BEZPIECZEÑSTWO PRACY 10/2003

23

rzegl¹d wystêpuj¹cych modeli wy-

padków przy pracy [1] sk³ania do

stosowania takich sposobów postê-

powania w badaniu wypadków, które

³¹czy³yby podejœcie sekwencyjne z po-

szukiwaniem i grupowaniem przyczyn

w sferze szeroko pojêtego zarz¹dzania

bezpieczeñstwem i higien¹ pracy.

Zadaniem modeli wypadków przy pra-

cy jest przedstawianie przebiegu wypad-

ku lub sposobu postêpowania przy docho-

dzeniu do przyczyn oraz umo¿liwianie

projektowania odpowiednich dzia³añ ko-

ryguj¹cych. Graficzne przedstawienie

przebiegu zdarzeñ prowadz¹cych do wy-

padku pomaga zespo³om powypadko-

wym w systematycznym analizowaniu po-

szczególnych faz wypadku. Analiza po-

szczególnych modeli wypadków kierun-

kuje poszukiwanie uogólnionego modelu

wypadku przy pracy, który ³¹czy³by w so-

bie cechy omówionych ni¿ej modeli.

W modelach s³u¿¹cych badaniu wy-

padków najczêœciej wykorzystywana jest

systematyka TOL

(technika, organizacja,

ludzie), za pomoc¹ której analizuje siê

techniczne, organizacyjne oraz zwi¹zane

z cz³owiekiem przyczyny wypadków

przy pracy.

Oprócz systematyki TOL w modelach

wypadku stosuje siê czêsto teoriê przyj-

muj¹c¹, ¿e 

wypadek jest wynikiem od-

chylenia, które jest zdarzeniem, cech¹ lub

warunkiem odbiegaj¹cym od normy,

okreœlaj¹cej prawid³owy i zaplanowany

proces produkcyjny

. Nie zawsze mo¿na

opisaæ dok³adnie wszystkie elementy pro-

cesu produkcyjnego i okreœliæ to, co sta-

nowi odchylenie od stanu „normalnego”.

Szczególnie dotyczy to dzia³añ cz³owie-

ka na stanowisku pracy.

Zastosowanie w modelu wypadku idei

transferu energii i zawodnoœci barier po-

zwala ukierunkowaæ badanie wypadku na

Ÿród³a energii i szeroko pojête bariery.

Podejœcie to sprawdza siê w wielu mode-

lach i umo¿liwia w³aœciwe dobranie

i ukierunkowanie œrodków prewencyj-

nych. Idea transferu energii mo¿e mieæ

praktyczne zastosowanie pod warunkiem,

¿e cz³onkowie zespo³ów powypadko-

wych bêd¹ w³aœciwie stosowali to podej-

œcie i umieli wyci¹gn¹æ odpowiednie

wnioski.

Model procesowy wypadku

Stosowane w analizie wypadków tzw.

modele procesowe

, które przedstawiaj¹

sekwencje wypadku w ujêciu czasowym,

z uwzglêdnieniem osób bior¹cych udzia³

w zdarzeniu wypadkowym oraz

modele

zdarzeñ i czynników przyczynowych

, po-

zwalaj¹ oddaæ przebieg wypadku

i uwzglêdniæ znane, a tak¿e przypuszczal-

ne okolicznoœci wypadków. Ten sposób

mo¿e byæ zastosowany jako uzupe³nie-

nie postêpowania na etapie ustalania fak-

dr in¿. LESZEK PIETRZAK

Centralny Instytut Ochrony Pracy

– Pañstwowy Instytut Badawczy

Modele wypadków przy pracy

W artykule przedstawiono cechy wybranych modeli wypadku przy pracy. Na podsta-

wie porównania modeli wypadków pokazano cechy, którym powinien odpowiadaæ

model. W oparciu o te cechy zaproponowano uniwersalny model wypadku przy pracy

do celów statystycznych i profilaktyki.

Models of occupational accidents

This paper presents features of selected models of occupational accidents. Features of a ge-

neral model of an accident have been established on the basis of a comparison of models.

A universal model of an occupational accident is proposed on the basis of those features.

Rys. 1. Model procesowy OARU [2]

tów i wzajemnych powi¹zañ miêdzy tymi

faktami. Graficzne przedstawienie se-

kwencji wypadkowej, okreœlenie udzia³u

osób w przebiegu wypadku oraz ustale-

nie rzeczywistych i przypuszczalnych

okolicznoœci wypadku umo¿liwia lepsze

zaprojektowanie dzia³añ profilaktycz-

nych. Procesowe modele wypadków po-

zwalaj¹ na uœwiadomienie, w jaki sposób

system produkcyjny przechodzi od fazy

normalnej do fazy, w której nastêpuje wy-

padek.

W typowym modelu procesowym

OARU

(Occupational Accident Research

Unit) [2] sekwencja wypadku dzielona

jest na trzy fazy: fazê inicjacyjn¹, fazê

realizacji i fazê urazu.

Miêdzy tymi fazami mo¿na wyró¿niæ

cztery stany przejœciowe:

BEZPIECZEÑSTWO PRACY 10/2003

24

• przejœcie od normalnych warunków

do stanu wyst¹pienia braków w kontroli

sytuacji

• przejœcie od braków w kontroli do

utraty kontroli

• przejœcie, przy którym organizm ludz-

ki zaczyna absorbowaæ energiê

• stan zakoñczenia procesu absorbo-

wania energii.

Stan braków w kontroli sytuacji stano-

wi odchylenie od sytuacji normalnej

w systemie. Odchyleniem mog¹ byæ np.

zdarzenia lub warunki pracy ró¿ni¹ce siê

od uznanych za prawid³owe i normalne.

Na rysunku 1. (str. 23) przedstawiono mo-

del procesowy OARU z uwzglêdnieniem

poszczególnych faz oraz stanów przej-

œciowych. Model ten pozwala podczas

analizy wypadku zbieraæ informacje, któ-

re powinny byæ umieszczane w staty-

stycznej karcie wypadku. Wydarzenie po-

woduj¹ce wypadek bêdzie zwi¹zane z od-

chyleniem identyfikowanym w modelu

OARU, zaœ Ÿród³o czynnika niebezpiecz-

nego i sam czynnik niebezpieczny bêd¹

widoczne w fazie odchylenia i utraty kon-

troli. Absorbcja energii opisuje sposób

i miejsce powstania urazu. Ujmowana

w statystycznej karcie wypadku czynnoœæ

wykonywana w chwili wypadku bêdzie

w modelu OARU okreœlana przez proces.

Zastosowanie tego modelu umo¿liwia

tak¿e wyodrêbnienie informacji potrzeb-

nych do statystyki europejskiej EURO-

STAT [3]. Na wejœciu identyfikujemy

dane dotycz¹ce œrodowiska pracy oraz

wykonywanej pracy i towarzysz¹cej jej

czynnoœci fizycznej zwi¹zanej z czynni-

kiem materialnym. Odchylenie i czynnik

odchylenia s¹ tu identyfikowalne w fa-

zach odchylenia, utraty kontroli i incyden-

tu. Kontakt z czynnikiem, sposób urazu

i sam czynnik materialny powoduj¹cy

uraz mo¿na wyodrêbniæ w fazie absorbo-

wania energii.

Model drzewa MORT

W celu lepszego opisu zjawisk, w ba-

daniu wypadków istotn¹ rolê pe³ni¹ po-

³¹czenia modeli (np. modele odchyleñ

oraz model energetyczny w po³¹czeniu

z technik¹ drzewa b³êdów, drzewa zda-

rzeñ lub drzewa przyczyn, metoda drze-

wa MORT – Management Oversight and

Risk Tree). Model drzewa MORT umo¿-

liwia œledzenie przep³ywu energii i za-

wodnoœci barier, a tak¿e poszukiwanie

przyczyn ukrytych w systemie zarz¹dza-

nia w przedsiêbiorstwie. Do tego celu

MORT wykorzystuje: analizê zmian, ana-

lizê przep³ywu energii oraz zawodnoœci

barier, a tak¿e analizê zdarzeñ i czynni-

ków przyczynowych. MORT, ze wzglê-

du na swoj¹ z³o¿onoœæ w postêpowaniu,

mo¿e byæ trudny w zastosowaniu, szcze-

gólnie w odniesieniu do prostych wyda-

rzeñ wypadkowych. Aby sprawnie poru-

szaæ siê po drzewie MORT, dobrze jest

korzystaæ z odpowiedniego oprogramo-

wania.

Model KIK

Inny model wypadku, tzw model KIK

[4] uwzglêdnia elementy ryzyka zawodo-

wego wed³ug normy PN-EN 1050 Ma-

szyny. Bezpieczeñstwo. Zasady oceny ry-

zyka. Wyodrêbnione w tym modelu czte-

ry fazy: faza przedwypadkowa, faza po-

Rys. 2. Relacje pomiêdzy fazami wypadków w wybranych modelach

Rys. 3. Proponowany podstawowy model wypadku przy pracy

Wypadek

Czynniki przyczynowe

i ich Ÿród³a,

dzia³anie cz³owieka,

otoczenie

Odchylenie

Oddzia³ywa-

nie czynnika

lub przep³yw

energii

SKUTEK:

uraz i/lub

strata

Faza

realizacji

Faza

skutku

Ekspozycja

Prawdopodobieñstwo

zdarzenia

Mo¿liwoœæ

unikniêcia lub

ograniczenia

skutków

Przewi-

dywane

skutki

Utrata kontroli

sytuacji

Braki w kontroli

sytuacji

Faza inicjacyjna

(narastanie wydarzenia

wypadkowego)

BEZPIECZEÑSTWO PRACY 10/2003

25

wstawania odchylenia, faza powstawania

szkód oraz faza skutków pozwalaj¹ na

podstawie wyników badania wypadku za-

stosowaæ w³aœciwe œrodki bezpieczeñ-

stwa i w³aœciwie je umiejscowiæ w zarz¹-

dzaniu ryzykiem. Powi¹zanie elementów

modelu wypadku z elementami oceny ry-

zyka pozwala zadawaæ odpowiednie py-

tania w celu wyjaœnienia co zawiod³o,

w którym elemencie oceny ryzyka tkwi¹

poœrednie przyczyny wypadku.

Porównanie modeli wypadków

Z analiz modeli wypadków przy pra-

cy, maj¹c na uwadze szczegó³owoœæ opi-

su zdarzeñ wypadkowych oraz koniecz-

noϾ zbierania danych do analiz wypad-

kowych i statystyk pañstwowych wyni-

ka, ¿e do praktycznego zastosowania naj-

lepiej nadaj¹ siê modele OARU, model

KIK oraz tworzenie sekwencji zdarzeñ

z zastosowaniem drzewa przyczyn. Obej-

muj¹ one najpe³niej poszczególne fazy

wypadku i pozwalaj¹ dok³adniej umiej-

scowiæ poœrednie przyczyny wypadku

w sferze zarz¹dzania bezpieczeñstwem

i higien¹ pracy. W tworzeniu sekwencji

zdarzeñ do celów prewencyjnych za naj-

bardziej przydatn¹ mo¿na uznaæ techni-

kê drzewa przyczyn.

W zbieraniu i kodowaniu informacji do

celów statystycznych bardzo dobrze spe³-

niaj¹ swoj¹ rolê zarówno model OARU

jak i model oparty na elementach ryzyka

zawodowego (KIK).

Ka¿dy z tych modeli wymaga ustale-

nia faktów. Bardzo wa¿ne jest, aby cz³on-

kowie zespo³ów powypadkowych, zanim

rozpoczn¹ analizê wypadku z zastosowa-

niem konkretnego modelu uzyskali prze-

konanie, ¿e zidentyfikowane zosta³y rze-

czywiste fakty, a nie ich interpretacje. Zi-

dentyfikowane fakty nale¿y przyporz¹d-

kowaæ poszczególnym elementom mode-

lu lub u³o¿yæ w logiczn¹ sekwencjê drze-

wa przyczyn.

Wyniki analiz rzeczywistych wypad-

ków przy pracy z zastosowaniem mode-

lu OARU wykaza³y, ¿e jest to model

z pozoru ³atwy do zastosowania, lecz

w przypadku prostych wydarzeñ wypad-

kowych i ma³ej liczby zidentyfikowa-

nych faktów trudno jest przyporz¹dko-

waæ je odpowiednim fazom przebiegu

wypadku. Zwykle, granice miêdzy po-

szczególnymi fazami s¹ nieostre i wyod-

rêbnienie poszczególnych stanów

przejœciowych, np. stanu przejœciowego

(inicjuj¹cego dan¹ fazê) od fazy, która

j¹ poprzedza mo¿e stanowiæ trudnoœæ.

Przyjêta w tym modelu formu³a przep³y-

wu energii u³atwia sporz¹dzenie wnio-

sków i projektowanie profilaktycznych

dzia³añ koryguj¹cych.

Analizy wypadków przy pracy z zasto-

sowaniem modelu KIK wykaza³y du¿¹

przydatnoœæ tego modelu w identyfikowa-

niu przyczyn wypadków. Powi¹zanie ele-

mentów modelu z ocen¹ ryzyka zawodo-

wego powoduje, ¿e przyczyny poœrednie

daj¹ siê w prosty sposób zidentyfikowaæ

i powi¹zaæ z elementami ryzyka zawodo-

wego. Przy dobrze wykonanej analizie

i prawid³owej ocenie ryzyka zawodowe-

go, odniesienie przyczyn do poszczegól-

nych elementów ryzyka pozwala stwier-

dziæ co zawiod³o i jakie dzia³ania nale¿y

podj¹æ, aby podobne wypadki ju¿ siê nie

zdarza³y.

Sporz¹dzenie diagramu drzewa przy-

czyn prowadzi do ustalenia zwi¹zków

przyczynowo-skutkowych, które pozwa-

laj¹ zaprojektowaæ, odpowiednie do zi-

dentyfikowanych przyczyn poœrednich,

dzia³ania profilaktyczne i umieœciæ je we

w³aœciwych miejscach drzewa przyczyn.

Graficzne przedstawienie logicznego

schematu przyczyn umo¿liwia zrozumie-

nie mechanizmu powstania wypadku i je-

go przebiegu. Spory problem stanowi jed-

nak to, co ze zbudowanego drzewa przy-

czyn mo¿emy przenieœæ do statystycznej

karty wypadku. Dobrze zbudowany sche-

mat logiczny pozwala zidentyfikowaæ

przyczyny, ale mo¿e przysporzyæ trudno-

œci w wyborze w³aœciwych elementów za-

pisywanych do celów statystycznych. Za-

lety drzewa przyczyn przemawiaj¹ za jego

stosowaniem w wypadkach, wymagaj¹-

cych pog³êbionej analizy (rys. 2.).

Proponowany model

wypadku przy pracy

Przeprowadzone analizy wypadków

przy pracy pokazuj¹, ¿e modele OARU

i KIK pokrywaj¹ siê w pewnym obsza-

rze (odchylenie, przep³yw energii), a w in-

nych siê uzupe³niaj¹. Wydaje siê, ¿e 

jest

potrzebne opracowanie po³¹czonego mo-

delu wypadku przy pracy, który ³¹czy³by

cechy opisanych modeli, a przeprowadzo-

na z jego zastosowaniem analiza pozwo-

li³aby zidentyfikowaæ przyczyny i oko-

licznoœci wypadku, a tak¿e dostarczy³a-

by danych do profilaktyki

. Zidentyfiko-

wane przyczyny i okolicznoœci wypad-

ków powinny umo¿liwiaæ wype³nienie

statystycznej karty wypadku, a tak¿e uzy-

skiwaæ dane do statystyk europejskich,

z którymi statystyki polskie bêd¹ w przy-

sz³oœci ujednolicone.

Proponowany model wypadku powi-

nien spe³niaæ okreœlone cechy, a miano-

wicie:

• umo¿liwienie opisu wydarzenia wy-

padkowego

• zidentyfikowanie przyczyny bezpo-

œredniej i poœrednich przyczyn wypadku

• okreœlenie wzajemnych powi¹zañ

pomiêdzy przyczynami

• umo¿liwienie ustalenia dzia³añ pro-

filaktycznych, w³aœciwych dla danego

wydarzenia

• odpowiednie umiejscowienie tych

dzia³añ we wszystkich fazach wypadku

• powi¹zanie z elementami ryzyka za-

wodowego

• dostarczanie danych potrzebnych do

wype³niania statystycznej karty wypadku

• ³atwe dostosowanie do przysz³ego

systemu statystyk europejskich.

Model spe³niaj¹cy te cechy przedsta-

wiono na rysunku 3. Zawiera on trzy fazy:

• fazê inicjacyjn¹, obejmuj¹c¹ narasta-

nie wydarzenia wypadkowego

• fazê realizacji, w której nastêpuje

oddzia³ywanie czynnika lub energii

• fazê skutku, w której wystêpuj¹ ura-

zy i/lub straty materialne.

Faza inicjacyjna (przedwypadkowa)

obejmuje obszar dotycz¹cy czynników

i ich Ÿróde³, œrodowiska pracy oraz dzia-

³añ cz³owieka wykonywanych przed wy-

padkiem. W obszarze tym ujmowane s¹

tak¿e zagadnienia dotycz¹ce zarz¹dzania

bezpieczeñstwem i higien¹ pracy. W sfe-

rze ryzyka obszar ten odpowiada (podob-

nie jak w modelu KIK) ekspozycji pra-

cownika na czynniki niebezpieczne, szko-

dliwe i uci¹¿liwe. Czynniki szkodliwe

i uci¹¿liwe, jakkolwiek nie stanowi¹ bez-

poœrednich przyczyn wypadków, jednak

wp³ywaj¹ na samopoczucie i zachowanie

pracownika. Zostaj¹ tu okreœlone tak¿e

BEZPIECZEÑSTWO PRACY 10/2003

26

Publikacja opracowana na podstawie wy-

ników zadañ badawczych wykonanych

w ramach projektu celowego zamawiane-

go nr 16-21 pn. „System analizy wydarzeñ

wypadkowych w œrodowisku pracy dla po-

trzeb profilaktyki”

uwarunkowania ekspozycji wynikaj¹ce

z organizacji pracy i zarz¹dzania bezpie-

czeñstwem. Obszar odchylenia, w którym

nastêpuje dysfunkcja systemu obejmuj¹-

ca dzia³anie cz³owieka, organizacjê pra-

cy oraz obszar techniki, jest uwarunko-

wany brakiem szeroko pojêtej kontroli

sytuacji. Wyst¹pienie odchylenia ma cha-

rakter przypadkowy i mo¿e wynikaæ tak-

¿e z niew³aœciwego zaprojektowania sta-

nowiska pracy oraz nieodpowiednich do

sytuacji œrodków bezpieczeñstwa przyjê-

tych w wyniku niew³aœciwego szacowa-

nia prawdopodobieñstwa zdarzenia

w ocenie ryzyka zawodowego.

Faza realizacji to obszar, w którym

nastêpuje kontakt z czynnikiem i jego

oddzia³ywanie na pracownika. Faza ta

w sferze ryzyka zawodowego obejmuje

element prawdopodobieñstwa urazu lub

utraty zdrowia, zwi¹zany z mo¿liwoœci¹

unikniêcia lub ograniczenia szkody. Jest

to bardzo wa¿ny i czêsto niedoceniany

element prawdopodobieñstwa w ocenie

ryzyka zawodowego. Jego prawid³owe

oszacowanie i uwzglêdnienie w projekto-

waniu œrodków bezpieczeñstwa mo¿e

spowodowaæ nie tylko zmniejszenie skut-

ków wydarzenia wypadkowego, ale tak-

¿e zapobiegaæ powstawaniu zdarzenia.

W fazie skutków oddzia³ywanie czyn-

ników powoduje uraz i/lub stratê mate-

rialn¹. W obszarze ryzyka zawodowego

odpowiada to przewidywanym skutkom.

Wyst¹pienie wydarzenia wypadkowego

i powstanie okreœlonych skutków jest uwa-

runkowane tak¿e racjonalnym oszacowa-

niem mo¿liwych skutków w toku przepro-

wadzanej oceny ryzyka zawodowego.

Model ten, oprócz mo¿liwoœci œledze-

nia rozwoju wypadku, identyfikowania

przyczyn we wszystkich jego fazach,

a tak¿e odniesienia do poszczególnych

elementów ryzyka zawodowego dostar-

cza równie¿ danych do statystyki pañ-

stwowej. Dane te, uzyskiwane z analizy

poszczególnych faz wypadku, mog¹ byæ

wprowadzane do statystycznej karty wy-

padku. Na rysunku 4. przedstawiono,

z których faz wypadku uzyskujemy infor-

macje potrzebne do wype³nienia staty-

stycznej karty wypadku przy pracy.

Proponowany model wypadku przy

pracy pozwala wyodrêbniæ i zarejestro-

waæ wszystkie te informacje, które s¹ wy-

magane przez europejski system rejestra-

cji wypadków przy pracy (European Sta-

tistics on Accident at Work – ESAW),

(rys. 5.).

Podsumowanie

Analiza teoretyczna modeli wypadków

oraz rzeczywistych wydarzeñ wypadko-

wych pozwala wybraæ modele najbardziej

przydatne do badania wypadków przy pra-

cy i projektowania dzia³añ profilaktycz-

nych. Przedstawiony projekt modelu wy-

padku przy pracy spe³niaj¹cy przedstawio-

ne cechy pozwala identyfikowaæ poœred-

nie przyczyny wypadku i miejsca ich wy-

st¹pienia oraz projektowaæ w³aœciwe w da-

nej sytuacji dzia³ania profilaktyczne. Za-

stosowanie tego modelu u³atwia identyfi-

kowanie informacji potrzebnych do wype³-

nienia statystycznej karty wypadku, a tak-

¿e umo¿liwia gromadzenie danych o wy-

padku dla potrzeb europejskiej statystyki

wypadków przy pracy.

PIŒMIENNICTWO

[1] Pietrzak L. Modelowanie wypadków przy

pracy. „Bezpieczeñstwo Pracy” 4 i 5 (369

i 370), 2002
[2] Kjellen U. Prevention of accidents thro-

ugh experience feedback. Taylor & Francis,

London 2000
[3] Methodology for the harmonization of Eu-

ropean occupational accident statistics. Lu-

xembourg, Commission of the European Com-

munities (Eurostat), 1992
[4] Kowalewski S. Model badania wypadków.

„Atest” 5, 2000
[5] Harms-Ringdahl L. Safety Analysis. Prin-

ciples and practice in occupational safety. EL-

SEVIER, London 1993

Czynniki przyczynowe

i ich Ÿród³a

dzia³anie cz³owieka, otoczenie

Odchylenie

Dysfunkcja systemu

Oddzia³ywanie

czynnika

lub przep³yw

energii

SKUTEK:

uraz i/lub

strata

Braki w kontroli

sytuacji

Faza inicjacyjna

(narastanie wydarzenia

wypadkowego)

Informacje rejestrowane w europejskiej statystyce wypadków ESAW

Utrata kontroli

sytuacji

Faza

realizacji

Faza

skutku

Miejsce wypadku

CzynnoϾ wykonywana

w chwili wypadku

Proces Pracy

Czynnik materialny

odchylenie

czynnik materialny

wydarzenie

powoduj¹ce

uraz

czynnik

materialny

rodzaj

urazu

umiejsco-

wienie

urazu

absencja

Rys. 5. Informacje pozyskiwane do statystyki europejskiej z badania poszczególnych faz wypadku, z zastoso-

waniem proponowanego modelu

Czynniki przyczynowe

i ich Ÿród³a

dzia³anie cz³owieka, otoczenie

Odchylenie

Dysfunkcja systemu

Oddzia³ywanie

czynnika

lub przep³yw

energii

SKUTEK:

uraz i/lub

strata

Braki w kontroli

sytuacji

Faza inicjacyjna

(narastanie wydarzenia

wypadkowego)

Informacje rejestrowane w europejskiej statystyce wypadków ESAW

Utrata kontroli

sytuacji

Faza

realizacji

Faza

skutku

Miejsce wypadku

CzynnoϾ wykonywana

w chwili wypadku

ród³o czynnika

powoduj¹cego wypadek

Charakterystyka

poszkodowanego

wydarzenie powoduj¹ce wypadek

czynnik, który powoduje wypadek

umiejsco-

wienie

urazu

straty

material-

ne

absencja

Przyczyny

wypadku

Rys. 4. Informacje do statystycznej karty wypadku pochodz¹ce z ró¿nych faz w proponowanym modelu

wypadku