Poród po cięciu

cesarskim

Prof. dr hab. med. Bogdan

Chazan

Cięcia cesarskie – Polska 1999-

2005

M. Troszyński

Podstawowe pytania

wymagające odpowiedzi:



Jaki odsetek kobiet, które zdecydują

się na próbę porodu drogami natury

po cięciu cesarskim może realnie

oczekiwać na sukces tej próby ?



Jakie ryzyko dla matki i dziecka wiąże
się z próbą porodu ?

Odsetek cięć cesarskich

w których jedynym

wskazaniem jest stan

po cięciu cesarskim

20 - 40%

Shiliang Liu i wsp. Recent trnds in caesarean

delivery rates and indications for caesarean

delivery in Canada

J. Obstet. Gynaecol. Can., 2004, 26(8). 735-742

Częstość porodów

drogami natury po cięciu

cesarskim

20 - 30%

Powtórne cięcie

- prawie 40% wszystkich

cięć

Delaney Y., D.C. Young: Trial of labour compared to elective

caesarean in twin gestations with a previous caesarean delivery.

J. Obstet. Gynaecol. Can., 2003, 25 (4), 289 – 292.

Częstość udanych prób

porodu drogami natury

po cięciu cesarskim

70 - 75%

Flamm B.L. i wsp.

Vaginal birth after Cesarean section:

results of a multicenter study.

Am J. Obstet. Gynecol.,

1998,158,1079-1084

Pęknięcie macicy

podczas mniej niż 1%

porodów drogami natury

po cięciu cesarskim

w dolnym odcinku,

ale dwa razy częściej niż

po elektywnym powtórnym

cięciu cesarskim

McMahon M.J. i wsp.: Comparison of a trial of labor

with an elective second Caesarean section. N. Engl. J.

Med.., 1996, 335, 689 – 695.

Współczynnik

umieralności okołoporodowej

w przypadkach próby porodu

po cięciu cesarskim 11,6 razy

większy

niż po planowanym cięciu po

poprzednim cięciu

Smith G.C. i wsp.: Risk of perinatal death

asociated with labor after previous Caesarean

delivery in uncomplicated term pragnancies.

JAMA, 2002, 287, 2684 – 2690.

Wartość badań na podstawie

których opracowano zasady

postępowania

nie jest duża

Nie są to badania randomizowane
Mała liczebność grup
“Bias” w odniesieniu do selekcji pacjentek (kobietom z
zagrożeniami częściej wykonuje się PRCD)
Badania wykonywano w dużych ośrodkach klinicznych
Rzadko występujące powikłania: pęknięcie macicy,
wycięcie macicy, zgon matki lub dziecka
Pęknięcie macicy a bezobjawowe rozejście się
(po porodzie drogami natury nie sprawdza się dolnego
odcinka)

Czynniki przed ciążą mogące

mieć wpływ

na szanse VBAC (1)

1.

Wskazania do poprzedniego cięcia

cesarskiego

(brak postępu porodu – 37% pilnych cięć przy

próbie VBAC, położenie miednicowe – 14%)

2. Rozwarcie szyjki macicy
3. Liczba przebytych cięć cesarskich
4. Liczba przebytych porodów drogami natury

(szanse 5-7 razy większe)

5. Kolejnośc porodów drogami natury i cięć

cesarskich

Czynniki przed ciążą mogące

mieć wpływ

na szanse VBAC (2)

6. Rodzaj nacięcia macicy
7. Rodzaj szwu macicy
8. Materiał użyty do szycia
9. Gojenie się rany po cięciu cesarskim
10. Czas od pierwotnego cięcia
11. Wiek matki

Brill. Y., R. Windrim: Vaginal birth after caesarean

section: review of antenatal predictors of success. J.
Obstet. Gynaecol. Can., 2003, 25 (4), 275 – 286.

Czynniki determizujące

ryzyko

pęknięcia macicy

1.

Nacięcie macicy

2.

Zeszycie jedną warstwą szwu (4-5razy)

3.

Czas jaki minął od poprzedniego porodu

4.

Masa ciała dziecka

5.

Poród drogami natury w przeszłości

(ryzyko 5 razy mniejsze)

6.

Oksytocyna nie wpływa na ryzyko

Czynniki obecne podczas ciąży i

porodu

mogące mieć wpływ na szanse

VBAC

1. Masa ciała płodu
2. Otyłość matki
3. Ciąża bliźniacza
4. Położenie miednicowe
5. Ciąża po terminie
6. Przedłużający się I okres porodu
7. Cukrzyca

Warunki prowadzenia próby

porodu

Dickinson J.E.: Previous cesarean section. W: D.K. James i inni

(red) High Risk Pregnancy, W.B. Saunders, 1999, chap. 67.

• Krytyczna ocena postępu porodu

• Ciągłe monitorowanie kardiotokograficzne

• Dostęp do żyły (?)

• Ostrożne stosowanie oksytocyny

• Znieczulenie zewnątrzoponowe nie jest
przeciwwskazane

• Obniżony próg decyzji o cięciu cesarskim

• Kontrola palcem dolnego odcinka macicy tylko
przy podejrzeniu pęknięcia macicy

• Nie ma zwiększonego ryzyka związanego z
ciążą bliźniaczą

Prowadzenie próby porodu

1. Analiza dokumentacji pierwotnego cięcia
2. Pełna ocena kliniczna
3.Poinformowanie i uzyskanie zgody pacjentki
4. Warunki w szpitalu (możliwośc pilnego c.c.)
5. Indukcja porodu

•

oksytocyna

•

PG E2

•

PG E1

•

cewnik Foley'a

6. Stymulacja porodu
7. Łagodzenie bólu porodowego

Przeciwwskazania do próby

porodu po cięciu cesarskim



Poprzednio klasyczne nacięcie macicy lub w

kształcie odwróconej litery T



Poprzednio nacięcie macicy lub wyłuszczenie
mięśniaków związane z otwarciem jamy
macicy



Poprzednio pęknięcie macicy



Obecność przeciwwskazań do porodu drogami
natury (np.: łożysko przodujące)



Brak zgody matki

Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. SOGC Clinical Practice

Guidelines, No 155. J. Obstet. Gynaecol. Can., 2005, 27 (2), 164 – 174.

Koszt VBAC i PRCD

porównywalny

Uniknięcie cięcia

cesarskiego

Prawdopodobieństwo

cięcia ze wskazań

pilnych

Wpływ planów

prokreacyjnych na wybór

drogi porodu

PRCD

powikłania łożyskowe

w przyszłości

VBAC

ryzyko pęknięcia

macicy

plany prokreacyjne sprzyjają wyborowi

VBAC

Łożysko przyrośnięte

0,05%

Po kilku c.c.

3,3 (OR)

Ryzyko  Korzyść

dla matki dla
dziecka
bezpośrednie
odległe

Ryzyko dla dziecka

Bezpośrednie

PRCD zaburzenia oddychania

•

Po porodzie drogami natury

0,5%

•

Po pilnym c.c. 1,2%

•

Po planowym c.c.

3,5%

Przetrwałe nadciśnienie płucne 4-5 częściej po

c.c.

VBAC pęknięcie macicy, pilne c.c.

•

„zdrowsze przypadki” do VBAC

•

więcej urazów, niedotlenienia

•

więcej zgonów (0,6% - 0,3%)

U matek po c.c.

3-4 x większe ryzyko

niewyjaśnionego zgonu

wewnątrzmacicznego

(potencjalna korzyść

PRCD)

Ryzyko dla dziecka

Odległe

PRCD  ryzyko astmy (OR 1,2 –

1,3)

 ryzyka mózgowego

porażenia

dziecięcego (?)

Wybór pomiędzy

PRCD a próbą VBAC

z możliwością koniecznego

pilnego c.c.

VBAC czy PRCD

1.

Czy PRCD chroni dziecko przed
powikłaniami?

2.

Czy PRCD łączy się z
późniejszymi zagrożeniami dla
matki?

Ryzyko dla matki

Bezpośrednie

VBAC:

zagrożenie z powodu pilnego c.c

pęknięcie macicy 5,2/ 1000 – 1,6/1000

Odległe

VBAC: nietrzymanie moczu
PRCD:

trudności z zajściem w ciążę

przedwczesne oddz. łożyska, łożysko
przodujące, łożysko przyrośnięte w
przyszłości

Łożysko przodujące

0,3%

Po 1 c.c (OR)

1,2

Po 2 c.c.

2,6

Po  3 c.c.

3,6

Ryzyko powikłań u

matki

Niepowodzenie VBAC
14,1%
PRCD

3,6%

Powodzenia VBAC

2,4%

Raz cięcie - zawsze

blizna

Raz cięcie - zawsze

.....

problem

Dziękuję za

uwagę