AM EKG

AM EKG

Czyli „EKG

metodą

Holtera”

DEFINICJA

DEFINICJA

Ambulatoryjne monitorowanie EKG

(AM EKG = "holter") zapewnia
wielogodzinną / wielodobową
rejestrację EKG w warunkach
naturalnej, spontanicznej
aktywności życiowej pacjenta z
możliwością zobrazowania i
analizy zarejestrowanego sygnału.

CEL

CEL

Podstawowy cel diagnostyczny AM

EKG:



konfrontacja objawów zgłaszanych
przez pacjenta z zapisem EKG



rozpoznanie bezobjawowych
(niemych) nieprawidłowości zapisu
EKG.

CO ANALIZUJEMY?

CO ANALIZUJEMY?



rytm podstawowy



zaburzenia rytmu i przewodzenia



odcinek ST



odstęp QT



dobowy profil częstości rytmu
serca



HRV (heart rate variability)

INSTALACJA

INSTALACJA



przygotowanie skóry



kontrola prawidłowości
odprowadzeń



próby pozycyjne - przy ocenie
odcinka ST



pouczenie pacjenta + dzienniczek

SPRZĘT

SPRZĘT



rejestratory taśmowe → obecnie
cyfrowe



kanały: zwykle 3 (min. 2); są
rejestratory 10- i 12- kanałowe

CZAS REJESTRACJI

CZAS REJESTRACJI



standardowo 24 h (czasami 48 h i
dłużej)



Badanie „całodobowe”

–

przynajmniej 18 h

–

w tym godziny poranne

–

czas artefaktów < 1 h / < 5%

METODY ANALIZY

METODY ANALIZY



retrospektywna



interaktywna

WSKAZANIA (1)

WSKAZANIA (1)

1.

Diagnostyka dolegliwości mogących być

wyrazem zaburzeń rytmu / przewodzenia czy

niedokrwienia.

2.

Diagnostyka bezobjawowych zaburzeń rytmu i

zmian ST / QT

3.

Ocena leczenia antyarytmicznego

(skuteczność, proarytmia, działania

niepożądane)

4.

Ocena skuteczności leczenia ChNS.

5.

Ocena aktywności układu autonomicznego.

6.

Ocena czynności stymulatora.

7.

Ocena czynności ICD.

WSKAZANIA (2)

WSKAZANIA (2)

1.

Diagnostyka dolegliwości mogących

być wyrazem zaburzeń rytmu /

przewodzenia czy niedokrwienia:



napady bicia / kołatania serca



zawroty głowy



utraty przytomności



bóle w klatce piersiowej

2.

Diagnostyka bezobjawowych zaburzeń rytmu i zmian ST / QT

3.

Ocena leczenia antyarytmicznego (skuteczność, proarytmia, działania niepożądane)

4.

Ocena skuteczności leczenia ChNS.

5.

Ocena aktywności układu autonomicznego.

6.

Ocena czynności stymulatora.

7.

Ocena czynności ICD.

WSKAZANIA (3)

WSKAZANIA (3)

1.

Diagnostyka dolegliwości mogących być wyrazem zaburzeń rytmu / przewodzenia czy

niedokrwienia.

2.

Diagnostyka bezobjawowych zaburzeń

rytmu i zmian ST / QT:



po ostrym incydencie sercowym



w wadach serca (wady zastawki aortalnej)



w HCM



podejrzenie LQT syndrome



zespół Brugadów



arytmogenna dysplazja PK

3.

Ocena leczenia antyarytmicznego (skuteczność, proarytmia, działania niepożądane)

4.

Ocena skuteczności leczenia ChNS.

5.

Ocena aktywności układu autonomicznego.

6.

Ocena czynności stymulatora.

7.

Ocena czynności ICD.

Zapis prawid

Zapis prawid

ł

ł

owy – „warianty

owy – „warianty

normy”

normy”

(1)

(1)

Zaburzen

ia rytmu

Dzieci

Młodzież 31 – 40

lat

41 – 60

lat

> 60 lat

bradykar

dia

nocna

>
40/min.

+

+

+

30 –

40/min.

+

+

-

-

-

niemiarowo
ść zatokowa

+++

++

+

+

+

blok p-
k
I

0

+

+

+

+

-

II

0

Wencke

bacha

*

+

+

-

-

-

Zapis prawid

Zapis prawid

ł

ł

owy – „warianty

owy – „warianty

normy”

normy”

(2)

(2)

Zaburzen

ia rytmu

Dzieci

Młodzie

ż

31 – 40

lat

41 – 60

lat

> 60 lat

przerwy

RR

< 2 s

*

+

+

+

+

+

< 3 s

*

+

+

-

-

-

VEBs

10 – 50 /

24h

-

+

+

+

+

50 – 100 /
24h

-

-

+

+

+

100 –
500/24h

-

-

-

-

+

różnoks

zt.

?

+

+

+

+

Zapis prawid

Zapis prawid

ł

ł

owy – „warianty

owy – „warianty

normy”

normy”

(3)

(3)

Zaburzen

ia rytmu

Dzieci

Młodzie

ż

31 – 40

lat

41 – 60

lat

> 60 lat

pary

VEBs

-

-

-

-

+

SVEBs

50 – 100 /

24h

-

-

*

*

*

100–

1000/24h

-

-

-

-

+

tachyarytmi
e
nadkomoro

we

-

-

-

-

+

Ocena leczenia

Ocena leczenia

antyarytmicznego

antyarytmicznego

(1)

(1)



porównanie badania bez leku i badania wykonanego
w 4-7 dobie leczenia (amiodaron – w 2 – 4 tygodniu)



Kryteria skuteczności leczenia

(Giec i wsp.)

     

zmniejszenie ilości pobudzeń przedwczesnych o >

75%
      zmniejszenie liczby par pobudzeń oraz pobudzeń typu R/T

o > 90%
      zmniejszenie maksymalnie do 2 liczby typów

morfologicznych pobudzeń
      ustąpienie epizodów częstoskurczu komorowego

Ocena leczenia

Ocena leczenia

antyarytmicznego

antyarytmicznego

(2)

(2)



Uwaga:

w/w kryteria jedynie gdy

wyjściowo VEBs > 5/h



Uwaga:

osiągnięcie kryteriów

skuteczności leczenia
a/arytmicznego nie gwarantuje
skutecznej profilaktyki napadów
sVT lub wystąpienia SCD

Efekt proarytmiczny

Efekt proarytmiczny

Efekt proarytmiczny (Velebit i wsp.):



co najmniej 4x wzrost dobowej ilości VEBs



co najmniej 10x wzrost liczby par i

epizodów nsVT



pojawienie się sVT nierozpoznawanego

wcześniej lub zmiana morfologii sVT

Uwaga:

efekt proarytmiczny – istotny

wskaźnik zwiększonego ryzyka SCD.

Diagnostyka niedokrwienia

Diagnostyka niedokrwienia



Znamienne obniżenie odcinka ST –

obniżenie >/= 1 mm, poziome/skośne ku

dołowi, utrzymujące się 30 – 60s



Powyższa zmiana = epizod niedokrwienny u

chorych z udowodnioną ChNS

–

istotne zmiany naczyniowe w koronarografii,

–

zaburzenia perfuzji w scyntygrafii,

–

przebyty ZMS,

–

duże prawdopodobieństwo CAD > 85% na

podstawie wieku, płci, dolegliwości, czynników

ryzyka.

TEORIA BAYESA

TEORIA BAYESA

Warto

Warto

ść

ść

AM EKG w diagnostyce

AM EKG w diagnostyce

CAD u kobiet i m

CAD u kobiet i m

ężc

ężc

zyzn

zyzn

Czynniki w

Czynniki w

pływające

pływające

na przebieg

na przebieg

odcinka ST rejestrowany podczas AM

odcinka ST rejestrowany podczas AM

EKG

EKG

(1)

(1)

1.

Przyczyny techniczne:



przygotowanie skóry



właściwości transmisyjne układu



charakterystyka sygnału



zakres przenoszonych częstotliwości



stopień przesunięcia w fazie



wskaźnik stosunku amplitudy sygnału do szumów



stabilność linii izoelektrycznej

Czynniki w

Czynniki w

pływające

pływające

na przebieg

na przebieg

odcinka ST rejestrowany podczas AM

odcinka ST rejestrowany podczas AM

EKG

EKG

(2)

(2)

2.

Niedotlenienie:



CAD



choroba małych naczyń



zespół X



dławica Prinzmetala

3.

Prawdopodobne niedotlenienie:



LVH / NT



wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego w

przebiegu wady serca



kardiomiopatia



zespół wypadania płatka



nagły nadzwyczajny wysiłek

Czynniki w

Czynniki w

pływające

pływające

na przebieg

na przebieg

odcinka ST rejestrowany podczas AM

odcinka ST rejestrowany podczas AM

EKG

EKG

(3)

(3)

4.

Inne przyczyny:



zmiany pozycyjne



zaburzenia czynności układu autonomicznego



zaburzenia elektrolitowe



zaburzenia przewodzenia



zespół przedwczesnej repolaryzacji



leki (glikozydy nasercowe, pochodne fenotiazyny,
trójpierścieniowe antydepresanty, cytostatyki)



zmiany poposiłkowe



Czułość: W - (33) 65 - 85 (100) %,
H - 57 - 93 %



Swoistość: W - 31 - 100%, H - 61 -
92 %

ExT vs. AM EKG

ExT vs. AM EKG



diagnostyka dławicy
Prinzmetala



diagnostyka CAD kiedy
ExT przeciwwskazana



diagnostyka CAD u osób
z zaburzeniami rytmu



osoby, u których
dolegliwości sugerujące
CAD pojawiają się w
wyjątkowych sytuacjach,
a ExT
(-)/niediagnostyczna

Diagnostyka utrat

Diagnostyka utrat

przytomno

przytomno

ś

ś

ci

ci



organiczna
choroba serca (+
wywiad sugerujący
arytmiczne tło
objawów)

↓

badanie podstawowe



bez zmian
organicznych w
sercu

↓

AM EKG

uzasadnione gdy

test pochyleniowy

nie wyjaśnił

przyczyn omdleń

Diagnostyka utrat przytomno

Diagnostyka utrat przytomno

ś

ś

ci

ci

-w

-w

arto

arto

ść

ść

diagnostyczna

diagnostyczna

(1)

(1)

Monitorowanie EKG



przynosi rozpoznanie kiedy w
czasie zasłabnięcia występują
nieprawidłowości EKG (brady- /
tachyarytmia)



wyklucza arytmiczną przyczynę
omdlenia, kiedy w jego trakcie
rejestruje się rytm zatokowy

Diagnostyka utrat przytomno

Diagnostyka utrat przytomno

ś

ś

ci

ci

-w

-w

arto

arto

ść

ść

diagnostyczna

diagnostyczna

(2)

(2)



przy braku korelacji z objawami - konieczne

dalsze badania;



na wysoce prawdopodobną przyczynę omdleń

może wskazywać:



pauza > 3s w czasie czuwania



okresy bloku p-k II

0

typu Mobitz II lub bloku III

0

w

czasie czuwania



szybki VT



ewentualnie szybka tachyarytmia nadkomorowa lub

bradykardia < 40/min.



rozważ AM EKG przez 48h

!

Diagnostyka utrat przytomno

Diagnostyka utrat przytomno

ś

ś

ci

ci

-w

-w

arto

arto

ść

ść

diagnostyczna

diagnostyczna

(2)

(2)

Wynik potwierdzający z istotnym

prawdopodobieństwem arytmiczne
tło dolegliwości

6 - 20%

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ