ZNIECZULENIE
ZNIECZULENIE
W NEUROCHIRURGII
W NEUROCHIRURGII
ZAGADNIENIA
ZAGADNIENIA
WYBRANE
WYBRANE
ZNIECZULENIE
ZNIECZULENIE
W NEUROCHIRURGII
W NEUROCHIRURGII
ZAGADNIENIA
ZAGADNIENIA
WYBRANE
WYBRANE
OBRZĘK MÓZGU
OBRZĘK MÓZGU
•
ETIOLOGIA OBRZĘKU MÓZGU
ETIOLOGIA OBRZĘKU MÓZGU
Neurologiczne - udar ischemiczny i
Neurologiczne - udar ischemiczny i
krwotoczny. Guzy, meningitis,
krwotoczny. Guzy, meningitis,
encefalitis , tbc.
encefalitis , tbc.
OBRZĘK MÓZGU
OBRZĘK MÓZGU
•
Pozaneurologiczne
Pozaneurologiczne
Kwasica
Kwasica
Nadciśnienie,
Nadciśnienie,
Encefalopatia wątrobowa, zespół Reya.
Encefalopatia wątrobowa, zespół Reya.
Zatrucie CO, Pb
Zatrucie CO, Pb
Narkomania
Narkomania
Obrzęk związany z dużą wysokością
Obrzęk związany z dużą wysokością
.
.
Najczęstsze postacie
Najczęstsze postacie
obrzęku mózgu
obrzęku mózgu
•
Obrzęk rozlany mózgu
Obrzęk rozlany mózgu
Choroby mózgu:
Choroby mózgu:
•
urazy czaszkowo-mózgowe,
urazy czaszkowo-mózgowe,
•
zapalenie mózgu,
zapalenie mózgu,
•
krwotok podpajęczynówkowy,
krwotok podpajęczynówkowy,
•
stan padaczkowy
stan padaczkowy
Najczęstsze postacie
Najczęstsze postacie
obrzęku mózgu
obrzęku mózgu
•
Obrzęk rozlany mózgu
Obrzęk rozlany mózgu
Choroby ogólnoustrojowe i narządowe:
Choroby ogólnoustrojowe i narządowe:
•
ostre niedotlenienie
ostre niedotlenienie
•
wstrząs, ostra niewydolność krążenia,
wstrząs, ostra niewydolność krążenia,
•
zatrzymanie czynności serca
zatrzymanie czynności serca
•
hipoglikemia,
hipoglikemia,
•
nadciśnienie tętnicze,
nadciśnienie tętnicze,
•
serce płucne,
serce płucne,
•
reakcje alergiczne,
reakcje alergiczne,
•
promieniowanie jonizujące
promieniowanie jonizujące
Najczęstsze postacie
Najczęstsze postacie
obrzęku mózgu
obrzęku mózgu
•
Obrzęk półkuli
Obrzęk półkuli
•
Guzy mózgu
Guzy mózgu
•
Ropień mózgu
Ropień mózgu
•
Otoczenie zawału mózgu
Otoczenie zawału mózgu
•
Urazowe i nieurazowe
Urazowe i nieurazowe
•
krwawienie śródczaszkowe
krwawienie śródczaszkowe
OBRZĘK MÓZGU
OBRZĘK MÓZGU
Obrzęk cytotoksyczny
Obrzęk cytotoksyczny
•
Wczesna faza ischemii
Wczesna faza ischemii
•
Zatrucia ( np. izoniazyd)
Zatrucia ( np. izoniazyd)
•
Zespół Reya
Zespół Reya
•
Ciężka hipotermia
Ciężka hipotermia
Proces odwracalny , rozwija się
Proces odwracalny , rozwija się
w
w
tempie : minuty –godziny
tempie : minuty –godziny
•
Niedotlenienie zwalnia transport
Niedotlenienie zwalnia transport
błonowy sodu i wapnia
błonowy sodu i wapnia
•
Akumulacja sodu w komórce,
Akumulacja sodu w komórce,
napływ wody do komórki,
napływ wody do komórki,
ucieczka potasu z komórki
ucieczka potasu z komórki
Wzrost wapnia w komórce
Wzrost wapnia w komórce
aktywuje fosfolipazę i uwalnia
aktywuje fosfolipazę i uwalnia
kwas arachidonowy
kwas arachidonowy
prowadząc
prowadząc
do wzrostu produkcji i uwalniania
do wzrostu produkcji i uwalniania
toksycznych
toksycznych
produktów.
produktów.
•
Obrzęk neuronów, komórek gleju,
Obrzęk neuronów, komórek gleju,
OBRZĘK MÓZGU
OBRZĘK MÓZGU
Obrzęk naczyniowy
Obrzęk naczyniowy
•
Guzy, urazy zapalenia
Guzy, urazy zapalenia
ogniskowe mózgu
ogniskowe mózgu
•
Późna faza ischemii
Późna faza ischemii
•
Wzrost płynu
Wzrost płynu
pozanaczyniowego z powodu
pozanaczyniowego z powodu
przecieku z kapilar
przecieku z kapilar
•
Ucieczka białek przez
Ucieczka białek przez
naruszone połączenia
naruszone połączenia
•
endotelialne
endotelialne
•
Może powodować
Może powodować
przesunięcie półkuli –
przesunięcie półkuli –
przepuklinę mózgową
przepuklinę mózgową
OBRZĘK MÓZGU
OBRZĘK MÓZGU
•
Objawy: stupor, coma – zawał mózgu,
Objawy: stupor, coma – zawał mózgu,
martwica tkanki.
martwica tkanki.
•
Wpływ na neurony :
Wpływ na neurony :
hipopolaryzacja pre i postsynaptyczna
hipopolaryzacja pre i postsynaptyczna
Otwarcie woltażowo-sterowanych
Otwarcie woltażowo-sterowanych
kanałów Ca++
kanałów Ca++
•
Uwolnienie transmiterów
Uwolnienie transmiterów
•
Depolaryzacja.
Depolaryzacja.
PAKIETY
PAKIETY
TERAPEUTYCZNE
TERAPEUTYCZNE
•
W zakresie intensywnej terapii układu
W zakresie intensywnej terapii układu
oddechowego:
oddechowego:
intubacja dotchawicza i wdrożenie oddechu
intubacja dotchawicza i wdrożenie oddechu
kontrolowanego celem osiągnięcia paO2>95 mmHg
kontrolowanego celem osiągnięcia paO2>95 mmHg
i
i
pCO2 około 35 mmHg;
pCO2 około 35 mmHg;
zastosowanie
zastosowanie
hiperwentylacji w przypadkach
hiperwentylacji w przypadkach
interwencyjnego
interwencyjnego
obniżania ICP, gdy inne sposoby normalizacji ICP
obniżania ICP, gdy inne sposoby normalizacji ICP
( środki osmotyczne, sedacja a nawet zwiotczenie
( środki osmotyczne, sedacja a nawet zwiotczenie
chorego bądź stosowanie drenażu komorowego) są
chorego bądź stosowanie drenażu komorowego) są
nieskuteczne.
nieskuteczne.
`
`
Stosowanie hiperwentylacji tylko u pacjentów z
Stosowanie hiperwentylacji tylko u pacjentów z
monitorowanym ICP
monitorowanym ICP
.
.
PAKIETY
PAKIETY
TERAPEUTYCZNE
TERAPEUTYCZNE
•
W zakresie terapii dotyczącej układu krążenia:
W zakresie terapii dotyczącej układu krążenia:
celem leczenia hipotensji jest utrzymanie MAP>90
celem leczenia hipotensji jest utrzymanie MAP>90
mmHg, oraz ciśnienia tętniczego skurczowego >120
mmHg, oraz ciśnienia tętniczego skurczowego >120
mmHg, a u chorych z monitorowanym ICP uzyskanie
mmHg, a u chorych z monitorowanym ICP uzyskanie
CPP>70 mmHg;
CPP>70 mmHg;
leczenie hipotensji poprzez przywrócenie
leczenie hipotensji poprzez przywrócenie
prawidłowej
prawidłowej
objętości
objętości
krwi krążącej,
krwi krążącej,
chorych z
chorych z
normowolemią stosowanie leków podnoszących
normowolemią stosowanie leków podnoszących
ciśnienie krwi: noradrenaliny lub noradrenaliny i
ciśnienie krwi: noradrenaliny lub noradrenaliny i
dopaminy
dopaminy
PAKIETY
PAKIETY
TERAPEUTYCZNE
TERAPEUTYCZNE
•
W zakresie terapii dotyczącej układu krążenia:
W zakresie terapii dotyczącej układu krążenia:
jeśli nie prowadzi się monitorowania ICP, celem jest
jeśli nie prowadzi się monitorowania ICP, celem jest
obniżanie spontanicznej hipertensji gdy skurczowe
obniżanie spontanicznej hipertensji gdy skurczowe
ciśnienie tętnicze wynosi > 180 mmHg przy użyciu
ciśnienie tętnicze wynosi > 180 mmHg przy użyciu
leków nie powodujących istotnych zmian ciśnienia
leków nie powodujących istotnych zmian ciśnienia
wewnątrzczaszkowego: Labetalolu,krótkodziałających
wewnątrzczaszkowego: Labetalolu,krótkodziałających
ß-blokerów, urapidylu.
ß-blokerów, urapidylu.
W ostrej fazie choroby monitorowanie ciśnienia
W ostrej fazie choroby monitorowanie ciśnienia
tętniczego metodą bezpośrednią
tętniczego metodą bezpośrednią
PAKIETY
PAKIETY
TERAPEUTYCZNE
TERAPEUTYCZNE
•
W zakresie osmoterapii :
W zakresie osmoterapii :
zastosowanie Mannitolu w przypadku rozpoznania
zastosowanie Mannitolu w przypadku rozpoznania
ciasnoty śródczaszkowej na podstawie pomiaru ICP,
ciasnoty śródczaszkowej na podstawie pomiaru ICP,
obrazu TK lub pogarszającego się stanu
obrazu TK lub pogarszającego się stanu
neurologicznego;
neurologicznego;
wyłączenie z grupy pacjentów poddawanych
wyłączenie z grupy pacjentów poddawanych
osmoterapii Mannitolem jeśli osmolarność osocza
osmoterapii Mannitolem jeśli osmolarność osocza
wynosi powyżej 315 mOsm/l oraz przy objawach
wynosi powyżej 315 mOsm/l oraz przy objawach
przednerkowej lub nerkowej niewydolności nerek.
przednerkowej lub nerkowej niewydolności nerek.
Relaksacja mózgu
Relaksacja mózgu
„
„
Rozluźnienie” mózgu:
Rozluźnienie” mózgu:
•
Właściwe natlenienie
Właściwe natlenienie
•
Zwiotczenie
Zwiotczenie
•
Odpowiednio głębokie znieczulenie
Odpowiednio głębokie znieczulenie
•
Dobry powrót żylny
Dobry powrót żylny
•
Hiperwentylaca
Hiperwentylaca
•
Furosemid
Furosemid
•
Mannitol
Mannitol
Relaksacja mózgu
Relaksacja mózgu
•
Thiopental, propofol
Thiopental, propofol
•
Drenaż płynu MRD (lędźwiowy
Drenaż płynu MRD (lędźwiowy
odc.kręgosłupa)
odc.kręgosłupa)
•
Sterydy (guzy mózgu)
Sterydy (guzy mózgu)
Kraniotomia pacjenta
Kraniotomia pacjenta
wybudzonego
wybudzonego
•
Guzy kory mózgowej w okolicy ośrodka
Guzy kory mózgowej w okolicy ośrodka
mowy, obszarów motorycznych
mowy, obszarów motorycznych
•
Mapowanie funkcjonalne
Mapowanie funkcjonalne
•
PROBLEMY:
PROBLEMY:
•
- zniesienie czucia bólu
- zniesienie czucia bólu
•
-sedacja
-sedacja
•
-odpowiednie ułożenie
-odpowiednie ułożenie
Kraniotomia pacjenta
Kraniotomia pacjenta
wybudzonego
wybudzonego
•
-drgawki: polać korę mrożonym roztworem
-drgawki: polać korę mrożonym roztworem
soli
soli
•
-podać małe dawki barbituranów np. 50mg
-podać małe dawki barbituranów np. 50mg
thiopentalu
thiopentalu
•
Nie wkłucia w zgięciu łokciowym!!
Nie wkłucia w zgięciu łokciowym!!
•
W czasie napadu zgięcie kończyny, nie
W czasie napadu zgięcie kończyny, nie
można podać leku
można podać leku
•
Ratunkowo przy bezdechu-AMBU, maska
Ratunkowo przy bezdechu-AMBU, maska
krtaniowa
krtaniowa
Chirurgia
Chirurgia
stereotaktyczna
stereotaktyczna
•
Np. biopsja mózgu
Np. biopsja mózgu
•
Znieczulenie miejscowe plus
Znieczulenie miejscowe plus
sedacja
sedacja
•
Założona ramka stereotaktyczna
Założona ramka stereotaktyczna
utrudnia dostęp do dróg
utrudnia dostęp do dróg
oddechowych, ostrożnie z sedacją
oddechowych, ostrożnie z sedacją
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne
padaczki
padaczki
•
Padaczka oporna na leczenie
Padaczka oporna na leczenie
farmakologiczne
farmakologiczne
•
Mapowanie EEG ogniska padaczkowego
Mapowanie EEG ogniska padaczkowego
•
Często pacjent przytomny, sedacja
Często pacjent przytomny, sedacja
•
Lub znieczulenie ogólne z lekami
Lub znieczulenie ogólne z lekami
nasilającymi napady (enfluran,
nasilającymi napady (enfluran,
ketamina), lub osłabiającymi napady
ketamina), lub osłabiającymi napady
(barbiturany, benzodwuazepiny).
(barbiturany, benzodwuazepiny).
Głęboka stymulacja
Głęboka stymulacja
mózgu
mózgu
•
Parkinsonizm
Parkinsonizm
•
Do czasu oznaczenia miejsca
Do czasu oznaczenia miejsca
stymulacji pacjenci przytomni,
stymulacji pacjenci przytomni,
następnie sedacja lub znieczulenie
następnie sedacja lub znieczulenie
ogólne do implantacji elektrody
ogólne do implantacji elektrody
stymulującej.
stymulującej.
Operacje kręgosłupa
Operacje kręgosłupa
i rdzenia
i rdzenia
kręgowego
kręgowego
•
Choroby tarczy międzykręgowej
Choroby tarczy międzykręgowej
•
Zwyrodnienia
Zwyrodnienia
•
Zwężenia
Zwężenia
•
Nowotwory
Nowotwory
•
Urazy
Urazy
•
Ważne utrzymanie MAP dla rdzenia
Ważne utrzymanie MAP dla rdzenia
Operacje kręgosłupa
Operacje kręgosłupa
i rdzenia
i rdzenia
kręgowego
kręgowego
•
Odc. szyjny-ostrożna intubacja
Odc. szyjny-ostrożna intubacja
•
Zabezpieczenie rurki intubacyjnej
Zabezpieczenie rurki intubacyjnej
•
UWAGA !
UWAGA !
•
NIEDOKRWIENNA NEUROPATIA
NIEDOKRWIENNA NEUROPATIA
WZROKOWA
WZROKOWA
•
Pacjent leży na brzuchu, zabieg >5
Pacjent leży na brzuchu, zabieg >5
godz., utrata krwi > 2 litrów,
godz., utrata krwi > 2 litrów,
podciśnienie.
podciśnienie.
Operacje kręgosłupa
Operacje kręgosłupa
i rdzenia
i rdzenia
kręgowego
kręgowego
•
Może być duża utrata krwi
Może być duża utrata krwi
•
Uwaga na ciśnienie klp i jamy brzusznej,
Uwaga na ciśnienie klp i jamy brzusznej,
nasila krwawienie-odpowiednie ułożenie
nasila krwawienie-odpowiednie ułożenie
pacjenta
pacjenta
•
Uwaga na hipotensję kontrolowaną,
Uwaga na hipotensję kontrolowaną,
następstwa neurologiczne, porażenie
następstwa neurologiczne, porażenie
kończyn dolnych
kończyn dolnych
Operacje kręgosłupa
Operacje kręgosłupa
i rdzenia
i rdzenia
kręgowego
kręgowego
•
Powinno być śródoperacyjne
Powinno być śródoperacyjne
monitorowanie czynności rdzenia
monitorowanie czynności rdzenia
kręgowego
kręgowego
•
Selektywny test wybudzeniwy:
Selektywny test wybudzeniwy:
szybkie wybudzenie chorego i
szybkie wybudzenie chorego i
poruszanie nogami
poruszanie nogami
•
TIVA, nie środki gazowe, wpływają
TIVA, nie środki gazowe, wpływają
na potencjały przy monitorowaniu
na potencjały przy monitorowaniu
Dodatkowe problemy
Dodatkowe problemy
•
Głowa 10 cm wyżej niż klp (20 stopni),
Głowa 10 cm wyżej niż klp (20 stopni),
zawsze ryzyko zatoru powietrznego
zawsze ryzyko zatoru powietrznego
•
Głowa w bolcach - uwaga na ruchy
Głowa w bolcach - uwaga na ruchy
ciała , uszkodzenie odc. Szyjnego
ciała , uszkodzenie odc. Szyjnego
kręgosłupa
kręgosłupa
•
Otwór owalny 20%
Otwór owalny 20%
•
Uwaga na indukcję, leki moczopędne,
Uwaga na indukcję, leki moczopędne,
hipernatremia, spadek RR po intubacji
hipernatremia, spadek RR po intubacji
z powodu odwodnienia
z powodu odwodnienia
•
Guzy przysadki przez kość sitową,
Guzy przysadki przez kość sitową,
wzrost PCO2 i wzrost ICP
wzrost PCO2 i wzrost ICP
•
Intubacja (nie SCOLINA) silna
Intubacja (nie SCOLINA) silna
stymulacja ICP, potem długi okres
stymulacja ICP, potem długi okres
przygotowań, bez stymulacji bólowej
przygotowań, bez stymulacji bólowej
•
Mózg nie boli, tylko struktury
Mózg nie boli, tylko struktury
naczyniowe
naczyniowe
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
