Podstawowe elementy oceny

Podstawowe elementy oceny

pacjenta

pacjenta

i działania w oddziale

i działania w oddziale

ratunkowym

ratunkowym

z uwzględnieniem priorytetów

z uwzględnieniem priorytetów

krótka symptomatologia stanów zagrożenia życia

krótka symptomatologia stanów zagrożenia życia

Dr med. Jan Ciećkiewicz

Instytut ratownictwa medycznego

2

A

A

airway Drożność dróg

oddechowych

Może być pełna, upośledzona lub brak
drożności

Czy pacjent odpowiada?

Czy widać, słychać i czuć jego oddech?

3

A

A

Chrapanie = upośledzenie drożności przez
wiotkość tkanek miękkich jamy ustnej i
gardła

Charczenie, rzężenie = płyn w górnych
drogach oddechowych

Stridor – szorstki, świszczący wdech =
upośledzenie drożności na poziomie krtani
lub górnej tchawicy spowodowane infekcją
lub ciałem obcym

Trudność w połykaniu śliny wskazuje na
przeszkodę w tylnej ścianie gardła

Chrypka, nagła zmiana głosu, może
wskazywać na niepełną drożność na
poziomie krtani

Sinica i spadek saturacji Hb są późnymi
objawami !

4

A

A

Przywrócenie drożności

Przywrócenie drożności

uzyskuje się przez

uzyskuje się przez

odsysanie, zmianę ułożenia żuchwy

odsysanie, zmianę ułożenia żuchwy

Utrzymanie drożności

Utrzymanie drożności

ułożeniem lub

ułożeniem lub

odpowiednimi rurkami

odpowiednimi rurkami

Zabezpieczenie drożności

Zabezpieczenie drożności

przez pozycję

przez pozycję

bezpieczną, ssanie, rozważenie wskazań do

bezpieczną, ssanie, rozważenie wskazań do

intubacji

intubacji

Rozważenie wskazań do odpowiedniego

Rozważenie wskazań do odpowiedniego

postępowania w wypadku ciał obcych i

postępowania w wypadku ciał obcych i

anafilaksji

anafilaksji

U ofiar wypadków

U ofiar wypadków

, zwłaszcza nieprzytomnych,

, zwłaszcza nieprzytomnych,

należy równocześnie z przywracaniem i

należy równocześnie z przywracaniem i

zabezpieczaniem drożności

zabezpieczaniem drożności

stabilizować

stabilizować

kręgosłup szyjny

kręgosłup szyjny

5

B

B

breathing Oddychanie

Czy pacjent mówi swobodnie czy z trudnością?

Jak szybki jest jego oddech? >30/’? <10/’?

Czy nie ma zapadania się mięsni
międzyżebrowych, ruchu nozdrzy, pracy mięśni
dodatkowych?

Czy nie ma tachykardii, bladości, pocenia się?
(

upośledzenie transportu tlenu do tkanek

)

Czy nie ma sinicy?

Czy nie ma objawów niedotlenienia CSN?

6

B

B

Czy szmery oddechowe są symetryczne i
prawidłowe?

Czy nie ma stłumienia lub nadmiernie
jawnego odgłosu opukowego?

Czy tchawica nie jest przemieszczona? Czy
uderzenie koniuszkowe jest we właściwym
miejscu?

Czy nie stwierdza się wiotkości fragmentu
ściany klatki piersiowej?

Czy SaO

2

nie jest < 95 %

Jeżeli tak lub jest obawa narkozy
dwutlenkowęglowej wskazana gazometria.

7

C

C

circulation Krążenie krwi

Czy chory jest blady, spocony, zimny?

Czy jest widoczna sinica?

Czy skóra jest różowa, czerwona, gorąca?

Czy żyły szyjne są wypełnione?

Czy jest tętno na tętnicy szyjnej?

Czy jest wyczuwalne tętno na tętnicy
promieniowej?

Czy tętno jest szybkie, czy wolne?
Regularne czy nieregularne?

8

C

C

Czy gra naczyniowa (nawrót kapilarny) jest
prawidłowa?

Jak słyszalne są tony serca?

Czy nad polami płucnymi słyszalne są
rzężenia?

Jakie jest ciśnienie tętnicze krwi?

Czy są objawy krwawienia?

Czy są objawy odwodnienia?

Przy intensywnym nawadnianiu

stosować bolus 20cc/kg i ponownie oceniać
stan pacjenta

9

C

C

Ocena EKG

1. wstępna pod kątem zaburzeń rytmu

2. następnie 12 odprowadzeń

Echokardiogram (USG)

Rozważenie wskazań do badań inwazyjnych

–

- OCŻ, badanie rzutu serca, koronarografia

10

D

D

disability Ocena stanu świadomości

Wstępna ocena

• pełna świadomość (orientacja co do osoby,
miejsca, czasu)

• reakcja na głos
• reakcja na ból
• zupełny brak reakcji

Później określenie i monitorowanie wg skali
Glasgow

Wygląd źrenic i ich reakcja na światło.
Ułożenie chorego i ruchy kończyn. Czucie
powierzchowne i głębokie. Odruchy.

11

GCS

GCS ocena stanu świadomości wg.

s

skali

Glasgow

Otwieranie oczu

spontanicznie

4

na polecenie słowne

3

na ból

2

nie otwiera

1

Odpowiedź słowna

swobodna, logiczna

5

mowa chaotyczna

4

wypowiedzi bez związku, krzyk 3

niezrozumiałe dźwięki

2

brak odpowiedzi

1

12

GCS

GCS c.d.

Odpowiedź ruchowa

swobodna, adekwatna

6

celowa, lokalizująca bodziec

5

odsunięcie kończyny przy bólu

4

zgięcie odruchowe

3

prostowanie odruchowe

2

brak reakcji ruchowej

1

Suma punktów GCS najmniej 3, najwięcej

Suma punktów GCS najmniej 3, najwięcej

15

15

13

D

D

Obniżanie się progu świadomości zwiększa
ryzyko niedrożności dróg oddechowych i
zaburzeń oddychania

Główne przyczyny obniżenia progu
świadomości to:

• niedotlenienie
• hipoglikemia
• hipotermia
• zatrucia i zaburzenia metaboliczne
• obrażenia mózgu
• zwiększona ciasnota śródczaszkowa

14

E

E

environment and exposure Wpływ środowiska

Czy są przyczyny i objawy wyziębienia?

- Zdjęcie mokrej odzieży, unikanie zbędnego
wychłodzenia

- Czy kończyny są zimne czy gorące? Jaką
pozycję przyjmuje pacjent? Czy ruchy są
precyzyjne? Czy są dreszcze?

- Jaka jest temperatura ciała? Czy nie trzeba
mierzyć temperatury wnętrza ciała ? (

przełyk,

odbyt, ucho

)

-< 35

0

C hipotermia

>42

0

C hipertermia

15

E

E

Czy wystarczy ogrzewanie powierzchniowe,
czy nie trzeba ogrzewać wnętrza ciała?
Wyziębiona skóra jest wrażliwa na oparzenia !

Czy konieczne jest aktywne chłodzenie?

Przy braku odruchów rogówkowych trzeba
osłaniać gałki oczne

Zapobiegać odleżynom – zwracać uwagę na
zbyt ciasne unieruchomienia i opatrunki

16

E

E

Przeszukiwać ubranie pacjenta zwracając
uwagę na dokumenty tożsamości, leki,
zaświadczenia lekarskie, recepty, listy
„pożegnalne” ...

Dostęp bliskich, zwłaszcza rodziców dzieci,

Dostęp bliskich, zwłaszcza rodziców dzieci,

można ograniczać tylko w niezbędnym

można ograniczać tylko w niezbędnym

zakresie !

zakresie !

Ważna jest ocena środowiska socjalnego
pacjenta

Umieralność bezdomnych jest 3 razy większa
niż w populacji. Przeciętny, osiągalny wiek
życia to 47 lat.

Narażenie na alkohol i narkotyki

Stan odżywienia.

17

F

F

fits Drgawki

Przyczyny:

• hipoksja
• hipoglikemia
• zatrucia i zaburzenia metaboliczne
• urazy głowy
• niekontrolowana padaczka
• patologia śródczaszkowa

18

F

F

Napad drgawkowy –

- zwiększa zapotrzebowanie mózgu i mięśni
na tlen,

- może niszczyć komórki mięśniowe,
- przedłużający się utrudnia oddychanie i
zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych.

Drgawki należy opanowywać jak najszybciej
(

benzodiazepiny, leczenie przyczynowe

)

Zabezpieczenie języka rurką ustno-gardłową

19

G

G

glucose Glukoza

Poziom cukru należy szybko kontrolować u
wszystkich pacjentów –

- z drgawkami
- z obniżonym progiem świadomości
- pobudzonych, nie współpracujących,
agresywnych

- mających ślady stosowania insuliny

20

G

G

Hipoglikemia wymaga szybkiej interwencji

• dorosłemu należy podać 50 cc 40 %
glukozy i.v.

• dziecku 0,2 g/ kg

W razie braku dostępu do żyły można podać

1 mg glukagonu i.m.

21

H

H

history Dane z wywiadu

Jeżeli możliwe jest zebranie wywiadu należy
w pierwszej kolejności pytać o:

• A alergie
• M leki – stosowane w przeszłości i
aktualnie

• P

przebyte choroby i operacje

• L

ostatnie wypite płyny i ostatni posiłek

• E

zdarzenia które poprzedziły obecny

stan

22

H

H

Istotnym źródłem informacji może być
zespół Pogotowia lub towarzyszące
pacjentowi osoby

W uzasadnionych przypadkach nie
należy zaniedbać porozumienia się z
rodziną chorego

23

I

I

immediate analgesia and investigations

Zniesienie bólu i badania dodatkowe

Szybkie zniesienie bólu (małe dawki opiatów
– np. 2 mg morfiny i.v.) pozwala na
uspokojenie chorego, ułatwia badanie (nie
zmienia w sposób istotny objawów
brzusznych, zwiększa zaufanie pacjenta do
leczącego)

Unieruchomienie obrażeń

Ostateczne opanowanie duszności

Uspokojenie pacjenta i jego bliskich

Czy nie ma konieczności porady innego
lekarza lub specjalisty ?

USG, RTG, EKG, gazometria, badania
chemiczne ...

Postępowanie z ofiarą

Postępowanie z ofiarą

wypadku

wypadku

Etapy postępowania z ofiarą

wypadku wg. PHTLS

25

Etapy postępowania z ofiarą wypadku

Etapy postępowania z ofiarą wypadku

1. Ocena miejsca zdarzenia pod kątem

bezpieczeństwa

2. Badanie wstępne – krótkie (do 1’)

badanie skierowane na stwierdzenie czy
jest zagrożenia życia (ABCD) i jakie są
jego przyczyny

3. Na tej podstawie podjęcie decyzji o

zabiegach ratujących życie i
konieczności szybkiego transportu

4. Koncentrowanie się na izolowanym

obrażeniu lub krótka ocena urazowa

5. Badanie powtórne – zebranie wywiadu,

dokładne badanie, opatrunki,
unieruchomienie obrażeń kostno
stawowych, transport do szpitala

26

Badanie wstępne

Badanie wstępne

Oceniam miejsce wypadku. Czy grozi jakieś
niebezpieczeństwo?

Oceniam mechanizm urazu. Czy są jeszcze
inne ofiary? Czy coś na to wskazuje?

Oceniam poziom świadomości

Jestem ratownikiem/lekarzem. Chcę
pomóc. Proszę się nie ruszać zanim
Pani/Pana nie zbadam.

27

Jaki jest stan świadomości? A świadomy, V
reaguje na głos, P reaguje na ból, U nie
reagujący.

Czy drogi oddechowe są drożne? – jeśli nie to

jeśli nie to

udrażniam

udrażniam

Jak szybko i czy wydolnie oddycha? – wydaję
zlecenia dotyczące wentylacji: tlen zawsze
przy niedrożności dróg oddechowych,
wstrząsie, urazach głowy – jeśli nie oddycha

jeśli nie oddycha

rozpoczynam RKO

rozpoczynam RKO

Jak wypełnione i jak szybkie jest tętno na t.
promieniowej?

Czy nawrót kapilarny jest prawidłowy (< 2’’)

Jaki jest kolor i stan skóry? Czy żyły szyjne są
wypełnione?

28

Teraz wiesz czy jest zagrożenie życia, jaka
jest przyczyna i co robić !

Jeżeli nie trzeba zabiegów ratujących życie
przystąp

• do oceny obrażenia miejscowego
• do szybkiej oceny urazowej

29

Oglądam głowę i szyję. Czy są zranienia,
stłuczenia?

Oglądam klatkę piersiową. Czy są
zranienia, stłuczenia, zniekształcenia lub
ruchy opaczne?

Ściskam lekko klatkę piersiową. Czy czuję
wzmożone napięcie, trzeszczenie lub
niestabilność?

Osłuchuję klatkę piersiową. Czy szmery
oddechowe są słyszalne i symetryczne?

Badam brzuch. Czy są objawy stłuczenia,
zranienia, wzmożonego napięcia lub
wzdęcia?

Badam miednicę i kończyny dolne. Czy
miednica jest bolesna lub niestabilna? Czy
są objawy obrażeń kończyn? Czy są
obrażenia grzbietu?

Przed przełożeniem na deskę badam plecy.
Czy są obrażenia lub miejscowa bolesność?

30

Decyzja o konieczności podjęcia

Decyzja o konieczności podjęcia

działań ratujących życie i szybkim

działań ratujących życie i szybkim

transporcie do szpitala

transporcie do szpitala

• tamowanie krwawienia
• intubacja dotchawicza po wentylacji
tlenem

• tlenoterapia
• wkłucia dożylne i przetaczanie
płynów

• odbarczenie nakłuciem odmy prężnej
• wyjątkowo odbarczenie tamponady
serca przez nakłucie i aspirację

Decyzja o kierunku i szybkości transportu.

Śmigłowiec?

31

Badanie powtórne

Badanie powtórne

Zebranie wywiadu od pacjenta, świadków
wypadku, rodziny (schemat AMPLE)

• dolegliwości
• alergie
• stosowane leki
• przebyte operacje i choroby
• ostatnie wypite płyny, ostatni posiłek
• zdarzenia które poprzedziły obecny stan
i mechanizm urazu

32

Badanie powtórne

Badanie powtórne

– może być podczas

transportu

Badam głowę. Czy są zranienia,
stłuczenia, zniekształcenia powłoki
czaszki?

Czy są zranienia, stłuczenia,
zniekształcenia twarzy?

Czy są krwiaki okularowe lub za uszami?

Czy z nosa lub uszu wycieka krew lub
płyn?

Czy źrenice są równe? Czy są wąskie czy
szerokie? Czy reagują?

Czy stwierdzam bladość, sinicę, pocenie
się? Czy są ślady oparzeń twarzy, jamy
ustnej i nosa?

33

Badam oddech. Czy jest pełna drożność dróg
oddechowych? Jak szybki jest oddech?

Badam stan krążenia. Jaka jest szybkość
tętna? Jakie jest ciśnienie krwi? Czy nawrót
kapilarny jest prawidłowy?

Badam szyję. Czy są obrażenia szyi? Czy żyły
szyjne są wypełnione czy zapadnięte? Czy
tchawica jest w linii środkowej?

Badam klatkę piersiową. Czy widzę
stłuczenia, zniekształcenia, rany, ruchy
opaczne? Czy czuję trzeszczenia, bolesność
lub niestabilność? Czy słyszę szmery
oddechowe? Czy są one symetryczne? Jeśli nie
– badam odgłos opukowy.

34

Badam kończyny górne. Czy są widoczne
obrażenia? Czy jest tętno na obu
nadgarstkach? Czy chory czuje dotyk? Czy
może ruszać palcami? Czy zakres ruchów jest
prawidłowy?

Badam brzuch. Czy widzę rany, stłuczenia,
wzdęcie? Czy czuję napięcie powłok?

Badam miednicę. Czy miednica jest stabilna?
Czy nie stwierdzam bolesności?

Badam kończyny dolne. Czy są ślady urazu?
Czy tętno jest wyczuwalne obustronnie? Czy
chory czuje dotyk? Czy może ruszać palcami?
Stopą? Kończyną?

35

• Dokładne założenie opatrunków
• Pełne unieruchomienie transportowe
• kontynuowanie podawania tlenu

(przy

niewydolności oddechowej 100

%), ew.

wentylowanie pacjenta, przetaczanie
płynów i.v.

• Powiadomienie szpitala o liczbie ofiar
wypadku, charakterze obrażeń i stanie
chorych oraz przewidywanym czasie
dotarcia do szpitala

• Notowanie zmieniających się
parametrów życiowych i poziomu
świadomości

36

Badanie powtórne należy ponawiać w

czasie transportu

Jeśli w czasie badania powtórnego lub

Jeśli w czasie badania powtórnego lub

podczas transportu stan chorego

podczas transportu stan chorego

pogarsza się –

pogarsza się –

szybko powtórz badanie wstępne !

szybko powtórz badanie wstępne !

37

Rozpoczęcie leczenia na miejscu

Rozpoczęcie leczenia na miejscu

wypadku,

wypadku,

zgromadzenie możliwie dużej

zgromadzenie możliwie dużej

informacji o zdarzeniu, chorym i

informacji o zdarzeniu, chorym i

obrażeniach których doznał,

obrażeniach których doznał,

a następnie przekazanie ich w

a następnie przekazanie ich w

szpitalu zespołowi przejmującemu

szpitalu zespołowi przejmującemu

opiekę nad pacjentem,

opiekę nad pacjentem,

w istotny sposób zwiększa jego

w istotny sposób zwiększa jego

szansę

szansę

przeżycia

przeżycia