Propedeutyka interny-
nadciśnienie tętnicze.
Marzena Dubiel
Propedeutyka interny-
nadciśnienie tętnicze.
Marzena Dubiel
Nadciśnienie tętnicze jako
problem społeczny
-
rozwija się u większości ludzi,
zwykle bezobjawowo
-
wymaga leczenia, bo jest związane
z potencjalnie śmiertelnymi
powikłaniami sercowo-
naczyniowymi
-
świadomość nadciśnienia oraz
odsetek chorych leczonych
skutecznie jest ciągle zbyt niski
Nadciśnienie tętnicze jako
problem społeczny
analizy epidemiologiczne wskazują na niski, sięgający
kilku procent odsetek występowania nadciśnienia
tętniczego w populacjach prymitywnych, w
przeciwieństwie do krajów uprzemysłowionych, gdzie
wartości te dochodzą do 20-40%
w Polsce, na podstawie doniesień z badań
przeprowadzonych w ramach programu NATPOL III
PLUS (Nadciśnienie Tętnicze w Polsce Plus Zaburzenia
Lipidowe i Cukrzyca), zrealizowanego w 2002 roku
szacuje się, że rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego
wśród dorosłych Polaków wynosi 30%; jedynie 67%
spośród nich jest świadomych swojej choroby, a tylko u
12,5% chorych nadciśnienie tętnicze jest prawidłowo
kontrolowane; jak wynika z tych badań ponad 8,0 mln
Polaków powyżej 15 roku życia choruje na nadciśnienie
Dlaczego leczymy
nadciśnienie tętnicze?
chorobowość i śmiertelność w wyniku rozwoju
powikłań sercowo- naczyniowych są bezpośrednio
związane z poziomem RR
ciśnienie tętnicze wzrasta bardziej u tych, u
których jest ono już wysokie
gdy ciśnienie jest niższe to stopień uszkodzeń
naczyniowo- narządowych jest mniejszy
stosowanie leków hypotensyjnych zmniejsza
liczbę przypadków powikłań sercowo-
naczyniowych
Dlaczego leczymy
nadciśnienie tętnicze?
w krajach rozwiniętych na każde 10
zgonów 6 następuje z powodu udaru
mózgu i choroby niedokrwiennej
serca; nadciśnienie tętnicze, jak
podkreślają autorzy ostatnio
opublikowanego raportu WHO,
znajduje się na trzecim miejscu
spośród przyczyn zgonów na świecie,
a w krajach rozwiniętych na miejscu
pierwszym!
Powikłania w przebiegu
nadciśnienia
Następstwa podwyższonego RR
-
retinopatia
-
encefalopatia
-
krwotok mózgowy
-
przerost lewek komory
-
niewydolność nerek
-
rozwarstwienie aorty
Następstwa miażdżycy
-
zakrzep tętnicy mózgowej
-
zawał serca
-
choroba tętnic wieńcowych
-
choroba tętnic obwodowych
Klasyfikacja nadciśnienia
tętniczego
1 Przyczyny zawyżenia wartości odczytu
-
miękkie tony Korotkowa
-
nadciśnienie rzekome
-
efekt białego fartucha
-
niedowład ramienia
-
ból, lęk
-
palenie papierosów, picie kawy, alkoholu
-
zatrzymanie moczu
-
mówienie, śpiewanie, hałas
-
niesprawny aparat, zimne ręce lub stetoskop
-
nastawienie wyczekujące wyniku, upośledzenie słuchu badającego
-
zbyt wąski mankiet, zbyt mały zbiornik, założenie mankietu na rękaw
-
zbyt niskie ułożenie łokcia, mankietu, zbyt krótki okres wypoczynku
przed pomiarem, brak podparcia pleców, ramienia, zbyt wolne lub
zbyt szybkie opróżnienie mankietu
-
zimno
Pomiar ciśnienia
2. Przyczyny zaniżenia wartości odczytu
-
miękkie tony Korotkowa
-
niedawny posiłek
-
przeoczona pauza osłuchowa
-
duża objętość wyrzutowa
-
nałogi
-
wstrząs
-
hałas
-
wada aparatu
-
nastawienie wyczekujące wyniku, upośledzenie słuchu badającego,
odczytywanie przez zaokrąglanie w dól
-
hałas
-
pomiar tylko na jednym ramieniu
-
zbyt długi wypoczynek przed badaniem, zbyt wysokie uniesienie
łokcia, zbyt szybie opróżnienie mankietu
Pomiar ciśnienia
1. Czynniki związane z pacjentem:
a) ułożenie ciała
-
po 5 min odpoczynku w pozycji leżącej na plecach,
bezpośrednio po pionizacji oraz po 2 min. przebywania w
pozycji stojącej ( szcz. o 65 r.ż., z DM, otrzymujących leki
hypotensyjne w celu oceny zmian ortostatycznych)
-
w rutynowym badaniu pacjent powinien odpocząć przez 5
min. w pozycji siedzącej z ramieniem podpartym na
wysokości serca oraz z podpartymi plecami
b) okoliczności badania
-
p
owstrzymanie się od palenia przez 30 min przed
badaniem, nieprzyjmowanie środków naczynioskurczowych
-
ciepła i przychylna atmosfera badanaia
Wytyczne do techniki
pomiaru ciśnienia tętniczego.
2.
Czynniki związane ze sprzętem pomiarowym
a) Wielkość mankietu
-
zbiornik powietrza mankietu powinien obejmować przynajmniej
80% obwodu oraz 2/3 długości ramienia
-
zbyta mały zbiornik powoduje zawyżenie wartości odczytu
b) Manometr
-
manometr rtęciowy, odpowiednio wyskalowany manometr
aneroidowy, elektroniczne urządzenie pomiarowe
c) Stetoskop
-
należy używać stożkowej końcówki stetoskopu, mankiet może być
umieszczony bezpośrednio pwyżej stetoskopu
d) Małe dzieci
- należy używać detektora ultradźwiekowego (metoda
dopplerowska)
Wytyczne do techniki
pomiaru ciśnienia tętniczego.
3. Technika pomiaru
a) Liczba pomiarów
- podczas badania należy wykonać przynajmniej dwa pomiary odlegle od
siebie, w celu ustalenia rozpoznania należy dokonać trzech serii pomiarów,
najlepiej w odstępach przynajmniej jednotygodniowych, pierwszorazowo
należy mierzyc RR na obu ramionach, w razie różnic należy brać pod
uwagę wartości wyższe
b) Przeprowadzenie pomiaru
- należy szybo wypełnić mankiet do ciśnienia przewyższającego wartość RR
skurczowego o 20 mmHg, ciśnienie w mankiecie należy zmniejszać z
szybkością około 3 mmHg, należy zarejestrować fazę I (pojawienie się) oraz
fazę V (zniknięcie) tonów Korotkowa
-
u dzieci zamiast fazy V korzystniejsza bywa rejestracja fazy IV (nagłe
stłumienie tonów)
-
jeżeli tony Korotkowa sa słabo słyszalne, można zwolnić mankiet, polecić
pacjentowi uniesienie ramienia, zaciskanie ręki 5-10 razy, a następnie
szybko wypełnić mankiet i wykonać badanie
c) Rejestracja wyników
- należy zanotować wyniki pomiaru, pozycję pacjenta, ramię, rozmiar
mankietu
Wytyczne do techniki
pomiaru ciśnienia tętniczego
szerokość: 2/3 odległości pomiędzy dołem
pachowym a dołem łokciowym (12 cm dla
większości osób dorosłych)
długość zbiornika powietrza powinna wynosić
około 80% obwodu ramienia
zbiornik zbyt wąski oraz zbyt krótki może
spowodować zawyżenie pomiarów
zbyt szeroki lub zbyt długi mankiet- zaniżenie
pomiarów
szr.: 12 cm, dł.: 23- 26 cm, przy dużym obwodzie
ramienia (umięśnieni, otyli pacjenci) 12x40 cm,
starsze dzieci i osoby szczupłe 12x18 cm
Rozmiar mankietu
zbiornik powietrza ponad tętnicą
dolny brzeg mankietu powinien
się znajdować na wysokości 2.5
cm powyżej dołu łokciowego
Umieszczenie mankietu
Technika pomiaru ciśnienia tętniczego według
British Hypertension Society
dostarcza cennych informacji, przydatnych we wstępnej
ocenie nadciśnienia i kontroli skuteczności leczenia
wyniki pomiarów u około 80% pacjentów są niższe niż w
gabinecie lekarskim
wartość pozwalająca na ustalenie rozpoznania to
135/85 mmHg
4 zasadnicze korzyści
- pozwala wykluczyć nadciśnienie związane z efektem
białego fartucha
- pozwala oceniać skuteczność leczenia hypotensyjnego
- zwiększa zaangażowanie pacjenta w proces leczenia
- potencjalnie zmniejsza całkowite koszty leczenia i opieki
Pomiar RR w warunkach
domowych
automatycznie napełniający się mankiet, który pacjent nosi
całą dobę
częstość pomiarów jest zaprogramowana (zwykle co 15-30
min. w ciągu dnia i co 30-60 min. w ciągu nocy)
wybrane sytuacje kliniczne w których wskazany jest ABPM
-
podejrzenie nadciśnienia białego fartucha (wysokie
wartości RR w gabinecie, przy braku objawów uszkodzeń
narządowych)
-
oporność na leki hypotensyjne
-
występowanie hypotonii
-
nadciśnienie okazjonalne
-
dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego
Całodobowe Ambulatoryjne
Monitorowanie Ciśnienia Tętniczego
(ABPM)
w ciągu 24 godzin 130/80 mmHg
w aktywnej porze dnia 135/85
mmHg
w porze snu 120/70 mmHg
Proponowane wartości
progowe NT w metodzie
ABPM
czas trwania nadciśnienia
dotychczasowe leczenia nadciśnienia
stosowanie środków mogących przyczyniać
się do NT (głównie leki, nadmierna podaż
sodu)
wywiad rodzinny
wywiad
objawy wskazujące na wtórną przyczynę NT
objawy uszkodzenia narządów
- bóle głowy
-
przemijające osłabienie
-
zaburzenia ostrości widzenia
-
bóle w klatce piersiowej
-
duszność
-
chromanie przestankowe
występowanie innych czynników zagrożenia
-
palenie tytoniu
-
cukrzyca
-
zaburzenia lipidowe
-
mała aktywność fizyczna
nawyki dietetyczne
- sól, alkohol, tłuszcze
wywiad
czynniki psychiczne i socjalne
aktywność seksualna
objawy wskazujące na obecność bezdechu
nocnego
-
bóle głowy we wczesnych godzinach
porannych
-
senność w ciągu dnia
-
głośne chrapanie
-
niespokojny sen
wywiad
właściwy pomiar RR
wygląd ogólny: rozmieszczenie tkanki
tłuszczowej, zmiany skórne, siła mięśniowa,
reaktywność
badanie dna oka
szyja: obmacywanie i osłuchiwanie tętnic
szyjnych, badanie tarczycy
serce: wielkość, rytm, tony
płuca: trzeszczenia
brzuch: wielkość nerek, obecność szmeru nad
aortą lub tętnicami nerkowymi, tętno na
tętnicach udowych
kończyny: tętno obwodowe, obrzęki
ocena stanu neurologicznego
Ważne elementy badania
przedmiotowego
-
zaprzestanie palenia tytoniu
-
zmniejszenia masy ciała w razie nadwagi
-
ograniczenie spożycia alkoholu do <30 g dziennie
-
ograniczenie spożycia sodu do 110 mmol dziennie (2,4 g
sodu lub 6 gramów soli
-
utrzymanie odpowiedniego poziomu spożycia potasu,
wapnia i magnezu
-
zmniejszenie zawartości tłuszczów nasyconych i
cholesterolu
-
regularne ćwiczenia fizyczne
Niefarmakologiczne metody leczenia NT:
modyfikacja stylu życia
diuretyki
blokery kanału wapniowego
ACEI
blokery receptorów angiotensyny II
bezpośrednie wazodilatatory
leki blokujące czynność układu
adrenergicznego (alfa i betablokery, agoniści
ośrodkowych receptorów alfa)
Farmakoterapia w NT: grupy
leków