Światowe Towarzystwo

Medyczne - Sydney 1968

• „

Śmierć jest stopniowym procesem na

poziomie komórkowym.

• Zainteresowanie kliniczne nie skupia się

na stanie zachowania pojedynczych

komórek, ale na losie osoby. Moment

śmierci poszczególnych komórek i

narządów nie jest tak istotny jak

pewność, że proces stał się

nieodwracalny, niezależnie od rodzaju

zastosowanych technik resuscytacyjnych”

Klasyczna definicja

śmierci

• Śmierć wskutek ustania krążenia

• Nieodwracalne ustanie krążenia

krwi oznacza śmierć człowieka
jako całości. Niekoniecznie
oznacza ono natychmiastową
śmierć wszystkich komórek ciała

.

Nowa, zmodyfikowana

definicja śmierci

• Śmierć pnia mózgu (śmierć mózgu jako całości)

• Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu

oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie
oznacza to natychmiastowa śmierć wszystkich
komórek mózgu.

• Czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia

mózgu.

• Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym, ale i

wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako
całości, a tym samym śmierć człowieka.

Mechanizmy umierania

mózgu

• Uszkodzenie
• Obrzęk
• Wzrost objętości
• Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
• Zatrzymanie krążenia mózgowego
• Śmierć mózgu

Śmierć mózgu

• Rozpoznanie śmierci pnia mózgu

nie wymaga wykonania
dodatkowych badań - poza
próbami klinicznymi, w większości
przypadków- przy prawidłowo
przeprowadzonych stwierdzeniach
i wykluczeniach

Procedura rozpoznania

śmierci mózgu

Obwieszczenie Ministra Zdrowia

z dn. 17 VII 2007r. w sprawie kryteriów i

sposobów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego

ustania czynności mózgu

• ETAP 1

:

Wysunięcie podejrzenia

(stwierdzenia i

wykluczenia)

• ETAP 2

:

Badania potwierdzające

• (badanie odruchów pniowych i badanie bezdechu)

ETAP 1: STWIERDZENIA

• Chory jest w śpiączce
• sztucznie wentylowany
• rozpoznano przyczynę śpiączki
• wystąpiło uszkodzenie mózgu-

pierwotne lub wtórne

• uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne

wobec wyczerpania możliwości

terapeutycznych i upływu czasu

ETAP 1: WYKLUCZENIA

• Chorych w stanie hipotermii <35

o

C (temp.

powierzchniowa)

• z zaburzeniami metabolicznymi i

endokrynologicznymi

• z drgawkami i prężeniami
• noworodki poniżej 7 dnia życia
• chorzy zatruci i pod wpływem niektórych

środków farmakologicznych takich jak:

narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne,

zwiotczające (badania toksykologiczne)

Etap II

obejmuje 2-krotne
wykonanie przez
ordynatora lub
upoważnioną osobę
następujących badań
stwierdzających:

ETAP 2: nieobecność

odruchów pniowych

1.

Brak reakcji źrenic na światło

(30

sek. Zamknięte powieki odsłonić
równocześnie obie źrenice i oświetlać
je przez 5 sek. Powtórzyć 3 razy co 30
sek)

2.

Brak odruchu rogówkowego

(dotknąć rogówki obustronnie, 3 razy
w ok.. 5-sek odstępach sterylnym
wacikiem i obserwować powieki)

Badania odruchów

pniowych cd

.

3.

Brak ruchów gałek ocznych spontanicznych

4. Brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej

po sprawdzeniu drożności przewodów słuchowych

zewnętrznych skierować strumień z 20 ml zimnej (3-

10

o

C) wody na błonę bębenkową i obserwować

zachowanie się gałek ocznych)

5.

Brak reakcji bólowych

w zakresie nerwów czaszkowych

(nacisk opuszką palca

na okolicę wyjścia nerwu nadoczodołowego i

podoczodołowego obustronnie,

w zakresie nerwów obwodowych

:

ucisk płytki

paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcia

obustronnie)

Badanie odruchów

pniowych cd.

5. Brak odruchu wymiotnego i

kaszlowego

(ruchy osiowe zgłębnika

wprowadzonego do gardła i początkowego
odcinka przełyku, ruchy osiowe zgłębnika
wprowadzonego do tchawicy i oskrzeli)

6. Brak odruchu oczno-mózgowego

(po

odsłonięciu gałek ocznych obrócić głowę
badanego na jedna stronę i zatrzymać przez
3-5 sek., potem obrócić głowę w druga
stronę i zatrzymać przez 3-5 sek.)

ETAP 2: Badanie

bezdechu wykazuje brak

reaktywności ośrodka

oddechowego

• Wentylujemy płuca badanego przez 10 min 100%

tlenem w układzie bezzwrotnym, tak aby zawartość Pa
CO

2

ustabilizowała się na poziomie 40 mmHg

• odłączyć respirator i wprowadzić zgłębnik do tchawicy

rozpoczynając insuflację tlenu 6 l/min

• przez 10 min obserwować mięśnie kl. p. i nadbrzusza
• po 10 min. pobrać krew z tętnicy i podłączyć badanego

do respiratora

• Wynik próby bezdechu jest dodatni, gdy wyjściowa Pa

CO

2

40 mm Hg wzrasta po zakończeniu próby o co

najmniej 20 mmHg

Brak efektywnych ruchów oddechowych świadczy o
trwałości bezdechu

Objawy, które nie wykluczają

rozpoznania śmierci pnia mózgu

Pochodzą z rdzenia kręgowego lub nerwów
obwodowych

:

• subtelne okresowe i rytmiczne ruchy mięśni
twarzy

• zgięciowe ruchy palców dłoni
• toniczne odruchy szyjne-ruchy szyi, złożone
ruchy kończyn inne niż patologiczne zgięcie
lub wyprost

zgięcie tułowia, powolny obrót głowy

oraz przywodzenie w stawach ramiennych ze
zgięciem w stawach łokciowych- objaw
Łazarza

Objawy, które nie wykluczają

rozpoznania śmierci pnia mózgu c.d.

•

asymetryczne ustawienie tułowia z

odgięciem głowy do tyłu, zachowane
odruchy głębokie i powierzchowne
skórne brzuszne

• odruchy ścięgniste: objaw
trójzgięcia (w stawie biodrowym,
kolanowym i skokowym) np. podczas
wywoływania odruchu Babińskiego

Objawy, które nie wykluczają

rozpoznania śmierci pnia mózgu c.d.

•

naprzemienne ruchy zgięciowe i

wyprostne palców stóp (objaw
falujących palców) lub zgięcie palców
stóp po opukiwaniu stopy, dodatni
objaw Babińskiego

• odruch polegający na nawróceniu i
wyproście kończyny górnej

Śmierć mózgu

Ustawodawca nakazuje oddalenie

wniosku w razie jakiejkolwiek

wątpliwości co do stanu śmierci pnia

mózgu

Cel rozpoznania śmierci mózgu:
• Zaprzestanie dalszej niecelowej terapii

• Pobranie ze zwłok narządów w celu

przeszczepienia

CZAS OBSERWACJI WSTĘPNEJ

przed rozpoczęciem procedury

orzekania

Pierwotne uszkodzenia mózgu

–

min. 6 godzin

Wtórne uszkodzenia

–

niedotlenienie, udar niedokrwienny,NZK, hipoglikemia,
inne

min. 12 godzin

BADANIA INSTRUMENTALNE

Kiedy?

• ROZLEGŁE URAZY TWARZOCZASZKI
• USZKODZENIA PODNAMIOTOWE MÓZGU
• NIETYPOWE ODRUCHY
• NIEKTÓRE ŚRODKI TRUJĄCE LUB
FARMAKOLOGICZNE

W sytuacjach kiedy badania kliniczne nie mogą być
wykonane lub interpretowane jednoznacznie

BADANIA INSTRUMENTALNE

Jakie?

EEG

Multimodalne potencjały wywołane:

słuchowe,

somatosensoryczne

Ocena krążenia mózgowego:

przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera

scyntygrafia perfuzyjna

angiografia mózgowa

Pierwotne nadnamiotowe

uszkodzenie mózgu

1/ dwukrotne badania kliniczne w odstępie

6

godzin

2/ dwukrotne badanie kliniczne i jedno z
badań potwierdzających

odstęp między badaniami może być skrócony

do 3 godzin

Pierwotne podnamiotowe

uszkodzenie mózgu

Śmierć mózgu musi być potwierdzona co najmniej
jednym z badań:

wykazującym linię izoelektryczną w badaniu EEG

lub

wykazującym brak przepływu w naczyniach mózgu

Badanie potencjałów wywołanych nie ma zastosowania
w diagnostyce śmierci mózgu spowodowanej
uszkodzeniem podnamiotowym !!

Wtórne uszkodzenie mózgu

Dwukrotne badania wykonane

w odstępie 24

godzin

Dwukrotne badania i jedno potwierdzające-
okres między badaniami można skrócić do 3
godzin

Dziękuję