GN-I. 6642.

....................

2011.

...........

Brzesko,

......................................................

wykonawca pracy geodezyjnej

KERG:

................................................................................................

Asortyment pracy:

.........................................................................

POWIATOWY OŚRODEK DOKUMENTACJI

Obiekt:

...............................................................................................

GEODEZYJNEJ I KARTOGRAFICZNEJ

Nr działki:

........................................................................................

w Brzesku, ul. Głowackiego 51

Proszę o przyjęcie do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego dokumentacji technicznej powstałej

w wyniku wykonania załączonej pracy geodezyjnej jw.:

1. Zasób bazowy i użytkowy

............................................................................................................................. ......................................

2. Zasób przejściowy

..................................................................................................................................................................................

oraz nadanie cech dokumentu następującym materiałom przeznaczonym dla zamawiającego:

............................................................................................................................................................................................. ...........................................

Wnioskuję o wyłączenie z zasobu PODGiK następujących dokumentów

.......................................................................................

Liczba jednostek według których ustalona zostanie opłata określona odrębnymi przepisami:

Zakres pomiaru (ha)

.................................................................................................................................... (dotyczy mapy do celów projektowych)

Liczba działek nowych i starych łącznie

...........................................................................................................(dotyczy podziału nieruchomości)

Rodzaj i długość sieci uzbrojenia

............................................................................................................................ (dotyczy inwentaryzacji sieci)

Liczba przyłączy

................................................................................................................................................ (dotyczy inwentaryzacji przyłączy)

Liczba budynków

............................................................................................................................................. (dotyczy inwentaryzacji budynków)

Liczba punktów granicznych

................................................................................................................... (dotyczy rozgraniczenia nieruchomości)

Inne

............................................................................................................................................................................................ ...................................

Sprawdzono położenie punktów osnowy nr

............................................................................................................................. ....................

............................................................................................. ............................................................................................................................. ..............

stwierdzono następujące zmiany

.......................................................................................................................................................................

zaktualizowano opisy topograficzne punktów osnowy nr

........................................................................................................................

Wpłynęło do PODGiK

..........................................................

Podpis Wykonawcy

Pozytywny wynik kontroli:

...................................

..................................................

Data

Podpis kontrolującego

Przyjęcie Dokumentacji do zasobu:

..........................

Nr operatu

........................................................

...........................................

Data

Podpis przyjmującego

Odbiór dokumentacji dla zamawiającego:

...........................................

......................................................

Data

Podpis odbierającego