Leczenie antyretrowirusowe

Klasyfikacja zakażenia HIV

wg CDC (1992)

Kryteria

immunologicz

Kryteria kliniczne

zakażeni

bezobjaw

owe

zakażenia

objawowe

poza A i C

AIDS

CD4/ul

>500

200-499

<200

Klasyfikacja zakażeń HIV

Kategoria kliniczna A



pierwotne zakażenie HIV

- bezobjawowe
- ostra choroba retrowirusowa



przetrwała limfadenopatia



bezobjawowe zakażenie HIV

Ostra choroba retrowirusowa



Gorączka > 95%



Powiększenie węzłów chłonnych 74%



Zapalenie gardła 70%



Wysypka

70%



Bóle stawowo – mięśniowe 54%



Biegunka

32%



Bóle głowy

32%



Nudności, wymioty

29%



Powiększenie wątroby i śledziony 14%

Klasyfikacja zakażeń HIV

Kategoria kliniczna B



kandydoza j.ustnej



leukoplakia włochata



półpasiec



neuropatia obwodowa



rak przedinwazyjny szyjki macicy



małopłytkowość samoistna



objawy ogólne utrzymujące się ponad

miesiąc



choroby zapalne miednicy małej

Klasyfikacja zakażeń HIV-kategoria

kliniczna C

(choroby wskaźnikowe) 1



Gruźlica płuc i pozapłucna



MAC



zapalenia płuc > 2x w roku



PCP



toksoplazmoza mózgu

Klasyfikacja zakażeń HIV kategoria

kliniczna C

(choroby wskaźnikowe) 2



kandydoza przełyku, tchawicy,
oskrzeli



kryptokokowe zap.opon m-rdz.



chłoniaki nieziarnicze



mięsak Kaposi’ego



rak szyjki macicy - inwazyjny

Klasyfikacja zakażeń HIV kategoria

kliniczna C

(choroby wskaźnikowe) 3



CMV retinitis



owrzodzenia HSV >1 miesiąca



HIV encefalopatia



zespół wyniszczenia wywołany
wirusem HIV

LECZENIE OSOBY HIV+



usuwanie ognisk infekcji



leczenie infekcji oportunistycznych



profilaktyka infekcji oportunistycznych



leczenie antyretrowirusowe

LECZENIE INFEKCJI

OPORTUNISTYCZNYCH (1)



Gruźlica - przez 6-12 m-cy leki p/prątkowe



PCP - Biseptol iv 8-12 amp/d + sterydy



Toksoplazmoza mózgu

                Pirymetamina 200mg 100mg/d
                Sulfadiazyna 4g/d
                Kwas folinowy 15 mg



CMV retinitis - Gancyklovir (Cymevane)

LECZENIE INFEKCJI

OPORTUNISTYCZNYCH (2)



Grzybice

          Flukonazol (do 400mg/d)
               Ketokonazol
               Orungal
               Amfoterycyna



Varicella-zoster, herpes

Acyclovir (Zovirax,

Herpesin)

PROFILAKTYKA PIERWOTNA ZAKAŻEŃ

OPORTUNISTYCZNYCH

Gruźlica -   próba tuberkulinowa > 5 mm
              rtg płuc bz,   BK (-)
              Hydrazyd 300mg/d przez 6 m-cy

CD4 <200 kom/mm3
PCP Biseptol 480 1-2

tabl/d

Toksoplazmoza

CD4 <50 kom/mm

MAC Klacid 500mg 2xdz

CEL LECZENIA

ANTYRETROWIRUSOWEGO



zahamowanie replikacji HIV



wzrost liczby limfocytów CD4



odbudowa układu immunologicznego



zmniejszenie ryzyka infekcji

oportunistycznych i progresji do AIDS



przedłużenie życia w dobrym stanie
ogólnym

CZEGO NIE MOŻNA OSIĄGNĄĆ

LECZENIEM ANTYRETROWIRUSOWYM



Wyleczenie



Zniesienie zakaźności osoby
zakażonej

      Rezerwuary wirusa:
                              - oun
                              - węzły chłonne
                              - układ moczowo-

płciowy

WSKAZANIA DO LECZENIA

ANTYRETROWIRUSOWEGO



Pierwotne zakażenie HIV (ciężko
przebiegająca ostra choroba
retrowirusowa)



Klinicznie istotne obniżenie się
odporności lub niskie CD4



Ciąża (ze względu na płód)



Profilaktyka poekspozycyjna

KIEDY

ROZPOCZYNAMY LECZENIE

ANTYRETROWIRUSOWE ?



objawy kliniczne wskazujące na niską

odporność (grupa B lub C)- rozpoczynamy

leczenie bezzwłocznie

(np.: grzybica jamy ustnej, trombocytopenia,

choroby wskaźnikowe)



CD4 < 200 kom/mm

rozpoczynamy leczenie

bezzwłocznie



CD4 201-350 kom/mm

- zalecamy leczenie



CD4 350-500 kom/mm

oferujemy leczenie gdy

wiremia >

100 000 kopii/ml lub roczny ↓CD4 50-

100 kom/mm

, wiek > 55 lat lub zakażenie HCV



CD4 > 500 kom/mm

nie włączamy leczenia,

gdy wiremia >

100 000 kopii/ml ściślejsza

obserwacja

2.05.21

HIV



Połączenie gp 120 HIV z receptorem CD4

limfocyta



Pomoc koreceptora (CCR5, CXCR4)



Fuzja HIV z błoną komórkową limfocyta (gp-41)



RNA wirusa dzięki wirusowej odwrotnej

transkryptazie przepisuje RNA na DNA



Integracja wirusowego DNA z DNA limfocyta



DNA limfocyta jest fabryką produkującą DNA

wirusa



Dochodzi do produkcji poliproteiny wirusa,

która później dzięki proteazie jest rozcinana na

poszczególne białka wirusowe

Grupy leków

antyretrowirusowych



Inhibitory wejścia (koreceptorów)



Inhibitory fuzji



Inhibitory odwrotnej transkryptazy

         nukleotydowe
         nukleozydowe
         nienukleozydowe



Inhibitory integrazy



Inhibitory proteazy

2.05.21

Nukleozydowe inhibitory

odwrotnej transkryptazy (NRTI)

Zidowudina AZT „ Retrovir”

Emtricitabina FTC „Emtriva”

Lamiwudina 3TC „Epivir”

Didanozyna ddI „Videx”

Stawudina d4T „Zerit”

Abacavir ABC „Ziagen”

Leki z grupy inhibitorów nukleozydowych
mogą działać toksycznie na mitochondria.
Najgroźniejszym skutkiem toksyczności
mitochondrialnej jest mogąca zagrażać życiu
kwasica mleczanowa.
Inne objawy
      - zapalenie trzustki
      - polineuropatia,
      - lipoatrofia
      - supresja szpiku (pancytopenia)
      - miopatia

Inhibitory nukleozydowe mogą też
powodować bóle głowy i reakcje
nadwrażliwości.

2.05.21

Nukleotydowy inhibitor odwrotnej

transkryptazy

(NtRTI)

Tenofovir TDF

„Viread”

Nienukleozydowe inhibitory

odwrotnej transkryptazy

(NNRTI)

Newirapina NVP

„Viramune”

Efawirenz EFV

„Stocrin”

Etrawiryna ETV TMC

125

Nienukleozydowe inhibitory

odwrotnej transkryptazy

Objawy niepożądane:

- zapalenie wątroby

- wysypki (objawy

nadwrażliwości)

2.05.21

Inhibitory proteazy

Saquinawir SQV

„Invirase”

Indinawir IDV
„Crixivan”

Atazanawir ATV
„Reyataz”

Fosamprenawir fAPV „Telzir”

Ritonawir RTV „Norvir”

Nelfinawir NFV
„Viracept”

Lopinawir LPV „Kaletra”
(LPVr)

Tipranawir TPV „Aptivus”

Darunawir

DRV

„Prezista”

Inhibitory proteazy mogą
powodować :

nieprawidłowe rozmieszczenie

tkanki tłuszczowej
(lipodystrofia)
- cukrzycę, stężenie cholesterolu
i TGL
- zwiększone krwawienia u chorych
na hemofilię

biegunki, nudności, bóle brzucha

- zapalenie wątroby

Preparaty złożone



Kivexa (600 mg ABC +300 mg 3TC) 1x1tabl



Truvada ( 200mg FTC +300 TDF) 1x1tabl



Combivir (150mg 3TC+300 mg AZT) 2x1 tabl



Trizivir (300mg ABC+150mg 3TC+300 mg AZT)
2x1 tabl

Zasady HAART

(Highly active antiretroviral

therapy)



Leczenie skojarzone co najmniej 3 lekami
równocześnie



Łączenie leków z różnych grup



Leczenie do końca życia



Przestrzeganie zaleconego dawkowania > 95%

Leki antyretrowirusowe

Highly active antiretroviral treatment

(HAART) 1996



Schematy podstawowe

         2 NRTI  + IP (/r)
         2 NRTI  + NNRTI
         1 NRTI + 1 nukleotydowy RTI + NNRTI

1 NRTI + 1 nukleotydowy RTI + IP (/r)

Pierwszy schemat

Zalecane

-ABC/3TC
-TDF/FTC

NNRTI
-EFV
-NVP
IP z r
-fAPV/r
-LPV/r
-SQV/r

2x dziennie

lub 1x dziennie-wtedy

podwójna dawka

EFV

p-wskazany u kobiet

mogących zajść w ciążę

NVP

kobiety CD4<250

mężczyźni CD4<400

ABC

gdy HLA B*5701 p-

wskazany

Alternatywn

e opcje

-ZDV/3TC

-ddI/3TC
ddI/FTC

ATV/r

ddI/3TC tyko gdy nie ma

innych opcji

Leki antyretrowirusowe

Highly active antiretroviral treatment

(cART)



Schematy ratunkowe
    1-2 NRTI/ nukleotydowy RTI + nowy NNRTI + inhibitor
proteazy (/r)
    1-2 NRTI / nukleotydowy RTI + inhibitor proteazy + fuzji
    1-2 NRTI/ nukleotydowy RTI + inhibitor proteazy +
koreceptorów
    1-2 NRTI  + inhibitor proteazy+ inhibitor integrazy

2.05.21

Jak istotna jest adherencja

(przestrzeganie zaleconego

dawkowania)

Adherencja „Pełna” supresja wirusa

                   >95 %                                  81 %
             90 – 95 %                                  65 %
             80 – 90 %                                  50 %
             70 – 80 %                                  25 %
                   <70 %                                    6 %

Paterson D et al Conference on retrovirus and Opportunistic

Infections Chicago 1999

Dowody skuteczności leczenia

ARV



spadek poziomu wiremii HIV

< 50 kopii/ml



wzrost liczby komórek CD4



poprawa ogólnego stanu
chorego

Niepowodzenie leczenia

antyretrowirusowego



wzrost wiremii



spadek liczby limfocytów CD4



wystąpienie zakażeń oportunistycznych

Przyczyny:
Powstanie opornego szczepu wirusa

- błędne dawkowanie (interakcje

lekowe)

- brak adherencji

2.05.21

Zmiana zestawu leków ARV



Niepowodzenie terapeutyczne

Badanie oporności wirusa HIV na
leki

ARV met. genotypowania



Toksyczność leków

2.05.21

Interakcje lekowe

Leki ARV wchodzą w liczne interakcje między sobą,

a także z innymi lekami.

Istotą tych interakcji jest najczęściej stymulowanie

lub hamowanie cytochromu P 450, co prowadzi do

obniżania lub podwyższania we krwi stężenia leków

(ARV lub współleczących)

Np. rifampicyna obniża stężenie inhibitorów proteazy

o 80%.

Istotny wpływ mają też preparaty ziołowe

(dziurawiec, czosnek)

2.05.21

Leczenie ARV - problemy



Adherencja pacjenta



Narastająca oporność wirusa



Objawy toksyczne leków



Interakcje lekowe



Współzakażenie HCV i HBV

Chora ZC ur.1954 r

W lutym 2000 r zmarł mąż (AI DS)

Wykonała test anty HI V – dodatni
Przedmiotowo: próchnica zębów, depresja.
CD4 252 kom/ mm

Zakażenie HI V A-2

HBsAg      (-)
anty HBc   (-)                            sanacja j.ustnej
anty HCV  (-)                           opieka psychiatry
anty CMV  (-)                           szczepienie p/ wzw B
anty toxo  (+)

Włączono leki ARV : Combivir 2x1 tabl

Viramune 2x1 tabl

Wiremia HI V

CD4

(kopie/ ml)

kom/ mm

czerwiec 2000

listopad 2000 nieoznaczalna 287
lipiec 2001 nieoznaczalna

654

grudzień 2001 nieoznaczalna

380

lipiec 2002

nieoznaczalna

412

marzec 2003 nieoznaczalna 616
lipiec 2003 -

402

grudzień 2003

165 (przeziębienie) 206 ?

maj 2004

438

wrzesień 2004 nieoznaczalna -
wrzesień 2005 113 415

Document Outline