Leczenie przeciwzakrzepowe

Leki p/płytkowe i p/krzepliwe

Tradycyjne leki

Leki nowe

Kwas acetylosalicylowy

Heparyna niefrakcjonowana

Antagoniści ADP

Bezpośredni antagoniści

receptora GP IIb/IIIa

LMWH

Bezpośrednie inhibitory

trombiny

DAK

Hirudyna

Ticlopidyna, Klopidogrel

Abciksimab, Tirofiban

Eptifibatid

Dalteparyna, Enoksaparyna,

Nadroparyna, Parnaparyna

Biwalirudyna

Przeciwwskazania do

stosowania leków

hamujących krzepnięcie

krwi

(HNF, HDCz, acenokumarol, bezpośrednie inhibitory trombiny i

inhibitory czynnika Xa)



Przeciwwskazania bezwzględne:

Skaza krwotoczna (ze wyjątkiem DIC)

Objawy krwawienia z przewodu

pokarmowego

Rozwarstwienie aorty

Objawowe nadciśnienie wrotne

Choroba przewodu pokarmowego

związana z dużym ryzykiem krwawienia

Przeciwwskazania do

stosowania leków

hamujących krzepnięcie

krwi

(HNF, HDCz, acenokumarol, bezpośrednie inhibitory trombiny i

inhibitory czynnika Xa)



Przeciwwskazania względne:

Świeży udar krwotoczny lub pourazowy krwiak

śródczaszkowy (do 2 miesięcy)

Operacja lub uraz głowy (do 20 dni)

Guz mózgu

Do 24 godzin po zabiegu operacyjnym, biopsji

narządu lub nakłuciu tetnicy (do 4 dni, jeśli były

trudności z hemostaza w trakcie zabiegu)

Nakłucie lędźwiowe diagnostyczne lub lecznicze

– do 24 godzin

Nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane

(>200/110mmHg)



Przeciwwskazania względne cd:

Małopłytkowość immunologiczna zależna od heparyny (HIT)

w wywiadzie (

dotyczy tylko HNF i HDCz

)

Ciąża gł. I (teratogenność) i III (ryzyko krwawień do OUN

u noworodka) trymestr (dotyczy acenokumarolu [z

wyjątkiem kobiet z wszczepioną mechaniczną protezą

zastawkową], bezpośrednich inhibitorów trombiny i

inhibitorów czynnika Xa)

Karmienie piersią (dotyczy bezpośrednich inhibitorów

trombiny inhibitorów czynnika Xa)

Retinopatia cukrzycowa

Ciężka niewydolność wątroby lub nerek z tendencją do

krwawień

Ostre zapalenie osierdzia

Nadwrażliwość na lek

Przeciwwskazania do

stosowania leków

hamujących krzepnięcie

krwi

(HNF, HDCz, acenokumarol, bezpośrednie inhibitory trombiny i

inhibitory czynnika Xa)

HEPARYNA



Polimer glikozaminoglikanów syntetyzowany

przez komórki tuczne przydanki naczyń

krwionośnych;



Kofaktor antytrombiny III



Kompleks AT III – heparyna inaktywuje:

trombinę, czynniki: Xa, IXa, XIa, XIIa;



Silnie wiąże się z białkami osocza i kk. śródbłonka



Silnie hamuje czynność płytek;



Nie wchłania się z przewodu pokarmowego;

Heparyna zapobiega powiększaniu

się skrzepliny lecz jej

nie

rozpuszcza

!!!

Antyhemostatyczne

działanie heparyny

Działanie

Uwagi

wiąże się z AT-III i

katalizuje inaktywację

czynników: IIa, Xa, IXa i

XIIa

główny mechanizm działania

antykoagulacyjnego, w

którym uczestniczy tylko 1/3

cząsteczek heparyny

(zawierające pentasacharyd

wiążący AT-III)

wiąże się z kofaktorem

heparyny II i katalizuje

inaktywację czynnika

IIa

to działanie wymaga bardzo

dużych stężeń heparyny i nie

zależy od stopnia

powinowactwa do AT-III

wiąże się z płytkami

krwi

hamuje czynność płytek i

przyczynia się do wystąpienia

powikłań krwotocznych

leczenia heparyną; im

większa masa cząsteczkowa

heparyny, tym silniejsze

działanie na płytki

Kompleks heparyna-AT-

III inaktywuje enzymy

krzepnięcia:

czynniki:

XIIa,

XIa,

IXa,

Xa i

IIa.

Najbardziej wrażliwe na

działanie tego kompleksu

są

trombina i czynnik Xa.

Antyhemostatyczne

działanie heparyny

HEPARYNA



W dużych stężeniach heparyna

NEUTRALIZUJE DZIAŁANIE

TROMBINY



W małych stężeniach heparyna

HAMUJE TWORZENIE SIĘ TROMBINY

KOMPLEKS ATIII-TROMBINA -

nieodwracalne połączenie, obydwa

białka się unieczyniają

HEPARYNA PRZYSPIESZA TEN PROCES

OKOŁO 1000 RAZY!!!!



ludzka trombina jest blisko 10-krotnie bardziej wrażliwa

na hamujące działanie kompleksu niż czynnik Xa



Aby zablokować trombinę, heparyna musi się związać

zarówno z enzymem, jak i z AT, natomiast dla

unieczynnienia czynnika Xa wiązanie heparyny z

enzymem jest mniej istotne



Poprzez inaktywację trombiny heparyna hamuje nie

tylko tworzenie fibryny, ale również zależną od trombiny

aktywację czynnika V i czynnika VIII.



HNF i HDCz uwalniają z komórek śródbłonka inhibitor

drogi krzepnięcia zależnej od czynnika tkankowego

(

tissue factor pathway inhibitor

- TFPI), co powoduje

zmniejszenie aktywności prokoagulacyjnej kompleksu

czynnika VIIa z czynnikiem tkankowym, a to z kolei

może się przyczyniać do przeciwzakrzepowego działania

HNF i HDCz.

HEPARYNA

oddziaływanie na inne czynniki osoczowego układu

krzepnięcia



Heparyna wyłapywana przez makrofagi i komórki

śródbłonka (za pomocą swoistych receptorów)

powoduje zwiększenie ujemnego ładunku na

powierzchni naczyń, przez co dodatkowo zapobiega

tworzeniu się zakrzepów przyściennych.



Heparyna wiąże się z płytkami krwi – in vivo przedłuża

czas krwawienia. Interakcje między heparyną a

płytkami i śródbłonkiem mogą być odpowiedzialne za

krwawienia wywoływane przez ten lek, ale niezwiązane

z jego działaniem antykoagulacyjnym.



Heparyna ponadto:

•

zwiększa przepuszczalność ściany naczyń

krwionośnych,

•

hamuje proliferację komórek mięśni gładkich ściany

naczyniowej,

•

hamuje tworzenie osteoblastów i pobudza osteoklasty

↑

utraty masy kostnej

Jedynie efekt osteopeniczny wydaje się klinicznie istotny.

HEPARYNA



Inne działania heparyny:

Hamuje aktywację dopełniacza;

Hamuje reakcje antygen – przeciwciało

Zwiększa aktywność lipazy lipoproteinowej

hamuje proliferację komórek tętnic

Zwiększa stężenie fT4

Hamuje aktywator fibrynolizy

Opóźnia gojenie się ran

Zmniejsza odporność komórkową

hamuje reakcję odrzucania przeszczepu

Heparyna



Drogi podawania heparyny:

i.v. w postaci bolusów (tylko do

rozpoczynania leczenia)

i.v. w ciągłym wlewie kroplowym;

s.c.

wziewnie (w ośrodkach

specjalistycznych)

Heparyny

drobnocząsteczkowe

(LMWH)



Uzyskiwane przez depolimeryzację heparyny

standardowej;



Większe powinowactwo do AT III



Neutralizują czynnik Xa znacznie silniej



Niewielki wpływ na inaktywację trombiny (IIa)



Lepsza dostępność biologiczna (ok. 90%)



Mniejsze wiązanie z białkami, komórkami

śródbłonka – szybciej działają



Znacznie mniejszy wpływ na funkcję płytek



Nie zwiększają przepuszczalności naczyń



Eliminowane głównie przez nerki



Podstawowe zalety:

Zwykle podaje się co 12h s.c., ale

możliwe jest również podawanie 1x dz.

Mniejsze różnice w oddziaływaniu na układ

krzepnięcia u ludzi

Stosowanie profilaktyczne i lecznicze

może się odbywać bez kontroli APTT

W profilaktyce zakrzepów w chirurgii

ortopedycznej jest nieco bardziej aktywna

niż heparyna niefrakcjonowana;

Rzadsze występowanie małopłytkowości

Heparyny

drobnocząsteczkowe

(LMWH)



dalteparyna: Fragmin;



enoksaparyna: Clexane; Clexane forte;



nadroparyna: Fraxiparine; Fraxodi;



parnaparyna: Fluxum;

Heparyny

drobnocząsteczkowe

(LMWH)

Nowe heparyny drobnocząsteczkowe:

Fondaparynuks:

działa selektywnie na cz. Xa; w

fazie badań klinicznych;



Heparyna jest skuteczna i zalecana:

w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej;

w leczeniu zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej;

we wczesnym leczeniu chorych z niestabilną dławicą piersiową

lub świeżym zawałem serca (zawsze z t-PA, niekiedy po

streptokinazie), PTCA, stant, skrzeplina wewnątrzsercowa;

u chorych poddanych operacji serca w krążeniu

pozaustrojowym, operacji naczyniowej lub angioplastyce tętnic

wieńcowych;

Krążenie pozaustrojowe, hemodializa;

u wybranych chorych z rozsianym krzepnięciem

śródnaczyniowym.



HDCz są skuteczne i zalecane:

w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej;

w leczeniu zakrzepicy żylnej;

w leczeniu ostrej zatorowości płucnej;

we wczesnym leczeniu chorych z niestabilną dławicą piersiową.

(...)

HEPARYNA

Wskazania kliniczne do

stosowania heparyn

Jakimi testami monitoruje

się leczenie heparyną?



APTT (wada: niedokładny, przy

obniżeniu poziomu fibrynogenu <75mg

%) – w praktyce klinicznej jedyny

stosowany test, pozostałe są stosowane

w wyjątkowych okolicznościach;

ZAKRES LECZNICZY: ↑ APTT 1,5-2,5 -

razy;



Badania „poziomu” heparyny:

Metodą oceny aktywności anty – Xa (zakres leczniczy 0,3 – 0,7 j/ml);

Metodą oceny aktywności antytrombinowej (zakres leczniczy 0,2 – 0,4

j/ml)



Czas trombinowy (wada: wrażliwy na obniżony poziom fibrynogenu i

podwyższone wartości FDP).



Leczenia LMWH – nie monitoruje się

żadnymi testami laboratoryjnymi; w

codziennej praktyce klinicznej nie

jest to konieczne.

Heparyny

drobnocząsteczkowe

(LMWH)

HEPARYNA

działania niepożądane



Krwawienia (wybroczyny w miejscach wkłuć,

krwawienia z uszkodzonych błon śluzowych,

krwawienia pooperacyjne lub pourazowe;

krwiaki śródmięśniowe lub podskórne po

iniekcjach heparyny)



Małopłytkowość



Małopłytkowość z zakrzepicą



Osteoporoza (złamania kości)



Martwica skóry, łysienie



Hipoaldosteronizm



Reakcje alergiczne (gorączka, pokrzywka)

HEPARYNA

Małopłytkowość

poheparynowa

Wczesna (HIT I)

•

Nieimmunologiczna

•

Łagodna

•

odwracalna

•

pierwsze 3-4 dni leczenia.

Późna (HIT II)

•

immunologiczna

•

silna aktywacja płytek przez pc

przeciwko kompleksowi heparyny

z PF4;

•

częstość 1-2%;

•

objawy > 5 dni leczenia;

•

duże spadki PLT zwykle do 20 -150

G/l;

•

często HIT II towarzyszą ciężkie,

zagrażające życiu powikłania

zakrzepowe – white clot syndrome.

•

rozpoznanie: pc metodą ELISA;

•

Leczenie: ODSTAWIENIE

HEPARYNY; desirudyna (Revasc),

danaparoid, argatroban,

fondaparynuks.

Jak zneutralizować nadmiar

heparyny??



Przy podawaniu we wlewie i.v –

wystarczy przerwać wlew;



W innych okolicznościach należy

podać:

SIARCZAN PROTAMINY

Bezpośrednie inhibitory

trombiny



Modelowy bezpośredni inhibitor trombiny

(

direct thrombin inhibitor

, DTI):

HIRUDYNA

- otrzymany został pierwotnie

z pijawek lekarskich (

Hirudo medicinalis



DTI hamują nieodwracalnie trombinę,

niezależnie od działania krążącej

antytrombiny.



Z uwagi na małe rozmiary cząsteczki,

Z uwagi na małe rozmiary cząsteczki, DTI

mogą hamować trombinę zarówno

krążącą, jak i związaną z zakrzepem.

Różnice w mechanizmach

działania heparyny i hirudyny.

Cząsteczka trombiny z jej

charakterystycznymi regionami:

miejscem rozpoznawania substratu

(

substrate recogniton site

- S),

miejscem katalizacyjnym (

catalytic

site

- C),

miejscem wiążącym fibrynę (

fibryn-

bindig site

- F),

miejscem wiążącym heparynę

(

heparin-bindig site

- H).

Heparyna stabilizuje kompleks

trombina-antytrombina, przyśpiesza

enzymatyczną inaktywację trombiny.

Hirudyna inaktywuje trombinę poprzez

nieodwracalne wiązanie z regionem

S oraz C. Jedna cząsteczka hirudyny

unieczynnia jedną cząsteczkę

trombiny (ryc. A).

Trombina

związana z włóknikiem nie łączy

się z heparyną. Hirudyna jest w

takim wypadku również aktywna

(ryc. B).

Heparyna wiąże się
z miejscem H,
stabilizując komplex
AT :cz. IIa.

Hirudyna wiąże się
z miejscem S i C.
Działa też na
trombinę zw. z
włóknikiem



Oprócz hirudyny intensywnie badane są również

nowsze leki

tej grupy:

lepirudyna i desirudyna

(tzw. rekombinowane hirudyny) oraz syntetyczna

biwalirudyna

, a także pokrewny im lek -

argatroban

. We wstępnej fazie badań pozostają

również:

napsagatran, inogatran, melagatran



DTI okazały się:

•

bardziej skuteczne niż UFH u chorych z ACS, brak

jednak nadal badań porównujących te leki z LMWH .

•

W 1998 FDA odmówiła rejestracji biwalirudyny do

leczenia pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową

kwalifikowanych do zabiegu angioplastyki.

•

Toczą się badania dotyczące stosowania DTI jako

dodatku do leczenia trombolitycznego.

•

Wątpliwości budzi zwiększone ryzyko krwawień przy

stosowaniu tych leków.

Bezpośrednie inhibitory

trombiny



Antagoniści witaminy K



Ich działanie polega na

upośledzeniu cyklu

przemian cząsteczki witaminy K i jej 2,3-

epoksydu w ustroju



Witamina K jest kofaktorem w potranslacyjnej

karboksylacji reszt kwasu glutaminowego białek

zależnych od witaminy K. g-karboksylacja

warunkuje aktywność biologiczną tych białek

(

czynniki krzepnięcia: II, VII, IX i X



Efekt antykoagulacyjny pochodnych kumaryny

polega na

hamowaniu cyklu przemian

witaminy K

, czego wynikiem jest wytwarzanie

w wątrobie częściowo karboksylowanych i

dekarboksylowanych białek o zmniejszonej

aktywności prokoagulacyjnej.

Doustne antykoagulanty

mechanizm działania

Doustne antykoagulanty

mechanizm działania

Antagoniz

względem

witaminy

itamin

DAK

Synteza

nieaktywn

ych

czynników

krzepnięci

Czas półtrwania czynników

osoczowych, których synteza jest

zależna od witaminy K

Czynnik

72h

Czynnik

VII

Czynnik

24h

Czynnik

36h

Leczenie antagonistami witaminy K

powoduje zmniejszenie ilości

witaminy KH2 i przez to

ograniczenie g-karboksylacji białek

układu krzepnięcia zależnych od

witaminy K.

Działanie pochodnych kumaryny

można osłabić

, przyjmując

witaminę K1 (z pożywieniem lub w

postaci preparatu leczniczego),

ponieważ druga reduktaza jest

stosunkowo niewrażliwa na

działanie antagonistów witaminy

Chorzy po otrzymaniu witaminy K1

w dużej dawce mogą się stać

oporni na działanie warfaryny

nawet przez tydzień, ponieważ

witamina K1 gromadzi się w

wątrobie i jest dostępna dla

reduktazy niewrażliwej na

warfarynę.

Doustne antykoagulanty

mechanizm działania



Ponadto antagoniści witaminy K zaburzają

karboksylację białek regulatorowych:



białka C i białka S, mających działanie

antykoagulacyjne

►

mogą wywierać efekt

prokoagulacyjny



DAK wpływają na metabolizm białek

produkowanych w kościach. Powodują

nieprawidłowy rozwój kośćca w życiu płodowym

dzieci, których matki przyjmowały w okresie ciąży

leki z grupy DAK. Nie ma dowodów na to, że

upośledzają metabolizm kości w przypadku

stosowania u dzieci lub dorosłych.

Doustne antykoagulanty

mechanizm działania

Doustne antykoagulanty

preparaty



Acenokumarol



Sintrom



Syncumar



Coumadin



Warfarin (gł. USA)

Grupa

ACENOKUMARO
LU

Grupa

WARFARYNY

Doustne antykoagulanty

Monitorowanie leczenia



PT (sekundy)



Współczynnik czasu protrombinowego

PTwsp.:

PT Ref [s]

PT pt [s]



Wskaźnik czasu protrombinowego PTwsk.

PT Ref [s]

PT pt [s]

x 100

Monitorowanie leczenia

INTERNATIONAL NORMALISED RATIO (INR)

Międzynarodowy współczynnik

znormalizowany



INR =

[PTpt] ISI

[PTRef]



PTpt –

PT pacjenta



PTRef –

PT wartość referencyjna



ISI – International Sensitivity Index

Doustne antykoagulanty

Wskazania i zalecane przedziały wartości terapeutycznych

INR (wg ACCP)

Wskazanie

INR

zapobieganie zakrzepicy żylnej

(zabiegi chirurgiczne obciążone dużym ryzykiem)

2,0-3,0

2,5-3,5

>3,0?

leczenie zakrzepicy żylnej

leczenie zatoru tętnicy płucnej

zapobieganie zatorom systemowym:

migotanie

przedsionków

, protezy biologiczne zastawek serca,

dwupłatkowe zastawki mechaniczne wszczepione w ujście

aortalne (z RZM, bez zatorowości w wywiadzie), świeży zawał

serca (ze skrzepliną w jamach serca)*, wady zastawkowe (z

przebytą zatorowością, migotaniem przedsionków, dużym

lewym przedsionkiem)

protezy mechaniczne zastawek serca (duże ryzyko)

zespół antyfosfolipidowy z zakrzepicą/zatorowością

Jeśli DAKstosuje się w celu zapobiegania ponownemu zawałowi serca,

przedział INR zalecany przez FDA wynosi 2,5-3,5.

Doustne antykoagulanty

Monitorowanie leczenia



Na początku leczenia: INR co1-2 dni;



Przez pierwszy miesiąc: INR 1 raz w

tygodniu;



W 2. i 3. miesiącu: INR co 2-3

tygodnie;



Przy długotrwałym leczeniu

wystarczy ocena 1 raz w miesiącu;

Doustne antykoagulanty

działania niepożądane



Powikłania krwotoczne:

Nadmierne siniaczenie

Krwawienia z nosa

Krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej

Hematuria

Krwawienia z przewodu pokarmowego

Krwawienia śródczaszkowe

Krwawienia zaotrzewnowe

Krwawienia w obrębie niektórych narządów

(gałka oczna, drogi oddechowe)

Doustne antykoagulanty

działania niepożądane



Rzadko:

wykwity skórne (pokrzywka), aburzenia ze

strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty,

biegunka, brak łaknienia).



Bardzo rzadkie powikłania:

Obrzęk Quinckego

Zespół purpurowych stóp

(niebieskawe

przebarwienie i ból stóp i paluchów – przebarwienie

ustępuje po ucisku lub uniesieniu kończyny; czasem

zajęte są również dłonie; objawy te pojawiają się w 3-

8 tygodni od rozpoczęcia leczenia; Patomechanizm:

mikrozatory cholesterolowe? szczególnie

predysponowani chorzy leczeni z powodu: AF,

niewydolności krążenia, przebytego zawału serca;

czynniki ryzyka: HA, DM, miażdżyca tętnic kończyn

dolnych; leczenie: NATYCHMIAST ODSTAWIĆ DAK.

Martwica skóry

Doustne antykoagulanty

działania niepożądane



Martwica skóry

W pierwszych 3-10 dniach stosowania DAK

1:5000 leczonych; K:M 6:1

Grupa ryzyka: heterozygotyczny niedobór białka C i S.

Objawy: rumień, niewielkie plamisto-grudkowe wykwity >

zmiany pecherzowo-krwotoczne > martwica;

Lokalizacja zmian: pośladki, uda, piersi; rzadziej kończyny

górne, twarz, genitalia;

Mechanizm: mnogie zakrzepy w naczyniach włosowatych i żylnych w

wyniku nadkrzepliwości, związanej z większym zmniejszeniem

właściwości antykoagulacyjnych białka Ci S niż aktywności

czynników krzepnięcia II, IX, X.

Leczenie: NATYCHMIAST ODSTAWIĆ DAK, zastąpić go

Heparyną

Po wygojeniu zmian skórnych – można ponownie zastosować DAK,

podając goprzez pierwsze 10 – 14 dni w stopniowo wzrastających

dawkach – jednocześnie z heparyną w pełnych dawkach

profilaktycznych.

Doustne antykoagulanty

PRZEDAWKOWANIE (wg ACCP

2000)



Nie ma krwawień:



INR <5,0 ►zmniejszyć lub opuścić

dawkę;



INR 5,0 – 9,0 ► opuścić 1-2 dawki,

podać wit. K 1-2,5 mg p.o.



INR >9,0 ► przerwać leczenie

Doustne antykoagulanty

ZATRUCIE (wg ACCP 2000)



Niezbędne szybkie odwrócenie

działania DAK, gdy:

INR > 20,0

Krwawienia przy wartościach INR

przekraczających zakres leczniczy

Konieczność wykonania inwazyjnego

badania lub zabiegu operacyjnego

Doustne antykoagulanty

ZATRUCIE



Leczenie:

Witamina K – 10 mg s.c.lub w powolnym

wlewie i.v. (20-30 min) – REAKCJE

ALERGICZNE

FFP – gdy są objawy krwotoczne;

Gdy krwawienia zagrażające życiu:

koncentrat czynników zespołu protrombiny,

wit. K 10 mg i.v. (ew. powtarzać co 12h).

UWAGA! Gdy po podaniu 10mg witaminy K, z uwagi na

charakter choroby niezbędne jest leczenie

przeciwzakrzepowe – początkowo należy stosować

heparynę, dopóki DAK nie zapewnią znów antykoagulacji –

może to nieraz potrwać ponad tydzień.

DAK - dieta



Duże ilości zielonych jarzyn i

owoców awokado zwiększają

zapotrzebowanie na DAK



Odżywianie pozajelitowe bogate w

witaminę K zmniejsza efektywność

DAK i wymaga stosowania większych

dawek leków przeciwzakrzepowych



Alkohol – nasila działanie DAK

DAK – leki które nasilają

działanie DAK



NLPZ



Allopurinol; kolchicyna



Danazol; anaboliki;



Amiodaron, chinidyna, propranolol,

propafenon



Cymetydyna, fibraty



Antybiotyki o szerokim spektrum, Biseptol,

tetracykliny, makrolidy, metronidazol,



L. p/grzybicze



TLPD



Itd..

DAK – leki które hamują

działanie DAK



Barbiturany



L. p/padaczkowe



L. antykoncepcyjne



Ryfamipcyna, gryzeofulwina



Itd.

Bibliografia



J. Hirsh, J.E. Dalen, D.R. Anderson, L. Poller, H. Bussey, J. Ansell, D.

Deykin

The Sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy

for prevention and treatment of thrombosis

Chest,

2001; 119: 1S-7S

Profilaktyka przeciwzakrzepowa i leczenie zakrzepicy w różnych

stanach klinicznych. Heparyna - VI Wytyczne American College

of Chest Physicians. (2000)

Profilaktyka przeciwzakrzepowa i leczenie zakrzepicy w różnych

stanach klinicznych. Doustne antykoagulanty, leki

przeciwpłytkowe - VI Wytyczne American College of Chest

Physicians. (2000)



The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and

Thrombolytic Therapy Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-

zatorowej

Aktualne (2004) wytyczne American College of Chest Physicians



Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo –

zatorowej – aktualizacja 2005.



Krzysztof J. Filipiak, Radosław Piątkowski, Marcin Grabowski, Grzegorz

Opolski

Leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe w ostrych

zespołach wieńcowych - jakimi grupami leków dysponujemy?



S. Łopaciuk „ Zakrzepy i zatory”, PZWL 2002



K. Sułek „1000 praktycznych pytań z krzepnięcia krwi”,

-medica press

1999;

Document Outline