Światowe Towarzystwo
Medyczne - Sydney 1968
• „
Śmierć jest stopniowym procesem na
poziomie komórkowym.
• Zainteresowanie kliniczne nie skupia się
na stanie zachowania pojedynczych
komórek, ale na losie osoby. Moment
śmierci poszczególnych komórek i
narządów nie jest tak istotny jak
pewność, że proces stał się
nieodwracalny, niezależnie od rodzaju
zastosowanych technik resuscytacyjnych”
Klasyczna definicja
śmierci
• Śmierć wskutek ustania krążenia
• Nieodwracalne ustanie krążenia
krwi oznacza śmierć człowieka
jako całości. Niekoniecznie
oznacza ono natychmiastową
śmierć wszystkich komórek ciała
.
Nowa, zmodyfikowana
definicja śmierci
• Śmierć pnia mózgu (śmierć mózgu jako całości)
• Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu
oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie
oznacza to natychmiastowa śmierć wszystkich
komórek mózgu.
• Czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia
mózgu.
• Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym, ale i
wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako
całości, a tym samym śmierć człowieka.
Mechanizmy umierania
mózgu
• Uszkodzenie
• Obrzęk
• Wzrost objętości
• Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
• Zatrzymanie krążenia mózgowego
• Śmierć mózgu
Śmierć mózgu
• Rozpoznanie śmierci pnia mózgu
nie wymaga wykonania
dodatkowych badań - poza
próbami klinicznymi, w większości
przypadków- przy prawidłowo
przeprowadzonych stwierdzeniach
i wykluczeniach
Procedura rozpoznania
śmierci mózgu
Obwieszczenie Ministra Zdrowia
z dn. 17 VII 2007r. w sprawie kryteriów i
sposobów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego
ustania czynności mózgu
• ETAP 1
:
Wysunięcie podejrzenia
(stwierdzenia i
wykluczenia)
• ETAP 2
:
Badania potwierdzające
• (badanie odruchów pniowych i badanie bezdechu)
ETAP 1: STWIERDZENIA
• Chory jest w śpiączce
• sztucznie wentylowany
• rozpoznano przyczynę śpiączki
• wystąpiło uszkodzenie mózgu-
pierwotne lub wtórne
• uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne
wobec wyczerpania możliwości
terapeutycznych i upływu czasu
ETAP 1: WYKLUCZENIA
• Chorych w stanie hipotermii <35
o
C (temp.
powierzchniowa)
• z zaburzeniami metabolicznymi i
endokrynologicznymi
• z drgawkami i prężeniami
• noworodki poniżej 7 dnia życia
• chorzy zatruci i pod wpływem niektórych
środków farmakologicznych takich jak:
narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne,
zwiotczające (badania toksykologiczne)
Etap II
obejmuje 2-krotne
wykonanie przez
ordynatora lub
upoważnioną osobę
następujących badań
stwierdzających:
ETAP 2: nieobecność
odruchów pniowych
1.
Brak reakcji źrenic na światło
(30
sek. Zamknięte powieki odsłonić
równocześnie obie źrenice i oświetlać
je przez 5 sek. Powtórzyć 3 razy co 30
sek)
2.
Brak odruchu rogówkowego
(dotknąć rogówki obustronnie, 3 razy
w ok.. 5-sek odstępach sterylnym
wacikiem i obserwować powieki)
Badania odruchów
pniowych cd
.
3.
Brak ruchów gałek ocznych spontanicznych
4. Brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej
po sprawdzeniu drożności przewodów słuchowych
zewnętrznych skierować strumień z 20 ml zimnej (3-
10
o
C) wody na błonę bębenkową i obserwować
zachowanie się gałek ocznych)
5.
Brak reakcji bólowych
w zakresie nerwów czaszkowych
(nacisk opuszką palca
na okolicę wyjścia nerwu nadoczodołowego i
podoczodołowego obustronnie,
w zakresie nerwów obwodowych
:
ucisk płytki
paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcia
obustronnie)
Badanie odruchów
pniowych cd.
5. Brak odruchu wymiotnego i
kaszlowego
(ruchy osiowe zgłębnika
wprowadzonego do gardła i początkowego
odcinka przełyku, ruchy osiowe zgłębnika
wprowadzonego do tchawicy i oskrzeli)
6. Brak odruchu oczno-mózgowego
(po
odsłonięciu gałek ocznych obrócić głowę
badanego na jedna stronę i zatrzymać przez
3-5 sek., potem obrócić głowę w druga
stronę i zatrzymać przez 3-5 sek.)
ETAP 2: Badanie
bezdechu wykazuje brak
reaktywności ośrodka
oddechowego
• Wentylujemy płuca badanego przez 10 min 100%
tlenem w układzie bezzwrotnym, tak aby zawartość Pa
CO
2
ustabilizowała się na poziomie 40 mmHg
• odłączyć respirator i wprowadzić zgłębnik do tchawicy
rozpoczynając insuflację tlenu 6 l/min
• przez 10 min obserwować mięśnie kl. p. i nadbrzusza
• po 10 min. pobrać krew z tętnicy i podłączyć badanego
do respiratora
• Wynik próby bezdechu jest dodatni, gdy wyjściowa Pa
CO
2
40 mm Hg wzrasta po zakończeniu próby o co
najmniej 20 mmHg
Brak efektywnych ruchów oddechowych świadczy o
trwałości bezdechu
Objawy, które nie wykluczają
rozpoznania śmierci pnia mózgu
Pochodzą z rdzenia kręgowego lub nerwów
obwodowych
:
• subtelne okresowe i rytmiczne ruchy mięśni
twarzy
• zgięciowe ruchy palców dłoni
• toniczne odruchy szyjne-ruchy szyi, złożone
ruchy kończyn inne niż patologiczne zgięcie
lub wyprost
zgięcie tułowia, powolny obrót głowy
oraz przywodzenie w stawach ramiennych ze
zgięciem w stawach łokciowych- objaw
Łazarza
Objawy, które nie wykluczają
rozpoznania śmierci pnia mózgu c.d.
•
asymetryczne ustawienie tułowia z
odgięciem głowy do tyłu, zachowane
odruchy głębokie i powierzchowne
skórne brzuszne
• odruchy ścięgniste: objaw
trójzgięcia (w stawie biodrowym,
kolanowym i skokowym) np. podczas
wywoływania odruchu Babińskiego
Objawy, które nie wykluczają
rozpoznania śmierci pnia mózgu c.d.
•
naprzemienne ruchy zgięciowe i
wyprostne palców stóp (objaw
falujących palców) lub zgięcie palców
stóp po opukiwaniu stopy, dodatni
objaw Babińskiego
• odruch polegający na nawróceniu i
wyproście kończyny górnej
Śmierć mózgu
Ustawodawca nakazuje oddalenie
wniosku w razie jakiejkolwiek
wątpliwości co do stanu śmierci pnia
mózgu
Cel rozpoznania śmierci mózgu:
• Zaprzestanie dalszej niecelowej terapii
• Pobranie ze zwłok narządów w celu
przeszczepienia
CZAS OBSERWACJI WSTĘPNEJ
przed rozpoczęciem procedury
orzekania
Pierwotne uszkodzenia mózgu
–
min. 6 godzin
Wtórne uszkodzenia
–
niedotlenienie, udar niedokrwienny,NZK, hipoglikemia,
inne
min. 12 godzin
BADANIA INSTRUMENTALNE
Kiedy?
• ROZLEGŁE URAZY TWARZOCZASZKI
• USZKODZENIA PODNAMIOTOWE MÓZGU
• NIETYPOWE ODRUCHY
• NIEKTÓRE ŚRODKI TRUJĄCE LUB
FARMAKOLOGICZNE
W sytuacjach kiedy badania kliniczne nie mogą być
wykonane lub interpretowane jednoznacznie
BADANIA INSTRUMENTALNE
Jakie?
EEG
Multimodalne potencjały wywołane:
słuchowe,
somatosensoryczne
Ocena krążenia mózgowego:
przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera
scyntygrafia perfuzyjna
angiografia mózgowa
Pierwotne nadnamiotowe
uszkodzenie mózgu
1/ dwukrotne badania kliniczne w odstępie
6
godzin
2/ dwukrotne badanie kliniczne i jedno z
badań potwierdzających
odstęp między badaniami może być skrócony
do 3 godzin
Pierwotne podnamiotowe
uszkodzenie mózgu
Śmierć mózgu musi być potwierdzona co najmniej
jednym z badań:
wykazującym linię izoelektryczną w badaniu EEG
lub
wykazującym brak przepływu w naczyniach mózgu
Badanie potencjałów wywołanych nie ma zastosowania
w diagnostyce śmierci mózgu spowodowanej
uszkodzeniem podnamiotowym !!
Wtórne uszkodzenie mózgu
Dwukrotne badania wykonane
w odstępie 24
godzin
Dwukrotne badania i jedno potwierdzające-
okres między badaniami można skrócić do 3
godzin
Dziękuję