Stany naglące

w położnictwie

CMKP Warszawa 2007

Zdzisław

Kruszyński

Epidemiologia stanów

zagrożenia życia w

położnictwie

Ocenić można poprzez:

1. Analizę zgonów okołoporodowych

matek

- brak danych o ciężkich powikłaniach,

które nie

zakończyły się zgonem

- przy małej liczbie zgonów trudna analiza

statystyczna

2. Analizę przyjęć ciężarnych do OIT

- dane trudno porównywalne (brak

standardu

skali ciężkości choroby)

Zgony położnicze - definicje

Bezpośredni

-

śmierć matki wskutek

powi-

kłań ciąży, porodu, połogu (do 42 dnia),

niewła-
ściwego postępowania bądź zaniechania

Zator płynem owodniowym, krwotok z dróg

rodnych, konsekwencje anestezji

położniczej

Pośredni

- spowodowany wcześniej

istnie-

jącą chorobą, albo chorobą pojawiającą się

w

ciąży, niezwiązaną etiologicznie z samą

ciążą,

ale której objawy ciąża nasila

wada serca, astma, gruźlica, samobójstwo

Zgon niepołożniczy

-

śmierć ciężarnej

zupełnie niezwiązana z ciążą

wypadek komunikacyjny, zabójstwo

Śmiertelność matek w świecie

zgony na 100 tys. porodów

Kanada 2,4

USA 7,5

Japonia 9,5

Polska 11,7

Wielka Brytania 13,1

Południowa Afryka 340

Indie 440

Rwanda 2300

Śmiertelność matek UK

Przyczyny 261 zgonów w latach 2000-2002

Bezpośrednia (106) 5,3

Tromboembolia 30

1,5

Ciążą ektopowa i poron. 15

0,75

PIH 14

0,70

Krwotok 17

0,85

Anestezja 6

0,30

Zakażenie 11

0,55

Inne 8

0,53

Pośrednia (155)

7,8

Choroby serca 44

2,2

Choroby psychiczne 16

0,8

Nowotwory 5

0,25

Inne 90

4,6

Razem 261 13,1

Confidential Enquiry into Maternal Death 2000
-02

Przyczyny zgonów Liczba zgonów Zgony (na 100
tys. por.)

Śmiertelność matek USA

Przyczyny 4024 zgonów w latach 79-92

Zatorowość płucna 1003

1,9
Krwotok położniczy 854
1,6
PIH 790
1,5
Zakażenie 448
0,8
Choroby serca 213
0,4
Znieczulenie 140
0,3
Inne 531
1,0
Nieznane

45

0,1

Razem 4024

7,5

Mackay A et al. Obstet. Gynecol. 2001,91:533

Przyczyny zgonów Liczba zgonów Zgony (na 100
tys. por.)

Śmiertelność matek w Polsce

Przyczyny 187 zgonów ( 1.600 tys. żywych urodzeń) 96-

99

Zatorowość płucna 29

1,8
Krwotok położniczy 29
1,8
Zakażenie 27
1,7
PIH 13
0,8
Choroby serca 13
0,8
Znieczulenie 3
0,2
Inne 14
0,9
Przyczyny niepołożnicze 59
3,7

Razem 187
11,7

Instytut Matki i Dziecka W-wa 2000.

Przyczyny zgonów Liczba zgonów Zgony (na
100 tys.)

Przyczyny przyjęć ciężarnych

i położnic do OIT

PIH Tromboembolia
Krwotok położniczy Choroby serca
Zespół HELLP Stan
astmatyczny
Zakażenie

Niewydolność nerek

Hazelgrove J et al. Crit. Care Med. 2001,29:770

Położnicze Niepołożnicze

Nadciśnienie

wywołane

ciążą

(PIH - pregnancy induced

hypertension)

Nadciśnienie wywołane ciążą

jako problem

anestezjologiczny

1. Jedna z głównych przyczyn

zgonów

okołoporodowych matek

2. Połowa położniczych przyczyn

przyjęć

do IOM

3. Istotna przyczyna powikłań

anestezji

położniczej

PIH - definicja

Nadciśnienie pojawiające się po 20

tyg.

ciąży i ustępujące w połogu u kobiety

bez

rozpoznanego wcześniej nadciśnienia

i choroby nerek

PIH - epidemiologia

1. Jest najczęstszym powikłaniem

ciąży

- 12-15% wszystkich ciąż - PIH

- 5-8% wszystkich ciąż stan

przedrzucawkowy i

rzucawka

2. W większości przypadków objawy
PIH

ustępują po wydaleniu łożyska

3. U części położnic objawy mogą
nasilić

się podczas pierwszych 48h połogu

W nierzadkich przypadkach drgawki w

pierwszej, a nawet drugiej dobie połogu są

pierwszym objawem PIH !!

PIH - etiologia

1.Teoria immunologiczna

- PIH jest zespołem objawów odrzucania przez

orga-

nizm matki rozwijającego się płodu jako

przeszcze-

pu allogenicznego (allograftu)
- za pojawienie się PIH odpowiedzialny jest

genotyp matki

- za nasilenie objawów odpowiada genotyp

płodu,

fenotyp ojca (sperma!) oraz czynniki

środowiskowe

- nie ma „genu rzucawki”, ponieważ w

etiologię PIH

wciągniętych jest wiele genów (znana od

dawna

rodzinna skłonność do występowania PIH nie

dziedziczy się w sposób prosty !)

2.Teoria naczyniowa

- zaburzenia przemodelowania naczyń macicy

w

miejscu implantacji łożyska z

pozostawieniem

grubej mięśniówki oraz utrzymaniem

autoregulacji,

a w efekcie skłonnością do skurczu

(niedotlenienie

łożyska i zaburzenia jego funkcji)

PIH - patogeneza

1.Uogólnione uszkodzenie endotelium

- wyraźne wykładniki SIRS

- cytokiny (TNF, IL-1, IL-6)

- wolne rodniki (stres oksydacyjny- aktywacja

peroksydazy lipidowej)
- ucieczka płynu poza naczynia

2. Uogólniony skurcz mięśniówki
gładkiej

naczyń

- aktywacja płytek krwi,

- pojawienie się złogów fibryny w mikrokrążeniu
- zaburzenia narządowe (nerki, wątroba, OUN)

PIH - klasyfikacja

Nadciśnienie ciążowe

- rozkurczowe > 90 mmHg, albo wzrost o 15

- skurczowe > 140 mmHg, albo wzrost o 30
- proteinuria > 0,3 g/24h

Stan przedrzucawkowy
(preeclampsia)

- nadciśnienie tętnicze 160/110 mmHg

- proteinuria > 5,0 g/24h
- zaburzenia narządowe (OUN, nerki,

wątroba)

Rzucawka (eclampsia)

- objawy jak w stanie przedrzucawkowym

- dodatkowo drgawki kloniczno-toniczne

PIH - postępowanie

położnicze

1. Przed morfologiczną dojrzałością

płuc

płodu postępowanie zachowawcze

(ale

bez narażania matki !)

2. W przypadku dojrzałości płuc

płodu

ukończenie ciąży

PIH - problemy

anestezjologiczne

1. Opanowywanie kryzysu

nadciśnienio-

wego
2. Zwalczanie drgawek oraz innych

powikłań narządowych

3. Analgezja porodu i znieczulenie do

cięcia cesarskiego

Kryzys nadciśnieniowy w PIH

- problemy

1. Walka z ciśnieniem skurczowym > 180

mmHg

u kobiet zwykle już leczonych

(metyldopa,
hydralazyna, ß-blokery i blokery

wapniowe)

2. Opóźnienie leczenia zagraża obrzękiem

płuc

i udarem mózgu

3. Zbyt duża redukcja ciśnienia upośledza

prze-

pływ maciczno-łożyskowy

Zawsze monitorowanie

płodu !!

Kryzys nadciśnieniowy -

leczenie

Hydralazyna

Wyjściowo 5 mg iv, później 5-10 mg

co
(nepresol) 20min, albo wlew 0,5-2,0

μg/kg/min

Urapidil

Dawki „mini bolus” 12,5 mg co 5-

10
(ebrantil) min. Później wlew 15- 30

μg/kg/min

Labetalol

Dawki „mini bolus” 10 mg co 5

min,
potem wlew 8-20 μg/kg/min

Nifedipina

Podjęzykowo 10-20 mg. Potem p.os

10-20 mg co 3-6 h

Nicardipina

Wyjściowo 1μg/kg/min, po

pożądanym
spadku ciśnienia redukcja dawki

Nitroprusydek

Wlew 0,2-5,0 μg/kg/min przez 60

min

Hydralazyna (Nepresol) - I

1. Jest lekiem stosowanym od 45 lat

2. Początek działania po 10-15 min

-lek ulega metabolicznemu przekształceniu do

postaci aktywnej

3. Wpływa bezpośrednio rozkurczająco
na

mięśnie gładkie naczyń

- spadek oporu systemowego i obciążenia

następczego
- odruchowe przyśpieszenie rytmu oraz wzrost

pojemności minutowej serca

W Polsce nadal nie jest zarejestrowana

dożylna postać leku !!

Hydralazyna (Nepresol) -

II

4. Może być niebezpieczna u

ciężarnych z

przerostem mięśnia sercowego

- hipotensja i tachykardia pogarszają perfuzję

obszaru podwsierdziowego miokardium
- hydralazynę należy uzupełnić β-blokerem

5. Objawy uboczne

- odruchowa tachykardia, ból głowy, nudności,

retencja płynów.
- przy dłuższym stosowaniu w III trymestrze

u noworodków trombocytopenia

6. Dawkowanie

- dawki „mini bolus” po 5 mg do uzyskania

efektu
(nie przekraczać 30 mg)

Hydralazyna jest trudniejsza w

miareczkowaniu

od Urapidylu, ale u ciężarnych z cukrzycą

jest

często jedynym skutecznym lekiem !!

Labetalol - I

1. Przydatny w przełomie
nadciśnieniowym

z towarzyszącym częstoskurczem
2. Hamuje

- selektywnie obwodowy receptor

α

1

- nieselektywnie receptor ß-adrenergiczny

- ß-blokada jest 5-10 x silniejsza od

α

1

-blokady

3. Powoduje

- wyraźny spadek ciśnienia tętniczego bez

odruchowej tachykardii i spadku rzutu serca
- pozostaje bez wpływu na przepływ maciczno-

łożyskowy
- efekt leku po dożylnym podaniu po 5-10 min

i utrzymuje się do 6 h

W wielu krajach jest obecnie najczęściej

stosowanym lekiem w intensywnej terapii

PIH !

Labetalol - II

5. Najczęstsze objawy uboczne

-u matki:

zawroty i ból głowy, nudności, uczucie

zmęczenia

- u noworodka:

hipoglikemia, hipotermia,

bradykardia

6. Przeciwwskazania

- astma oskrzelowa (nieselektywny ß-bloker !)

- unikać łączenia z blokerami kanału

wapniowego

7. Dawkowanie

- mini-bolus po 10 mg co 5 min

- nie przekraczać łącznej dawki 300 mg
- efekt hipotensyjny utrwalić ciągłą infuzją

8-20 μg/kg/min

Dożylna postać labetalolu (Trandate) nie

jest

zarejestrowana w Polsce !

Urapidyl (Ebrantil) - I

1. Lek bardzo popularny z uwagi na:

- łatwe miareczkowanie

- brak odruchowej tachykardii

- brak wpływu na ciśnienie wewnątrzczaszkowe

2. Działa rozkurczająco na mięśniówkę

- tętniczek (obwodowa α

1

- blokada)

- naczyń żylnych (centralna α-blokada)

3. Korzyści dodatkowe

- obniża poziom glukozy oraz cholesterolu

- rozkładany w wątrobie

- eliminacja nie zależy od funkcji nerek

Z uwagi na wymienione właściwości

polecany

w zastoinowej niewydolności krążenia,

cukrzycy i u chorych dializowanych !

Urapidyl (Ebrantil) - II

4. Objawy uboczneu matki

- hipotensja ortostatyczna, ból głowy

- obrzęk śluzówek nosa

- retencja płynów

5. Łączenie leku

- nie z blokerami kanału wapniowego

- nie z diuretykami

- tak z β-blokerami

6. Dawkowanie

- mini-bolus 10-15 mg co 5-10 min do uzyskania

pożądanego efektu
- później ciąła infuzja 15-20 μg/kg/min

W wielu pracach wykazywano przewagę

urapidylu nad hydralazyną !

Nifedypina - I

1. W po

ł

ożnictwie stosowana

- dla hamowania skurczów macicy (tokoliza)

- dla zwalczania nadciśnienia tętniczego

2. Jako doustny bloker kanału
wapniowego

- działa bezpośrednio rozkurczająco na mięśnie

gładkie

naczyń - tym silniej, im wyższe wyjściowe RR

(unikalna właściwość nifedypiny !!)
- powoduje selektywne poszerzenie arterioli

nerkowych z efektem natriuretycznym
- poprzez zmniejszenie naczyniowego oporu

systemo-

wego nifedypina zwiększa CI

3. W standardowych dawkach nie
modyfi-

kuje przepływu maciczno-

łożyskowego,

ani tętna płodu

Nifedypina II

4. Objawy uboczne u matki

- częstoskurcz, ból głowy, zaczerwienienie twarzy

- opisywano pojedyncze przypadki głębokiej

hipotensji

po podaniu nifedypiny ciężarnym otrzymującym

MgSO

4

5. Dawkowanie

- podjęzykowo 10 mg co 30 min do uzyskania

pożądanego efektu
- maksymalna dawka dobowa 30 mg
- po podaniu podjęzykowym

efekt po 10 min, a

po doustnym po 30 min

W wielu ośrodkach nifedypina jest lekiem

pierwszej linii w leczeniu przełomu

nadciśnieniowego w PIH !!

Nicardypina

1. Jest blokerem kanału wapniowego z

następującą przewagą nad

nifedipiną:

- istnieje dożylna postać leku

- bardziej selektywna blokada w odniesieniu do

mięśniówki gładkiej naczyń (słabsze działanie

inotropowo ujemne na miokardium)
- powoduje mniejszą odruchową tachykardię

2. Nie wpływa na przepływ maciczno-

łożyskowy

3. Zalecana duża ostrożność u kobiet

otrzymujących magnez
4. Dawkowanie

- dożylne dawki „mini-bolus” po 2 mg co 15 min

do uzyskania pożądanego efektu
- nie przekraczać łącznej dawki 10 mg

Lek nie jest zarejestrowany w Polsce !!

Nitroprusydek sodu I

1. Działa na naczynia tętnicze i żylne

przez

uwalnianie NO

- obniża preload oraz afterload

- usprawnia funkcję lewej komory i zmniejsza

jej zapotrzebowanie na tlen

2. Jest najskuteczniejszym lekiem
terapii

kryzysu nadciśnieniowego

- toksyczność w stosunku do płodu ogranicza

jego

użycie do 1 - 2 h
- po porodzie może być stosowany bez ograniczeń

3. Wskazany jest pomiar ciśnienia
metodą

krwawą, aby uniknąć epizodów

g

ł

ębokiej

hipotensji

Nitroprusydek sodu II

4. Objawy niepożądane u matki

- odruchowa tachykardia

- poszerzenie naczy

ń

mózgowych

5. Dawkowanie

- infuzja od 0,2 μg/kg/min, podwajając tempo co 5

min

do uzyskania pożądanego efektu
- dawka maksymalna 4,0 μg/kg/min
- efekt hipotensyjny już po 30 sek infuzji
- działanie leku ustępuje po 3 min od zaprzestania
infuzji
- może pojawić się skok ciśnienia „z odbicia”

Nitrogliceryna

1. Stosunkowo mała przydatność w

PIH

- słabsza skuteczność u ciężarnych

- nietolerancja leku spowodowana częstymi u

ciężarnych

objawami : bólem głowy, kołataniem serca oraz

nudno-

ściami i wymiotami
- wysokie dawki leku - methemoglobinemia !!

2. Jest lekiem z wyboru

w

niewydolności

wieńcowej
3. Cechuje się

- krótkim czasem pojawienia się efektu (2-3 min)

- krótkim czasem półtrwania (2-4 min)

4. Dawkowanie

- infuzja od 1,0 μg/kg/min, podwajając tempo co 5

min,

aż do uzyskania pożądanego efektu
- nie przekraczać dawki 50,0 μg/kg/min

Przetaczanie płynów w

PIH

1. W większości przypadków rozpoznaje

się

hipowolemię i hemokoncentrację

2. Niskim wartościom COP towarzyszy

zwiększona przepuszczalność naczyń

3. Trudny wybór płynu:

koloidy:

wynaczynienie powiększa obrzęk

narządów

krystaloidy:

łatwa ucieczka poza naczynia

4. Ogólna zasada: łagodna restrykcja

płynów

przy monitorowaniu OCŻ, albo PCWP

Drgawki w PIH - etiologia

1. Ischemia OUN

2. Encefalopatia w przebiegu
nadciśnienia
tętniczego

3. Obrzęk mózgu (raczej rzadko)

Drgawki w PIH - leczenie

1. Diazepam 10-20 mg iv

2. Midazolam 0,15 mg/kg iv,

potem wlew 0,1- 0,3 mg/kg/h

3. Tiopental 5mg/kg iv,

potem wlew 1,0- 2,5 mg/kg/h

Przy braku efektu: środki

zwiotczające,

intubacja i wentylacja mechaniczna

Drgawki dłuższe od 30 min Prowadzą do

nieodwracalnych zmian OUN !!

Leczenia MgSO

4

1.Wskazania

-

w

OIT u ciężarnej w stanie przedrzucawkowym bez

rozpoczętej magnezoterapii

2. Korzyści

- zmniejsza częstość drgawek u kobiet w stanie

przed-
rzucawkowym oraz ułatwia opanowanie drgawek w
rzucawce

3. Mechanizm działania

- jony Mg

++

zmniejszają napięcie mięśni gładkich

wszystkich naczyń (w tym mózgowych)
- przeciwdrgawkowy efekt Mg opiera się na teorii,
że
przyczyną drgawek w rzucawce jest skurcz naczyń
mózgowych ( Nimodypina jest również skuteczna w
zapobieganiu drgawek w PIH)

Obrzęk płuc w PIH -

etiologia

1. Wzrost afterload lewej komory

2. Dysfunkcja skurcz.-rozkurcz. lewej

komory

3. Spadek ciśnienia koloido-osmotycznego

4. Wzrost przepuszczalności śródbłonków

5. Niekontrolowane przetaczanie płynów

6. Autotransfuzja po obkurczeniu macicy

Stosunkowo częste powikłanie przy

zwłoce

w leczeniu przełomu nadciśnieniowego !!

Obrzęk płuc w PIH -

leczenie

1. Tlenoterapia (maska twarzowa,
nCPAP)
2. Morfina 0,1mg/kg iv
3. Furosemid 20 mg iv (dawkę można

powtórzyć po 30 min.)
4. Nitrogliceryna 1,0 - 5,0 μg/kg/min

Przy spadku pojemności minutowej

serca!!

- dobutamina we wlewie 3 - 6 μg/kg/min
- intubacja z wentylacją mechaniczną
CPAP

Znieczulenie porodu

u ciężarnej z PIH

1. Ciągłe znieczulenie

zewnątrzoponowe

(klasyczne CZZP)

2. Znieczulenie połączone:

- podpajęczynówkowo opioid

- zewnątrzoponowo analgetyk przewodowy

3. Podpajęczynówkowe
4. Dożylne ciągłe (remifentanyl)

CZZP w PIH - zalety i wady

Zalety:

1. Zwiększa przepływ maciczno-łożyskowy
2. Obniża ciśnienie tętnicze

3. Umożliwia znieczulenie do zabiegów

położniczych
4. Zapewnia skuteczną analgezję
pooperacyjną

oraz minimalizuje hemodynamiczne

konse-

kwencje autotransfuzji

Wady:

1. Zbyt duży spadek ciśnienia tętniczego

(rzadko)
2. Krwiak zewnątrzoponowy przy
zaburzeniach
krzepnięcia (HELLP !)

Znieczulenie

podpajęcznówkowe porodu

1. U pierwiastek w mocno

zaawansowanym

porodzie (całkowite rozwarcie)

2. U wieloródek w zaawansowanym

porodzie

(rozwarcie > 7 cm)

3. Trudności z identyfikacją przestrzeni zo,

co

jest względnie częste u rodzących z

PIH

Znieczulenie pp porodu

czas trwania analgezji

Leki

Czas

analgezji w min

Fentanyl 10 μg

50 - 80

Sufentanyl 10 μg

96 - 124

Sufentanyl 10 μg + morfina 0,25 mg

135

Sufentanyl 10 μg + epinefryna 200 μg

132

Ropivacaina 4 mg

78

Bupiwakaina 2,5 mg

70

Bupiwakaina 2,5 mg + fentanyl 25 μg

80 - 90

Bupiwakaina 2,5 mg + sufentanyl 10 μg

120 - 163

Ropivacaina 3mg + sufentanyl 10 μg

95

Bupiv. 2,5 mg + sufent.10 μg + epinef. 200 μg

188

Bupiv. 1,0 mg + sufent. 5 μg + epinefryna 25 μg

150

Lewobup. 2,5 mg + sufent.1,5 μg + epinef. 2,5

μg 94 - 95

ZP w zaburzeniach krzepnięcia

remifentanyl (Ultiva) w infuzji

1. Początek znieczulenia - rozwarcie 4

cm

2. Koniec znieczulenia - 15 min przed

zaciśnięciem pępowiny
3. Dawki:

- bolus 0,5 - 0,7 mcg/kg
- ciągła infuzja 0,05-0,15 mcg/kg/min
- PCI - bolus na życzenie 0,2-0,4 mcg/kg

(z blokadą 5 min)
- równie dobra zwykła pompa infuzyjna

4. Działania uboczne:

- sedacja, nudności i wymioty

- rzadko deceleracje

Cięcie cesarskie w PIH

- znieczulenie

przewodowe

1. CZZP znieczuleniem z wyboru
2. Znieczulenie podpajęczynówkowe

- do niedawna przeciwskazane

- ostatnio kilka prac wykazujących korzyści

znieczulenia pp w PIH (spadki RR mniejsze,

niż w

ciąży prawidłowej !!)

Przeciwskazaniem do znieczulenia

przewodowego zaburzenia krzepnięcia !!

Cięcie cesarskie w PIH

- znieczulenie ogólne

1. Wykonywane ze wskazań:

- pośpiech położniczy

- trudności techniczne z wykonaniem CZZP i PP

- przeciwskazania do znieczulenia przewodo-

wego:

zaburzenia krzepnięcia

brak współpracy (zaburzenia przytomności !!)

brak zgody ciężarnej

2. Zagrożenia znieczulenia ogólnego:

- reakcja hipertensyjna podczas indukcji (obrzęk

płuc,

udar mózgu)
- trudna intubacja
- aspiracja treści pokarmowej