ZAKAŻENIA OKRESU

NOWORODKOWEGO

M.Katarzyna Borszewska -Kornacka

Klinika Neonatologii AM w Warszawie

200

400

600

800

1000

1200

200

400

600

800

1000

1200

(

)

550

700

1100

(Saxon A, Stiehm ER. In: Stiehm ER (ed). Immunologic disorders infants and children, 3rd ed. Phila,

W.B. Saunders Co.,1989)

Poziom przeciwciał u

noworodków

donoszonych i przedwcześnie

urodzonych

t.c.

Bezobjawowy

przebieg

u noworodka

najczęstszym

obrazem klinicznym

Zakażenie wczesne

Zakażenie wczesne - do 7 doby życia

Zakażenie późne

Zakażenie późne - po 7 dobie życia

ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA



WYWIAD POŁOŻNICZY



OBJAWY KLINICZNE



BADANIA LABORATORYJNE

CZYNNIKI RYZYKA

niedojrzałość < 37 t.c. (<32 t.c.)

punktacja wg Apgar < 5 w 5’ życia

przedwczesne pęknięcie błon

płodowych > 12 godz.

zapalenie błon płodowych

nadmierna kolonizacja pochwy

(vaginosis)

zmiany zapalne pochwy (vaginitis)

DROGI ZAKAŻENIA

wstępująca (pęknięte błony

płodowe, nieuszkodzone błony

płodowe)

krwiopochodna - przezłożyskowa

w następstwie zabiegów

diagnostycznych lub

terapeutycznych (nakłucie worka

owodniowego i pępowiny, szew

okrężny na szyjkę macicy)

Zapalenie błon płodowych

- chorioamnionitis

1 - 10 %

ZAPALENIE BŁON

PŁODOWYCH

M-CHORIOAMNIONITIS-

MIKROBIOLOGICZNE ZAPALENIE OWODNI

obecność patogenu w płynie owodniowym

C-CHORIOAMNIONITIS-KLINICZNE ZAPALENIE

OWODNI

-objawy kliniczne

H-CHORIOAMNIONITIS-PATOMORFOLOGICZNE

ZAPALENIE OWODNI

-zmiany histopatologiczne w

łożysku

Willoughby R.E., Nelson K.B. Chorioamnionitis and brain injure. Clinics

in Perinatology 2002;29:603-621

ZAPALENIE BŁON

PŁODOWYCH



CIEPŁOTA CIAŁA / -  37,5



LICZBA LEUKOCYTÓW > 20 T/L



TACHYCARDIA PŁODU



WZMOŻONE NAPIĘCIE MACICY



CUCHNĄCY PŁYN OWODNIOWY



DODATNI POSIEW PŁYNU

OWODNIOWEGO

DIAGNOSTYKA

Posiew z ucha noworodka

CRP

Prokalcytonina

IL-6

Wskaźnik sedymentacji
erytrocytów

Fibronektyna

Chiesa C et al.. Clinical Chemistry 2003;49:1,60-68

DIAGNOSTYKA

Leukocytoza > 34 T/L

Leukopenia < 5 T/L

Neutropenia < 1,5 T/L

Małopłytkowość < 100 T/L

Badanie łożyska i treści żołądkowej

Mycoplasma hominis > 40%

Ureaplasma urealyticum 31 -
40%

Streptococcus B - 10 - 20%

Escherichia coli 1 - 20%

Enterococcus 1 - 2%

PATOGENY

W PŁYNIE

OWODNIOWY
M

Bacteroides bivius,

Peptostreptococcus,

Fussobacterium sp.

Gardnerella vaginalis 21 -
30%

Chlamydia

PATOGENY

W PŁYNIE

OWODNIOWY
M

dodatni posiew z pochwy i
szyjki macicy

pęknięcie błon płodowych

bakteriomocz

wykładniki kliniczne i
laboratoryjne

DAWKA 150%

WSKAZANIA
DO

ANTYBIOTYKOTERA
PII

U CIĘŻARNEJ

Zakażenie

Streptococcus B

Cechy

charakterystyczne

Postać

wczesna

Postać późna

Postać

bardzo

późna

Czas ujawnienia

zakażenia

7 dni

7 dni – 3

miesięcy

> 3 miesięcy

Średni czas

ujawnienia

1 h życia 27 doba

nieznany

Powikłania ciąży częste

rzadkie

częste lub

rzadkie

Poród

przedwczesny

bardzo

często –

30%

rzadko

często

Najczęstsze

serotypy

I (Ia,Ib,Ic),

II, III, IV

III (90%)

nieznane

Zgony

noworodków

5% -

20%

2% - 6%

bardzo

rzadkie

Zapobieganie

zakażeniom

wewnątrzmacicznym

- antybiotykoterapia

u matki

PROFILAKTYKA

PACIORKOWIEC B



ANTYBIOTYKOTERAPIA

(36-40 t.c.) po identyfikacji

patogenu



ANTYBIOTYKOTERAPIA

(36-40 t.c ) przy dodatnim

wywiadzie



PENICILLIN G, AMPICILLIN,CLINDAMYCIN

PROFILAKTYKA

PACIORKOWIEC B

Profilaktyka  śródporodowa  nie
wpływa na  zakażenia  okresu
noworodkowego  spowodowane
innymi patogenami

Sinha A., Yokoe D., Platt R. J Pediatr 2002;142:492-497

SKALA PROBLEMU

5,2%- 30,4%

1998-2000 National Institute of Child

Health and Human Development ( USA)

6215 (VLBV)

21% ( 10,6-31,7%)

CZYNNIKI RYZYKA

ZAKAŻEŃ NABYTYCH

niedojrzałość i ekstremalnie
mała masa ciała

dostępy naczyniowe

cewniki, rurki intubacyjne, dreny

sztuczna wentylacja

nieuzasadniona
antybiotykoterapia

CZYNNIKI RYZYKA

ZAKAŻEŃ NABYTYCH

nadmierna kolonizacja

przewodu pokarmowego i
skóry

żywienie paranetralne i

enteralne

długotrwała hospitalizacja

NARASTJĄCA

ANTYBIOTYKOOPORNOŚĆ

*Gronkowce

MRS i VRE

*Enterokoki

VRE

*PS –oporność
na karbapenemy

OPTY-NEURON-ESAC

program

MINISTERSTWA

ZDROWIA

DROBNOUSTROJE

NA ODDZIALE

NOWORODKOWYM

Streptococcus B

E.coli

Staph.epidermidis

Klebsiella sp

Listeria monocytogenes

Enterobacter

Pseudomonas

Serratia marcescens

Proteus

Candida sp

CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻEŃ

GRZYBICZYCH

U NOWORODKÓW Z MAŁĄ URODZENIOWĄ

MASĄ CIAŁA



niedojrzałość noworodka i jego układu

odpornościowego



długotrwała antybiotykoterapia



długotrwałe żywienie parenteralne



zabiegi diagnostyczne i lecznicze (cewniki,

dreny, sztuczna wentylacja)



steroidoterapia



stosowanie metyloksantyn



uszkodzenie naturalnych barier ustrojowych

(skóra, błona śluzowa żołądka, jelit - otarcia i

uszkodzenia skóry- czujniki, elektrody, sondy

dożołądkowe

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH

1000g - 1500g



-7%

800g - 1000g



10%

<800g



20%

OITN



10 –28%

MATERIAŁ POBIERANY DO
BADAŃ

krew

mocz

wymazy

ze śluzówek

płyny

ustrojowe

bioptaty

tkankowe

MATERIAŁ

DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ
GRZYBICZYCH

hodowla

mikroskopia

D-arabinitol antygeny

PCR

przeciw-

ciała

sondy

genetyczne

•

RIA

• LATEX

• ELISA

mykologiczna

obecność

metabolitów

grzybów

serologiczna

badania

molekularne

GRZYBICZE

ZAPALENIE OPON

MÓZGOWO-

RDZENIOWYCH

MIKROROPNIE

MÓZGU I

MÓŻDŻKU

TERAPIA EMPIRYCZNA I PROFILAKTYKA

ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH



Trombocytopenia ( trudna do

wytłumaczenia niezależnie od dojrzałości)



<25 t.c.niezależnie od liczby trombocytów



25-27 t.c. + cefalosporyny lub

karbapenemy,niezależnie od liczby
trombocytów

Benjamin D.K.et al. Pediatrics 2003;112 ,(3):543

MATERIAŁ POBIERANY DO
BADAŃ

MRCNS

KL.OX

AC.

BAUM

E.coli

Stren.malt

RESPIRATOROWE

ZAPALENIE PŁUC

121

<1250g –24-32 t.c.

29 –rtg

POSOCZNICA NOWORODKOWA



Bezdech



Desaturacja



Kwasica metaboliczna



Małopłytkowość



Hiperglikemia



Obniżenie antytrombiny III

POSOCZNICA NOWORODKOWA



Wspomaganie oddechu



Katecholaminy



Leczenie antycytokinowe-Px, Insulina,

Adenozyna, Białko C



Immunoglobuliny



Antytrombina III



Antybiotykoterapia empiryczna i

celowana

Das U.N. Med. Sci Monit 2003;9:181

Zakażenia

wirusowe

pierwotniakowe

u noworodków

0,4/1000- 3/1000-

noworodki

7,8/10 000 w Polsce-

55-60% etiologia wirusowa

Zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych

Zakażenie wczesne

Zakażenie wczesne - do 7 doby życia

Zakażenie późne

Zakażenie późne - po 7 dobie życia

Postaci zapalenia opon

mózgowo-rdzeniowych

Cechy

charakterystyczne

Postać

wczesna

Postać

późna

Czas ujawnienia

zakażenia

48 godz

> 7 dni

Poród

przedwczesny

b.często

rzadko

Powikłania ciąży b.częste

rzadkie

Kliniczne objawy

posocznicy

często

rzadko

Drogi zakażenia

wewnątrz

maciczna

wewnątrzma

ciczna

Zgony

noworodków

często

rzadko

Streptococcus B 44%

Inne rodzaje Strept.i Staphyl.

E.coli 26%

Gram (-) Klebsiella p.Proteus sp.,

Serratia marcescens, 10%

Listeria mnocytogenes

Inne ( Hemoph.Salm.Flavobact) 6%

Citrobacter diversus

ETIOLOGIA BAKTERYJNEGO

ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-

RDZENIOWYCH

Streptococcus B -typ III

E.coli

-K1

Listeria mnocytogenes

ETIOLOGIA BAKTERYJNEGO

ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-

RDZENIOWYCH

N.meningitidis
43,5%

H.influenzae
24,3%

S.pneumoniae 21,3%

Inne
10,9%

ETIOLOGIA BAKTERYJNEGO

ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-

RDZENIOWYCH

10-35% kobiet-

bezobjawowe
nosicielstwo

Zakażenie

Streptococcus B

ANTYBIOTYKOTERAPIA

podczas porodu

Zakażenie

Streptococcus B

Escherichia coli

E.coli K1

E.coli

Zakażenie Escherichia

coli

POWIKŁANIA

TYP

ESCHERICHIA

COLI

Bez

powikłań

Zab.neurol Zgon

E. coli

89%

11%

E.coli K1

40%

29%

31%

DROGI ZAKAŻENIA

Droga odzwierzęca

Zakażona żywność

Wewnątrzmaciczna

( krwiopochodna )

ZAKAŻENIE LISTERIA

MONOCYTOGENES

NOSICIELSTWO

ZAKAŻENIE LISTERIA

MONOCYTOGENES

Cechy charakterystyczne

1.uogólnianie się zakażenia
2.specyfika bakterii
3.działanie listeriozyny O
4.powstawanie odległych ognisk-ropnie

ZAKAŻENIE LISTERIA

MONOCYTOGENES

POSTAĆ WCZESNA

POSTAĆ PÓŹNA-2-4 tyg.

ZAKAŻENIE LISTERIA

MONOCYTOGENES

WARTOŚCI PŁYNU MÓZGOWO-

RDZENIOWEGO

Składnik płynu

mózgowo-

rdzeniowego

Noworodki

donoszone

Noworodki

przedwcześnie

urodzone

Leukocyty (mm

)

(wartości średnie)

wartości graniczne)

0-32

0-29

Białko (mg/ dl)

(wartości średnie)

wartości graniczne)

20-170

115

65-150

Glukoza (mg/ dl)

(wartości średnie)

wartości graniczne)

34-119

24-63

Glukoza w płynie/

Glukozy we krwi

(wartości średnie)

wartości graniczne)

44-248

55-105

KLINIKA NOWORODKOWEGO

ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-

RDZENIOWYCH

BARIERA KREW-MÓZG

Uszkodzenie przez toksyny

bakteryjne(E coli O111 B4)
Hyperosmolarne płyny
Czynniki genetyczne

KLINIKA NOWORODKOWEGO

ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-

RDZENIOWYCH

POSTAĆ WCZESNA

Pogorszenie stanu ogólnego
Utrata łaknienia
Żółtaczka
Wymioty
Zaburzenia oddychania
Zaburzenia termoregulacji

KLINIKA NOWORODKOWEGO

ZAPALENIA OPON MÓZGOWO-

RDZENIOWYCH

POSTAĆ PÓŹNA

Drgawki
Drżenia
Zaburzenia napięcia mięśniowego
Krzyk mózgowy
Śpiączka
Oczopląs

Wykładniki

laboratoryjne

Leukocytoza > 34 T/L
Leukopenia < 5 T/L
Neutropenia < 1,5 T/L
Małopłytkowość < 100 T/L
Badanie łożyska i treści żołądkowej

Wykładniki

laboratoryjne

Posiew z ucha noworodka
CRP
Prokalcytonina
Wskaźnik sedymentacji
erytrocytów
Fibronektyna

Wykładniki

laboratoryjne

Elastaza granulocytarna
Haptoglobina
TNF
IL-6 i IL-1
IL-2
IL-8

KRYTERIA

ROZPOZNANIA

Wzrost bakterii w płynie mózgowo-

rdzeniowym

Wzrost bakterii we krwi i leukocyty w płynie > 5 mm

Bakterie w preparacie bezpośrednim i testach

serologicznych
Leukocyty w płynie m-r > 5 mm

przy

antybiotykoterapii
Brak bakterii w płynie m-r przy pleocytozie >100 mm

Białko > 1000mg
Glukoza poniżej 1 mmol/l

KRYTERIA

ROZPOZNANIA

BADANIA SEROLOGICZNE

1.test aglutynacji lateksowej;

( Hemophilus inf.
Strep pneumoniae .E coli,

N.meningitidis)
2.immunoforeza przeciwprądowa;

Str.agal,Str.pneum.Hem.inf.E.coli

N.meningitidis

3.PCR

» Bezpośrednio z naczynia
» specjalne podłoże płynne

-tlenowe i beztlenowe

» 3x wyjałowienie skóry w

miejscu pobrania

» stosunek materiału do podłoża

1:10, 1:20

» przechowywanie 35 - 36 °C

Posiew krwi i płynu

mózgowo-rdzeniowego

KRYTERIA

ROZPOZNANIA

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

1.Badania usg +Doppler
2.CT
3.MRI

KRYTERIA

ROZPOZNANIA

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

Wzmożenie echogeniczności bruzd-
obrzęk
Ventriculitis
Zmiany wielotorbielowate
Wodogłowie
Wodniaki podtwardówkowe
Zawały

KRYTERIA

ROZPOZNANIA

CIŚNIENIE

ŚRÓDCZASZKOWE

POWIKŁANIA-OSTRE

Zapalenie pajęczynówki ( Arachnoiditis)
Zapalenie wyściółki komór ( Ventriculitis)
Zapalenie naczyń ( Vasculitis)
Obrzęk mózgu
Zawał mózgu
Encefalopatia
Ropień mózgu
Wysięk podtwradówkowy

ROPNIE MÓZGU

ŚRÓDMIĄŻSZOWA INWAZJA

PATOGENÓW

ROPNIE MÓZGU

80% lokalizacja w okolicy

ciemieniowej

ROPNIE MÓZGU

LECZENIE

NEUROCHIRURGICZNE

     1.nakłucie ropnia
     2.drenaż otwarty
   3.wycięcie ropnia
   4.zbiornik Rickhama-wodogłowie z zakażeniem
   OUN

POWIKŁANIA PÓŹNE

Wodogłowie

Encefalopatia

wielotorbielowata

Atrofia mózgu

LECZENIE

SCHEMAT I

AMPICILINA + AMINOGLIKOZYDY

SCHEMAT II

CEFALOSPORYNY III + AMINOGLIKOZYDY

SCHEMAT III

CEFALOSPORYNY III + AMPICILINA

LECZENIE

HAEMOPHILUS influenzae: Cefotaksym,

Chloramfenikol ,Ciprofloksacyna

Streptococcus

pneumoniae:Wancomycyna,Rifampi
cyna

Neisseria meningitidis:Cefotaksym,

Ceftriakson, Chloramfenicol,
Rifampicyna

PROFILAKTYKA-
FLUKONAZOL

LECZENIE
AMFOTERYCYNA –
AMBISONE
KASPOFUNGINY

(aspergillus)

TĘŻEC
NOWORODKOWY

Clostridium

tetani

TĘŻEC
NOWORODKOWY

1:1 000 000

Objawy kliniczne

Sinica

Sztywność mięśni twarzy

Uogólniona sztywność

Opistotonus

Patologiczny krzyk

Zaburzenia łaknienia

LECZENIE

PENICILLINA

SUROWICA

PRZECIWTĘŻCOWA-

500j

ANATOKSYNA 10 000j

CYTOMEGALIA
WRODZONA
2-2,5%

DROGI ZAKAŻENIA

Matczyno-

płodowe

Matczyno-

niemowlęce

Krew i

preparaty

Szpitalne

ZAKAŻENIE

CIĘŻARNEJ

40%

płód

10-15%

noworodek

CYTOMEGALIA

KLINIKA ZAKAŻENIA

Hipotrofia --------------------------21-50%
Żółtaczka--------------------------51-75%
Powiększenie wątroby----------76-100%
Niedokrwistość-------------------21-50%
Wybroczyny------------------------76-100%
Zapalenie płuc----------------------0-20%

CYTOMEGALIA

KLINIKA ZAKAŻENIA

Zapalenie opon i mózgu------------------51-
75%
Zwapnienia---------------------------------21-50%
Małogłowie---------------------------------21-50%
Zapalenie siatkówki i naczyniówki-------0-
20%

CYTOMEGALIA

NEUROPATOLOGIA

Małogłowie --------------------------87 %
Zapalenie mózgu--------------------75%
Zwapnienia---------------------------80%
Polimikrogyria-----------------------30%
Lissencefalia--------------------------7%
Poszerzenie u.komorowego------ 27%
Hipoplazja móżdżku---------------33%
PVL-----------------------------------20%

WRODZONA
CYTOMEGALIA

Diagnostyka

serologiczna

Antygen w

leukocytach

DIAGNOSTYKA

PCR

LECZENIE

IMMUNOGLOBULINY

GANCICLOVIR:5-10-15

mg/kg 14-21 dni

HERPES SIMPLEX

Typ 1-38%

Nieznane8%

RODZAJE

Typ 2- 54%

HERPES SIMPLEX

UOGÓLNIONA

SKÓRNA

POSTACI

OUN

HERPES SIMPLEX

DOBRA 61%

ŚREDNIA-16%

PROGNOZA

ZŁA 23%

TOKSOPLAZMOZA

RYZYKO ZAKAŻENIA

100%

65%

III

70%

30%

25%

40%

60%

17%

Bez
objawów

Ciężka
Postać

Zakażone

Noworodki

Zakażenie
w ciąży

WRODZONA
TOKSOPLAZMOZA

Parazytemia

Zakażenie płodu

Pierwotne zakażenie

w ciąży

Zmiany w łożysku

OBJAWOWA
TOKSOPLAZMOZA

30%

Wodogłowie

Małogłowie

Zapalenie
Siatkówki

Naczyniówki

Zwapnienia

ZMIANY
NEUROPATOLOGICZNE

Zmiany

zapalne

mózgu

Nacieki

okołonaczyn.

Proliferacja

astrogleju

Martwica

mózgu

TOKSOPLAZMOZA

KLINIKA ZAKAŻENIA

Wcześniactwo---------------------21-50%
Drgawki----------------------------21-50%
Żółtaczka-------------------------21-50%
Powiększenie wątroby----------21-50%
Niedokrwistość------------------51-75%
Wybroczyny------------------------0-20%
Zapalenie płuc--------------------0-20%

TOKSOPLAZMOZA

KLINIKA ZAKAŻENIA

Zapalenie opon i mózgu------------------51-75%
Zwapnienia---------------------------------21-50%
Wodogłowie--------------------------------21-50%
Małogłowie---------------------------------0-20%
Zapalenie siatkówki i naczyniówki-----76-100%

WRODZONA
TOKSOPLAZMOZA

Diagnostyka

serologiczna

Próby

biologiczne

DIAGNOSTYKA

Badania

histopatologiczne

BADANIE
PRZESIEWOWE

Ig G (-) ; IgM (-)

IgG (+) ; IgM (-)
IgG (-) ; IgM (+)

IgG (+) ; IgM(+)

LECZENIE

1 tab/20kg
1x w tyg.

2 tab/dobę
1x w tyg

Fansidar

25mg P +500mg S

0,5-1,0mg/kg

50-100mg/kg

25mg/dobę
2,0-1,0g/dobę

Pirymetamina
Sulfadiazyna

0.05-0,1g

150-300 tys

3,0g=
9 000 000j

Spiramycyna
lub

Noworodek

Dorośli

Leki

Rozważania

epidemiologiczne

źródło bakterii - noworodek -
personel - lokal - sprzęt
ilość i rodzaj bakterii
drogi przenoszenia
wrota zakażenia

Rozważania

epidemiologiczne

wrażliwość patogenów :
             - skóra
                          - układ oddechowy
- układ pokarmowy
- kolonizacja fizjologiczna
- kolonizacja drobnoustrojami
                               patogennymi

85% zakażenie poprzez

ręce personelu

medycznego

15% zakażenie poprzez powietrze

ZAKAŻENI
A

Wczesna
diagnostyka

Matka
Płód
Noworodek

Racjonalna
antybiotykoterapia

Organizacja Oddziałów
Noworodkowych

Komisja
ds.. zakażeń

Zmiany w terapii

ograniczające

zakażenia

selektywna dekontaminacja -

probiotyki?

minimalizacja wentylacji nCPAP

apteka centralna i jej rola

filtry przeciwbakteryjne

sterylizacja gazowa

minimalizacja wkłuć centralnych

płynne mieszanki odżywcze

Zmiany w terapii

ograniczające

zakażenia

procedury jałowe

podawanie surfaktantu w

warunkach jałowych

monitorowanie nieinwazyjne

zwiększenie liczby personelu

pielęgniarskiego

przeciwciała monoklonalne

Zmiany w terapii

ograniczające

zakażenia

szkolenia

MYCIE RĄK

stały kontakt z Laboratorium

Bakteriologicznym

stała kontrola sytuacji

epidemiologicznej

oddziału

CELE STRATEGICZNE W

ZAPOBIEGANIU

ZAKAŻEŃ

1.Karmienie piersią

2.Zapobieganie i leczenie zakażeń

przenoszone przez kobiety w ciąży

3. Wykrywanie i prawidłowe leczenie

rzadkich zakażeń

4.Opieka nad dziećmi z defektami

immunologicznymi

5.Racjonalna antybiotykoterapia

6.Edukacja młodzieży

Davies EG.M.Sharland,Nicoll A.

Arch.Dis.Child

2003;88:1-3

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 102
Slide 103
Slide 104
Slide 105
Slide 106
Slide 107
Slide 108