Etyka bada

ń prenatalnych

Poradnictwo genetyczne: badania
nosicielstwa
Badania preimplantacyjne

embrionu in vitro
nowe kierunki: badania cia

łka

kierunkowego oocytu
Badania p

łodu w łonie matki czyli właściwa

diagnostyka prenatalna: ultrasonografia,
biopsja trofoblastu, amniocenteza,
badanie komórek p

łodu z krwi matki

Problemy etyczne

Ka

żdy wybór może być uznany za zło:

Aborcja lub urodzenie ci

ężko

upo

śledzonego i chorego dziecka

Czy mo

żna oceniać wartość życia? Czy

niepe

łnosprawni mają mniejsze prawo do

życia? Gdzie postawić granicę?

Odpowiedzialno

ść prawna

Wrongful birth

(Pozew o z

łe urodzenie)

Odpowiedzialno

śc za szkody prenatalne

lub prekoncepcyjne wyrz

ądzone przez

osob

ę trzecią np. lekarza

Roszczenie matki lub obojga rodziców,
których pozbawiono autonomii
reprodukcyjnej czyli uniemo

żliwiono

decyzj

ę

Historia procesów

„wrongful birth”

Gleitman vs Cosgrove USA New Jersey 1966
Matka zachorowa

ła na różyczkę w czasie ciąży

w 1959; lekarz uspokaja

ł

Dziecko z powa

żnymi defektami wzroku, słuchu i

mowy
S

ąd Najwyższy NJ oddalił powództwo; „sąd nie

mo

że ustalić jakie defekty są wystarczające aby

odmówi

ć embrionowi prawa do życia… Zasad

eugeniki nie mo

żna stosować do ludzi, nie

mówimy tutaj o hodowli byd

ła…”

1978

Casus Becker vs Schwartz,

„geriatric

mother

” po 35 r. życia nie była ostrzeżona

o wysokim ryzyku Downa.

Wyrok: odszkodowanie za dodatkowe
koszty wychowania dziecka, ale nie za
„szkody moralne i emocjonalne”

Opinie konserwatywne:

„chęć nieposiadania dziecka
upo

śledzonego to uprzedzenie „(prejudice)

„Konsumencka postawa wobec dzieci,
która upo

śledza moralny status rodziny”

„Aborcja upośledzonych płodów wciąga w
otch

łań niemoralności”

„Wychowywanie dziecka upośledzonego
wzmacnia nasze cz

łowieczeństwo”

Hipochondroplazja

1: milion

Autosomalna, recesywna

P. Wojnarowscy z

Łomży

2008 wyrok:
odszkodowanie za
odmow

ę testów

genetycznych

Problemy: mo

żliwość

testów, zakres wady
uznawanej za

„poważną”

Wrongful life

(pozew o niechciane

życie)

czyli wskutek zaniedbania obowi

ązku

przez lekarza/szpital

Roszczenie w imieniu dziecka, które ma
życie o mniejszej wartości

Problemy z oszacowaniem warto

ści życia

Program niemieckiej TV i zaproszone
osoby niepe

łnosprawne

Etyka w medycynie

Przysi

ęga Hipokratesa

V w. pne

– III w pne

Moralny autorytet lekarza z

łaski bogów

Nakaz czynienia dobra

Zakaz zabójstwa

Etyka lekarska

Hipokrates: lekarz powinien dzia

łać dla

dobra pacjenta,

dobro = uwolnienie chorego od cierpie

ń,

przyt

ępienie ostrości bólu

Unikanie szkodzenia : primum non nocere

Norma paternalistyczna:

„opiekując się

pacjentem, rób wszystko spokojnie i
umiej

ętnie, większość rzeczy przed nim

ukrywaj

ąc. Niezbędne polecenia wydawaj z

pogod

ą i łagodnością, odwracając jego

uwag

ę od zabiegów, czasem zgań go ostro i

zdecydowanie, a czasem pociesz okazuj

ąc

trosk

ę i zainteresowanie, niczego nie

ujawniaj

ąc w kwestii jego przyszłego lub

obecnego stanu

”

Walka lekarzy o odró

żnienie ich od

znachorów i rzemie

ślników

Lekarz jako m

ąż zaufania i szaman

Sztuka lekarska w staro

ż. Izraelu i Egipcie:

„poszedł do lekarza, widać nie modlił się
dostatecznie

”

Wspó

łczesna sekta z USA „Christian

Scientists

”: choroba wynikiem grzechu,

lekarz nie uzdrawia

Źródła etyki medycznej

autorytet mistrzów medycyny

przepisy prawa

kodeksy etyki lekarskiej

deklaracje i konwencje bioetyczne

opinia publiczna

poszanowanie autonomii i woli pacjenta

pogl

ądy religijne

Thomas Percival 1740-1803

Królewska Infirmeria w Edynburgu :
nadu

życia i eksperymenty na ubogich

chorych

Zamkni

ęcie Infirmerii w Manchesterze

wskutek pism i interwencji Percivala

Kodeks Etyki Medycznej USA

1847 : pierwszy kodeks na

świecie

Podkre

ślenie roli sumienia i szlachetności

powo

łania

Nakaz tajemnicy lekarskiej

Zakaz informowania chorego o
niepomy

ślnej prognozie

Podkre

ślenie roli higieny

1876

Uchwa

ła towarzystwa Lekarzy Galicyjskich

– pierwszy polski kodeks
Radykalny paternalizm

„lekarz zyskuje nad

chorym przewag

ę moralną” i „Urządza

chorym

życie dla ich dobra”

Polski Kodeks Etyki Lekarskiej

Uchwalony 20 IX 2003 na Nadzwyczajnym Zje

ździe Lekarzy w Toruniu

Najwi

ększym nakazem: dobro chorego

Izba Lekarska czuwa nad przestrzeganiem zasad

Lekarz ma swobod

ę wyboru terapii, jaką uzna za najskuteczniejszą

Ma obowi

ązek respektować prawa pacjenta: poszanowanie godności,

intymno

ści, tajemnicy, świadomej zgody

W razie niepomy

ślnej prognozy informować z ostrożnością i taktem, gdyby

informacje zaszkodzi

łyby – można ich nie ujawniać

Nie wolno stosowa

ć eutanazji ani pomagać w samobójstwie, ale w stanach

terminalnych mo

żna zaprzestać reanimacji lub terapii uporczywej

Zakaz klonowania reprodukcyjnego ludzi

Lecz

ąc kobietę w ciąży lekarz odpowiada za zdrowie dziecka;

obowi

ązkiem lekarza jest staranie o zachowanie zdrowia i życia

dziecka równie

ż przed jego urodzeniem

W eksperymentach leczniczych mo

żna podejmować tylko minimalne

ryzyko

Nie wolno prowadzi

ć badań z udziałem żołnierzy, więźniów z

wyj

ątkiem badań prowadzonych dla dobra tych grup

Nie wolno prowadzi

ć eksperymentów badawczych na embrionach,

chyba

że spodziewane są korzyści zdrowotne

Lekarz nie powinien przyjmowa

ć korzyści od przemysłu

medycznego, je

śli może to ograniczyć jego obiektywizm, wszelkie

zwi

ązki z przemysłem muszą być jawne

Lekarzowi nie wolno dyskryminowa

ć osób ze względu na

dziedzictwo genetyczne

Identyfikacja nosicielstwa mutacji mo

że być przeprowadzana

wy

łącznie dla celów zdrowotnych lub badań naukowych, po

uzyskaniu zgody pacjenta i umo

żliwieniu mu konsultacji genetycznej

Lekarz mo

że dokonać interwencji w obrębie genomu ludzkiego dla

celów profilaktycznych lub leczniczych (somatyczna terapia
genowa)

Lekarz nie mo

że uczestniczyć w czynnościach prowadzących do

dziedzicznych zmian genetycznych cz

łowieka

Lekarz nie powinien zgadza

ć się na komercjalizację swojego

wizerunku ( por.

Niemcy, USA, Polska, internet

)

DTCA: direct-to-consumer

advertising

Legalne tylko w USA i Nowej Zelandii

2005: skandal z dr Jarvikiem w USA:
rzekomy wynalazca sztucznego serce
reklamuje w TV statyn

ę

Niemcy: Heilmittelwerbegesetz

Interpretacje kodeksu etyki

lekarskiej w Polsce

2008: dr hab.. Zofia Sz. Wypowiedzia

ła się w prasie na temat badań

dzieci: w AM punkcje wy

łącznie w celach badawczych, a nie

terapeutycznych. AM ukara

ła dyscyplinarnie Zofię SZ, przedmiotem

by

ł fakt publikacji, a nie problem czy wypowiedzi były prawdziwe.

Uzasadnienie:
„Lekarz powinien zachować szczególną ostrożność w formułowaniu
opinii o dzia

łalności zawodowej innego lekarza, w szczególności nie

powinien publicznie dyskredytowa

ć go w jakikolwiek sposób” art. 52

ust 2 Kodeksu

Trybuna

ł Konstytucyjny 2008: prawdziwa krytyka nie stanowi

dyskredytacji; przepis jest zgodny z Konstytucj

ą, ale sądy go źle

interpretuj

ą i wtedy jest on niezgodny z Konstytucją

TK nie zaleci

ł zmiany zapisu w Kod. Etyki Lek, tylko zmianę w

interpretacji

Za

łożenie kartezjańskie

Chory jako zepsuta maszyneria

Christian Scientists:

„Lekarze nie leczą”

Podej

ście całościowe: chory jako ciało i

dusza

Rozwój poj

ęcia autonomii

Autonomia: swoboda decydowania o sobie samym, pacjent (osoba) pragnie
by

ć podmiotem, a nie przedmiotem

Problemy z definicj

ą, kim jest autonomiczna osoba: katalog cech (kontrola

pragnie

ń, preferencji, konsekwencja, niezależność, twórca własnych

warto

ści, przekonań, planów życiowych)

Pow. Katalog cech wydaje si

ę zbyt wygórowany, większość pacjentów nie

spe

łnia wszystkich kryteriów

Odrzucenie paternalizmu

Spory pomi

ędzy etyką lekarską a bioetyką:

Stanowisko konserwatywne : odgranicza
etyk

ę lekarską od bioetyki

Stanowisko radykalne postuluje ca

łkowite

wch

łonięcie etyki lekarskiej przez bioetykę

Stanowisko umiarkowane: odrzuca
roszczenia lekarzy do stanowienia norm,
zachowuje kodeks lekarski jako zestaw
obowi

ązków profesji ( K. Szewczyk 2009)

Przyk

łady łamania zasad

1972 skandal z badaniami od 1932-1972: Tuskegee, Alabama: 400
czarnych pacjentów pozostawionych bez leczenia ki

ły: obserwacje

„naturalnego przebiegu choroby”
Ubodzy, czarni, zach

ęceni do udziału w programie obietnicami darmowej

opieki medycznej, wy

żywienia i zasiłku pogrzebowego

Nigdy nie zostali poinformowani,

że są chorzy na kiłę, mówiono im, że mają

„złą krew” – lokalne określenie wielu chorób, jak anemia, kiła, zmęczenie
itp..
Od 1947 penicylina by

ła oficjalnie zatwierdzonym środkiem na kiłę

Ofiarami eksperymentu byli nie tylko chorzy, ale cz

łonkowie ich

ma

łżonkowie i dzieci, które zostały zarażone kiłą

1979: utworzenie Office for Human Research Protections (OHRP) w
obr

ębie US Department of Health and Human Services w wyniku raportu

Belmonta na temat skandalu Tuskegee
Podkre

ślenie trzech zasad etyki medycznej: autonomii, czynienia dobra i

sprawiedliwo

ści

Zgoda

świadoma (informed consent)

Autonomiczne dzia

łanie pacjenta wyrażą się w udzieleniu świadomej zgody na zabieg

medyczny

II po

łowa XX wieku : reakcja na pseudomedyczne eksperymenty w obozach

koncentracyjnych

Potrzeba ukrócenia samowoli lekarzy

1947 proces lekarzy hitlerowskich : pierwsze sformu

łowanie standardów, jakimi

powinny si

ę charakteryzować badania na ludziach: tzw Kodeks Norymberski

1954 Zgromadzenie Ogólne

Światowego Towarzystwa Lekarskiego ustala zasady

eksperymentów medycznych

Precyzuje te zasady 1964 Deklaracja Helsi

ńska (z modyf. aż do 2004)

1981 Ameryka

ńskie Towarzystwo Medyczne uznaje świadomą zgodę za podstawę

polityki spo

łecznej

1982 USA: podstawowym celem opieki medycznej jest dzia

łanie na rzecz

pomy

ślności (well-being) pacjenta; pomyślność każdy pacjent definiuje na własny

u

żytek

Historia kszta

łtowania koncepcji świadomej zgody:

1914 casus Schloendorff contra Society of New York Hospital

Lekarz zoperowa

ł guz w jamie brzusznej, ale pacjent zgadzał się tylko na diagnozę w

narkozie, lecz nie chcia

ł operacji. Sąd uznał, że lekarz działał bezprawnie

1957 Salgo contra Stanford. Univ. Pacjent zosta

ł sparaliżowany po zabiegu

aortografii przezl

ędźwiowej. Zaniedbanie polegało na braku informacji o możliwych

powik

łaniach. Sąd uznał, że zgoda pacjenta nie miała mocy prawnej,

1972 Canterbury contra Spence: wyci

ęcie kręgu lędźwiowego, po upadku paraliż

pacjenta. Zatajenie informacji o mo

żliwych skutkach ubocznych jest błędem lekarza,

ujawnieniu musi podlega

ć wszystko

Zgoda

świadoma

Zgoda wyra

żona i podpisana przez

pacjenta

Zgod

ę można wycofać w każdym

momencie

Problemy: paternalizm lekarski

pacjent nieprzytomny

nowa sytuacja w zabiegu

Praktyka w Polsce vs USA

Konsekwencje orzecze

ń sądowych

w USA

Ulotki do

łączane do medykamentów

Wyja

śnienia lekarzy przed podpisaniem zgody świadomej przez pacjenta

Problemy psychologiczne

Problemy dydaktyczne

Problemy prawne

Dyrektywy na przysz

łość (advance directives): A w celu leczenia

B

„living will” czyli testament

życia

Praktyka w Polsce

Problemy praktyczne

warianty : terapia pomaga

pomaga w pewnym zakresie i procencie przypadków

nie pomaga wcale

nie pomaga i jest szkodliwa

pomaga ale ma skutki uboczne

brak jakiejkolwiek terapii mo

że doprowadzić do

spontanicznego wyleczenia pewnego procentu chorych

Placebo

Produkty bezwartosciowe

Pomiar jako

ści życia

A

Sickness impact profile (ocena nat

ężenia dolegliwości): w przewlekłych

schorzeniach jako

ść życia pacjentów może ulegać obniżeniu, chociaż

konkretny parametr poddawany leczeniu

– poprawia się

12 kategorii, 136 pyta

ń, profil pacjenta

B

QALY : Quality Adjusted Life Year : pomiar skuteczno

ści terapii

Liczba lat, jakie prze

żywa pacjent po danym zabiegu, ale lata te nie liczą się

jednakowo

– ich wartość zmienia się w zależności od stanu zdrowia

Pomiar jako

ści życia

No disability

Slight social disability

Severe disability

Unable to work

Confined to wheelchair

Confined to bed

Unconscious

No distress

Mild distress (slight pain relieved by aspirin)

Moderate distress

Severe distress

1964 Deklaracja Helsi

ńska

Efekt konferencji i debat interdyscyplinarnych :
kontrola przyrostu naturalnego, eugenika,
reprodukcja wspomagana, sterylizacja,
zanieczyszczenie

środowiska,

Próba uregulowania zasad eksperymentów

klinicznych w dopuszczaniu nowych leków i
procedur medycznych

Problem post

ępu nauki i techniki: nowe

wyzwania dla bioetyki

Deklaracja Helsi

ńska

Zestaw norm etycznych dot. eksperymentów medycznych, kolejne wersje w
1975, 1983, 1989, 2000
Nie jest wi

ążąca w prawie międzynarodowym, ale stanowi standard i

moralny obowi

ązek lekarzy

Podstawowa zasada to poszanowanie woli ka

żdego uczestnika badań,

prawa do pe

łnej informacji, dobrowolnego udziału w badaniach, dobro

pacjenta musi by

ć na pierwszym miejscu, zasady etyki mają priorytet ponad

prawnymi regulacjami w poszczególnych pa

ństwach

Je

śli pacjent jest niezdolny do świadomego wyrażania woli lub rozumienia

zasad badania, musi by

ć ustanowiony pełnomocnik działający w jego

interesie
Badania musz

ą wynikać z wiedzy naukowej, równowagi zysków

terapeutycznych i zagro

żeń, personel medyczny musi być kompetentny,

ocena przez niezale

żną komisję etyczną

Placebo lub brak terapii dopuszczalne, ale preferowane porównania z
terapi

ą dotychczasową

USA 2008

FDA zast

ępuje Deklarację Helsińską

w

łasnym dokumentem, „Good Clinical

Practice

”

Etyka prowadzenia bada

ń

biomedycznych

Z

łoty standard w USA: FDA ( Federal Drug

Administration)
Badania na komórkach
Badania na zwierz

ętach (myszach)

Testy na ludziach : I, II i III faza bada

ń

klinicznych
Zasada podwójnie

ślepego testu ”double blind

test

” : ani pacjenci ani prowadzący lekarz nie

wie, co jest podawane: placebo czy nowy lek
Problem etyczny podania placebo czyli de facto
odmowy terapii dla grupy kontrolnej

Przyk

łady problemów

Testowanie nowych substancji
przeciwbakteryjnych:

Warto

ści progowe działania in vitro

Testy toksykologiczne
Terapia

– model zwierzęcy

Polityka patentowa
Polityka firm farmaceutycznych: koszty vs.
spodziewane zyski, zaniechanie bada

ń nad

chorobami n

ękającymi społeczeństwa ubogie

Innowacje technologiczne w

medycynie

Respiratory

Dializatory

Techniki transplantacji

Dyskusja nad priorytetami w ratowaniu
życia; 1962: krytyka komitetu
kwalifikuj

ącego chorych do dializy „Oni

decyduj

ą kto ma żyć, a kto umrzeć”

1990 Rada Europy

Konwencja o ochronie praw cz

łowieka i

godno

ści istoty ludzkiej wobec zastosowań

biologii i medycyny

Eksperyment medyczny a nowe

terapie

Przeszczep serca : Christian Barnard 1967;
obecnie 3500 przeszczepów rocznie

5 zasad etycznych w badaniach

:

1. poprzedzone badaniami na zwierz

ętach

2. prawid

łowo zaplanowane

3. uwzgl

ędniające bilans zysków i strat

4. konieczna jest

świadoma zgoda pacjentów

5. akceptacja komisji etycznej

Medycyna technologiczna

Choroba jest spraw

ą ekspertów

Lekarze s

ą ekspertami

Pacjent jest rodzajem zepsutego
mechanizmu
Zepsuty mechanizm jest obiektem dzia

łań

Obiekt jest rozk

ładalny na osobne

problemy: np. kardiologiczne, etc.
Śmierć jest najgorsza rzeczą jaka może
si

ę przydarzyć pacjentowi, więc należy

uporczywie podtrzymywa

ć życie

Etyka testów na pacjentach

Auschwitz

Thalidomid

London trial deaths: testowany na
szympansach

Testy w krajach trzeciego

świata

Skutki uboczne i problem akceptowalnego
poziomu ryzyka

Casus: sepsa i próby leczenia

Testy kliniczne

From bench to bedside czyli

„Od

laboratorium do chorego

”

Scientific investigations: in vitro, animal
studies

Spin-off university companies

Patents

Licensing to pharmaceutical companies

Clinical trials

5 types of NIH trials

Prevention trials: to find ways to prevent disease (medicines, supplements,
vaccines, lifestyle changes)

Screening trials: to find the best way to detect disease or condition

Diagnostic trials: to establish procedures for diagnosis

Treatment trials: testing novel drugs or procedures

Quality of life trials: exploring ways to improve patient

’s comfort

Clinical trials

Design, statistics, selection of probands

Randomized, double-blind trial

Phase 1: 20-80 people,

Phase 2: 100-300

Phase 3: 1000-3000

Phase 4: post marketing studies

Talidomid

Kraje

„najwygodniejsze” dla

koncernów farmaceutycznych

Chiny

Indie

Rosja

Brazylia

Czechy

UK

Argentyna

Polska

Kryteria: dost

ępność pacjentów, koszty, regulacje prawne, infrastruktura

medyczna

Przyk

łady nadużyć

Aventis: lek ketek, antybiotyk do leczenia infekcji dróg oddechowych
Fa

łszowanie danych w Alabamie w 2004: rzekomych 400

ochotników, po 400 $ od g

łowy

Lek Vioxx, niesterydowy lek przeciwzapalny

– wycofany w XXI w. po

stwierdzeniu korelacji z zawa

łami

Od 2004 roku 7 koncernów zap

łaciło 7 mld $ kar za niedozwolony

obrót lekami

Niepewno

ść testów diagnostycznych

False positive i false negative, warto

ść predykcyjna

PPV: warto

ść predykcyjna wyniku dodatniego

NPV warto

ść predykcyjna wyniku ujemnego

Niepewno

ść w terapii

Informowanie o ryzyku

Statystyczny charakter efektu terapii: NNT number needed to treat czyli liczba
pacjentów, których trzeba podda

ć terapii żeby zapobiec jednemu niekorzystnemu

przypadkowi

Na 100 pacjentów bior

ących lek = wyzdrowieje 67

Na 100 nie bior

ących = wyzdrowieje 17

Czyli lek przyniesie korzy

ść 50 pacjentom

NNT = 2

Pseudoleki i pseudoterapie

Placebo w terapii
„medycyna naturalna”
Homeopatia
Oszustwa szarlatanów
Oczekiwania spo

łeczne

Rynek suplementów
Substancje nielegalne: narkotyki,
dopalacze, doping

Casus Burzynski

Antyneoplastony: mieszanina peptydów z moczu
ko

ńskiego

Prywatna klinika w Texasie
Brak publikacji (tylko doniesienia, reviews i
artyku

ły w „Medycynie alternatywnej”)

Odmowa refundacji przez rz

ąd Kanady

Odmowa FDA
Legalno

ść w Texasie

Pytanie o rzeczywist

ą aktywność preparatu

Burzynskiego

Problemy etyczne nowych

terapii

Prawdomówno

ść obietnicy

Akceptowalny poziom ryzyka : skutki
uboczne, procent wylecze

ń, wpływ na

środowisko
Brak ch

ęci opracowywania nowych leków

dla chorób w spo

łeczeństwach ubogich

Casus:AIDS i kraje Afryki

Orphan diseases and orphan drugs

Rzadkie choroby np. genetycznie
uwarunkowane choroby spichrzeniowe:
glikozaminoglikany w chorobie Sanfilipo;
genisteina badana w UG przez zespó

ł

prof. W

ęgrzyna

Zrelaksowane zasady FDA dla orphan
drugs: brak wystarczjacej liczby pacjentów
na

świecie dla fazy III

Problemy z terapi

ą i diagnostyką

eksperymentaln

ą

Casus Warszawa, ok. roku 2000:

Terapia choroby niedokrwiennej serca: podanie plazmidów z genem
koduj

ącym czynnik wzrostu naczyń VGF

Problemy p

łatnicze

S

łaba znajomość statystyki wśród lekarzy:

Uniwersytet Medyczny i rozprawy doktorskie

Przyk

ład testu z USA: dr Gil Mor i test na ryzyko wystąpienia raka jajnika

(macierz przeciwcia

ł na antygeny: leptynę, prolaktynę, osteopontynę i

insulin-like growth factor II, wyselekcjonowane z 169 kandydatów z serum.
Reklamowana czu

łość testu : 95%, firma LabCorp wprowadza test na

rynek, OvaSure za 240$
Badania statystyków: specyficzno

ść = 6%

Czy mo

żna patentować geny?

Craig Venter i etykietki (EST expression
sequence tags)

Firma Myriad i polimorfizmy BRCA1 i
BRCA2: patent obalony w s

ądzie USA w

2010, dalsza walka w 2013

Etyka patentowa i walki rzeczników
patentowych

Problemy etyczne z nowymi

terapiami i testami

Prawdomówno

ść : casus Polski: „testy

genetyczne

” z sekwencji DNA czyli

wró

żenie z genów

Akceptowany poziom ryzyka w terapii :
skutki uboczne leku vs. procent wylecze

ń

Casus Ritalin w USA

ADHD : Attention Deficit Hyperactivity Disorder ( zespó

ł

nadpobudliwo

ści psychoruchowej z deficytem uwagi)

4

– 8% dzieci w wieku 6 – 9 lat, potem zmniejsza się o 50% na

ka

żde 5 lat

Zaburzenia zachowania, nieznane przyczyny, nieprawid

łowa

równowaga pomi

ędzy układem dopaminowym i noradrenalinowym

w mózgu
Asocjacja ze spo

żywaniem 6-ciu barwników spożywczych:

tartrazyny, czerwieni koszenilowej, itp. wraz z benzoesanem sodu,
parlament UE odrzuci

ł propozycję umieszczania ostrzeżeń na

opakowaniach
Leki: metylofenidat (Ritalin) stymulant produkcji neuroprzeka

źników

Lobbying w USA
Podobny lobbing: statyny

Definicje choroby: przypadki

w

ątpliwe lub graniczne

Schizofrenia

Homoseksualizm

ADHD attention deficit hyperactivity disorder: zespó

ł

nadpobudliwo

ści ruchowej z deficytem uwagi

Polska: bezp

łodność i prokreacja wspomagana:

kontrowersje ideologiczne wynikaj

ące ze stanowiska

Ko

ścioła Katolickiego

Problemy etyczne w stosunkach

lekarz/pacjent

Paternalizm
Uleganie presji pacjenta
B

łędy medyczne : np. nieuwzględnianie wieku

pacjenta, szkody medyczne
USA: malpractice suit
Polska: s

łabe wdrażanie świadomej zgody, brak

statystyk nieudanych zabiegów, solidarno

ść

lekarzy, nik

łe szanse na odszkodowanie,

przyk

łady z klinik: ucho, oko i kolano (PS)

Organizacja A. Sandauera

„Primum non nocere”

Cia

ło

Stosunki prawne i etyczne wzgl

ędem ciała żywego i zwłok ludzkich

Kto jest w

łaścicielem ciała? Czy ciało jest rzeczą? Zakazy prawne w

traktowaniu zw

łok: kremacja, profanacja, przymus pogrzebu

Casus Henrietta Lacks: zmarla w 1951 na raka szyjki macicy, dr George
Gey pobra

ł próbki po operacji i wyhodował stabilną linię komórek HeLa

Casus John Moore 1990 : po usuni

ęciu pacjentowi śledziony, wyhodowano i

opatentowano komórki Mo

Przeciwcia

ło z krwi pacjenta chorego na rzadki nowotwór

Zakaz sterylizacji na

żądanie w Polsce

Zakaz handlu narz

ądami

Przypadki rzadkie

Wycinanie pacjentom fragmentów
przewodu pokarmowego w USA

Kto jest w

łaścicielem krwi? Przypadek

firmy biotechnologicznej w USA

Kto jest w

łaścicielem zwłok? Niemcy i

skarga spadkobierców

Szarlatani: leczenie komórkami
macierzystymi na Dominikanie i Taiwanie

Problemy religijne

Wola pacjenta uszanowana:

św. Jehowy i

transfuzje

Odebranie w

ładzy rodzicielskiej

śmierć

Problemy bioetyczne:

Samobójstwo

Definicja

śmierci pacjenta

Transplantacje

Eutanazja

Testament

życia czyli living will

Etyka

śmierci

Nie b

ędziesz zabijał (V), Wj 20,13

Kto przeleje krew ludzk

ą, przez ludzi ma

by

ć przelana krew jego Rdz, 9, 5-6

Nie wydasz wyroku

śmierci na niewinnego

i sprawiedliwego Wj. 23, 7

Odst

ępstwa

Cherem

Kamienowanie blu

źnierców

wojny

Samobójstwo

Pot

ępione przez islam, judaizm i

chrze

ścijaństwo

Etos rzymski

Etos judaistyczny

Etos chrze

ścijański

Etos japo

ński: kodeks bushido

Wczesne chrze

ścijaństwo

Pogarda dla

świata doczesnego, marzenia

o

śmierci męczeńskiej św. Ignacego

(r.107)
Św. Augustyn: bezwzględne potępienie
samobójstwa

Św. Thomas More (1523) popiera
eutanazj

ę za zgodą chorego

David Hume (1711-1776)

Odrzuca argumenty teologiczne:

że ludzie

s

ą własnoscią Boga, że samobójstwo jest

aktem niewdzi

ęczności wobec Boga

„Umieramy z przyczyn całkowicie
naturalnych

”

tanatologia

Problem

śmierci

Problem zmar

łego: prawne rozwiązania, Polskie

prawo: kremacja, konieczno

ść pogrzebu,

Problem umierania

Wittgenstein:

śmierci się nie doznaje, proces

umierania tak

Eutanazja

1. czynna : w wyniku dzia

łania

2. bierna: w wyniku powstrzymania si

ę od

dzia

łania

Kontrowersje: niektórzy etycy kwestionuj

ą powyższe rozróżnienie

Dobrowolna i niedobrowolna

Problemy terapii uporczywej: stanowisko
Ko

ścioła katolickiego, praktyka w Polsce

Spory o eutanazj

ę w sądach

Eutanazja : spory o definicj

ę

Eutanazja dobrowolna zachodzi wtedy,
gdy lekarz kieruj

ąc się współczuciem

wobec pacjenta w stanie terminalnym
podejmuje/powstrzymuje dzia

łania

powoduj

ące zgon

Akcent na cierpienie
Ból i cierpienie nie s

ą tym samym, ból

mo

żna leczyć

Legalizacja mo

że prowadzić do nadużyć

Eutanazja dobrowolna zachodzi gdy lekarz
kieruje si

ę dobrem pacjenta..

Czy

śmierć może być dobrem?

W tej definicji nie mówi si

ę o stanie

terminalnym, np. ci

ężka depresja może

powodowa

ć prośby o eutanazję

Definicja perswazyjna : eutanazja to
dobijanie cz

łowieka

Próby nowych definicji: samobójstwo z
pomoc

ą ( assisted suicide)

Terminalne u

śpienie (terminal sedation)

Zasady dobrej

śmierci

Wiem kiedy nadejdzie

śmierć

Wolno mi decydowa

ć

Szanuj

ę własna godność i prywatność

Decyduj

ę sam o sposobie łagodzenia bólu

Mam dost

ęp do istotnej informacji

medycznej, wsparcia emocjonalnego i
duchowego
Ode mnie zale

ży miejsce, pora i sposób

po

żegnania się z rodziną

Model

„spokojnej śmierci „ Daniela

Callahana

Monizm technologiczny czyli

„przeciąganie struny” w terapiach,

które nie daj

ą żadnej poprawy: fałszywa idea zaniku natury i

zast

ąpienia jej technologią

Śmierć jako technologiczny efekt działania lekarzy „managed death”
Postulat zerwania z trzema fa

łszywymi przekonaniami:

1.

śmierć jest nieuchronna, ale jej przyczyny medyczne są do

zwalczenia, a wi

ęc muszą być zwalczane za wszelką cenę

2. nie ma ró

żnicy między zabiciem a przyzwoleniem na naturalną

śmierć
3. najlepszym wyrazem poszanowania

życia jest agresywna walka

ze

śmiercią wykorzystująca zdobycze medycyny

Środki zwyczajne i nadzwyczajne

XVI wiek dominikanin hiszpa

ński Domingo

Banez: ludzie nie maj

ą moralnego

obowi

ązku znoszenia nadzwyczajnego

bólu czy udr

ęki

1957 Pius XII o konieczno

ści użycia

jedynie zwyczajnych

środków

Casus w Wielkiej Brytanii

Mrs. B. ca

łkowicie sparaliżowana,

porozumiewa si

ę za pomocą syntetyzatora

mowy, prosi o od

łączenie respiratora

Lekarze odmawiaj

ą,

2002 S

ąd Najwyższy orzeka, że pacjentka

ma prawo do decyzji jak ma by

ć leczona

Po od

łączeniu od maszyny, Mrs. B. umarła

Casus Diana Pretty

42 lata, stwardnienie zanikowe boczne,
ca

łkowicie sparaliżowana, nie może

pope

łnić samobójstwa. Mąż mógłby, ale

grozi za to 14 lat wi

ęzienia. Sąd

Najwy

ższy i Izba Lordów uznają, że mąż

nie mo

że pomóc w samobójstwie. Skarga

do EU Trybuna

łu Praw Człowieka

oddalona.

Dr Kevorkian: eutanazja na

życzenie,

130 przypadków, 1999: skazany w

Michigan, zwolniony w 2007

Regulacja prawna eutanazji

Non-active euthanasia = assisted suicide:
Oregon, Washington, Montana, New
Hampshire, , Albania, Luksemburg

Active euthanasia: Holandia, Belgia,
Szwajcaria

Czy czyn jest zaniechaniem czy
dzia

łaniem

Czy dokonywany jest zgodnie z
suwerennym

życzeniem pacjenta

Czy powodowany wspó

łczuciem, wobec

pacjenta niezdolnego do wyra

żenia woli

Czy wykonywany wbrew woli

Eutanazja czynna dobrowolna

niedobrowolna

Eutanazja bierna dobrowolna

niedobrowolna

Eutanazja czynna/bierna wbrew woli
pacjenta

Argumenty za eutanazj

ą

Poszanowanie autonomii i wyboru pacjenta
O warto

ści życia decyduje jego jakość

Obowi

ązkiem lekarza jest zwalczanie cierpienia

w

łączając śmierć jako ostateczne uwolnienie od

cierpie

ń

Je

śli pacjent nie jest zdolny do wyrażenia

świadomej woli, ale cierpi ogromnie, lekarz ma
prawo domniemywa

ć, że życzyłby sobie

eutanazji
Poszanowanie godno

ści człowieka i współczucie

Je

śli ja pragnąłbym eutanazji, to takie prawo

wyboru powinni mie

ć inni

Argumenty przeciw eutanazji

Zabicie jest zawsze z

łem

Nie powinno si

ę narzucać ani pomagać w zabójstwie innemu,

samobójstwo jest atem jednostkowym
Eutanazja jest sprzeczna z natur

ą medycyny i misją lekarza

Aby spe

łnić obowiązek zwalczania cierpień nie potrzeba eutanazji;

istniej

ą skuteczne środki przeciwbólowe

Diagnoza choroby nieuleczalnej mo

że być błędna

Dopuszczalno

ść eutanazji obniża szacunek dla chorych

Eutanazja ma wp

ływ na życie społeczne i kulturę całej wspólnoty

Argument równi pochy

łej: przyzwolenie na eutanazję spowoduje

za

łamanie wszelkich norm etycznych

Spór o warto

ść życia ma charakter religijny, należy odejść od

religijnych przes

łanek w medycynie i powrócić do wartości

wynikaj

ących z tradycji – gdzie lekarzowi nie wolno zabijać pacjenta

Przeciw cd.

Przyznanie prawa do zabijania jest sprzeczne z równym
prawem do

życia, dawałoby absolutna władzę nad

innymi
Niemo

żliwy jest szczelny system kontroli, zawsze będą

przypadki w

ątpliwe i graniczne

Obni

ży się zaufanie pacjenta do lekarza

Niebezpiecze

ństwo problemów ekonomicznych, gdzie

prawa najs

łabszych nie będą chronione

Presja rodziny i presja kosztów leczenia
„kultura śmierci”, gdzie w złym tonie będzie trwać przy

życiu i obciążać tym rodzinę
Przyczyn

ą prośby o eutanazję może być depresja, którą

daje si

ę leczyć

Opieka paliatywna

Podej

ście lekarzy do problemów bólu i

cierpie

ń terminalnych w Polsce i na

świecie

Zmiany w orzekaniu

śmierci

pacjenta

XVIII i XIX w : strach przed pogrzebaniem
za

życia, legislacje od 36 godzin w

Holandii do trzech dni w Saksonii, kryteria:
brak oddechu, brak bicia serca

1952 : wynalezienie respiratora, poczatek
problemów z chorymi w tzw. stanie
wegetatywnym

Postawy kulturowe wobec

śmierci

Śmierć oswojona

Umrzemy wszyscy

Smier

ć zindywidualizowana

Śmierć bliska
Śmierć twoja

Śmierć nieoswojona (zdziczała)

Na opak czyli umieranie w szpitalu

Na uzgodnienie - eutanazja

Postawy psychologiczne chorego

wobec

śmierci

Odrzucenie diagnozy

Walka

rezygnacja

Post

ęp medycyny a problemy

terapii uporczywej

1952 skonstruowanie respiratora

1961 dializatory

1950

’ przeszczepy nerek

1967 przeszczep serca

Utrzymywanie stanu

wegetatywnego

1986: 23 dni po

śmierci mózgowej

Po 2000 : kilka lat

Problemy etyczne, prawne i finansowe

Terapia uporczywa

Baby Doe USA 1982

bardzo chory noworodek, syndrom Downa, rodzice odmówili zgody na

operacj

ę przełyku, podano środki przeciwbólowe, zmarło po 5 dniach bez

karmienia
Spór prawne w Kongresie USA : czy decyzja o leczeniu powinna by

ć w

r

ękach rodziców, czy dziecku odmówiono terapii z powodu ryzyka

procedury, czy dlatego,

że było upośledzone umysłowo?

Baby Doe Law w 1984: nakaz terapii bez wzgl

ędu na życzenia rodziców

Polska 2011: Eksperci Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego opracowali
zalecenia dotycz

ące zaniechania uporczywej terapii dzieci

okre

ślenie zasad DNR (do not resuscitate), lekarze mają prawo

niestosowania terapii, w przypadku wcze

śniaków, chorych na nowotwory

itp..
Powi

ązanie z opieka hospicyjną

Dotyczy ok. 4000 dzieci w Polsce ka

żdego roku

Terapia uporczywa

„zaprzestanie zabiegów medycznych,
kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub
niewspó

łmiernych do spodziewanych rezultatów

mo

że być uprawnione”

„Stosowanie środków przeciwbólowych…nawet
za cen

ę skrócenia życia może być moralnie

zgodne z ludzk

ą godnością, o ile śmierć nie jest

zamierzona jako cel

”

Katechizm KK

Przypadki graniczne

Terri Schiavo: czy
od

żywianie stanowi

„zabieg medyczny”
Pacjent po od

łączeniu

od respiratora

–

oddycha

Wybudzanie ze stanu
wegetatywnego

Moment

śmierci

XVIII w : zatrzymanie oddechu,
stetoskopowe badanie, rigor mortis
Obawy przed pogrzebaniem za

życia, w

Saksonii trzy dni, w Holandii 36 godzin
oczekiwania
Problemy z definicj

ą współczesną:

śmierć jako proces
w

„potocznym” i metafizycznym

rozumieniu

śmierć jako chwila

Nowe definicje

1967 : przeszczep serca, pacjent zy

ł 18

dni
1968 Komisja Harvardzka ds.

śmierci

mózgu

tzw kryteria harvardzkie:

Brak reakcji na bod

źce

Brak ruchu
Brak spontanicznego oddechu
P

łaski encefalogram

Dwukrotne badanie pow. kryteriów 24
godziny

mózg

modyfikacje

1981 Uniform determination of Death Act

Brak zgody na tylko

„śmierć kory

mózgowej

”, włączenie ustania aktywności

pnia mózgu

Problem uzasadnienia czyli def.

śmierci

Problem praktycznego wykorzystania

Problemy z transplantacj

ą

Transplantacja jako ratowanie

życia

Transplantacja jako kanibalizm: pogl

ądy Wolniewicza i Kopani

Problemy techniczne
Problemy teologiczne i prawne: zw

łoki nie stanowią masy spadkowej, zasada zgody domniemanej

w Polsce

Przeszczepy a polityka

Przeszczepy a polityka w Polsce

Pierwszym przeszczepionym, w Polsce narz

ądem była

nerka. Wykonany w I Klinice Chirurgii Warszawskiej
Akademii Medycznej zabieg operacyjny, bezpo

średnio

nadzorowany przez profesora Jana Nielubowicza i
profesora Tadeusza Or

łowskiego odbył się 26 stycznia

1966 roku. Dzisiaj to w

łaśnie nerka jest najczęściej

przeszczepianym narz

ądem zarówno w Polsce, jak i na

świecie.
O ile w Europie i na

świecie aż 45 procent przeszczepów

nerek pochodzi od

żywych dawców, to w Polsce stanowi

to jedynie oko

ło 1,5 % nerek przeszczepionych u

doros

łych.

Living will czyli testament

życia

Śpiączka nie jest stanem trwale
wegetatywnym

PVS : permanent vegetative state opisany
od 1972

pozbawienie

świadomości, brak

odruchu prze

łykania, niektóre odruchy

zachowane

– otwieranie oczu, zwężanie

źrenic itp.
Precedensowe wyroki w USA :

1976 Karen Ann Quinlan

Living will c.d.

1967 : USA projekt prawnika Luisa Kutnera z Euthanasia
Society of America
1976 Kalifornia legalizuje living will
Obecnie legalny w Australii, Kanadzie, USA, Danii,
Holandii, UK, RFN
1991 Patient Self-Determination Act USA- obowi

ązek

szpitali o pytanie pacjentów czy sporz

ądzili living will, i

udzielenia pomocy w jego napisaniu:
O

świadczenie: jakich procedur pacjent sobie zyczy a

jakich nie, gdyby znalaz

ł się w stanie niezdolnym do

świadomego decydowania; wyznaczenie pełnomocnika,
informacja o systemie wyznawanych warto

ści

Liczba narz

ądów pobranych ze

zw

łok

2005 1433

2006 1327

2007 977

2008 1175

2009 1159

Noworodki z bezmózgowiem lub

śmiercią korową mogą oddychać

bez aparatury

Z tego wynika

że nie mogą być dawcami

narz

ądów

Problemy z definicj

ą śmierci : może lepiej

uzna

ć że decyduje obumarcie części

odpowiedzialnych za

świadomość?

Anencefalizm p

łodu

Dylemat lekarza Franka
Shanna (Australia) :
niemowl

ę z wada serca,

wylew,

śmierć kory

mózgowej ale pie

ń

mózgu

żyje: są odruchy

Drugie niemowl

ę

potrzebuje przeszczepu
nerek

Oba zmar

ły

Trzy propozycje w Adelaide

Anencefale s

ą martwe i wolno pobierać

narz

ądy do transplantacji

S

ą żywe i nie wolno

S

ą żywe ale wolno

Spór jest nieroztrzygni

ęty, 1992 Floryda,

W

łochy, sąd zakazał przeszczepów

Spór jest nieroztrzygalny

1992 s

ąd na Florydzie odmówił prawa do

pobrania narz

ądów

Dania nie przyj

ęła def. Harvardzkiej, od

1987

„szczególny stan – nieodwracalny

proces umierania

”, wtedy można

zaprzesta

ć terapii i pobrać narządy; w

1990 Dania zaakceptowa

ła def. Harv.

Problemy ze statystyk

ą

Rzekome i prawdziwe wyjscia ze stanu
wegetatywnego

B

łąd diagnozy

Jak ma

łe prawdopodobieństwo

o

żywienia/powrotu usprawiedliwia pobieranie

narz

ądów

USA : 10 tys-25 tys vegetative state

GB 4 tys-10tys dzieci

Problemy etyczne i finansowe

Leczenie spina bifida

848 przypadków

po

łowa zmarła

6

żyje i nie są

upo

śledzone

73 inwalidzi

80% ci

ężkie kalectwo

Graniczna d

ługość życia

Jeanne Calment 126
lat

Śmierć na różnych poziomach

Biolog moment

śmierci może pojmować

nieco inaczej ni

ż lekarz, etyk, filozof czy

teolog

Gatunek

Osoba

Organizm

Organ

Tkanka

Komórka

Ci

ągłość czy moment?

Pocz

ęcie jest procesem rozciągłym w

czasie
Śmierć organizmu jest także procesem

Z prawnej definicji

śmierci (np.

harvardzkiej) wynika,

że embrion jest

nie

żywy, bowiem ma płaski encefalogram

August Weissman i Richard

Dawkins

Nie

śmiertelna

„plazma zarodkowa”

Dawkins: organizm
jako opakowanie
genów, DNA jest
nie

śmiertelny

Wystarczy komplet DNA, aby sklonowa

ć organizm,

ale nie osob

ę

2013: Mitalipov i klonowanie embrionu cz

łowieka

Czy istnieje genetyczny program

śmierci?

Hipotezy

Śmierć jest zaprogramowana przez
ewolucj

ę

Starzenie si

ę jest wynikiem

nagromadzenia uszkodze

ń (wolne rodniki,

mutacje etc)

Lub wynikiem utraty mo

żliwości

naprawczych komórek macierzystych

Wrzesie

ń 2006

Odró

żnicowanie fibroblastów z dorosłych myszy

do stanu embrionalnych komórek macierzystych

Takahashi et al., Cell 2006

Tylko 4 geny : Oct3/4; Sox2; c-Myc; Klf4

Re-programowane komórki potrafia tworzy

ć

chimerome myszy, teratomy lub tzw. cia

łka

embrioidalne

Najwi

ększe odkrycie 2008:

IPS (induced pluripotent cells): wystarcza
jeden gen lub roztwór kilku bia

łek

Indukowane ludzkie komórki macierzyste
z komórek doros

łych: nadzieja na

medycyn

ę regeneracyjną

V. Skulachev 2009

Wewn

ątrzmitochondrialne usuwanie

wolnych rodników

Wyd

łużenie życia zwierząt, leczenie

chorób i opó

źnianie starzenia

Hipoteza: program starzenia jest
adaptacj

ą ewolucyjną w celu selekcji

„słabych fenotypów”

Gen Foxo3A

D

łogowieczność w ok. 30% zależy od genów,

70% od stylu

życia

2008 i 2009 : analiza genów u stulatków w

Japonii, USA i RFN

wariant genu Foxo3a od obojga rodziców:
zwi

ększenie szansy na długowieczność o 50%

Granice medycyny

Obrzezanie: M

ężczyzn i kobiet

Sterylizacja

Chirurgia plastyczna

Chirurgia niepotrzebna

St. Lem o symetrii niebytu

To zadziwiaj

ące, że ludzie zamartwiają się

tym,

że ich nie będzie za kilkadziesiąt lat,

podczas gdy wcale nie przeszkadza im
my

śl, że ich kiedyś nie było

Problemy graniczne

Ratowanie wcze

śniaków w stanie ciężkim

Problemy teologiczne

Choroba jako kara za grzechy i celowe
dzia

łanie Boga

Stanowisko niezgodne z Ewangeli

ą:

„ani on nie zawinił ani jego rodzice”

Czy mo

żna oszukać naturę?

Eos i Titonos

W poszukiwaniu eliksiru m

łodości

Dieta: przeciwzapalna

restrykcja kaloryczna
mimika restrykcji kalorycznej

Suplementy (resveratrol, AlCar, kwas
liponowy)

Antyoksydanty mitochondrialne

Zanim pomo

że nam nauka i

medycyna

Tanatos i Hypnos unosz

ą syna Zeusa

Regeneracja

Ograniczenie kalorii

Komórki macierzyste