozróżniać części anatomiczne mięśnia okrężnego oka,

znać mechanizm unoszenia powieki oraz otwierania i zamykania szpary powiekowej,

wskazać na rycinie przebieg mięśnia dźwigacza powieki górnej,

zanotować funkcje powiek,

wyjaśnić spostrzeżenia,

zaprezentować ćwiczenie grupie,

używać nomenklatury medycznej oraz nazw łac.

10)

uzupełnić braki.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

atlas anatomiczny,

−

ryciny z budową powieki,

−

foliogramy,

−

plansze,

−

podręczniki,

−

notatnik, długopis.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 2

Analizuj budowę narządu łzowego i spojówki. Narysuj schemat rozprowadzania

i odpływu łez.

Sposób

wykonania

ćwiczenia.

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

wskazać na planszy topografię gruczołu łzowego i woreczka łzowego,

znać przebieg i rozróżniać poszczególne części drogi odpływu łez,

znać składniki łez i funkcje łez,

posługując się ryciną lub atlasem określić położenie spojówki,

wykonać schematyczny rysunek drogi rozprowadzania i odpływu łez,

sprawdzić poprawność wykonania rysunku,

posługiwać się nomenklaturą medyczną.

zaprezentować ćwiczenie w grupie,

poprawić błędy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

atlas anatomiczny,

−

ryciny z budową powieki i spojówki,

−

schemat drogi odpływu łez,

−

foliogramy,

−

plansze,

−

podręczniki,

−

notatnik,

−

długopis.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) scharakteryzować budowę powieki górnej i dolnej?



2) określić budowę i wymienić funkcje mięśnia okrężnego oka i mięśnia

dźwigacza powieki górnej?



3) wyjaśnić mechanizm otwierania i zamykania szpary powiekowej?



4) rozróżnić skład łez i funkcje łez?



5) charakteryzować przebieg odpływu łez i rozróżnić elementy drogi

odpływu łez?



6) określić wygląd brwi i rzęs oraz wymienić ich funkcje?



7) wskazać położenie, określić elementy budowy i funkcje spojówki?



„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3. Charakterystyka przedniego i tylnego odcinka gałki ocznej

4.3.1. Materiał nauczania

Ze względów klinicznych narząd wzroku dzieli się na:

przedni odcinek gałki ocznej (rogówka, komora przednia, tęczówka, ciało rzęskowe,
soczewka)

tylny odcinek gałki ocznej (twardówka, naczyniówka, ciało szkliste, siatkówka, część
gałkowa nerwu wzrokowego).

Odcinek przedni gałki ocznej
Rogówka (cornea)

Rogówka stanowi przednią część zewnętrznej osłony gałki ocznej. Ma kształt

elipsoidalny, przypomina wypukłe szkiełko zegarka, wprawione w twardówkę. Zajmuje 1/5
powierzchni gałki ocznej. Promień krzywizny rogówki wynosi 6,8-7,9mm, średnica pozioma
11,6mm, pionowa 11,2mm, grubość w części środkowej wynosi 0,5-0,6mm, a na obwodzie
1mm.1mm. Średnica rogówki u dorosłych wynosi około 12mm. Jeżeli średnica rogówki
wynosi około 10mm to jest to tzw. rogówka mała, natomiast gdy średnica wynosi około
13mm jest to tzw. rogówka olbrzymia.
Temperatura rogówki wynosi 35,4

. Świeża rogówka waży 170-190mg.

Rogówka jest najważniejszą częścią optycznego układu oka i refrakcja jej stanowi ok. 43,6
dioptrii (D). Cechy fizjologiczne rogówki to:

−

gładkość,

−

lśnienie,

−

przeźroczystość,

−

przepuszczalność.
Rogówka składa się z 5 warstw:

1) nabłonka przedniego rogówki,
2) blaszki granicznej przedniej,
3) istoty właściwej rogówki czyli miąższowej,
4) blaszki granicznej tylnej (błony Descemeta),
5) śródbłonka.
Nabłonek

przedni (epithelium), składa się 5-6 warstw komórek położonych na błonie

podstawnej. Mają tu miejsce przemiany metaboliczne, co wiąże się szczególnie z dużym
zapotrzebowaniem na tlen i glukozę. Wymiana komórek nabłonka trwa około 7 dni, a ubytki
uzupełniają się po kilku godzinach. Pomiędzy komórkami znajdują się zakończenia nerwów
czuciowych.

Blaszka graniczna przednia (membrana limitans anterior) to błona podstawna, inaczej błona
Bowmana, powstała w wyniku zagęszczenia przednich blaszek warstwy właściwej rogówki.

Istota

właściwa (substantia propria), inaczej zrąb rogówki, stanowi 9/10 grubości całej

rogówki. Zbudowana jest z włókien kolagenowych, tworzących blaszki. Ułożone są one
równolegle do powierzchni rogówki, a ich wzajemne połączenia zapewniają spoistość
warstwy. Przejrzystość rogówki zapewniona jest przez odpowiednie uwodnienie masy zrębu.

Blaszka graniczna tylna (lamina limitans posterior), błona Descemeta. Składa się

z cienkich nitek kolagenowych, których grubość wzrasta z wiekiem. Jest twarda, elastyczna
i w związku z tym stanowi nie tylko skuteczną osłonę przed urazami, ale też barierę dla
procesów zapalnych i rozpadowych w tkankach rogówki.

Śródbłonek, nabłonek tylny rogówki (endothelium, epithelium posterior corneae),

który jest pojedynczą warstwą nie regenerujących się komórek wielobocznych, ściśle do
siebie przylegających, przez co chronią przed przenikaniem płynu z komory przedniej do

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

rogówki. Rogówka nie ma naczyń krwionośnych ani chłonnych. Odżywiana jest głównie
drogą dyfuzji z naczyń krwionośnych spojówki i twardówki (naczynia rzęskowe przednie).
Złożona sieć naczyń przy rąbku rogówki gwarantuje powolny obieg krwi w tych naczyniach,
co ułatwia wymianę gazową i odżywianie. Dodatkową rolę w odżywianiu spełnia ciecz
wodnista i wydzielina łzowa oraz przyrąbkowe naczynia chłonne. W metabolizmie rogówki
poważną rolę odgrywają procesy oksydacyjno-redukcyjne, a przede wszystkim witamina C
glutation. Unerwienie czuciowe rogówki jest bardzo obfite. Nerwy przebiegają przeważnie
w warstwach powierzchniowych rogówki, zakończenia ich znajdują się pomiędzy komórkami
nabłonka. Są one pozbawione osłony rdzennej. Są to nerwy rzęskowe, pochodzące od I gałęzi
nerwu trójdzielnego. Przezroczystość rogówki zależy przede wszystkim od stanu uwodnienia
rogówki i jej metabolizmu. Zarówno odwodnienie, jak i nadmierne nawodnienie rogówki
prowadzą do jej zmętnienia. Ważnym czynnikiem jest również równoległy układ beleczek
w warstwie miąższowej, zapewniający przenikanie promieni bez ich rozproszenia.

Zadaniem rogówki jest udział w załamywaniu promieni świetlnych. Stanowi ona główną

składową optycznego układu oka. Oś widzenia przechodzi przez szczyt rogówki, która
stanowi pierwszą część optyczną oka skupiającą promienie świetlne .Rolę te spełnia centralna
część rogówki, która oprócz przejrzystości musi mieć prawidłowo wypukłą krzywiznę.
Zwiększenie promienia krzywizny jest przyczyną powstania rogówki płaskiej, natomiast
zmniejszenie promienia krzywizny powoduje powstanie rogówki zbyt wypukłej, kulistej
(keratoglobus). Rogówka ma większy współczynnik załamania światła niż powietrze.
Przednia powierzchnia rogówki załamuje ok. +48,8 D, tylna powierzchnia -5,8 D. Drugim
zadaniem jest ochrona wewnętrznej części oka. Dzięki bardzo dużej liczbie zakończeń
nerwów czuciowych w rogówce obecność np. jakiegoś ciała drażniącego wywołuje uczucie
bólu oraz natychmiastowy odruch obronny w postaci łzawienia, co czasami doprowadza do
usunięcia ciała obcego.

Komora przednia gałki ocznej (camera anterior) znajduje się pomiędzy rogówka

a tęczówką. Głębokość komory wynosi 2-3mm. Płyn pompowany jest z ciała rzęskowego
przez źrenicę do przestrzeni położonej od przodu tęczówki. Komora przednia przechodzi
w kąt przesączania zwany kątem tęczówkowo-rogówkowym. Jest to przestrzeń zawarta
między obwodową częścią rogówki wraz z graniczną częścią twardówki, a podstawą
tęczówki przy jej przejściu w ciało rzęskowe. Jest również miejscem odpływu cieczy
wodnistej z oka przez siateczkę beleczkowatą, w której znajdują się drobne otworki.
Siateczka beleczkowata składa się z włókien kolagenowych i anatomicznie dzieli ona kąt
przesączania na część rogówkowo-twardówkową i część naczyniówkową. Utkanie
beleczkowe znajduje się między kanałem Schlemma a kątem komory przedniej. Przestrzenie
między beleczkami są coraz mniejsze w pobliżu kanału twardówkowego Schlemma.
Uszkodzenie siateczki beleczkowatej może być powodem powstania jaskry z otwartym kątem
przesączania. Zamknięcie kata tęczówkowo-rogówkowego z powodu zwężenia kąta, gdy
nasada tęczówki odgradza całkowicie dostęp cieczy wodnistej do kanału Schlemma
i

dalszych dróg odpływu może być powodem postania jaskry z zamkniętym kątem

przesączania. Pojęcie szerokiego kąta przesączania nie jest jednoznaczne z pojęciem kąta
otwartego. Indywidualne struktury budowy oka powodują, że otwarty kat przesączania może
być szeroki i wąski, nawet wygięty. Jednak w obu tych przypadkach porowate struktury są
odsłonięte i odpływ cieczy jest możliwy. Stwierdzenie otwartego kąta przesączania nie
wyklucza utrudnienia odpływu cieczy wodnistej. Najczęściej te przyczyny dotyczą budowy
elementów składających się na mikrostrukturę kąta przesączania. Budowa kąta przesączania
i dróg odprowadzających ma istotne znaczenie dla prawidłowej regulacji krążenia cieczy
wodnistej i ciśnienia wewnątrzgałkowego[4, 6, 7, 8, s. 22–28].
Komora tylna gałki ocznej (camera posterior) – położona jest pomiędzy wypustkami ciała
rzęskowego, a tylną częścią tęczówki, torebką przednią soczewki i obwódką rzęskową.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Płyn śródoczny (ciecz wodnista – humor aqueus).

Wytwarzany jest przez ciało rzęskowe i wydzielany do komory tylnej, skąd przez otwór

źreniczny dostaje się do komory przedniej, a dalej do kąta przesączania. Tu przez rusztowanie
beleczkowate, zatokę żylną twardówki (kanał Schlemma) dostaje się do żył wodnych,
znajdujących się w rąbku rogówki, a następnie do naczyń żylnych powierzchownych gałki.
Żyły wodne otrzymały swa nazwę z tego powodu, że zawierają mieszaninę płynów krwi
żylnej i strumienia płynu śródocznego. Termin ciecz wodnista dotyczy cieczy w zdrowym,
nienaruszonym oku. Każda zmiana w stanie rozszerzenia naczyń krwionośnych w oku,
zmiany w różnych błonach, tworzących barierę naczyniowo-wodną, zmiany ciśnienia
wewnątrznaczyniowego lub zmiany składu krwi - prowadzą do zmian w chemicznych
i fizycznych we właściwościach cieczy wodnistej.
Tęczówka (iris)
Oglądana przez rogówkę wygląda jak barwna kolo złożone z szeregu fałd i zagłębień.
Zabarwienie tęczówki zależy od ilości barwnika melaniny i naczyń krwionośnych.
Tęczówka może mieć rozmaite odcienie od żółtego przez zielony i niebieski do fiołkowego
lub przez brązowy do prawie czarnego. Przy małej ilości melaniny lub jej zupełnym braku
tęczówka przybiera odcień niebieski. Noworodki najczęściej mają oczy niebieskie, gdyż
początkowo melanina jest ukryta w tęczówce, dopiero po kilku miesiącach przesuwa się ku
powierzchni. Powierzchnia tylna tęczówki jest czarna. Jeżeli w obu oczach będą różne barwy
tęczówki to mamy do czynienia z heterochromią. Zdarza się również, że powierzchnia
tęczówki pokryta jest różnymi plamkami barwnikowymi (znamiona barwnikowe).
W

tęczówce rozróżnia się część źreniczną oraz część rzęskową. Tylna część tęczówki

składa się z nabłonka barwnikowego dwuwarstwowego, którego warstwa przednia, podobnie
jak w ciele rzęskowym, jest przedłużeniem nabłonka barwnikowego siatkówki, a tylna
przedłużeniem samej siatkówki. Do warstwy przedniej nabłonka przylega od przodu mięsień
gładki o włóknach biegnących promieniście, tzw. mięsień rozwieracz źrenicy (m. dilatator
pupillae), unerwiony przez nerw współczulny. Wokół źrenicy, również przylegając do
nabłonka, przebiegają włókna tworzące tzw. mięsień zwieracz źrenicy (m. sphincter pupillae),
unerwiony przez włókna przywspółczulne prowadzone przez nerw III okoruchowy.
Rola tęczówki.

Tęczówka odgrywa w oku podobną rolę jak przesłona w aparacie fotograficznym. Nie

dopuszcza do wnętrza oka promieni padających na obwodowe części rogówki i soczewki,
dzięki czemu zapobiega aberracji sferycznej i chromatycznej oraz zmniejsza niezborność
wywołaną skośnymi promieniami światła. Aberracja sferyczna polega na silniejszym
załamywaniu promieni przez obwodowe części soczewki niż przez części znajdujące się
blisko osi optycznej. Aberracja chromatyczna polega na rozszczepieniu promieni na barwy
przez obwodowe części soczewki. Dzięki ciągłej zmianie wielkości źrenicy (zwężającej się
w silnym oświetleniu, a rozszerzającej się w ciemności) tęczówka reguluje dopływ światła.
Ludzie pozbawieni tęczówki lub ci, u których źrenica została nadmiernie rozszerzona, widzą
źle wskutek aberracji sferycznej i w silnym świetle nieraz mogą ulec olśnieniu. Tęczówka
bierze udział w wytwarzaniu i wchłanianiu cieczy wodnistej.

Średnica źrenicy u dorosłego wynosi około 3-4mm, nieco szersza jest u kobiet. Zdarza

się różna wielkość źrenic tzw. anizokoria. Zmiana średnicy źrenic następuje wskutek dwóch
antagonistycznie działających mięśni gładkich tzn. zwieracza i rozwieracza źrenicy. Przez
źrenicę wpadają promienie świetlne ze świata otaczającego do wnętrza oka. Źrenica łączy
komorę przednią z komorą tylną. Źrenice są w ciągłym ruchu, zmieniają swą wielkość pod
wpływem różnych bodźców zewnętrznych lub pochodzących z ośrodkowego układu
nerwowego. Każde większe zadrażnienie rogówki, spojówki a nawet powiek powoduje
zwężenie źrenic. Do odruchów fizjologicznych należy odruch na światło. W czasie
akomodacji i konwergencji źrenica zwęża się, jak również w czasie snu. Morfina wpływa

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

silnie na zwężenie źrenic do wielkości główki od szpilki. W znieczuleniu ogólnym źrenice są
również zwężone. U osób krótkowzrocznych następuje zwężenie źrenic i u bardzo starych
ludzi, którzy całkowicie stracili akomodację. Źrenicę mogą rozszerzyć niektóre leki i silne
emocje, jak gniew i strach. Czas zwężenia wykazuje duże różnice osobnicze. Przeciętnie
źrenica osiąga maksimum zwężenia po około 5 sekundach, większa część ruchu następuje już
w pierwszych 2 sekundach. Po usunięciu bodźca źrenica rozszerza się bardzo wolno i czas
rozszerzania jest kilkakrotnie dłuższy niż czas zwężania się źrenicy.
Jeśli źrenice oświetli się źródłem światła, wówczas następuje zwężenie źrenic przy
zachowaniu okrągłości kształtu. Jest to odruch bezpośredni na światło i niezależny od woli.
Jeśli oświetli się źrenicę jednego oka, a zwęzi się również nie oświetlona źrenica oka
drugiego jest to odruch współczulny, inaczej konsensualny, na światło. W stanach
patologicznych zdarza się, że zwężająca się źrenica jednego oka pod wpływem światła
powoduje rozszerzenie źrenicy w oku drugim.
Odruch na światło jest silniejszy gdy oczy są zaadaptowane do ciemności, natomiast
znacznie słabszy, jeśli badany znajduje się w jasnym pomieszczeniu.
Ciało rzęskowe (corpus ciliare).
Z

wyglądu przypomina pierścień opasujący od wewnątrz gałkę oczną w jej odcinku

przednim. Pierścień ten leży pod twardówką, rozpoczyna się na granicy rogówki z twardówką
i zajmuje pas szerokości 6-8mm między tą granicą i naczyniówką. Ciało rzęskowe pokryte
jest od wewnątrz nabłonkiem barwnikowym.W przekroju południkowym ciało rzęskowe ma
kształt trójkąta. Składa się ono z trzech części:
1)

z tylnej płaskiej tzw. obrączki rzęskowej (orbiculus ciliaris), która przechodzi w rąbek
zębaty (ora serrata). Od rąbka zaczyna się naczyniówka i część wzrokowa siatkówki.

przedniej, tworzącej tzw. wieniec rzęskowy (corona ciliaris) składającej się z około 70-80
wyrostków biegnących w kierunku południkowym. Do wyrostków rzęskowych
przyczepiona jest obrączka rzęskowa (więzadełka Zinna), na których zawieszona jest
soczewka.

z mięśnia rzęskowego (musculus ciliaris), który stanowi główną część ciała rzęskowego,
złożony z włókien biegnących w kierunku południkowym, włókien biegnących
równoleżnikowo oraz promieniście. Mięsień rzęskowy jest unerwiony czuciowo przez
nerwy rzęskowe krótkie pochodzące od nerwu V i ruchowo przez włókna nerwu II, oraz
przez nerwy rzęskowe długie, odchodzące od nerwu nosowo-rzęskowego, gałęzi nerwu V

zależności od skurczu i rozkurczu mięśnia rzęskowego, więzadełka napinają się lub

zwalniają napięcie. Wskutek tego soczewka, mająca zdolność zmiany swojego kształtu, może
zwiększać lub zmniejszać swoją łamliwość. Czynność ta nazywa się nastawnością lub
akomodacją soczewki i pozwala przystosować układ optyczny oka do potrzeb dobrego
widzenia z różnej odległości. Druga funkcją ciała rzęskowego to odpowiedzialność za
produkcję cieczy wodnistej oka. Ciało rzęskowe jest unaczynione przez tętnice rzęskowe
długie, które wraz z gałązkami odchodzącymi od tętnic rzęskowych przednich tworzą koło
tętnicze większe znajdujące się w ciele rzęskowym u podstawy tęczówki [1, 4, 6, s. 255, 25].
Soczewka (lens cristallina)

Jest to ciało przezroczyste, dwuwypukłe, zawieszone w płaszczyźnie czołowej na

obwódce rzęskowej. Soczewka jest drugim po rogówce elementem układu refrakcyjnego oka.
Wielkość soczewki zmienia się w ciągu życia. Po urodzeniu soczewka ma kształt okrągły,
średnica soczewki wynosi około 6mm, a u osoby dorosłej jest bardziej płaska i średnica
wynosi 9mm. Inny jest też wymiar przednio-tylny – u dzieci wynosi 3,5mm, a u dorosłych
5mm.

W soczewce rozróżnia się:

−

biegun przedni,

−

biegun tylny,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

oś soczewki (linie łączące w/w bieguny),

−

część równikową stanowiąca obwód soczewki.

Między równikiem soczewki, a wyrostkami ciała rzęskowego istnieje przestrzeń około
soczewkowa o szerokości 0,5mm, w której rozciąga się obwódka rzęskowa. Włókna
obwódkowe są cienkie i elastyczne, tworzą pęczki łączące ciało rzęskowe z częścią
równikową soczewki. W soczewce wyróżnia się przednią i tylną powierzchnię (krzywiznę)
łamiącą. Promień przedniej krzywizny soczewki podczas patrzenia w dal jest większy,
krzywizny tylnej mniejszy. Dzięki swej elastyczności soczewka ma zdolność zmiany swych
krzywizn. Zdolność ta z wiekiem maleje, a z chwilą całkowitego stwardnienia soczewki
znika.

Soczewka składa się z torebki (błonki jednorodnej) i z jednowarstwowego nabłonka

znajdującego się pod przednią częścią torebki. Torebka jest elastyczna, wytrzymała i może
być łatwo oddzielona od soczewki. Głównym składnikiem torebki jest nierozpuszczalne
białko, które ma wiele cech kolagenu, lecz nie jest z nim identyczne. Soczewka zawiera około
65% wody. Komórki nabłonka w równikowej części soczewki wydłużają się i przekształcają
we włókna, które stanowią istotną część soczewki, tworząc szew w kształcie litery Y
w przedniej części i odwróconej litery Y w tylnej części soczewki. Ciągłość torebki jest
warunkiem przezroczystości soczewki.

Makroskopowo oprócz torebki rozróżnia się część korową soczewki (miękką) i jądrową

(twardszą) znajdującą się w środku soczewki i powstającą dopiero około 20 roku życia.
Stopniowo jądro staje się coraz większe. Odpowiednio do tego część korowa zmniejsza się.
W związku z tym zmienia się również współczynnik załamania światła soczewki,
a sprężystość jej maleje. Ułożenie włókien soczewkowych – z jadrami znajdującymi się przy
równiku – w równoległe pasma ma na celu zapewnienie jednolitości optycznej soczewki.
W miarę jak tworzą się nowe włókna, stare są zgniatane i spychane w kierunku środka
soczewki. Powoduje to wzrost gęstości soczewki w jej centrum. Gęstość środka, czyli jądra,
wzrastająca w miarę starzenia, wynika z utraty wody i ściśnięcia włókien soczewkowych.
Soczewka nie ma naczyń krwionośnych ani chłonnych. Odżywianie jej odbywa się drogą
dyfuzji i osmozy z otoczenia. Pośredniczy w tym ciecz wodnista i ciało szkliste.

Akomodacja albo nastawność soczewki jest to zdolność do przystosowania układu

optycznego oka do wyraźnego widzenia z różnych odległości.
W położeniu spoczynkowym soczewki, tj. Przy patrzeniu w dal wartość jej refrakcji wynosi
18,0-19,0 dioptrii (D). Przy patrzeniu na przedmiot bliski zostaje uruchomiony aparat
akomodacyjny, zmieniający kształt soczewki, co powoduje silniejsze załamywanie promieni
(zwiększenie refrakcji soczewki). Szerokość akomodacji mierzy się w dioptriach. W wieku
około 5 lat szerokość akomodacji wynosi około 20,0D, tzn. Dziecko mające oczy miarowe
może widzieć dokładnie nawet z odległości 5cm. W 20 roku życia szerokość akomodacji
spada do 10,0D, a około 70 roku życia równa się zeru [1, 4, 6, s. 277, 28].

Odcinek tylny gałki ocznej

Twardówka (sclera)

Jest to nieprzezroczysta część utworzona z włókien łącznotkankowych biegnących

w różnych kierunkach i przeplatających się wzajemnie. Dzięki znacznej ilości włókien
elastycznych twardówka jest odporna na urazy. Tworzy zewnętrzną ścianę i zajmuje 5/6
powierzchni całej gałki ocznej. Otacza gałkę oczną ze wszystkich stron, oprócz przedniego
odcinka pokrytego rogówką i tylnego w miejscu wyjścia nerwu wzrokowego (otwór tylny
twardówki). W tych miejscach przerwana jest ciągłość twardówki.
Twardówka nadaje kształt gałce ocznej i ochrania tkanki oka. W przybliżeniu ma kształt kuli
o średnicy 11-12mm, grubości w tylnym odcinku 1,0-1,5mm, oraz 0,3-0,5mm. w odcinku
przednim. W tylnym odcinku twardówka przechodzi w osłonkę twardą nerwu wzrokowego,
będącą przedłużeniem opony twardej. Przez małe otwory tylne przechodzą prostopadle przez

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

twardówkę naczynia i nerwy tylne krótkie. Naczynia i nerwy tylne długie przebiegają skośnie
tworząc w ścianie twardówki kanaliki. Przez otwory środkowe przechodzą żyły wirowate,
a przez otwory przednie przechodzą tętnice rzęskowe przednie. Między twardówką a rogówką
brak jest ostrej granicy gdyż przedni brzeg zewnętrzny twardówki wystaje nieco przed
rogówką, co stanowi dodatkowe zabezpieczenie tego miejsca. W okolicy ich połączenia
widoczny jest płytki rowek, który dzieli się na wewnętrzny i zewnętrzny. W twardówce
znajduje się okrężny kanał – zatoka żylna twardówki tzw. kanał Schlemma, który przebiega
w pobliżu granicy z rogówką. Przez ten kanał ciecz wodnista z komory przedniej odpływa do
układu żylnego. Z tyłu gałki jest ostroga twardówki, będąca miejscem przyczepów mięśni
rzęskowych. W odległości 5,5 -7,0mm od rąbka rogówki znajdują się przyczepy mięśni
prostych oka, a poza równikiem przyczepy dwóch mięśni skośnych [4, 6, s. 24, 30].
W obrazie mikroskopowym wyróżnia się 3 warstwy:

−

błona nadtwardówkowa (nadtwardówka),

−

istota właściwa,

−

blaszka (błona) brunatna czyli warstwa nadnaczyniówkowa.

Błona nadtwardówkowa jest to zewnętrzna, luźna warstwa delikatnych włókien

kolagenowych, pomiędzy którymi tworzą gęstą sieć włókna elastyczne. W tylnym odcinku
połączona jest za pomocą układu cienkich błon kolagenowych z pochewką gałki ocznej,
w przednim odcinku przylega do niej spojówka gałkowa. Nadtwardówka ma liczne naczynia
krwionośne, które tworzą sieć tętniczą przednią i tylną.
Istota

właściwa zbudowana jest ze spłaszczonych pasm włókien kolagenowych

układających się równolegle do powierzchni i tworzących zbitą warstwę. W tylnej części
twardówki zewnętrznej leżące pasma kolagenowe przypominają siatkę rozciągniętą na piłce.
W części przedniej – w miejscu przyczepów mięśni, usztywnienie i napięcie jest zapewnione
przez okrężny układ włókien i pasm kolagenowych. Pomiędzy pasmami włókien i układem
siatkowatym są komórki twardówki. Są to fibroblasty łączące się między sobą długimi
wypustkami cytoplazmatycznymi i bardzo licznie występują w warstwie powierzchownej.
W istocie właściwej znajdują się również komórki barwnikowe (melanocyty).

W blaszce brunatnej występuje mniej warstw kolagenowych, dużo jest włókien

elastycznych, liczne melanocyty dają w tej warstwie ciemne zabarwienie. Wewnętrzną
warstwę wyściela warstwa komórek śródbłonkowych.

Gałka oczna uzyskuje swoją wielkość dopiero około 10 roku życia i temu powiększeniu

towarzyszy równolegle postępujący rozwój twardówki.
Zwiększenie grubości powoduje jej porcelanowobiałe zabarwienie i nieprzejrzystość.
U niemowląt jest cieńsza niż dorosłych. Twardówka wykazuje wyższy stopień
przepuszczalności dla światła z następowym przeświecaniem barwnika błony naczyniowej.
Dlatego niebieskie zabarwienie jest objawem fizjologicznym. Zauważa się mniejszą grubość
twardówki u kobiet oraz znaczne różnice osobnicze. Grubość i sztywność chroni twardówkę
przed urazami i szkodliwościami mechanicznymi. Twardówka wykazuje odporność na
działanie wysokich jak i niskich temperatur, a jej elastyczność powoduje przystosowanie do
wahania wysokości ciśnienia śródgałkowego. Przy spadku ciśnienia śródgałkowego
twardówka ma zdolności do kurczenia się, natomiast przy wzroście ciśnienia napręża się.

W procesie starzenia się organizmu w tkance łącznej twardówki wyraźnie zmniejsza się

ilość włókien elastycznych oraz elementów komórkowych, co wpływa na zwiększenie
przejrzystości, czego wyrazem ogniskowe niebieskawe zabarwienie często w okolicy równika
gałki. Odkładają się ciała tłuszczowe (żółtawe zabarwienie starcze twardówki) oraz sole
wapnia.

Unaczynienie twardówki jest skąpe, jedynie w okolicy rogówki znajdują się liczne naczynia.
Twardówka ma niski metabolizm i słabe zdolności regeneracji.
Błona naczyniowa gałki ocznej (tunica vasculosa bulbi).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Znajduje się pod twardówką, a nazwę swą zawdzięcza dużej liczbie znajdujących się

w niej naczyń. Składa się z tęczówki, ciała rzęskowego i naczyniówki. Naczyniówka i ciało
rzęskowe leżą pod twardówką, oddzielone od niej wąską przestrzenią nadnaczyniówkową.
Bezpośrednio do twardówki przylega naczyniówka jedynie koło wyjścia nerwu wzrokowego.
Ciało rzęskowe przylega do twardówki na jej granicy z rogówką. Tęczówka i ciało rzęskowe
stanowią przedni odcinek błony naczyniowej.

Naczyniówka (choroidea s. chorioidea).

Rozciąga się od ciała rzęskowego do nerwu wzrokowego, tworzy tylny odcinek błony

naczyniowej i zajmuje prawie całą tylną półkulę gałki ocznej. Ma strukturę gąbczastą.

Idąc od strony twardówki w naczyniówce wyróżnia się następujące warstwy:

−

warstwa barwnikowa, przez którą przebiegają liczne naczynia i nerwy w kierunku ciała
rzęskowego,

−

warstwa złożona z naczyń krwionośnych.

Rusztowanie naczyniówki stanowią włókna łącznotkankowe. Krew tętniczą

doprowadzają do tej warstwy naczynia rzęskowe krótkie, które w liczbie około 20
przebijają twardówkę w pobliżu nerwu wzrokowego oraz gałązki wsteczne, pochodzące
od tętnic rzęskowych długich. Większość naczyń ma charakter żylny niezależnie od
rodzaju krwi.

−

blaszka podstawna (błona szklista Brucha) składa się z dwu warstw: zewnętrznej,
złożonej z włókien sprężystych i należącej do naczyniówki oraz wewnętrznej,
stanowiącej podstawę nabłonka barwnikowego siatkówki.

Naczyniówka

odżywia warstwy zewnętrzne siatkówki i bierze udział w regulacji

ciśnienia śródgałkowego. Doprowadza tlen oraz umożliwia metabolizm pierwszego
i drugiego neuronu siatkówki. Szczególnie okolice plamki są uzależnione od unaczynienia
blaszki naczyń włosowatych naczyniówki. Grubość warstwy naczyniowej powoduje
amortyzację wstrząsów pośrednich i bezpośrednich gałki ocznej, szczególnie siatkówki.

Naczyniówka unerwiona jest przez nerwy rzęskowe głównie naczynioruchowe,

a unaczynienie pochodzi od tętnic rzęskowych tylnych krótkich.
Ciało

szkliste (corpus vitreum) wypełnia przestrzeń między siatkówką, ciałem

rzęskowym, tylną ścianą soczewki i obwódką rzęskową. Zajmuje 2/3 objętości gałki ocznej.
Od przodu znajduje się zagłębienie dla soczewki zwane dołem ciała szklistego. Ciało szkliste
jest przezroczystą galaretowatą masą, której rusztowanie ma postać delikatnych beleczek.
Składa się ono w 99% z wody, oprócz tego z mukoproteidów i węglowodanów. Ciecz szklista
zawiera w dużym stężeniu mukopolisacharyd – kwas hialuronowy, któremu zawdzięcza
swoją lepką i elastyczną konsystencję, przypominając żel. Ciało szkliste jest bardziej
zagęszczone na obwodzie (tworząc tzw. błonę szklistą), a bardzo rozrzedzone w kanale
idącym od tarczy nerwu wzrokowego do tylnego bieguna soczewki. Przez kanał ten w życiu
płodowym przechodzi tętnica.
Słabe połączenie ciała szklistego z podłożem występuje tylko na obwodzie plamki i wzdłuż
naczyń krwionośnych siatkówki. Z wiekiem postępuje obkurczanie się ciała szklistego
powodując zanikanie połączeń. Około 30 roku życia prawie we wszystkich oczach następuje
zanik połączenia z soczewką, co daje możliwość usunięcia soczewki wewnątrztorebkowo.
U starszych ludzi po 65 roku życia, u prawie ¾ populacji dochodzi do odłączenia ciała
szklistego od siatkówki w miejscach mocnych połączeń. Może nawet dojść do przedarcia
siatkówki. Wcześniej i częściej następuje w krótkowzroczności, a także u kobiet. Z wiekiem
może dojść do zmian struktury ciała szklistego tj. do zwyrodnienia włókienkowego,
w wyniku czego pacjent podaje “latające muszki” w polu widzenia. Zmiany takie powoli
opadają zwłaszcza przy ruchach oka ale nie dają się leczyć.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Siatkówka (retina).

Stanowi najważniejszą część oka, gdyż zawiera właściwe elementy światłoczułe

warunkujące widzenie. Siatkówka jest przezroczystą, cienką błoną rozciągniętą na
naczyniówce oka, od wewnątrz uciśniętą przez ciało szkliste. Siatkówka przylega luźno do
podłoża, jedynie silniej zespolona jest w okolicy nerwu wzrokowego i przy rąbku zębatym.

Histologicznie w siatkówce odróżnia się 10 warstw, idąc od zewnątrz ku środkowi:

warstwę nabłonka barwnikowego, zawierającego komórki wypełnione barwnikiem
(fuscyna),

warstwę pręcików i czopków, stanowiących właściwy nabłonek zmysłowy siatkówki,

warstwę graniczną zewnętrzną,w postaci cienkiej błonki utworzonej z włókien
podścieliskowych,

warstwę jądrzastą zewnętrzną, utworzoną z jąder komórek pręcikowych i czopkowych,

warstwę siateczkowatą zewnętrzną, tworzącą splot wypustek nerwowych,

warstwę jądrzastą wewnętrzną, złożoną z komórek dwubiegunowych, komórek
amakrynowych i poziomych,

warstwę siateczkowatą wewnętrzną, utworzoną z synaptycznych wypustek warstwy
jądrzastej wewnętrznej,

warstwę komórek zwojowych, z których biorą początek włókna nerwowe długie,

warstwę włókien nerwowych, które zbierają się z całej siatkówki do tarczy nerwu
wzrokowego,

10)

warstwę graniczną wewnętrzną, utworzoną z włókien podścieliskowych.
Czynnościowo w warstwach siatkówki znajdują się trzy neurony:

I neuron – pręciki i czopki wraz z warstwą splotowatą zewnętrzną
II neuron – komórki dwubiegunowe
III neuron – komórki zwojowe.
Przestrzeń między elementami nerwowymi wypełniona jest tkanką glejową. Liczba
czopków w siatkówce wynosi ok.7 milionów, a pręcików 130 milionów. Czopki stwierdza się
głównie w części środkowej siatkówki, zwanej plamką, natomiast na obwodzie siatkówki
znajdują się pręciki. Każdy czopek okolicy plamkowej łączy się tylko z jedną komórką
zwojową i odchodzącym od niej jednym neuronem dośrodkowym. Ta budowa anatomiczna
warunkuje dużą zdolność rozdzielczą środkowej okolicy siatkówki. Ku obwodowi siatkówka
jest mniej wrażliwa i ma mniejszą zdolność rozdzielczą, a jedna komórka połączona jest
z kilkoma lub kilkunastoma elementami światłoczułymi.

Czopkom przypisuje się rolę w odczuwaniu bodźców bardziej zróżnicowanych; dzięki

nim potrafimy rozróżnić kształt drobnych przedmiotów i ich barwę. Natomiast pręcikom,
rozmieszczonym na obwodzie siatkówki, zawdzięczamy odczuwanie wrażeń bardziej
prostych, a między innymi rozróżnianie zarysów przedmiotów w zmniejszonym oświetleniu.
Zdolność adaptacji, czyli przystosowanie oczu do ciemności, zawdzięczamy przede
wszystkim komórkom pręcikowym, które zawierają czerwony barwnik, tzw. czerwień
wzrokową (rodopsyna).
Czerwień wzrokowa pod wpływem światła rozkłada się, a w ciemności resyntetyzuje się.
Rozkład czerwieni stanowi podstawę chemiczną przystosowania się oka do światła,
resynteza natomiast – przystosowania się do ciemności. Istnieje więc ścisły związek między
przemianami, jakie zachodzą w czerwieni wzrokowej a naszym widzeniem zmierzchowym.
Do regeneracji czerwieni wzrokowej niezbędna jest witamina A.

Siatkówka stanowi obwodową część analizatora wzrokowego. Jej złożona budowa

wskazuje, że nie składa się ona tylko z fotoreceptorów, ale jest złożonym układem
nerwowym, zdolnym do przemiany bodźca świetlnego w bodziec nerwowy i przesyłanie go
następnie dalej, do korowego ośrodka wzroku.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

W siatkówce odbywa się wiele skomplikowanych procesów biochemicznych
i fizycznych, które zależą od bodźców zewnętrznych oraz wewnątrzustrojowych i są ściśle
związane ze stanem ośrodków korowych.
Odżywianie siatkówki odbywa się dwiema drogami: przez tętnicę środkową siatkówki
oraz przez naczynia włosowate naczyniówki, które odżywiają drogą osmozy warstwę
pręcików i czopków. Siatkówka może nieustannie wychwytywać obraz z częstotliwością 10/1
sek. przez cały okres pracy oka. Na siatkówce powstaje obraz odwrócony ale mózg odwraca
ten obraz błyskawicznie, dlatego nigdy nie jest zauważony. W miejscu gdzie nerw wzrokowy
przechodzi przez siatkówkę, nie ma fotoreceptorów. Wynikiem tego jest plamka ślepa,
miejsce gdzie nie może powstać obraz. Brak ten jest uzupełniany przez mózg i dlatego nie ma
ubytku w polu widzenia.
Nerw wzrokowy (nervus opicus)

Nerw wzrokowy a dokładniej pęczek wzrokowy, utworzony jest z włókien nerwowych

będących wypustkami komórek zwojowych siatkówki. Włókna te promieniście zbiegają się
ze wszystkich stron siatkówki, tworząc na dnie oka tarczę nerwu wzrokowego (discus n.
optici). Jest to śródgałkowa część nerwu wzrokowego. Średnica tarczy nerwu wzrokowego
wynosi około 1,5mm. Środek tarczy znajduje się w odległości około 4mm od tylnego bieguna
gałki, w kierunku ku nosowi.
Nerw wzrokowy w oczodole otoczony jest przez pochewkę utworzoną przez oponę,
pajęczynówkę i oponę miękką, które stanowią ciągłość z oponami mózgowymi. Pomiędzy
nerwem wzrokowym, a oponami znajduje się płyn mózgowo rdzeniowy. W centrum nerwu
wzrokowego wchodzi tętnica i wychodzi żyła środkowa. Włókna nerwowe wewnątrz gałki
ocznej nie mają osłonki mielinowej, natomiast włókna nerwowe na zewnątrz posiadają
osłonkę mielinową. W oczodole nerw wzrokowy tworzy zagięcie umożliwiające ruchy gałki
ocznej. Do jamy czaszki nerw wzrokowy wchodzi przez kanał (otwór) wzrokowy (canalis
opticus). Około 1 cm powyżej guzka siodełka tureckiego oba nerwy wzrokowe, prawy i lewy,
łączą się częściowo, tworząc skrzyżowanie nerwów wzrokowych (chiazma nervorum
opticorum), w którym połowa jego włókien przechodzi na stronę przeciwną. Od
skrzyżowania wzrokowego rozchodzą się ku tyłowi pęczki włókien nerwowych zawierające
połowę włókien każdego nerwu i noszące nazwę pasma wzrokowego (tractus opticus). Pasmo
wzrokowe dochodzi do ciałka kolankowatego bocznego. Tu kończy się większość włókien
przedniej drogi wzrokowej i następuje połączenie synaptyczne z włóknami wzrokowymi,
tworząc promienistość wzrokową Gratioleta (radiatio optica Gratioleti). Biegnie ona do kory
wzrokowej, leżącej w płacie potylicznym tej samej strony, gdzie znajduje się korowy ośrodek
widzenia. Reasumując, bodźce odebrane przez nabłonek nerwowy siatkówki przewodzone są
do korowego ośrodka widzenia przez nerw wzrokowy, następnie przez szlaki i promienistość
wzrokową. Korowy ośrodek widzenia zajmuje przyśrodkową powierzchnię płata
potylicznego od tylnego bieguna do przedniego końca szczeliny ostrogowej i jedynie w
niewielkiej części przechodzi na wypukłą stronę mózgu. Obszar korowego ośrodka widzenia
wykazuje nawet makroskopowo budowę odrębną od innych części kory mózgowej płata
potylicznego i nosi nazwę pola prążkowanego (area striata) [1, 3, 4, 6, s. 370, 31, 35].
Uszkodzenie

części percepcyjnej siatkówki jak i drogi wzrokowej począwszy od

siatkówki do kory mózgowej wyraża się odpowiednim ubytkiem pola widzenia. Wielkość
i charakter ubytków zależą od stopnia uszkodzenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do ćwiczeń.

Jakie parametry i cechy fizjologiczne posiada rogówka?

Z ilu warstw składa się rogówka i jakie pełni funkcje?

Czy określisz położenie komory przedniej?

Na czym polega zróżnicowanie kata przesączania?

Jak zbudowana jest tęczówka i jaką odrywa rolę?

Jakie czynniki wpływają na zmianę szerokości źrenicy?

W jaki sposób zbudowane jest ciało rzęskowe i jaką pełni funkcję?

Czy wymienisz cechy strukturalne soczewki i zróżnicowanie z wiekiem?

Czy wyjaśnisz proces akomodacji?

10.

Jakie cechy budowy posiada twardówka i jakie pełni zadania?

11.

Czy potrafisz określić położenie naczyniówki?

12.

Jakie cechy charakterystyczne budowy ma naczyniówka i jaką pełni funkcję?

13.

Jak zbudowane jest ciało szkliste i jaka pełni rolę?

14.

Czy wymienisz warstwy siatkówki?

15.

Jakie są zadania czopków a jakie pręcików?

16.

Z jakich elementów składa się nerw wzrokowy a z jakich droga wzrokowa?

4.3.3.Ćwiczenia

Ćwiczenie 1
Analizuj

położenie, budowę i zadania rogówki, komory przedniej i kąta przesączania.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

na modelu oka wskazać i nazwać elementy przedniego odcinka,

znać parametry i cechy fizjologiczne rogówki,

wykazać optyczne właściwości rogówki posługując się modelem rogówki,

pokazać na rycinie i nazwać warstwy rogówki,

na przedstawionej planszy wskazać i określić położenie kąta przesączania,

z wykorzystaniem specjalistycznej literatury zanotować zróżnicowania kąt przesączania,

znać przyczyny zaburzeń odpływu cieczy wodnistej,

zaprezentować uwagi i spostrzeżenia z wykonania ćwiczenia w grupie,

używać nomenklatury medycznej (naz. łac.)

10)

poprawić błędy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

model gałki ocznej,

−

atlas anatomiczny,

−

atlas fizjologii,

−

ryciny z budową gałki ocznej,

−

plansza z budową rogówki,

−

plansza z budową kata przesączania,

−

foliogramy, rysunki

−

literatura,

−

notatnik, długopis lub ołówek.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 2
Analizuj

budowę i zadania tęczówki, ciała rzęskowego oraz soczewki. Posługując się

schematem budowy soczewki wykaż różnicę zdolności akomodacji małego dziecka od
akomodacji osoby w podeszłym wieku.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie powinieneś:

scharakteryzować budowę tęczówki wykorzystując rycinę,

znać czynniki wpływające na szerokość źrenicy,

wskazać na planszy położenie i określić budowę ciała rzęskowego,

odróżnić budowę soczewki dziecka od soczewki osoby starszej,

znać funkcje soczewki,

interpretować zdolności akomodacji soczewki, zapisać spostrzeżenia,

zaprezentować ćwiczenie w grupie,

używać nomenklatury medycznej,

poprawić błędy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

model gałki ocznej,

−

atlas anatomiczny,

−

atlas fizjologii,

−

ryciny z budową gałki ocznej, rysunki,

−

plansza z budową tęczówki, ciała rzęskowego i soczewki,

−

plansza z objaśnieniem zjawiska akomodacji,

−

foliogramy,

−

literatura,

−

notatnik,

−

długopis lub ołówek.

Ćwiczenie 3

Wskaż położenie, określ budowę anatomiczną twardówki, naczyniówki oraz ciała

szklistego. Analizuj ich zadania. Wykonaj rysunek przedstawiający warstwy naczyniówki.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) wskazać na modelu oka i nazwać elementy tylnego odcinka oka,
2) znać funkcje twardówki, naczyniówki i ciała szklistego,
3) różnicować błonę naczyniową,
4) nazwać warstwy naczyniówki,
5) narysować schematycznie warstwy naczyniówki i podpisać je,
6) zaprezentować ćwiczenie w grupie,

7) posługiwać się nomenklaturą medyczną (naz. łac.),
8) sprawdzić poprawność wykonania rysunku, poprawić błędy.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

model gałki ocznej,

−

atlas anatomiczny,

−

atlas fizjologii,

−

ryciny z budową gałki ocznej,

−

plansza z budową twardówki, naczyniówki i ciała szklistego,

−

foliogramy,

−

rysunki

−

literatura,

−

notatnik,

−

długopis lub ołówek.

Ćwiczenie 4

Analizuj budowę i wymień funkcje siatkówki wraz z jej neuronami. Narysuj ubytki

w polu widzenia odpowiadające miejscom uszkodzenia drogi wzrokowej.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

znać warstwy siatkówki,

nazwać i wskazać w atlasie anatomicznym (schemacie) warstwy siatkówki,

odróżniać neurony siatkówki,

różnicować budowę oraz funkcje czopków i pręcików,

posługując się schematem przedstawić topografię nerwu wzrokowego,

narysować ubytki w polu widzenia zgodne z miejscem uszkodzenia,

zinterpretować schemat uszkodzeń drogi wzrokowej,

posługiwać się nomenklaturą medyczną oraz naz. łac.,

poprawić błędy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

model gałki ocznej,

−

atlas anatomiczny,

−

atlas fizjologii,

−

ryciny z budową gałki ocznej,

−

plansza z budową siatkówki i nerwu wzrokowego,

−

schemat drogi wzrokowej,

−

schemat uszkodzeń drogi wzrokowej oraz zmian w polu widzenia,

−

foliogramy, rysunki,

−

literatura,

−

notatnik,

−

długopis lub ołówek.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wyróżnić parametry i cechy fizjologiczne rogówki?



2) wymienić warstwy i funkcje rogówki?



3) wskazać położenie komory przedniej i kata przesączania oraz go
zróżnicować?



4) wyjaśnić przyczyny zaburzeń w odpływie cieczy wodnistej?



5) scharakteryzować budowę tęczówki i jej funkcje?



6) wymienić czynniki powodujące zmianę szerokości źrenicy?



7) określić budowę i funkcje ciała rzęskowego?



8) wymienić cechy strukturalne soczewki?



9) wyjaśnić proces akomodacji?



10) scharakteryzować budowę i wymienić funkcje twardówki?



11) wskazać położenie naczyniówki, wymienić cechy budowy i funkcje?



12) scharakteryzować budowę anatomiczną ciała szklistego?



13) nazwać warstwy siatkówki?



14) odróżnić zadania czopków od zadań pręcików?



15) zinterpretować uszkodzenia drogi wzrokowej?



16) posługiwać się nomenklaturą medyczna i nazwami łacińskimi?



„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4. Anatomia i fizjologia mięśni gałkoruchowych

4.4.1. Materiał nauczania

Gałka oczna otoczona jest pochewką (vagina bulbi), która odgrywa rolę panewki

stawowej dla oka, ułatwiając jego obroty w różnych osiach.

Gałka oczna poruszana jest przez sześć mięśni: 4 proste (przyśrodkowy, boczny, górny

i dolny) oraz 2 skośne (górny i dolny). Mięśnie gałki ocznej, z wyjątkiem skośnego dolnego,
biorą początek w tyle oczodołu od pierścienia ścięgnistego wspólnego (anulus tendineus
communis), znajdującego się wokół otworu kanału wzrokowego w skrzydle mniejszym kości
klinowej i biegną rozbieżnie ku przodowi, przyczepiając się do gałki za pomocą ścięgnistych
pasm. Wszystkie mięśnie proste mają przyczepy przed równikiem. Natomiast ścięgno mięśnia
skośnego górnego po przejściu przez bloczek skręca ku tyłowi i przyczepia się do twardówki
poza równikiem gałki ocznej.
Przy

każdym mięśniu prostym, a zwłaszcza przy mięśniach prostych bocznym

i przyśrodkowym, w miejscu gdzie ścięgno przyczepia się do gałki, blaszka zewnętrzna
powięzi znacznie grubieje. To zgrubiałe pasmo zmierza ku ścianie oczodołu, do której mocno
przyczepia się, tworząc więzadło hamujące. Więzadła te utrzymują gałkę oczną w stałym
położeniu i zapobiegają jej cofaniu się w głąb oczodołu podczas skurczu mięśni prostych lub
wypychaniu gałki do przodu w czasie skurczu mięśni skośnych. Te więzadła hamujące mają
szczególne znaczenie kliniczne przy operacjach zeza.
Powięź pokrywająca mięsień prosty dolny i mięsień skośny dolny jest spojona w miejscu
skrzyżowania tych mięśni i tworzy spoiste zgrubienie, zwane więzadłem wieszadłowym
Lockwooda.
Mięśnie gałki ocznej są parzyste i każda para ma wspólną tzw. płaszczyznę przyczepów
początkowych z takimiż punktami przyczepów końcowych i przebiega wzdłuż długiej osi
mięśni. Kąt, jaki tworzy płaszczyzna mięśniowa z linią fiksacji, jest uzależniony od
ustawienia gałki ocznej.
Mięśnie proste przyśrodkowy i boczny mają wspólną płaszczyznę mięśniową,
odpowiadającą płaszczyźnie poziomej gałki ocznej. Wspólna płaszczyzna mięśnia prostego
górnego i dolnego tworzy z linią fiksacji kąt 23

przy ustawieniu oczu prosto przed siebie

czyli w pozycji pierwotnej. Mięśnie skośne górny i dolny leżą we wspólnej płaszczyźnie,
a ich płaszczyzna mięśniowa tworzy z linią fiksacji kąt około 51

przy ustawieniu oczu

w pozycji pierwotnej.
Mięsień prosty przyśrodkowy (musculus rectus medialis)

Zaczyna się w pierścieniu ścięgnistym wspólnym i biegnie ku przodowi, przyczepiając

się do twardówki w odległości 5,5mm od rąbka rogówki. Jest to najgrubszy i najsilniejszy
mięsień gałki ocznej, ma on ścięgno krótkie, długości około 4mm, a szerokość ścięgna
w miejscu przyczepu do gałki ocznej wynosi około 10mm. Mięsień ten ma najlepiej
rozwinięte więzadło hamujące. Skurcz tego mięśnia powoduje obrót gałki ocznej do
wewnątrz, czyli przywodzenie (adductio).
Mięsień prosty boczny (musculus rectus lateralis)

Bierze początek w pierścieniu ścięgnistym wspólnym, przebiega ku przodowi po stronie

skroniowej gałki ocznej i przyczepia się do niej w odległości około 7mm od rąbka rogówki.
Mięsień ten ma długie i cienkie ścięgno, długości około 9mm, szerokość przyczepu również
wynosi około 9mm. Więzadło hamujące mięśnia prostego bocznego nie jest tak rozwinięte
jak przy mięśniu prostym przyśrodkowym. Skurcz tego mięśnia powoduje obrót gałki ocznej
w stronę skroniową, czyli jej odwodzenie (abductio).

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Mięsień prosty górny (musculus rectus superior)
Rozpoczyna

się w pierścieniu ścięgnistym wspólnym, biegnie ku przodowi ponad gałka

oczna razem z mięśniem dźwigaczem powieki górnej, z którym jest ściśle połączony
otoczkami powięziowymi i przyczepia się do gałki ocznej w odległości 7,7mm od rąbka
rogówki. Długość mięśnia wynosi około 41,8mm, długość ścięgna około 5,8mm, a szerokość
przyczepu 10,6mm. Po przekroczeniu równika gałki ocznej mięsień ten leży nad mięśniem
skośnym górnym, z którym jest połączony wspólną blaszką powięziową, często bardzo
dobrze rozwiniętą. Mięsień ten nie ma wyraźnie zaznaczonego pasma hamującego. Ponieważ
przy ustawieniu pierwotnym oka mięsień ten tworzy kat około 23

z linią widzenia, jego

skurcz w takiej pozycji oka prowadzi do obrotu gałki ocznej wokół 3 osi. Mięsień ten unosi
gałkę oczną ku górze (elevatio) – działanie w osi poziomej, nieznacznie ją przywodzi
(odductio) – działanie w osi pionowej oraz dodatkowo skręca ją wokół osi strzałkowej,
obracając południk pionowy rogówki na godzinę 12 ku nosowi (intorsio). Najsilniejsze
działanie unoszenia jest wtedy, gdy gałka oczna jest w odwiedzeniu około 23

od pozycji

pierwotnej, wówczas skurcz mięśnia prostego górnego powoduje ruch tylko w jednym
kierunku, mianowicie ku górze.
Mięsień prosty dolny (musculus rectus inferior)
Również zaczyna się w pierścieniu ścięgnistym wspólnym, przebiega ku przodowi pod
gałka oczną, do miejsca swego przyczepu znajdującego się w odległości 6,5mm od rąbka
rogówki. Jego ścięgno ma około 5,5mm długości i około 10mm szerokości. Ma on podobna
płaszczyznę jak mięsień górny i dlatego w pozycji pierwotnej oka skurcz mięśnia prostego
dolnego, podobnie jak i prostego górnego, daje w wyniku ruch gałki ocznej wobec trzech osi.
Mięsień ten obniża gałkę oczną (depressio) – w osi poziomej, dodatkowo przywodzi
(adductio) – w osi pionowej i skręca ją na zewnątrz (extorsio) – w osi strzałkowej.
Najsilniejsze działanie obniżające ma miejsce w odwiedzeniu gałki ocznej o kat 23

. W tym

ustawieniu gałki mięsień ten kieruje ją tylko ku dołowi.
Mięsień skośny górny (musculus obliquus superior)
Zaczyna

się w skrzydle mniejszym kości klinowej powyżej pierścienia ścięgnistego

wspólnego i biegnie ku przodowi po środkowej stronie gałki ocznej, po czym ścięgno tego
mięśnia przechodzi przez chrzęstny bloczek (trochlea) umocowany przy kości czołowej. Od
tego miejsca ścięgno to zawraca pod katem prostym ponad gałką ku tyłowi, przechodzi pod
mięśniem prostym górnym i przyczepia się do twardówki tuż poza równikiem. Mięsień
skośny górny jest najdłuższy ze wszystkich mięśni gałki ocznej. Długość jego części
mięśniowej, od przyczepu początkowego w oczodole do bloczka, wynosi 40mm, ścięgno zaś
od bloczka do przyczepu końcowego na gałce ocznej ma długość 20mm. Mięsień skośny
górny ma najdłuższe ścięgno ze wszystkich mięśni gałki ocznej, nie ma jednak więzadła
hamującego większych rozmiarów. Przyczep do gałki ocznej jest bardzo zmienny, a łuk styku
najkrótszy ze wszystkich mięśni. Bloczek należy uważać za fizjologiczny przyczep
początkowy, a to co w innych mięśniach gałki stanowi zwykle płaszczyznę mięśniową jest
właściwie płaszczyzną ścięgna mięśnia skośnego górnego, przebiegającą od bloczka ku
tyłowi do gałki. W tym odcinku ścięgno tworzy kąt 51

i w tym ustawieniu oka mięsień

skośny górny obniża gałkę oczną (depressio) – w osi poziomej, prócz tego dodatkowo
odwodzi ją (abductio) – w osi pionowej i skręca ku nosowi (intorsio) – w osi strzałkowej.
Najsilniej działa ku dołowi przy przywiedzeniu gałki ocznej o kąt 51

i w tym ustawieniu

mięsień ten kieruje ją tylko ku dołowi. Gdy oko jest zwrócone ku bokowi od ustawienia
pierwotnego tak, że linia widzenia znajduje się pod katem prostym do kierunku działania
mięśnia, jego skurcz powoduje tylko całkowity skręt do wewnątrz.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Mięsień skośny dolny (musculus obliquus inferior)
Zaczyna

się w przedniej części ściany dolnej oczodołu, blisko bruzdy łzowej, przechodzi

ku tyłowi i ku skroni pod mięśniem prostym dolnym i przyczepia się do gałki ocznej tuż poniżej
mięśnia prostego bocznego. Mięsień skośny dolny ma 37mm długości, nie ma ścięgna, ale ma
najdłuższe i jedno z najlepiej rozwiniętych więzadeł hamujących – więzadło wieszadłowe
Lockwooda. Mięsień ten ma najdłuższy łuk styku. Szerokość przyczepu wynosi około 5-14mm.

W ustawieniu pierwotnym płaszczyzna tego mięśnia tworzy z linią widzenia kat 51

analogicznie do płaszczyzny mięśnia skośnego górnego. Gdy oko jest w pozycji pierwotnej
skurcz mięśnia skośnego dolnego wywołuje złożony ruch gałki ocznej polegający na
unoszeniu (elevatio) – w osi poziomej, odwodzeniu (abductio) – w osi pionowej i skręcaniu
ku bokowi (extorsio) – w osi strzałkowej. Najsilniej działa ku górze w przywiedzeniu gałki
o kąt 51

. W tym ustawieniu gałki ocznej działanie mięśnia powoduje jedynie uniesienie oka.

Gdy gałka oczna jest zwrócona ku skroni, wynikiem czynności mięśnia skośnego dolnego jest
skręt oka ku skroni oraz pewien stopień odwodzenia.

Z chirurgicznego punku widzenia ważne są stosunki anatomiczne między mięśniem

skośnym dolnym a innymi mięśniami i innymi częściami gałki w okolicy przyczepu mięśnia
do gałki ocznej. Żyła wirowata przebiega zwykle 10-12mm poniżej tylnego końca przyczepu
mięśnia skośnego dolnego, pod tylnym brzegiem mięśnia. Tylny koniec przyczepu mięśnia
znajduje się w sąsiedztwie plamki siatkówki; 1-2mm ku przodowi i 1mm poniżej plamki.
Tętnice i nerwy rzęskowe są również blisko tylnego końca przyczepu, a nerw wzrokowy
znajduje się w odległości około 4mm od niego[4, s. 45].

Budowa mikroskopowa mięśni gałki ocznej
Mięśnie oczne mają włókna prążkowane podobnie jak zwykłe mięśnie szkieletowe.
Poszczególne włókna, cieńsze są jednak od tych w mięśniu szkieletowym i przebiegają przez
całą długość mięśnia. Mięśnie oczne zawierają bardzo dużo tkanki łącznej sprężystej, która
tworzy przegrody międzywłókienkowe i pozwala na bierne kurczenie się mięśnia w razie
zmniejszenia się jego napięcia. Ponadto mają bogatsze unaczynienie niż mięśnie szkieletowe,
większą liczbę włókien i zakończeń nerwowych.

Unerwienie narządu ruchu gałki ocznej
Dolna

gałązka nerwu okoruchowego (n. III czaszkowy, nervus oculomotorius), unerwia

wszystkie mięśnie poruszające gałkę oczną z wyjątkiem mięśnia prostego bocznego,
unerwionego przez nerw odwodzący (n. VI czaszkowy, nervus abducens) i skośnego
górnego, unerwionego przez nerw bloczkowy (n. IV czaszkowy, nervus trochlearis). Górna
gałązka n. III zaopatruje mięsień dźwigacz powieki górnej (musculus levator palpebrae
superioris). Nerw III unerwia również mięśnie wewnętrzne gałki, mięśnie rzęskowe i mięsień
zwieracz źrenicy. Jądro nerwu III znajduje się pod wodociągiem mózgu, na poziomie
wzgórków górnych blaszki pokrywy. Jądro nerwu IV znajduje się pod wodociągiem, na
poziomie wzgórków dolnych blaszki pokrywy zaraz za jądrem nerwu III. Natomiast jądro
nerwu VI leży na dnie dołu równoległobocznego pod wzgórkiem twarzowym w moście,
otoczone przez kolanko wewnętrzne nerwu twarzowego.
Włókna

wychodzące z jadra nerwu III są częściowo skrzyżowane, natomiast włókna

nerwu IV przechodzą całkowicie na druga stronę, unerwiając mięsień skośny górny strony
przeciwnej. Włókna wychodzące z jądra nerwu VI unerwiają mięsień odwodzący tej samej
strony.

Jądra nerwów czaszkowych II, IV i VI, leżące w śródmózgowiu, powiązane są z układem

nerwowym ośrodkowym. Drogi nerwowe ponadjądrowe mięśni zewnątrzgałkowych
przewodzą pobudzenie dla ruchów skojarzonego spojrzenia poziomego i pionowego, jak
również dla ruchów zbieżności i rozbieżności. Korowe ośrodki tych funkcji są umieszczone
w płacie czołowym i prawdopodobnie w płacie potylicznym [3, 4, s. 44, 45, 46].

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie mięśnie odpowiadają za ruchy gałek ocznych?

W którym miejscu biorą swój początek mięśnie gałkoruchowe?

Czy określisz przebieg anatomiczny i odległości przyczepu od rąbka rogówki
poszczególnych mięśni?

Jakie istotne znaczenie ma miejsce przyczepu mięśnia skośnego dolnego dla
operującego?

Jakie znasz kierunki działania mięśni gałkoruchowych?

Na czym polega mechanizm działania mięśni gałkoruchowych?

Czy wymienisz i nazwiesz nerwy czaszkowe unerwiające mięśnie gałkoruchowe?

Co to jest płaszczyzna mięśniowa?

Czy budowa mięśnia szkieletowego różni się od budowy mięśnia gałkoruchowego?

4.4.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Analizuj budowę, przebieg w oczodole i miejsce przyczepu mięśni prostych.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

rozróżnić na przedstawionej rycinie lub modelu mięśnie gałkoruchowe,

nazwać i wskazać miejsce, w którym biorą początek mięśnie gałkoruchowe proste,

określić i pokazać na modelu przebieg poszczególnych mięśni w oczodole:
– mięśnia prostego przyśrodkowego,
– mięśnia prostego bocznego,
– mięśnia prostego górnego,
– mięśnia prostego dolnego,

napisać kierunki działania mięśni prostych, użyć nazw łacińskich,

wymienić nerwy zaopatrujące mięśnie proste.

używać poprawnego nazewnictwa i nazw łacińskich,

poprawić błędy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

model oka z mięśniami gałkoruchowymi,

−

atlas anatomiczny,

−

atlas fizjologii,

−

schemat budowy mięśnia gałkoruchowego,

−

ryciny z budową mięśni gałki ocznej,

−

plansza z rozmieszczeniem mięśni gałkoruchowych w oczodole,

−

schemat obrazujący miejsca przyczepu mięśni ocznych,

−

schemat rozmieszczenia jąder nerwów zaopatrujących mięśnie oczne,

−

foliogramy,rysunki

−

literatura,

−

notatnik, długopis lub ołówek.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 2

Analizuj budowę, przebieg w oczodole i miejsce przyczepu mięśni skośnych

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

rozróżniać budowę mięśni skośnych gałki ocznej,

nazwać i wskazać miejsce, w którym biorą początek mięśnie gałkoruchowe skośne,

określić i pokazać na modelu przebieg poszczególnych mięśni w oczodole:
– mięśnia skośnego górnego,
– mięśnia skośnego dolnego,

napisać kierunki działania mięśni skośnych, użyć nazw łacińskich,

wymienić nerwy zaopatrujące mięśnie skośne,

wskazać miejsce przyczepu mięśnia skośnego dolnego i uzasadnić jego znaczenie,

używać poprawnego nazewnictwa i nazw łacińskich,

poprawić błędy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

model oka z mięśniami gałkoruchowymi,

−

atlas anatomiczny,

−

atlas fizjologii,

−

schemat budowy mięśnia gałkoruchowego,

−

ryciny z budową mięśni gałki ocznej,

−

plansza z rozmieszczeniem mięśni gałkoruchowych w oczodole,

−

schemat obrazujący miejsca przyczepu mięśni ocznych,

−

schemat rozmieszczenia jąder nerwów zaopatrujących mięśnie oczne,

−

foliogramy,

−

rysunki

−

literatura,

−

notatnik,

−

długopis lub ołówek.

4.4.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wymienić i nazwać mięśnie gałkoruchowe?



2) określić i wskazać miejsce początkowe mięśni i miejsce przyczepu ?



charakteryzować przebieg w oczodole mięśni gałkoruchowych

i wskazać na ich wspólne powiązania?



4) wyjaśnić mechanizm działania mięśni ocznych?



5) wymienić kierunki działania mięśni prostych i skośnych?



6) uzasadnić znaczenie miejsca przyczepu mięśnia skośnego dolnego
dla operującego?



7) wymienić i nazwać nerwy zaopatrujące mięśnie gałkoruchowe?



8) wskazać topografię jąder nerwu III, IV i VI?



9) rozróżnić budowę mięśnia szkieletowego od budowy mięśnia
gałkoruchowego?



„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.5. Mechanizm ruchów gałki ocznej

4.5.1. Materiał nauczania

Gałka oczna porusza się dookoła trzech osi nazywanych osiami Ficka, które przechodzą

przez punkt obrotu oka znajdujący się w środku gałki ocznej.

Rozróżnia się:

oś pionową (oś Z), wokół której odbywa się ruch poziomy;

oś poziomą (oś X), warunkującą podnoszenie i obniżanie gałki ocznej;

oś przednio-tylna (oś Y), wokół której występują ruchy obrotowe zgodne z ruchem
wskazówki zegara lub w kierunku przeciwnym, zwane skrętami.

Osie X i Z leżą w tej samej płaszczyźnie, która przechodzi przez punkt obrotu i przez równik
oka, przy ustawieniu pierwotnym. Płaszczyznę tę nazwano płaszczyzną równikową lub
Listinga. Oś Y przebiega przez punkt obrotu pod kątem prostym do płaszczyzny Listinga.
Ruchy jednooczne (ruchy wodzenia)

Obroty oczu wokół osi pionowej i poziomej zwane są ruchami wodzenia. Jako ruch

wodzenia określa się ruchy każdego oka oddzielnie od pozycji pierwotnej do wtórnej
i trzeciorzędowej. Wyróżnia się następujące składowe:

Obrót wokół osi pionowej:

abductio – ku skroniowej

adductio – ku nosowi

Obrót wokół osi poziomej

1) supraductio (sursumductio) – ku górze
2) infraductio (deorsumductio) ku dołowi

Ruchy wodzenia oka wykonywane z pozycji pierwotnej wprost ku bokowi, środkowi,

w górę i w dół nazwano zasadniczymi; oko przechodzi wtedy z pozycji pierwotnej do
wtórnej.

Gdy oko porusza się od pozycji pierwotnej w górę i w prawo lub w lewo, bądź też w dół

i w prawo lub w lewo, mówimy o ruchu skośnym z pozycji pierwotnej do trzeciorzędowej.

Ruchy gałek ocznych wokół osi pionowej i poziomej mogą być dowolne i mimowolne.

Obrót oka wokół osi przednio-tylnej nadaje gałce kierunek zgodny lub sprzeczny

z ruchem wskazówek zegara. Jeśli linia przebiegająca przez rogówkę będzie łączyć pozycję
godziny 12 i 6, to ruch na godzinie 12 w stronę przyśrodkową lub w stronę boczną określamy
jako skręt:

intorsio (incycloductio) – skręt ku nosowi

extorsio (excycloductio) – skręt ku skroni

Dowolne ruchy oczu wokół osi przednio-tylnej są niemożliwe.

Ruchy obuoczne – zwroty (versio)

Ruchy obuoczne nazywamy zwrotami, jeżeli obie gałki oczne poruszają się równocześnie

w tym samym kierunku oraz ruchami zbieżnymi lub rozbieżnymi (vergentio), jeżeli każde
oko porusza się w kierunku przeciwnym.
Zwroty od pozycji pierwotnej do wtórnych obu oczu:

dextroversio – zwrot w prawo

sinistroversio (laevoversio) – w lewo

sursumversio (supraversio, elevatio) – w górę

deorsumversio (infraversio, depressio) – w dół

Zwroty obu oczu od pozycji pierwotnej do trzeciorzędowych:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

dextroelevatio – w prawo i w górę

sinistroelevatio – w lewo i w górę

dextrodepressio – w prawo i w dół

sinistrodepressio – w lewo i w dół

Podczas ruchu oka od pozycji pierwotnej do pozycji wtórnych oraz trzeciorzędowych,

niektóre mięśnie działają synergistycznie (agonistycznie) – współdziałają ze sobą, natomiast
inne działają antagonistycznie – każdy działa w przeciwnym kierunku.
Prawo Sheringtona

Do mięśni ocznych można zastosować – podobnie jak do mięśni szkieletowych – prawo

Sheringtona: przy skurczu jednego mięśnia następuje rozluźnienie antagonisty. Stosunki te
można zilustrować badaniem elektromiograficznym. Wykazano, że nigdy nie następuje
równoczesny skurcz lub rozluźnienie mięśni działających antagonistycznie.

Przy ruchach obu oczu współpracują nie tylko mięśnie antagonistyczne i antagonistyczne

jednego oka, ale także niektóre mięśnie prawego i lewego oka działają razem w podobny
sposób, współpracując w tym samym polu działania. Mięsień lub mięśnie działające
w

drugim oku nazywamy wspomagającymi lub skoordynowanymi (heterolateralny

synergista). Ponieważ każdemu mięśniowi odpowiada mięsień wspomagający w drugim oku,
tworzy się sześć par mięśni:

−

dextroversio:

o.p. mięsień prosty boczny

o.l.

mięsień prosty przyśrodkowy

−

sinistroversio: o.p.

mięsień prosty przyśrodkowy

o.l.

mięsień prosty boczny

−

dextroelevatio: o.p.

mięsień prosty górny

o.l.

mięsień skośny dolny

−

sinistroelevatio: o.p.

mięsień skośny dolny

o.l.

mięsień prosty górny

−

dextrodepressio: o.p.

mięsień prosty dolny

o.l.

mięsień skośny górny

−

sinistrodepressio: o.p. mięśień skośny górny

o.l.

mięsień prosty dolny

Opisane mięśnie synergistyczne nie są jedynymi, które działają podczas danego ruchu.
Również pozostałe mięśnie biorą mniejszy lub większy udział, co wynika z działania mięśni.
Prawo Heringa

We wszystkich dowolnych ruchach oczu jednakowe i równoczesne bodźce są

przekazywane z ośrodków okoruchowych do mięśni oczu uczestniczących w zwrotach gałek
ocznych w danym kierunku patrzenia. Jest to prawo Heringa. Bodźce te są jednakowe dla oka
prawego i lewego. Prawo to znajduje szczególne zastosowanie przy porażeniach mięśni
gałkowych. Jeśli mięsień oka fiksującego biorący udział w ruchu jest słaby, musi on otrzymać
niezmiernie silny impuls, aby doprowadzić w pełni do zamierzonego ruchu. Zgodnie
z prawem Heringa takie wzmożone impulsy zostają też wysłane do mięśnia synergistycznego
oka drugiego, które obróci się wtedy zbyt daleko w kierunku działania tego mięśnia.
Ruchy zbieżne i rozbieżne (vergentio)

Gdy obie gałki oczne poruszają się w przeciwnych kierunkach, ruch ten nazywa się

zbieżnością lub rozbieżnością.
Konwergencja (convergentio) jest symetrycznym zbieżnym ruchem obu gałek ocznych
w płaszczyźnie poziomej, prowadzącym do obuocznej fiksacji oglądanego przedmiotu. Linie
widzenia obu oczu ustawione są pod kątem konwergencji, który jest tym większy, im bliżej
oczu leży oglądany przedmiot. Konwergencja może być ruchem zależnym od woli, głownie
jednak jest odruchem związanym a akomodacją oraz zwężeniem źrenicy. Zakres

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

konwergencji odruchowej jest mniejszy od zakresu konwergencji świadomej. W zakres
całkowitej konwergencji wchodzą:
1)

konwergencja akomodacyjna doprowadzająca oczy do obuocznej fiksacji
obserwowanego przedmiotu;

konwergencja fuzyjna, odruchowa, poprawiająca niezbyt dokładnie ustawione oczy przez
konwergencję akomodacyjną i doprowadzająca do fuzji obuocznych obrazów;

konwergencja toniczna zależna od spoczynkowego napięcia mięśni ocznych przy
patrzeniu w dal;

konwergencja psychologiczna uwarunkowana poczuciem bliskości obserwowanego
przedmiotu.
Siła konwergencji może być mierzona za pomocą określenia punktu bliży konwergencji.

Rozbieżnością (divergentio) nazywamy ruchy oddalające bieguny przednie jednego oka
od drugiego. Dotąd nie zbadano czy rozbieżność jest czynnością niezależną, czy też powoduje
zahamowanie napięcia zbieżności. Natomiast wiadomo, że istnieje pewna fuzyjna
dywergencja.
Obuoczne ruchy skrętne (cycloversio)
Równoczesny

skręt obu oczu nazywamy ruchem kolistym (skrętnym), gdy pozycja

godziny 12 na rąbku rogówki każdego oka porusza się w tym samym kierunku.
1)

dextrocycloversio – ruch kolisty w prawo

sinistrocycloversio ruch kolisty w lewo

W warunkach patologicznych fuzyjne ruchy skrętne mają na celu wyrównanie cykloforii.
Ruchy gałek ocznych odruchowe

Wszystkie ruchy dowolne gałek ocznych muszą być koordynowane i modyfikowane

odpowiednio do pozycji głowy w przestrzeni, w celu spowodowania właściwych zmian
w położeniu osi wzrokowych oczu. Odruchy te tworzą pewien mechanizm, za pomocą
którego oczy utrzymują swe równe ustawienie mimo zmian w postawie ciała. Obraz
oglądanego przedmiotu musi padać przez cały czas na plamki w obu oczach. Wymaga to
mechanizmu o bardzo dokładnym dostosowaniu, o wiele subtelniejszym niż dla odruchów
posturalnych. Mechanizmu tego dostarczają same oczy, przede wszystkim już znaczna
różnica między ostrością wzroku samej plamki a części pozaplamkowych stanowi
mechanizm wspomagający, który automatycznie kieruje oko na przedmiot fiksacji (odruch
fiksacyjny). Gdy obie gałki zwraca się w stronę przedmiotu budzącego naszą uwagę (ruch
dowolny), jego obraz pada na każdą plamkę (odruch fiksacyjny), po czym zaczyna działać
odruch fuzyjny doprowadzający do pojedynczego obuocznego widzenia.
Wśród ruchów oczu odruchowych można wyróżnić:
1)

odruchy optomotoryczne (odruch fiksacji, fuzji, konwergencji); do ich powstania
konieczna jest odpowiednia ostrość wzroku;

odruchy postawne (posturalne), w których widzenie nie odgrywa żadnej roli.

Ruch fiksacyjny w prawo kierowany jest przez ośrodki w lewej, a ruch fiksacyjny w lewo –
przez ośrodki w prawej okolicy potylicznej mózgu. Ruchy fiksacyjne obserwuje się
w następujących odruchach: odruch śledzenia, odruch kompensacyjny fiksacji Chavasse'a
(gdy mimo pochylenia głowy oczy utrzymują fiksację przedmiotu), odruch konwergencji.
Współzależność akomodacji i konwergencji nie jest stała. Wobec tego, że zbieżność
powodowana jest przez bodziec wzrokowy słuszne zaliczenie jej do odruchów
optomotorycznych.
Postawne odruchy gałek ocznych

Ruchy oczu pozostają pod wpływem szeregu odruchów mniej lub bardziej złożonych.

Bodźce toniczne, podobnie jak w mięśniach szkieletowych, wysyłane są do mięśni ocznych
z narządu równowagi. Wszystkie mięśnie gałkowe, z wyjątkiem prostych bocznych
i przyśrodkowych, są pod kontrolą błędnika. Ten mechanizm odruchowy ma na celu

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

utrzymanie oczu w ich pozycji początkowej pomimo ruchów głowy. Na przykład podczas
uniesienia brody i odchylenia głowy do tyłu występuje wzmożenie napięcia mięśni, które
kierują gałki ku dołowi, tj. prostego dolnego i skośnego górnego, przy jednoczesnym
zahamowaniu mięśni unoszących gałki oczne. Zjawisko to zostało nazwane objawem oczu
lalki, przez analogię do nieruchomego ustawienia oczu lalki, podczas pochylania jej głowy
w górę i w dół. Znajomość tego mechanizmu ma znaczenie przy interpretacji
wyrównawczego ustawienia głowy w przypadkach porażenia mięśni skośnych, zwłaszcza
skośnego górnego[1, 4, s. 650, 51].

4.5.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie osie noszą nazwę Ficka?

Co to są ruchy jednooczne i jakie mają nazwy?

Czy wyjaśnisz ruchy drugorzędowe i trzeciorzędowe?

Jakie znasz rodzaje ruchów obuocznych i jak się nazywają?

Na czy polega prawo Sheringtona i Heringa?

Które mięśnie działają synergistycznie, a które antagonistycznie w obu oczach?

Co rozumiesz przez obuoczny ruch zbieżny, rozbieżny i skrętny oczu?

Jakie elementy składowe tworzą konwergencję?

Jakie ruchy zaliczamy do odruchowych ruchów gałek ocznych?

10.

Na czym polegają postawne odruchy gałek ocznych i jakie mają znaczenie?

4.5.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wykorzystaj informacje z literatury i wykonaj rysunek przedstawiający osie, wobec

których porusza się gałka oczna. Zaznacz kierunki obrotu gałki ocznej.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) wykorzystać wiadomości z anatomii i fizjologii mięśni gałkoruchowych,
2) umieć nazwać osie Ficka i znać ich położenie,
3) rozróżniać kierunki obrotu gałki ocznej i znać ich nazwy,
4) przygotować notatnik lub kartkę,
5) wykonać rysunek,
6) sprawdzić z podręcznikiem lub wykresem poprawność wykonania rysunku,
7) sprawdzić w słowniku poprawność nazw łacińskich,
8) zaprezentować swój rysunek w grupie,
9) poprawić błędy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

model mięśni gałkoruchowych,

−

atlas anatomiczny,

−

ryciny z budową gałki ocznej,

−

plansza z rozmieszczeniem osi Ficka,

−

foliogramy,

−

ryciny,

−

literatura (słownik nazw łacińskich)

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

notatnik,

−

długopis lub ołówek,

Ćwiczenie 2

Na przykładzie wybranego mięśnia gałkoruchowego wyjaśnij prawo Sheringtona.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

dokonać wyboru mięśnia gałkoruchowego (każda grupa analizuje inny mięsień),

nazwać i zaznaczyć wektorami kierunki działania tego mięśnia,

zanotować mięśnie antagonistyczne i synergistyczne w jednym oku oraz w obu oczach.

zapisać prawidłowo nazwy kierunków działania,

sprawdzić poprawność zapisu ze słownikiem,

zaprezentować wyniki w grupie,

poprawić błędy,

zapoznać się z rozwiązaniem zadania pozostałych grup.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

model gałki ocznej,

−

atlas anatomiczny,

−

ryciny z budową i przebiegiem mięśni gałki ocznej,

−

plansza przedstawiająca ruchy oczu,

−

foliogramy,

−

rysunek z poprzedniego ćwiczenia,

−

literatura (słownik nazw łacińskich)

−

notatnik,

−

długopis lub ołówek,

Ćwiczenie 3

Przedstaw graficznie za pomocą wektorów działanie pary mięśni (heterolateralny

synergista) w sześciu podstawowych kierunkach. Podpisz te kierunki (naz.łac.)

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

przygotować arkusz papieru formatu A4,

zapisać sześć kierunków działania (naz.łac.),

wpisać do odpowiednich kierunków pary mięśni działających synergistycznie,

zapisać prawidłowe nazwy kierunków działania i mięśni ocznych,

sprawdzić poprawność zapisu ze słownikiem

zaprezentować wyniki w grupie

poprawić błędy

zapoznać się z rozwiązaniem zadania innych grup.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

model mięśni gałkoruchowych,

−

atlas anatomiczny,

−

ryciny z budową i przebiegiem mięśni gałki ocznej,

−

plansza przedstawiająca ruchy oczu,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

foliogramy,

−

wyniki drugiego ćwiczenia,

−

literatura (słownik nazw łacińskich)

−

arkusz papieru A4,

−

długopis lub pisak,

Ćwiczenie 4

Na otrzymanym schemacie używając wektorów zaznacz kierunki ruchów zbieżnych,

rozbieżnych i skrętnych. Opisz schemat posługując się nazwami łacińskimi.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zapoznać się z ruchami zbieżnymi i rozbieżnymi gałek ocznych,

znać nazwy obuocznych ruchów skrętnych,

na otrzymanym schemacie zaznaczyć:
– zbieżność,
– rozbieżność pionową,
– rozbieżność pionową ujemną,
– równoczesny

skręt obu oczu ku skroni,

podpisać zaznaczone kierunki (naz.łac.),

analizować poprawność wykonania zadania,

zaprezentować zadanie w grupie,

poprawić błędy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

model gałki ocznej,

−

atlas anatomiczny,

−

ryciny z budową i przebiegiem mięśni gałki ocznej,

−

plansza przedstawiająca ruchy oczu,

−

foliogramy,

−

rysunek z poprzedniego ćwiczenia,

−

literatura (słownik nazw łacińskich)

−

notatnik,

−

długopis lub ołówek.

4.5.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wymienić osie Ficka?



2) rozróżnić ruchy jednooczne i obuoczne?



3) przedstawić graficznie ruchy dwu i trzeciorzedowe?



4) zdefiniować i wyjaśnić na przykładzie prawo Sheringtona i Heringa?



5) wyjaśnić synergistyczne i antagonistyczne działanie mięśni ?



6) nazwać i tłumaczyć obuoczne ruchy zbieżne, rozbieżne i skrętne?



7) analizować postawne odruchy gałek ocznych ?



„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.6. Fizjologiczny rozwój widzenia obuocznego i korespondencji

siatkówek z uwzględnieniem horopteru

4.6.1. Materiał nauczania

Aby

zrozumieć, jakie zaburzenia w widzeniu obuocznym i lokalizacji towarzyszą zezowi,

należy zapoznać się z niektórymi zagadnieniami z fizjologii widzenia.

Zmysł wzroku człowieka umożliwia pojedyncze widzenie obuoczne. Widzenie obuoczne

istnieje zarówno w stanie prawidłowym, gdy motoryka oczu jest prawidłowa, jak również
w zezie, gdzie motoryka jest zaburzona.

Widzenie obuoczne można zdefiniować jako skoordynowana czynność obojga oczu

w celu otrzymania pojedynczego wrażenia wzrokowego. W prawidłowych warunkach obraz
przedmiotu, na który patrzymy, powstaje w siatkówkach obojga oczu i dwie odrębne grupy
bodźców zostają przekazane do ośrodkowego układu nerwowego, a w korze mózgowej
powstaje pojedyncze wrażenie wzrokowe. Do prawidłowego widzenia obuocznego konieczna
jest prawidłowa współpraca między siatkówkami obojga oczu a mięśniami zewnętrznymi
gałek ocznych.

W chwili urodzenia dziecko ma już dobrze rozwinięty narząd odbiorczy oka,

nieukończony pozostaje jedynie rozwój plamki, który trwa jeszcze kilka miesięcy.
Początkowo nie ma to większego znaczenia, ponieważ również nie jest zakończony rozwój
ośrodkowego układu nerwowego, czynnika decydującego o widzeniu. Odruchy warunkowe
zaczynają się rozwijać po 2-3 miesiącach życia i z początku mają charakter uogólniony,
a dopiero później stopniowo różnicują się i specjalizują. Wiąże się to z przewagą,
w pierwszych okresach życia, procesów pobudzania nad procesami hamowania.
Początkowo niska ostrość wzroku, wynosząca u kilkumiesięcznego dziecka 0,1 – 0,2,
u 2-letniego dziecka 0,5, wzrasta do 7 roku życia, a staje się jeszcze bardziej subtelna w 15
roku życia.
Obwodową część analizatora wzrokowego stanowi siatkówka. Jej złożona budowa
wskazuje, że nie składa się ona tylko z fotoreceptorów, ale jest złożonym układem
nerwowym, zdolnym do przemiany bodźca świetlnego na bodziec nerwowy i przesyła go
następnie do korowego ośrodka wzrokowego. Elementy światłoczułe są rozłożone
w siatkówce nierównomiernie, w postaci mozaiki. Czopki, z którymi związana jest zdolność
widzenia w świetle dziennym i zdolność widzenia barw, są najliczniej zgrupowane w plamce,
a przede wszystkim w dołku środkowym. Plamka jest więc miejscem najwyraźniejszego
widzenia, reszta siatkówki, a zwłaszcza jej części obwodowe, mają o wiele gorszą ostrość
wzroku. Anatomicznie i czynnościowo istnieje olbrzymia przewaga plamki nad resztą
siatkówki. Dlatego też przy precyzyjnym oglądaniu drobnych szczegółów przedmiotu
wykorzystuje się przede wszystkim właściwości tej okolicy siatkówki. Możliwość
wykonywania szybkich ruchów gałki ocznej przez czynność układu mięśni zewnętrznych oka
stwarza sytuację dogodną dla szczegółowej analizy obrazu świata zewnętrznego, ponieważ
w czasie ruchów gałki ocznej obraz na siatkówce przesuwa się, padając coraz innymi
fragmentami na okolicę dokładnego widzenia. Ruchy gałki ocznej pozwalają ustawić oko
w dowolnej pozycji tak, aby wybrany fragment obrazu padł na najbardziej wrażliwą
na szczegóły część siatkówki.

Widzenie obuoczne jest możliwe, kiedy osie patrzenia obu gałek ocznych zbiegają się

w przestrzeni na jednym punkcie oglądanego szczegółu. Skojarzone ruchy gałek ustawiają
osie widzenia każdego oka w ten sposób, aby wybrany szczegół obrazu padł na podobne
miejsca siatkówki w obu oczach.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Istnieje zasadnicza różnica pomiędzy widzeniem dwojgiem oczu na zmianę
i równoczesnym widzeniem obuocznym.

Równoczesne obuoczne widzenie ma następujące zalety:

−

wady optyczne istniejące w jednym oku stają się mniej widoczne prze to, że drugie oko
dostarcza prawidłowy obraz,

−

ubytek widzenia dowolnej części jednego z pól widzenia jest maskowany z tego samego
powodu,

−

obuoczne pole widzenia jest większe niż każde z osobna pole jednooczne,

−

obuoczne równoczesne widzenie umożliwia widzenie stereoskopowe lub poczucie głębi
za pomocą paralaksy.

Proces równoczesnego obuocznego widzenia jest dwustopniowy. Obraz, utworzony na

siatkówce każdego oka, musi dać podnietę do powstania układu bodźców, przesyłanych jako
niezależne wrażenia do kory okolicy wzrokowej. W tym punkcie następuje zlanie się, czyli
fuzja tych dwu niezależnych wrażeń we wrażenie jedno, mogące się różnić od obydwu
niezależnych odczuć nie tylko ilościowo, ale i jakościowo.

W celu uzyskania pojedynczego widzenia obuocznego muszą być spełnione pewne

warunki:
1)

musi istnieć prawidłowa fiksacja każdym okiem,

pola widzenia obydwu oczu muszą nakładać się na siebie w dużym stopniu,

na każdej z siatkówek muszą tworzyć się obrazy na ogół podobne do siebie,

w siatkówkach muszą istnieć punkty, korespondujące ze sobą fizjologicznie, tj. receptory,
związane ze sobą wspólnym kierunkiem widzenia,

skrzyżowanie połowicze włókien nerwowych w chiasma opticum, które zawiaduje
widzeniem stereoskopowym,

musi być zachowana prawidłowa budowa oczu i ich prawidłowa refrakcja,

gałki oczne muszą być prawidłowo osadzone w oczodołach.
Do najważniejszych mechanizmów umożliwiających i utrzymujących widzenie obuoczne

należy prawidłowa korespondencja siatkówkowa oraz fuzja z odpowiednim zakresem.
Korespondencja siatkówek

W prawidłowych warunkach istnieje u człowieka związek pomiędzy siatkówkami obojga

oczu lub dokładniej między przedstawicielstwem obu siatkówek w korze mózgowej. W obu
oczach znajdują się pary elementów lub punktów siatkówkowych, jednakowo i w tym
samym kierunku oddalonych od plamek. Mają one ten sam kierunek wzrokowy,
tzn. pobudzenie tych punktów daje wrażenie wzrokowe lokalizowane w tym samym miejscu
w przestrzeni. Punkty te nazywane są korespondującymi. Określenie; korespondujące punkty
jest powszechnie używane, jednak ponieważ mamy do czynienia z grupami receptorów,
właściwy termin byłby; korespondujące pola.

Prawidłowa korespondencja siatkówkowa polega na tym, że dwie plamki korespondują

ze sobą i każdy punkt siatkówki w jednym oku ma odpowiadającego mu partnera w drugim
oku. Punkty siatkówkowe, które mają różne kierunki wzrokowe, nazywane są punktami
dysparatnymi, czyli niekorespondującymi lub niezgodnymi. Przedmiot, którego obraz
powstaje w punktach niekorespondujących obu siatkówek, jest lokalizowany w dwóch
różnych kierunkach wzrokowych i dlatego jest widziany podwójnie.
Obserwując obojgiem oczu jakiś punkt w przestrzeni, widzimy ten punkt pojedynczo.
Natomiast wszystkie przedmioty znajdujące się przed punktem fiksacji widziane są
podwójnie (obrazy skrzyżowane), przedmioty zaś leżące poza punktem fiksacji widziane są
podwójnie, jako obrazy nie skrzyżowane. Jest to dwojenie fizjologiczne różniące się od
patologicznego tym, że punkt fiksacji jest widziany pojedynczo. Tych podwójnych obrazów
praktycznie nie dostrzega się, ale przedmioty bliższe i dalsze niż punkt fiksacji są widziane,
wskutek dwojenia, niewyraźnie. Odległość podwójnych obrazów przy dwojeniu nazywa się
dysparacją obrazów.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Współzawodnictwo siatkówek inaczej rywalizację siatkówek można tłumaczyć

zmieniającą się dominacją obu pól widzenia. Raz przeważa pole widzenia prawego oka, a raz
lewego, przy czym zmiana ta może zachodzić szybko. Rywalizacja siatkówek jest
mechanizmem korzystnym, może przeciwdziałać w pewnych warunkach dwojeniu np.
dwojeniu fizjologicznemu.
Rozwój procesów adaptacyjnych w zezie

Nieprawidłowa korespondencja siatkówek jest dalszym mechanizmem adaptacyjnym

w zezie, występuje zarówno w zezie jednostronnym, jak i naprzemiennym.
Z

początku wskutek zeza powstaje hamowanie, mroczek w miejscu fiksacji i mroczek

centralny. Przez pewien czas może utrzymywać się jeszcze prawidłowa korespondencja,
później ona zanika i powstaje tzw. zamierzona (usiłowana), prawidłowa korespondencja.
W

następnym etapie pojawia się tzw. usiłowana nieprawidłowa korespondencja. Powoli

zmienia się lokalizacja, główny kierunek widzenia zmienia się i rozwija się jednoczesna
percepcja w ekscentrycznym miejscu siatkówki, powstaje ustalona nieprawidłowa
korespondencja. W ciężkich przypadkach brak jest korespondencji, wskutek dużego tłumienia
w oku zezującym. Szczegółowy podział nieprawidłowej korespondencji siatkówek został
omówiony w jednostce modułowej; wykonywanie szczegółowych badań strabologicznych.
Horopter
Podczas

oglądania przestrzeni nasze oczy fiksują coraz to inny przedmiot, który widzimy

pojedynczo. Geometryczne miejsce wszystkich punktów przestrzeni, które są widziane
pojedynczo, nazywa się horopterem. Horopter zależy od ustawienia oczu i dla każdej ich
pozycji jest inny. Zależy też od odległości przedmiotów, które są fiksowane. Powierzchnia
horopteru jest w ciągłym ruchu, zbliża się lub oddala, przechyla się w prawo lub w lewo,
w górę lub w dół. Przy równoległym ustawieniu oczu (w dal) horopter podłużny jest pionową
płaszczyzną w nieskończoności. Przy symetrycznej konwergencji horopter jest płaszczyzną
pionowego walca.

Wszystkie punkty leżące na horopterze są widziane pojedynczo, odpowiadają bowiem

punktom korespondującym siatkówek. Wynika z tego, że wszystkie punkty leżące przed
horopterem i poza nim muszą być widziane podwójnie. Jeśli punkty te leżą w pewnej
większej odległości od horopteru, to rzeczywiście widzi się je podwójnie; jest to dwojenie
fizjologiczne. Natomiast punkty leżące niedaleko horopteru, mimo, że padają na
niekorespondujące punkty siatkówek, są widziane pojedynczo. Przed horopterem i poza nim
istnieje mała klinowa przestrzeń dopuszczalnej tolerancji, tzw. przestrzeń Panuma. Oznacza
to, że korespondencja nie dotyczy ściśle punktów siatkówek, lecz pewnych małych
przestrzeni co opisano wcześniej. Jak wskazują pomiary, przestrzeń Panuma jest tym większa,
im dalej od środka siatkówki znajduje się punkt korespondujący. Jeśli obrazki występują
z horopteru, ale znajdują się jeszcze w obrębie przestrzeni Panuma, powstaje widzenie
stereoskopowe, a więc widzenie obuoczne staje się najbardziej precyzyjne. Obrazy
stereoskopowe, chociaż różniące się nieco od siebie, odbite już na niekorespondujących
miejscach siatkówek, zostają jednak w korze mózgowej złączone w jeden obraz, a zjawisko
to nazywamy fuzją sensoryczną. Dla uzyskania fuzji sensorycznej konieczna jest prawidłowa
i dokładna współpraca wszystkich mięśni obu gałek ocznych. Obie łączą się ze sobą tworząc
fuzję [1, 4, s. 575, 68].

4.6.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Czy zdefiniujesz pojedyncze obuoczne widzenie?
2. Które miejsce w siatkówce odpowiada za precyzyjne widzenie?
3. Jakie znaczenie w odbiorze prawidłowego obrazu ma równoczesne obuoczne widzenie?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4. Jakie warunki muszą być spełnione aby uzyskać pojedyncze widzenie obuoczne?
5. Czy zdefiniujesz korespondencję siatkówkową?
6. Na czym polegają adaptacyjne procesy siatkówkowe?
7. Co to jest horopter i jakie ma cechy?
8. Co rozumiesz pod pojęciem diplopia fizjologiczna?

4.6.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Rozpoznaj diplopię fizjologiczną.

Sposób wykonania ćwiczenia (uczniowie mogą wykonać ćwiczenie na sobie)

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

rozumieć pojęcie diplopii fizjologicznej,

znać mechanizmy utrzymujące obuoczne widzenie,

obserwować jakiś przedmiot na drugim końcu sali,

trzymać przedmiot fiksacyjny w odległości 30 cm przed oczyma w linii środkowej,

zaobserwować czy przedmiot ulegnie podwojeniu,

obserwować punkt fiksacji z 30 cm,

zaobserwować czy równocześnie przedmiot na końcu sali podwoi się,

zamknij jedno oko i sprawdź, w którym kierunku jest diplopia skrzyżowana, a w którym
nieskrzyżowana,

zademonstruj ćwiczenie w grupie,

10)

zarejestruj i zinterpretuj wyniki.

Wyposażenie stanowiska pracy

–

przedmiot do fiksacji w dal i z bliska,

– schemat

przedstawiający horopter,

– notatnik,

−

długopis.

4.6.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) zdefiniować pojedyncze obuoczne widzenie?



2) wskazać na rycinie lub modelu miejsce precyzyjnego widzenia?



3) wyjaśnić znaczenie równoczesnego obuocznego widzenia?



4) wymienić czynniki wpływające na prawidłowe obuoczne widzenie?



5) zdefiniować prawidłową i nieprawidłowa korespondencję siatkówek?



6) wyjaśnić procesy adaptacyjne w zezie?



7) rozpoznać diplopię skrzyżowaną i nieskrzyżowaną?



8) wymienić kształty horopteru?



9) wyjaśnić pojęcie przestrzeni Panuma?



„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.7. Stopnie widzenia obuocznego

4.7.1. Materiał nauczania

Wyróżnia się trzy stopnie obuocznego widzenia: jednoczesna percepcja, fuzja i stereopsja.

I. Jednoczesna percepcja – jest to zdolność spostrzegania jednocześnie dwóch różnych

obrazów, z których każdy tworzy się na siatkówce jednego oka.

II. Fuzja jest to ośrodkowy proces pozwalający na zlanie się ze sobą dwóch jednakowych

obrazów siatkówkowych obu oczu w jeden obraz.

III. Stereopsja (widzenie stereoskopowe, trójwymiarowe, przestrzenne) – jest to zdolność

spostrzegania trzeciego wymiaru, a jest wywołana przez fuzję dwóch obrazków
padających na nieznacznie różne (dysparatne) punkty siatkówek w obrębie przestrzeni
Panuma [4, s. 70]

Przy urodzeniu oczy nie są ze sobą sprzężone. Mechanizmy niezbędne dla pojedynczego,

obuocznego widzenia nie są jeszcze całkowicie rozwinięte. Plamki kształtują się dopiero
w trzecim miesiącu życia. Dopiero w trakcie ich rozwoju dostarczane są bodźce pobudzające
je do wzajemnego powiązania. Dziecko uczy się metodą prób i błędów, że obraz przedmiotu
jest wyraźniejszy, gdy zostanie równocześnie zogniskowany na obydwu siatkówkach. Tylko
z tego powodu osie wzrokowe ustawiają się w taki sposób, że dołek środkowy jest
skierowany na obiekt obserwacji. Z chwilą gdy odruch ten się ustali, u dziecka zaczyna się
tworzyć względne poczucie przestrzeni[1, s. 575].
Fuzja

Fuzja zachodzi tylko wtedy, gdy pobudzane są korespondujące punkty siatkówek. Ruch

konwergencyjny, powstający przy obuocznej fiksacji, jest bodźcem do fuzji. Fuzje wywołują
nie tylko bodźce plamkowe, ale również bodźce pobudzające obwodowe punkty siatkówek,
np. przy zbliżaniu lub oddalaniu się przedmiotów. Fuzja zaczyna rozwijać się w 5-6 miesiącu
życia, co można wykazać odchyleniem oka przy ustawieniu przed nim pryzmatu w pozycji
poziomej (próba Sobańskiego).

Fuzja jako zjawisko ośrodkowe najwyżej zróżnicowane, nie może być mierzona. Można

mierzyć jedynie ruchy fuzyjne oczu jako szerokość fuzji, co pozwala na zorientowanie się
w sile fuzji. Szerokość fuzji zależy od uwagi, ćwiczenia, napięcia akomodacji, od wieku
badanego oraz od wielkości obrazków fuzyjnych. Zmęczenie obniża siłę fuzji. Siła fuzji jest
różna nawet u ludzi zdrowych. Rozróżnia się szerokość fuzji poziomej, pionowej i rotacyjnej.
Przeciętnie zakres fuzji przy konwergencji wynosi 15-18

, przy dywergencji 4-8

, pionowo

około 2

. Ale fuzję można wyćwiczyć do o wiele wyższej wartości. Szerokość fuzji rotacyjnej

wynosi 5

dla każdego oka, co odpowiada skręceniu obrazów o 10

Anizometropia i związana z nią anizeikonia stanowią przeszkodę w fuzji. Anizeikonia

może być w pewnych granicach skompensowana, gdy różnica refrakcji wynosi około 2 D,
a różnica niezborności około 1 D. Gdy różnica jest większa, a os cylindra niesymetryczna,
może powstać widzenie podwójne i niemożliwość fuzji. Dlatego przy większej anizometropii
widzenie obuoczne jest najczęściej niemożliwe [4, s. 110].
Stereopsja
W

każdym położeniu oczu punkty korespondujące siatkówki odpowiadają określonym

punktom obiektywnej przestrzeni. Punkty występujące z horopteru, lecz znajdujące się
jeszcze w przestrzeni Panuma, są widziane stereoskopowo i dają wrażenie głębi. Przy
spostrzeganiu głębi i odległości bliskich przedmiotów odgrywa rolę konwergencja
i akomodacja Widzeniu przestrzennemu może przeciwdziałać współzawodnictwo siatkówek.
Podstawą stereoskopowego widzenia jest pozioma dysparacja obrazków prawego i lewego
oka, natomiast dysparacja pionowa przeszkadza istnieniu stereopsji. Wysoka zdolność

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

stereoskopowego oceniania delikatnych różnic głębi wypływa ze zdolności oceniania bardzo
małych dysparacji. Jest to tzw. ostrość widzenia głębi, którą można mierzyć albo
w centymetrach, albo w sekundach kątowych. Przy ostrości wzroku wynoszącej 1' ostrość
widzenia głębi wynosi 30” lub mniej. Stereoskopowe widzenie głębi jest zasadniczo związane
z widzeniem plamkowym. O widzeniu obuplamkowym możemy mówić jedynie wtedy, gdy
wykażemy widzenie głębi. Ocena bezwzględnej odległości, stwierdzenie bezwzględnego
poczucia głębi jest bardzo trudne, musimy bowiem wyłączyć wszystkie wskaźniki głębi, np.
musimy badać przy patrzeniu przez rurę albo w całkowitej ciemności. Powstają wtedy jednak
bardzo duże błędy w ocenie położenia i lokalizacji przedmiotów.
Ostrość widzenia głębi zależy od akomodacji i od oświetlenia, dlatego spostrzeganie
głębi o zmroku i w nocy jest utrudnione lub zniesione, wyłączone są wtedy wskaźniki głębi
i możność porównywania za pomocą wzroku bliższych i dalszych przedmiotów. Z pewnej
odległości już nie możemy rozpoznać głębi. Granica możliwości stereoskopowego
odróżniania głębi zależy zarówno od wielkości elementów siatkówkowych, jak i od
odległości źrenic, tj. od podstawy obserwacji [4, s. 110].
Spostrzeganie głębi i odległości

Należy wiedzieć, że ocena odległości przedmiotów od obserwatora i odległości między

przedmiotami nie zawsze związana jest z obuocznym, stereoskopowym widzenie.
Istnieją tzw. wskaźniki głębi, umożliwiające jednooczne spostrzeganie odległości i głębi.
Za pomocą tych wskaźników rozróżniamy odległość przedmiotów dalszych od bliższych oraz
oceniamy odległość nimi, a także odległość od obserwatora. Najlepiej oczywiście oceniamy
głębię w warunkach prawidłowego obuocznego stereoskopowego widzenia.
Do wskaźników głębi zaliczamy:

−

interpozycję – zakrywanie przedmiotu dalszego przez bliższy,

−

porównywanie przedmiotów wielkością znaną; gdyż istnieje zależność pomiędzy
wielkością a odległością,

−

perspektywę powietrza – dalekie przedmioty widziane są jak za niebieską mgiełką,

−

gradienty – plany bliższe wydają się większe niż dalsze np. powierzchnia morza,

−

perspektywę geometryczna np. charakterystyczna perspektywa drzew obok drogi,

−

ruchową paralaksę, która powstaje przy poprzecznych ruchach głowy; przedmioty dalsze
niż punkt fiksacji wykonują wtedy ruch pozorny w tym samym kierunku, przedmioty
bliższe wykonują ruch w przeciwnym kierunku niż ruch głowy (zjawisko to można
wykorzystać podczas wziernikowania, oceniając położenie zmętnień w soczewce lub ciele
szklistym [1, s. 530].

Podczas obuocznego widzenia wykorzystujemy dodatkowo fizjologiczne podwójne

widzenie przedmiotów bliższych niż punkt fiksacji (obrazki skrzyżowane) i przedmiotów
dalszych (obrazki nieskrzyżowane).

Akomodacja i konwergencja są dodatkowymi wskaźnikami widzenia głębi, odgrywają

rolę jedynie przy oglądaniu bliskich przedmiotów. Przy oglądaniu dalszych przedmiotów
ocenia się głębię za pomocą dwojenia fizjologicznego oraz pierwotnych wskaźników
odległości.
Głębię lepiej widzimy jednooczne, gdy uwolnimy się od wskaźników płaszczyzny (fakt ten
często wykorzystywany jest przez malarzy krajobrazów).
Znajomość zagadnienia wskaźników głębi i mechanizmu ich powstawania ma duże
znaczenie praktyczne, szczególnie przy ocenie sprawności funkcji narządu wzroku
i w przekazywaniu wyjaśnień rodzicom dziecka zezującego czy niedowidzącego.
W praktyce często napotykamy na trudność związaną z wyjaśnieniem, na czym polega brak
stereopsji i jakie to ma znaczenie w życiu codziennym, a jakie np. w wyborze zawodu.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.7.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie stopnie wyróżnia się w obuocznym widzeniu?

Jak określisz jednoczesną percepcję, fuzje i stereopsję?

W jaki sposób kształtuje się widzenie przestrzenne?

Czy potrafisz wyjaśnić co wpływa na ocenę fuzji i jej zakresu?

Jakie czynniki uniemożliwiają fuzję?

Od czego zależy ostrość widzenia głębi?

Czy potrafisz zróżnicować wskaźniki głębi?

4.7.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Na podstawie literatury (badań fizjologicznych) znajdź odpowiedź na pytanie; czy

stereopsja jest wyższym stopniem fuzji, czy też zjawiskiem niezależnym?

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

znać definicję fuzji i stereopsji,

określać czynniki, które warunkują istnienie fuzji i stereopsji,

rozróżniać wskaźniki głębi,

skorzystać z biblioteki szkolnej,

znaleźć prace fizjologiczne w podręcznikach, czasopismach i innych źródłach dotyczące
w/w zagadnienia,

zanotować spostrzeżenia,

sformułować wniosek,

zaprezentować wynik w grupie,

zaproponować dyskusję.

Wyposażenie stanowiska pracy

−

zebrane materiały

−

notatnik

−

długopis

4.7.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) zdefiniować stopnie obuocznego widzenia?



2) wymienić czynniki wpływające na zakres fuzji?



3) wymienić czynniki uniemożliwiające fuzję?



4) wyjaśniać rozwój widzenia przestrzennego?



5) określić miejsce tworzenia się stereopsji ?



6) wyjaśnić od czego zależy ostrość widzenia głębi?



7) podać jednostki, jakimi ocenia się ostrość widzenia głębi?



8) różnicować wskaźniki głębi?



„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.8. Procesy hamowania i ocena pola widzenia w zezie

4.8.1. Materiał nauczania

W zezie zostaje zaburzony precyzyjny mechanizm obuocznego widzenia pojedynczego,

oparty na prawidłowej korespondencji siatkówkowej. Bodźce z otoczenia padają na
niekorespondujące punkty w siatkówkach obojga oczu i wywołują widzenie podwójne
(diplopia). Natomiast na korespondujące punkty siatkówek padają różne obrazy powodujące
zamieszanie (confusio). W młodszym wieku zaburzenia te mogą być łatwo usunięte przez
odpowiedni mechanizm przystosowawczy. Mechanizm ten rozwija się w dwóch kierunkach:
albo występuje hamowanie (inhibitio), czyli psychiczne wyłączenie wrażeń wzrokowych oka
zezującego, albo pojawia się korespondencja siatkówkowa nieprawidłowa. Tych dwóch
postaci nie można ściśle rozgraniczyć, ponieważ hamowanie występuje także w mniejszym
lub większym stopniu u osób z zezem i nieprawidłową korespondencja siatkówek. Przewaga
jednego procesu przystosowawczego powoduje cofnięcie się drugiego. Im bardziej sposoby
badania zbliżają się do normalnego widzenia w wolnej przestrzeni, tym silniej występują
procesy hamowania. Jeżeli hamowanie jest przejściowe i uwarunkowane jedynie przez użycie
drugiego oka, a więc występuje podczas obuocznego patrzenia, to mówimy wówczas
o tłumieniu (supressio) [4, s. 71].
Występuje ono w sposób typowy w zezach naprzemiennych, w oku w danej chwili
zezującym, a znika, gdy oko staje się prowadzącym. W pewnych jednak przypadkach jedno
oko ma większą wartościowość. Dlatego, w oku drugim, będącym w stałym zezie,
początkowo uwarunkowane hamowanie prowadzi do rozwoju trwałego hamowania, czyli
niedowidzenia (amblyopia), które istnieje także po ustaniu bodźców hamujących z drugiego
oka. [4, s. 71]. Niedowidzenie jest typowe w zezie jednostronnym. Oko stale widzi słabo,
nawet po zakryciu drugiego (zdrowego) oka. Wynika z tego, że w zezie jednostronnym
występują cięższe zmiany aniżeli w oczach z zezem naprzemiennym, kiedy to każde oko
z osobna jest pełnowartościowe. Natomiast w zezie jednostronnym ostrość wzroku z powodu
niedowidzenia jest silnie obniżona, a w polu widzenia istnieją mroczki. Równocześnie w obu
rodzajach zeza rozwija się nieprawidłowa korespondencja siatkówek.

Pole widzenia w zezie

Hamowanie przy widzeniu obuocznym w zezie dotyczy przede wszystkim tej części

siatkówki oka zezującego, która w obuocznym polu widzenia odpowiada plamce oka
prowadzącego. Ten obszar hamowania został nazwany mroczkiem punku fiksacji. Mroczek
ten zapobiega widzeniu podwójnemu. Prócz tego, jako drugi obszar hamowania, stwierdza się
mroczek środkowy w okolicy plamki oka zezującego, który zapobiega zamieszaniu. Można
go wykazać przede wszystkim w niedowidzeniu dużego stopnia, kiedy to występuje zarówno
przy badaniu jednoocznym jak i obuocznym. We wszystkich przypadkach zeza mroczek
środkowy jest większy podczas widzenia obuocznego niż w widzeniu jednoocznym.

Mroczek punktu fiksacji jest to ubytek w polu widzenia oka zezującego w tej okolicy

siatkówki, która koresponduje z plamką oka prowadzącego. Mroczek ten występuje w zezie
zarówno jednostronnym, jak i naprzemiennym, w zezach zbieżnych i rozbieżnych. Mroczek
punktu fiksacji ma charakter tłumienia, znika przy jednoocznym widzeniu, w odróżnieniu od
mroczka środkowego. Mroczek ten leży w zezie zbieżnym między plamką a tarczą nerwu
wzrokowego, może się łączyć z plamą ślepą Mariotte'a. W zezie rozbieżnym mroczek ten
znajduje się w nosowej części pola widzenia.
Istnieją przypadki zeza rozbieżnego, w których plama ślepa Mariotte'a jest jedynym
ubytkiem w polu widzenia. Stanowi ona mechanizm ochronny przeciwko dwojeniu,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

polegający na tym, że w obuocznym polu widzenia plamka ślepa oka zezującego pokrywa się
z punktem fiksacji, spełniając rolę mroczka punktu fiksacji. Jest to tzw. Zespół Swana.

Kąt zeza zbieżnego wynosi w tym zespole 12-18

przy patrzeniu w dal, korespondencja

siatkówkowa jest najczęściej prawidłowa.
Metody badania pola widzenia w zezie

Opisane mroczki można wykazać podczas badania pola widzenia oka zezującego,

zwłaszcza w warunkach patrzenia obuocznego.

Z literatury wiadomo, że wielu autorów zajmowało się badaniami pola widzenia w zezie.

W celu oddzielenia obu oczu używano szkieł kolorowych lub stereokampimetru Lloyda. Inna
metoda polega na zastosowaniu lustra i łuku polomierza lub kampimetru.
Prostym sposobem badania obszarów tłumienia są pryzmaty oraz synoptofor; obecnie używa
się również szkieł polaryzacyjnych. W aparatach tych można jednak badać tylko niewielką,
centralną część pola widzenia. Wilczek wprowadził własną metodę badania ubytków w polu
widzenia w zezie za pomocą specjalnie skonstruowanego skotometru. Do oceny ubytków
przystosował również polomierz Goldmanna, ustawiając w odpowiedni sposób lusterko
laryngologiczne skośnie przed okiem zdrowym. Miało to sprawić ustawienie oka
prowadzącego w zezie, a oka zezującego na wprost. Badanie można było wykonać również
w ustawieniu zezowym oka słabszego (zezującego). Ilościowe badanie pola widzenia we
wszystkich południkach pozwoliło na wykonanie modeli plastycznych pola widzenia.
Uwidaczniają one głębokie uszkodzenie pola widzenia oka zezującego, zwłaszcza
w najbardziej wartościowej części środkowej i przyśrodkowej.

Najbardziej dokładne badanie mroczków w zezie można było wykonać perymetrem

Harmsa i Mackensena ale obecnie rzadko ta metoda może być wykonywana ze względu
stosowanie w praktyce okulistyczne bardziej nowoczesnych perymetrów. Aby zbadać
większą część lub całe pole widzenia, można się posłużyć metodą dwóch ekranów Bjerruma
(metoda Traversa) Jeżeli w gabinecie leczenia zeza i niedowidzenia znajduje się taki ekran to
można dokładnie określić zakres mroczków, a tym samym określić jaki wpływ wywiera oko
prowadzące na oko chore (zezujące, niedowidzące). Metoda Traversa to test lustrzano-
ekranowy. Badany siedzi przed ekranem Bjerruma, oko prowadzące patrzy na punkt
fiksacyjny drugiego bocznego ekranu, odbity w lustrze ustawionym pod odpowiednim katem.
Lustro ustawia się pod takim kątem aby oko zezujące patrzyło na wprost, na ekran Bjerruma,
a oko prowadzące ustawione było w zezie. Wszystkie metody, w których w czasie badania
jest oko zdrowe otwarte daje lepsze wyobrażenie o zmianach w polu widzenia oka zezującego
w warunkach codziennych, rzeczywistych. We wszystkich przypadkach zeza mroczek
środkowy jest większy podczas widzenia obuocznego niż w widzeniu jednoocznym.
Mroczek

środkowy może się zmniejszać podczas leczenia i intensywnego pobudzania

światłem plamki oka niedowidzącego, jak to wykazał Bangerter (leczenie niedowidzenia
metodą Bangertera). W czasie leczenia znika najpierw obwodowa, względna część mroczka,
dłużej pozostaje część środkowa, bezwzględna [4, s. 71].

Formy ubytków

W zezach oprócz głębokiego uszkodzenia pola widzenia, a najbardziej w okolicy

środkowej spotyka się również ubytki w obwodowych częściach pola widzenia w postaci
zwężenia części skroniowej w zakresie 12 – 15

. Występują one stale w zezie jednostronnym

zbieżnym o kącie większy ni 25

. W zezie naprzemiennym nie ma takiego zwężenia. Ubytki

tego rodzaju często trudne są do wykazania. W zezie jednostronnym stwierdzono również
mroczek bezwzględny półksiężycowaty, zwrócony wklęsłością do punktu fiksacji. Przy
zezach z bardzo dużym niedowidzeniem zdarzają się rozległe mroczki obejmujące
równocześnie mroczek środkowy i mroczek punktu fiksacji. Wykazano również, że niekiedy
ubytki są tak duże, że pole widzenia jest podobne do widzenia połowiczego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.8.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jakie znasz procesy hamowania w zezie?

Czy wyjaśnisz pojęcie cofusio, inhibitio, supressio?

W jaki sposób dochodzi do powstania ambliopii?

Na czym polega badanie pola widzenia w zezie?

Jakimi metodami można wykazać mroczek środkowy i mroczek punktu fiksacji?

Jakie mogą być formy ubytków pola widzenia w zezie?

4.8.3.Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Przeprowadź analizę pola widzenia w zezie naprzemiennym i jednostronnym.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

przygotować modele przedstawiające pole widzenia :

–

prawidłowe,

–

w zezie z małym niedowidzeniem,

–

w zezie z dużym niedowidzeniem,

przygotować wykresy badania pola widzenia w zezie wykonane innymi metodami,

interpretować:

–

mroczek środkowy,

–

mroczek punku fiksacji,

–

ubytki obwodowe,

ocenić różnicę zależną od stopnia niedowidzenia,

zaprezentować wnioski w grupie,

zaproponować dyskusję,

sformułować wnioski końcowe.

Wyposażenie stanowiska pracy

−

modele przedstawiające pole widzenia w zezie,

−

wykresy przedstawiające pole widzenia w zezie,

−

ryciny przedstawiające pole widzenia w zezie przygotowane z literatury,

−

notatnik.

4.8.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wyjaśnić pojęcie; confusio, inhibitio, supressio?



2) czy potrafisz określić mroczek środkowy i mroczek punktu fiksacji?



3) wyjaśnić, na czym polega badanie pola widzenia?



4) wymienić metody badania pola widzenia w zezie?



5) określić rodzaje ubytków pola widzenia w zezie ?



6) charakteryzować pole widzenia w zależności od wielkości zeza
i stopnia niedowidzenia



„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.9. Stopnie niedowidzenia i rodzaje fiksacji siatkówkowej

4.9.1. Materiał nauczania

Stopnie niedowidzenia
Niedowidzenie (amblyopia) jest to znaczne upośledzenie ostrości wzroku bez
organicznej przyczyny, a jeżeli istnieje zmiana organiczna, to nie tłumaczy ona stopnia
upośledzenia ostrości wzroku (Bangerter). Najczęściej korekcja okularowa nie poprawia
widzenia.

Dno oka jest z reguły prawidłowe. Mogą być niekiedy zmiany w okolicy plamki

postaci mało widocznych zmian barwnikowych lub słabszego refleksu świetlnego

w dołeczku środkowym. Niedowidzenie w zezie jest spowodowane zahamowaniem widzenia
przede wszystkim w okolicy plamki, gdzie można wykazać mroczek środkowy. Z procesu
widzenia zostaje wyłączona najważniejsza, dominująca część siatkówki. Ponieważ z plamką
związana jest jest fiksacja, środkowy punkt pola widzenia oraz prawidłowa lokalizacja na
wprost, powstają w widzeniu bardzo poważne zmiany. Często wytwarza się fiksacja
ekscentryczna i nieprawidłowa korespondencja siatkówek [4, s. 73].
Stopień niedowidzenia zależy od wieku, w którym pojawia się zez. Im wcześniej
powstaje zez, tym większe jest niedowidzenie. Może ono powstać do roku życia, najpóźniej
do 6 roku życia. Bangerter dzieli niedowidzenie na dwie główne grupy:

−

amblyopia bezwzględna (bez zmian organicznych, najczęściej związana z zezem, leczona
pleoptycznie lub innymi metodami),

−

amblyopia względna (przyczyna organiczna, najczęściej bez zeza; nie można leczyć
pleoptycznie).

Wyróżnia trzy stopnie niedowidzenia:

−

niedowidzenie dużego stopnia (amblyopia maioris gradus) – Visus 0,1 i mniej

−

niedowidzenie średniego stopnia (amblyopia medialis gradus) – Visus 0,1 – 0,3

−

niedowidzenie małego stopnia (amblyopia minoris gradus) – Visus 0,4 – 0,8.

Hess wyróżnia kilka podgrup niedowidzenia biorąc pod uwagę:

−

wrażliwość na kontrast,

−

pole widzenia,

−

olśniewanie,

−

wywołane potencjały wzrokowe,

Von Noorden podzielił amblyopię na:

−

zezową

−

anizometryczną,

−

złożoną.

Hess uważa, że amblyopia nie jest spowodowana utratą komórek w korze wzrokowej lecz
utratą ich funkcji.
Typy niedowidzenia wg Langa:

−

niedowidzenie z nieużywania np. w jednostronnej zaćmie wrodzonej lub całkowitej
ptozie.

−

niedowidzenie w różnowzroczności (w tej postaci jedno oko jest normowzroczne),

−

niedowidzenie obustronne (wysokie obustronne wady wzroku),

−

niedowidzenie spowodowane zaburzeniem fiksacji (trudno rozróżnić czy jest to pierwotne
zaburzenie fiksacji czy przyczyną jest mroczek centralny. W tych przypadkach wskazane
jest badanie elektrofizjologiczne, aby nie została przeoczona dystrofia czopkowa),

−

niedowidzenie wrodzone - występuje rzadko, najczęściej jest następstwem, a nie
przyczyną zeza,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

Niedowidzenie wywołane obturacją. Zasłanianie u małych dzieci dobrego oka może
spowodować w nim niedowidzenie (proces odwracalny) [4, 5, 9, s. 73, 74, 72].

Istnieją różne poglądy na temat, czy niedowidzenie jest przyczyną zeza, czy zez
doprowadza do niedowidzenia. Na ogół uważa się, że nie można wykluczyć pierwotnych
uszkodzeń czynności siatkówki w okolicy plamki z różnych przyczyn (np. krwotoki podczas
porodu), jednakże w większości przypadków niedowidzenie jest spowodowane czynnym
tłumieniem obrazu w oku zezującym. Tłumienie to odbywa się na poziomie kory mózgowej.
Niedowidzenie jest zjawiskiem stałym, a przynajmniej długotrwałym, prowadzi do
wyłączenia oka zezującego, w dużym stopniu, z obuocznego widzenia.

Rodzaje fiksacji siatkówkowej

W zezie powstają typowe zmiany w lokalizacji wzrokowej. Występują one zarówno

w warunkach widzenia jednoocznego, a więc w oku zezującym, jak tez w warunkach
widzenia jednoocznego. W oku zezującym powstaje fiksacja ekscentryczna oraz zmieniona,
patologiczna koordynacja oko-ręka.

Fiksacja ekscentryczna polega na tym, że oko zezujące nastawia się na przedmiot nie

swoją plamką, lecz miejscem ekscentrycznym siatkówki. Według Cüppersa główny kierunek
widzenia związany filogenetycznie z plamką przemieszcza się na odśrodkowe miejsce
siatkówki. Miejsce to lokalizuje obecnie na wprost, a więc tak jak plamka w oku zdrowym.
Następstwem fiksacji ekscentrycznej jest zmieniona, patologiczna koordynacja oko-ręka.
W prawidłowych warunkach istnieje koordynacja między plamką a ręką, w oku zezującym
wytwarza się zmieniona koordynacja. Ręka wskazuje obecnie na przedmiot lokalizowany
nieprawidłowo punktem fiksacji ekscentrycznej.
Istnieją następujące możliwości fiksacji siatkówkowej w zezie:
1)

fiksacja środkowa, plamkowa (fixatio cenrtalis) – występująca w zezach, które na ogół
powstały późno, względny mroczek środkowy, gdy podczas leczenia ostrość wzroku
zbliża się do normy, powstaje zez naprzemienny;

fiksacja odśrodkowa (ekscentryczna) – występująca w zezach o wcześniejszym początku,
gdy fiksacja plamkowa była jeszcze słabo ustalona; mroczek środkowy jest bardziej
intensywny, rozwija się anomalna korespondencja siatkówek, a czasem obserwuje się
ruchy oczopląsowe. Fiksacja ekscentryczna dzieli się na:

−

fiksacja przydołeczkowa (fixatio parafoveolaris),

−

fiksacja przyplamkowa (fixatio paramacularis),

−

fiksacja obwodowa (fixatio peripherica);

brak fiksacji, gdy zez powstał bardzo wcześnie; stwierdza się bardzo niską ostrość
wzroku, często jedynie lokalizacja światła, najlepsza funkcja siatkówki pozostaje
w krańcowo skroniowym odcinku pola widzenia, w którym nie działa zahamowanie
obuoczne, czasami stwierdza się fiksację tarczą nerwu wzrokowego [4, s. 74].

Badaniami polegającymi na fotografowaniu dna oka w chwili fiksacji udowodniono, że

fiksacja ekscentryczna nie jest stała. Jeśli oko prawidłowe zawsze nastawia plamkę na
obserwowany przedmiot, to w zezie z niedowidzeniem i fiksacją odśrodkową oko nie fiksuje
jednym punktem, ale czasem nawet dużym obszarem siatkówki. Podczas badania
elektrookulograficznego stwierdzono, że oko fiksujące ekscentrycznym miejscem siatkówki
wykonuje niespokojne ruchy, niekiedy skaczące, oczopląsowe. Przy badaniu fiksacji
z kierunku na wprost, w addukcji i abdukcji oka, można było stwierdzić różnice w położeniu
miejsca siatkówki używanego do fiksacji. Miejsce fiksacji odśrodkowej zmienia się podczas
leczenia zeza, przybliża się do plamki. Celem leczenia pleoptycznego jest doprowadzenie do
fiksacji środkowej [4, s. 74].

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.9.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Jak zdefiniujesz niedowidzenie?
2. Jakie rodzaje niedowidzenia wyszczególnił Bangerter?
3. Od czego zależy stopień niedowidzenia?
4. Jakie znasz inne podziały niedowidzenia?
5. Wyjaśnij powstawanie niedowidzenia w zezie?
6. Co oznacza pojęcie fiksacja ekscentryczna?
7. W jakich przypadkach występuje fiksacja centralna i ekscentryczna?
8. Wyjaśnij co oznacza brak fiksacji?

4.9.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Zaznacz na schemacie wszystkie rodzaje stałej i niestałej fiksacji w zależności od stopnia

niedowidzenia.

Sposób

wykonania

ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

przypomnieć z anatomii budowę dna oka,

przygotować plansze i ryciny z elementami dna oka,

umieć zapisywać wynik ostrości wzroku,

znać nazwy łacińskie wszystkich typów fiksacji,

na otrzymanym schemacie dna oka zaznaczyć stałą i niestałą fiksację:

–

centralną,

–

przydołeczkową,

–

przyplamkową,

–

peryferyczną,

–

brak fiksacji,

przyporządkować odpowiedni stopień niedowidzenia w formie wyniku ostrości wzroku
do oznaczonej fiksacji,

przedstawić rozwiązanie grupie,

zaproponować dyskusję,

poprawić błędy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

plansze, ryciny, modele dna oka,

–

schemat do oznaczenia fiksacji,

–

arkusz papieru lub notatnik,

– długopis,
– kolorowy

pisak,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.9.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) określić definicję niedowidzenia?



2) rozróżnić typy fiksacji w zezie?



3) charakteryzować fiksacje ekscentryczną?



4) wyjaśnić powstawanie niedowidzenia?



5) określić przypadki z fiksacją centralną, ekscentryczną i brakiem

fiksacji?



6) prawidłowo

oznaczyć fiksację na schemacie?



zinterpretować zależność pomiędzy stopniem niedowidzenia

a rodzajem fiksacji?



„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

Przeczytaj uważnie instrukcję.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

Test zawiera 20 zadań. Do każdego zadania dołączone są 4 możliwości odpowiedzi.
Tylko jedna jest prawidłowa.

Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki należy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.

Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóż jego rozwiązanie
na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.

Na rozwiązanie testu masz 45 min.

Powodzenia!

Materiały dla ucznia:

−

instrukcja,

−

zestaw zadań testowych,

−

karta odpowiedzi.

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

1. Ściana górna oczodołu jest ograniczona przez

a) wyrostek czołowy, kość łzową, kość sitową.

kość łzową, kość szczękową, kość nosową, kość sitową.

kość czołową, kość łzową, kość sitową, część kośći klinowej.

kość czołową, kość skroniową, kość łzową, wyrostek szczękowy.

2. Do otworów w oczodole nie należy

a) otwór sitowy przedni i tylny.

otwór

bródkowy.

kanał

wzrokowy.

bruzda

łzowa.

3. Fałd powiekowo-nosowy typowo występuje u rasy
a)

murzyńskiej.

mongolskiej.

kaukaskiej.

białej.

4. Gruczoł łzowy znajduje się

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

a) w dolnoskroniowej części oczodołu.

przyśrodkowej ścianie oczodołu.

c) w górnoskroniowej części oczodołu.
d) w bocznej części oczodołu.

5. Komora przednia znajduje się pomiędzy

a) twardówką a tęczówką.

rogówką a tęczówką.

rogówką a soczewką.

soczewką a ciałem szklistym.

6. Soczewka ma dwie powierzchnie łamiące o kształcie

a) z jednej strony wypukłym, z drugiej wklęsłym.

obustronnie

wklęsłym.

obustronnie

wypukłym.

jednostronnie

wypukłym.

7. Do cech fizjologicznych rogówki nie należy

a) przejrzystość.

nieprzepuszczalność.

lśnienie.

przepuszczalność.

8. Neuronami siatkówki nie są
a)

komórki

dwubiegunowe.

komórki

zwojowe.

c) komórki czopkowe i pręcikowe.

d) komórki wypełnione barwnikiem.

9. Mięsień skośny dolny działa w trzech kierunkach

a) unosi, odwodzi, skręca na zewnątrz.

b) unosi, przywodzi, skręca na zewnątrz.

obniża, odwodzi, skręca do wewnątrz.

10. Mięsień prosty boczny jest unerwiony przez
a)

nerw

czaszkowy

III.

b) nerw czaszkowy VI.

nerw

czaszkowy

IV.

nerw

czaszkowy

II.

11. Obrót wokół osi poziomej to

a) abductio i adductio.

dextrodepressio i dextroelevatio.

c) extorsio i intorsio.

d) supraductio i infraductio.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12. W kierunku dextroelevatio działają mięśnie

a) prosty górny PO i skośny górny LO.

skośny dolny PO i prosty górny LO.

prosty

przyśrodkowy PO i prosty górny LO.

d) prosty górny PO i skośny dolny LO.

13. Uzyskanie pojedynczego obuocznego widzenia niemożliwe jest gdy

istnieje

prawidłowa fiksacja w obu oczach.

b) zachowana jest prawidłowa motoryka oczu.

występuje jednoczesna percepcja i brak jest fuzji.

istnieje

normowzroczność obu oczu.

14. Procesy adaptacyjne w zezie dotyczą

a) pogorszenia korespondencji siatkówek.

zwiększenia kąta zeza.

pogorszenia

fiksacji.

pogorszenia

ostrości wzroku.

15. Siła (zakres) fuzji nie zależy od

a) kąta zeza.

zmęczenia.

c) wieku.

napięcia akomodacji.

16. Do wskaźników głębi nie zalicza się
a)

interpozycji.

gradientów.

ostrości widzenia głebi.

ruchowej

paralaksy.

18. Badając pole widzenia w zezie należy

a) jedno oko odkryć, drugie zasłonić.
b) obie gałki oczne ustawić na wprost.
c) ustawiać oko zdrowe do zeza, chore na wprost.
d) ustawić na zmianę raz zdrowe, raz chore oko.

17. W procesach hamowania w zezie

powstają kolejno po sobie

a) confusio, supressio, inhibitio.

b) diplopia, confusio, inhibitio.

c) supressio, diplopia, inhibitio.

d) confusio, inhibitio, diplopia.

19. Amblyopia bezwzględna występuje gdy

a) jest zez bez zmian organicznych.

b) jest zez z przyczyną organiczną.

c) bez zeza z przyczyną organiczną.

d) jest wysoka wada refrakcji z przyczyną organiczną.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

20. Fixatio paramacularis to fiksacja
a)

obwodowa.

przydołeczkowa.

przyplamkowa.

przyśrodkowa.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko ...............................................................................

Charakteryzowanie budowy i fizjologii narządu wzroku oraz patofizjologii
widzenia

Zakreśl poprawną odpowiedź, wpisz brakujące części zdania lub wykonaj rysunek.

Nr zadania

Odpowiedzi

Punkty

1 a

2 a

3 a

4 a

5 a

6 a

7 a

8 a

9 a

10 a

c d

11 a

c d

12 a

c d

13 a

c d

14 a

c d

15 a

c d

16 a

c d

17 a

c d

18 a

c d

19 a

c d

20 a

c d

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6. LITERATURA

Adler F.: Physiology of the eye. Mosby, London 1981

Kański J., Nischol K.: Okulistyka. Objawy i różnicowanie. Wyd. Med. Urban & Partner,

Wrocław

2000

Kański J.: Okulistyka kliniczna. Wyd. Med. Górnicki, Wrocław 2005

Krzystkowa K., Kubatko-Zielińska A., Pająkowa J., Nowak–Brygowa H.: Choroba
zezowa. Rozpoznanie i leczenie. PZWL, Warszawa 1997

Lang J.: Strabismus. Diagnostik-Schielformen-Therapie, Verlag Hons Huber, Bern 1986

Litwin M.B., Bryg H.: Wybrane zagadnienia okulistyczne. Podręcznik i poradnik dla
studentów i słuchaczy szkół medycznych. Wyd. Zamkor, Kraków 2005

Litwin M.B.: Zarys okulistyki. PZWL, Warszawa 1997

Niżankowska M.H.: Podstawy okulistyki. VOLUMED, Wrocław 2000

Noorden G. K. Von: Binocular vision and ocular motility, Mosby, St. Luis 1980

Czasopisma:
– Klinika

Oczna

−

Okulistyka

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
02 VIC 10 Days Cumulative A D O Nieznany (2)
Charakterystyka i prozdrowotne Nieznany
P 10 id 343561 Nieznany
713[07] Z1 10 Wykonywanie konse Nieznany
10 Partykulyid 10596 Nieznany (2)
CorelDRAW 10 Praktyczne projekt Nieznany (2)
10 14id 11273 Nieznany (2)
02 Charakteryzowanie produkcji Nieznany (2)
10 podrowanieid 11003 Nieznany (2)
dodawanie do 10 4 id 138940 Nieznany
5 4 Charakterystyki regulacyjne Nieznany (2)
10 ogloszenieid 10976 Nieznany (2)
93 Nw 10 Elektryczne wiertarki Nieznany
ldm rozmaite 10 id 264068 Nieznany
Dubiel LP01 MRS 10 id 144167 Nieznany
2005 10 10 praid 25345 Nieznany
I CSK 305 10 1 id 208211 Nieznany

więcej podobnych podstron