Terapia manualna
METODY SPECJALNE FIZJOTERAPII
1
Terapia manualna
METODY SPECJALNE FIZJOTERAPII
1
Medycyna manualna
Nauka o diagnozowaniu i leczeniu
odwracalnych zaburzeń
czynnościowych narządu ruchu
(Schlid-Rudloff)
Zaburzenia te mogą być przyczyną
różnych dolegliwości i objawów
występujących w narządzie ruchu
2
Diagnostyka manualna
Zadaniem jest wykrywanie i określanie
przyczyn zaburzeń czynnościowych w
poszczególnych elementach narządu
ruchu. Obejmuje problematykę dotyczącą
ruchomości stawów kręgosłupa i całych
jego segmentów ruchowych, ruchomości
stawów obwodowych oraz tkanek
miękkich związanych z narządem ruchu
mięśni, powięzi, ścięgien, skóry, tkanki
podskórnej, więzadeł i torebek stawowych
3
Pozycje i ustawienia stawów
W terapii manualnej rozróżniamy
trzy podstawowe pozycje stawów
których znajomość jest niezbędna
dla właściwej diagnostyki a
następnie leczenia.
Pozycja zerowa
to ściśle określona dla każdego
stawu pozycja, która jest
jednocześnie pozycją wyjściową do
pomiarów goniometrycznych
zakresów ruchu.
Pozycja spoczynkowa
to pozycja w której tkanki miękkie
otaczające staw, a w szczególności torebka
stawowa są maksymalnie rozluźnione.
W pozycji spoczynkowej powierzchnie
stawowe mają ze sobą najmniejszy kontakt
a przestrzeń śródstawowa jest największa.
W rehabilitacji ustawienie spoczynkowe
wykorzystuje się przy unieruchomieniach
stawów, a także w mobilizacji stawów,
które w początkowym okresie terapii
przeprowadza się zazwyczaj właśnie w tej
pozycji.
Aktualna pozycja spoczynkowa
w dysfunkcji stawu, w sytuacji gdy
fizjologiczna (naturalna) pozycja
spoczynkowa nie jest osiągalna, początkowe
mobilizacje przeprowadza się w ustawieniu
stawu w którym rozluźnienie torebki
stawowej i tkanek otaczających staw jest
jak największe.
Pozycja ta jest modyfikowana w miarę
poprawy mobilności stawu i aż do uzyskania
naturalnej pozycji spoczynkowej.
Trakcja
Trakcja
Zabieg wykonywany z siłą działającą
wzdłuż osi długiej ciała lub kończyny
(kręgosłupa, grupy mięśniowej) mający
na celu rozluźnienie tkanek miękkich
okołostawowych, oddalenie powierzchni
stawowych, odbarczenie korzeni
nerwowych, zakleszczonych tkanek.
W terapii manualnej wykonuje się trakcje
wyłącznie rękami terapeuty. Pozwala to
na lepsze czucie ruchu oraz
wprowadzanie dodatkowo technik jak
stymulacja oddechowa, pulsacja
Kompresja
Zabieg wykonywany z siłą
działającą wzdłuż osi długiej ciała
lub kończyny (kręgosłupa, grupy
mięśniowej) mający na celu
dociśnięcie tkanek miękkich
okołostawowych, przybliżenie
powierzchni stawowych –
diagnostyka
Mobilizacja
To ruchy translatoryczne w stawach
prowadzone biernie do granicy ruchu
fizjologicznego
niewielka prędkość, duża amplituda
cel: zwiększenie ograniczonego zakresu
ruchu
Manipulacja
„
„
Szybkie rękoczyny” ruchy bierne w
Szybkie rękoczyny” ruchy bierne w
stawie zwiększającym jego ruchomość
stawie zwiększającym jego ruchomość
poprzez przekroczenie fizjologicznej
poprzez przekroczenie fizjologicznej
granicy ruchu
granicy ruchu
Bez przekroczenia granicy anatomicznej
Bez przekroczenia granicy anatomicznej
stawu
stawu
Zwane nagłymi pchnięciami jednego
Zwane nagłymi pchnięciami jednego
elementu stawu przy stabilizacji
elementu stawu przy stabilizacji
pozostałych
pozostałych
duża prędkość i mała amplituda ruchu
duża prędkość i mała amplituda ruchu
Pozycja zaryglowana
to takie ustawienie stawu w którym
powierzchnie stawowe (wklęsła oraz
wypukła) mają największy kontakt, torebka
stawowa i więzadła są mocno napięte a
dalsze kontynuowanie ruchu jest
niemożliwe.
W stawach obwodowych kończyn pozycje
zaryglowane to pozycje w krańcowym
zakresie ruchu biernego w jednym
z kierunków ruchu.
Pozycja
zaryglowana
Pozycja
spoczynkow
a
Ból stawowy i jego rodzaje
Najczęstszym powodem wizyty pacjenta
Ocena bólu w rehabilitacji przydatna
jest przede wszystkim do właściwego
dawkowania siły terapeutycznej
podczas zabiegów oraz oceny efektów i
postępów terapii.
Ze względu na topografię bólu
wyróżnia się trzy zasadnicze
jego
odmiany
miejscowy
promieniujący (korzeniowy)
rzutowany (segmentarny)
Ze względu na czas trwania
ostre ( 48 – do 7 dni )
podostre ( 6 – 8 tygodni )
przewlekłe ( 8 tygodni i więcej )
Ból miejscowy
dotyczy ściśle ograniczonej okolicy
ciała, jest łatwym do zlokalizowania
punktem lub niewielkim obszarem, a
źródłem dolegliwości jest lokalne
uszkodzenie lub stan zapalny tkanek.
Ból promieniujący
jego dystrybucja oraz odczuwanie
przez pacjenta jest zgodna z
przebiegiem podrażnionego nerwu
(np. nerw kulszowy, udowy itp.) lub
podrażnionych korzeni
rdzeniowych, stąd inne określenie
- ból korzeniowy
Ból rzutowany
to ból odczuwany w miejscu odległym
(innym) od rzeczywistego miejsca
uszkodzenia tkanek. Jest wynikiem
reakcji odruchowej w tzw. mechanizmie
konwergencji (łączenia) informacji
bólowych
z uszkodzonych tkanek w rogach
tylnych rdzenia kręgowego.
Badanie ruchomości czynnej
stawu
to ocena swobodnego ruchu, czynnie
wykonywanego przez pacjenta przeciwko sile
ciężkości.
trzy główne
trzy główne
przyczyny ograniczenia ruchu:
osłabienie siły mięśniowej
osłabienie siły mięśniowej
np. jako
deficyt neurologiczny (np. po udarze
mózgu);
zmiany strukturalne tkanek
zmiany strukturalne tkanek
: przykurcze
mięśniowe, obkurczenie, zbliznowacenie
mięśni, więzadeł, torebki stawowej itp.;
niewłaściwa biomechanika stawu;
ból;
kombinacje powyższych;
Badanie manualne ruchu
Badanie manualne ruchu
Ilość ruchu:
Ilość ruchu:
1.
1.
Badanie goniometryczne z pozycji zerowej
Badanie goniometryczne z pozycji zerowej
2.
2.
Manualny test ruchomości :
Manualny test ruchomości :
0=brak ruchomości
0=brak ruchomości
Hypomobilność 1=ruchomość bardzo ograniczona
Hypomobilność 1=ruchomość bardzo ograniczona
2=ruchomość mało ograniczona
2=ruchomość mało ograniczona
Stan prawidłowy 3=ruchomość prawidłowa
Stan prawidłowy 3=ruchomość prawidłowa
4=ruchomość nadmierna, bez
4=ruchomość nadmierna, bez
bólu
bólu
Hipermobilność 5=ruchomość nadmierna
Hipermobilność 5=ruchomość nadmierna
z
z
bólem
bólem
6=pełna niestabilność
6=pełna niestabilność
Badanie hipermobilności konstytucjonalnej
Badanie hipermobilności konstytucjonalnej
narządu ruchu
narządu ruchu
(za Beighton 1989, Cherpel, Marks 1999 z
(za Beighton 1989, Cherpel, Marks 1999 z
modyfikacjami
modyfikacjami
)
)
1. bierne prostowanie piątych palców ręki
powyżej kąta 90st.
2. bierne przyłożenie kciuka do przednich
powierzchni przedramion
3. bierny przeprost łokcia powyżej 10st.
4. bierny przeprost kolana powyżej 10st.
5. skłon tułowia w przód przy całkowicie
wyprostowanych kolanach i dłoniach
opartych na podłodze.
Jakościowe badanie ruchu
Miękki-elastyczny, typowy dla stawów w których
ruch ograniczony jest przez bezpośredni ucisk
tkanki mięśniowej (np. zginanie w stawie
łokciowym lub kolanowym) lub w wyniku jej
rozciągania (np. zginanie grzbietowe w stawie
skokowym)
Mocny-elastyczny, ruch ograniczony jest przez
napiętą torebkę stawową i/lub więzadła (np.
wyprost w stawie kolanowym, rotacje w stawie
ramiennym
i biodrowym)
Twardy, opór końcowy ruchu stawiany przez ucisk
elementów chrzęstno-kostnych (np. prostowanie w
stawie łokciowym)
Pojęcie bariery
czynnościowej
Stawy – bariera ruchomości biernej
(zablokowania czynnościowe)
Mięśnie – ograniczenie rozciągliwości
przykurczonych włókien mięśniowych
Więzadła, powięzi i tkanka podskórna –
napięte przykurczone struktury
łącznotkankowe
Nerwy – ograniczenie przesuwalności struktur
nerwowych względem otaczających tkanek
Punkty maksymalnej bolesności, punkty
spustowe – ograniczenia, bariery przepływu
płynów tkankowych
22
Definicja zablokowania
czynnościowego stawu
ZABLOKOWANIE CZYNNOŚCIOWE
STAWU jest to w pełni odwracalne
ograniczenie - dysfunkcja stawowa -
objawiające się zmniejszoną
ruchomością
w obrębie zakresu ruchu z ograniczoną,
lub nieprawidłową grą stawową
Objawy prawdziwego
zablokowania czynnościowego
stawu:
Ograniczona ruchomość z lokalnym bólem w
trakcie ruchu lub bez bólu (jedyny stały
objaw zablokowania);
Lokalna tkliwość podczas palpacji miejsca
zablokowania (bardzo częsty objaw
zablokowania);
Możliwe objawy wegetatywne (zawroty
głowy, nudności, zmęczenie, potliwość i
inne);
Możliwy ból rzutowany (odczuwany w miejscu
odległym od miejsca dysfunkcji stawu) lub
ból promieniujący (wzdłuż nerwu);
Możliwe przyczyny
zablokowania czynnościowego
stawu:
- wolne ciało wewnątrz stawu (wolny element
chrzęstny - tzw. myszka stawowa, grudka tłuszczu,
strzępek struktury kolagenowej, cząstki gazu jako
produkt przemiany materii (azot) i inne;
- zakleszczenie błony maziowej torebki stawowej;
- zaklinowane się przylegających elementów
powierzchni
stawowych
- niewłaściwie ustawiony staw (często w wyniku
dystonii mięśniowej niewłaściwe napięcie
antagonistycznych mięśni stawu) – niefizjologiczna
biomechanika stawu
Zakres ruchu kontowego
tworzą:
Fizjologiczny zakres czynny. Jego możliwości są
wyznaczone przez fizjologiczny zakres ruchu w
stawie wykonywanego z udziałem własnych mięśni.
Jest on charakterystyczny dla danego stawu, a jego
granice wyznacza
bariera fizjologiczna
Fizjologiczny ruch bierny, wykonywany za pomocą
sił zewnętrznych. Przekracza on zakres ruchu
fizjologicznego ale nie sięga granicy uszkodzenia
stawu. Jest zakres anatomiczny,
bariera
anatomiczna
26
Zakres ruchu w stawie
prawidłowym
Bariera
fizjologicz
na BF
Bariera
anatomicz
na BA
Uszkodze
nie stawu
Anatomiczny zakres ruchu w
Anatomiczny zakres ruchu w
stawie
stawie
27
W przypadku zmian morfologicznych
(np. zwyrodnieniowych) zatrzymanie
ruchu następuje przed osiągnięciem
bariery fizjologicznej stawu
Jest to bariera patologiczna stawu
28
Bariera
patologiczn
a BP
Bariera
fizjologiczn
a BF
Bariera
anatomiczna
BA
29
Zakres ruchu w stawie zmienionym
patologicznie ( przykurcz,
zwyrodnienie )
W przypadku zmian czynnościowych
(zablokowania) zakres ruchu
czynnego (bariera fizjologiczna) może
być prawidłowy. Ograniczony zostaje
zakres ruchu biernego co wyznacza
bariera czynnościowa
Zakres ruchu w stawie z zablokowaniem
czynnościowym
Bariera
czynnościow
a BC
Bariera
fizjologiczn
a BF
Bariera
anatomiczna
BA
Fizjologiczn
y zakres
ruchu
Ruch
bierny
ograniczon
y
Brak
ruchu
31
Istota zaburzeń czynnościowych polega
na nieprawidłowościach mieszczących
się pomiędzy barierą fizjologiczną a
anatomiczną, uniemożliwiających
uzyskanie biernego pogłębienia zakresu
ruchu z granicy fizjologicznej do
anatomicznej.
32
Ocena zakresu ruchu biernego i jakości
oporu końcowego w badanym stawie jest
jednym z najważniejszych elementów
badania manualnego
W warunkach prawidłowych bariera
końcowa narasta miękko, jest
sprężynująca i elastyczna
W warunkach nieprawidłowych
zatrzymanie zakresu następuje znacznie
wcześniej i kończy się nagłym twardym
oporem
33
Rodzaje oporu końcowego
Opór fizjologiczny (prawidłowy)
Miękki - elastyczny = opór mięśni, ścięgien
Silny / Mocny - elastyczny = opór więzadeł,
torebki
stawowej
Twardy - elastyczny = opór chrząstki
Twardy - nieelastyczny = opór kości
Opór końcowy nieprawidłowy
(patologiczny)
…to opór końcowy różniący się od stanu
fizjologicznego - gdy zmienia się jego jakość,
ale także gdy pojawia się w innym miejscu
np. zbyt wcześnie / późno
Np. Blizny - opór mocniejszy, ale mniej elastyczny
Skrócona tkanka łączna - opór bardziej
elastyczny,
ale mniej miękki
Zmieniony opór końcowy jest podstawowym
wskazaniem do mobilizacji manualnych stawów!
Ustalenie kierunku ograniczenia
ślizgu
Badanie ślizgu w stawie to zabieg
manualny polegający na
przeprowadzeniu ruchów
translatorycznych - ślizgu, we
wszystkich możliwych kierunkach
badanego stawu
Przyczyny powstawania
zablokowań czynnościowych
stawów
Teoria maniskoidów Emmingera, Kosa i
Wolfa – zakleszczenie się pomiędzy
powierzchniami stawowymi fragmentów
torebki stawowej lub mikrozafałdowań
błony maziowej czy tez innych ciał
wewnątrz stawowych
37
Czynniki prowadzące do zablokowań
w stawach kręgosłupa i stawach
obwodowych
Asymetria napięć mięśniowych i
spowodowane nią wadliwe obciążenie
stawów między wyrostkowych kręgosłupa
Przebyte urazowe przeciążenia stawów
kręgosłupa
Powtarzające się mikrourazy
Przeciążenia związane z praca zawodową
Przeciążenia sportowe
38
Asymetria długości kończyn
Reflektoryczne oddziaływanie schorzeń
narządów wewnętrznych (serce,
żołądek, pęcherzyk żółciowy)
Hipermobilność konstytucjonalna
Długotrwałe unieruchomienia
Przebyte choroby szczególnie zapalenia
stawowe
39
W badaniu o potwierdzeniu
zablokowania decyduje
Potwierdzenie w badaniu manualnym z techniką
badania, odpowiednią dla danego stawu
ograniczenia gry stawowej
Powiedzenie zaburzeń odruchowych w tkankach
miękkich danego segmentu ruchowego lub
segmentów sąsiednich (bolesne punkty
uciskowe, punkty spustowe mięśni ścięgien i
powięzi , bolesne napięcie więzadeł, bolesne
zgrubienia tkanki podskórnej, wzmożony
dermografizm, zmiana potliwości, gry
naczyniowej (zblednięcie lub zaczerwienienie
skory)
40
Bolesne przykurcze mięśni obwodowych
związanych funkcjonalnie z danym
segmentem (tzw. Mięśnie wskaźnikowe)
Zaburzenia pochodzące z narządów
wewnętrznych lub narządów zmysłu
(zaburzenia słuchowe, wzrokowe,
zmysłu równowagi)
41
Skutki długotrwałych zablokowań
Przeciążenia i zmiany zwyrodnieniowe
krążka międzykręgowego w danym
segmencie
Zaburzeń odżywczych i w ich następstwie
zmian zwyrodnieniowych w zablokowanym
stawie
Wyrównawczej nadmiernej ruchomości
sąsiednich segmentów i tym samym
przeciążenie stawów sąsiadujących z
zablokowanym
42
Zaburzenie ruchomości całego odcinka
kręgosłupa z przykurczami i bolesnym
napięciem mięśni przykręgosłupowych
Wywołanie odruchowych dolegliwości w
innych narządach
Wytwarzanie się nieprawidłowych
stereotypów ruchowych wtórnie
przeciążających aparat więzadłowo-
stawowy i mięśnie
43
Punkty maksymalnej
bolesności
Miejsce zwiększonego odczuwania bólu
samoistnego i prowokowanego w obrębie
tkanek. Podrażnienie punktu powoduje
niewspółmierne do bodźca (ucisk lub
ukłucie) odczucie bólu ale ból nie na
charakteru promieniującego.
Umiejscowione są zazwyczaj w tych
okolicach gdzie chory podaje ból.
Po wyleczeniu zaburzenia czynnościowego
lub morfologicznego dolegliwości ustępują
samoczynnie
44
Skórna strefa nadmiernej
bolesności
Dotyk prowokuje ból lub przeczulicę.
Fałd skórny podczas rolowania jest
wyraźnie bolesny i grubszy
Zmniejszona jest przesuwalności tkanek
i nadmierna potliwość
45
Test fałdu skóry Kiblera
Wykonanie:
Pacjent leży na brzuchu z
rozluźnionymi ułożonymi wzdłuż tułowia
kończynami górnymi.
Badający unosi między kciukiem i palcem
wskazującym fałd skórny w przebiegu
prostownika grzbietu i „zwija go w rolkę„.
46
Interpretacja:
Test pozwala ocenić miejscowe
zróżnicowanie możliwości uniesienia i
konsystencję fałdu skóry oraz
ograniczenie przesuwania skóry.
Badanie palpacyjne umożliwia także
wyczucie regionalnego
powierzchownego i głębokiego
wzmożonego napięcia mięśni oraz
zaburzeń autonomicznych (nadmierne
ocieplenie lub potliwość).
47
W strefie skóry charakteryzującej się
nadmierną wrażliwością na ból jej fałd
jest twardszy, słabo pozwala się unieść
oraz stawia opór przy przemieszczaniu.
U chorych z bólami w miejscu
przeczulicy, wzmożone napięcie
mięśniowe i zmiany autonomiczne
świadczą o zaburzeniach pochodzących z
okolicy stawów międzykręgowych lub
międzykręgowych lub
żeber
żeber
Zaburzenia stereotypów
ruchowych
Prawidłowy wzorzec ruchowy to sposób
wykonania określonego ruchu lub
czynności z największą potrzebną w danej
chwili i sytuacji precyzją, szybkością i
bezpieczeństwem przy jak najmniejszym
wydatku energetycznym. Pozwala to na
wykonanie skutecznego ruchu z użyciem
jak najmniejszej liczbie potrzebnych
mięśni, najmniejszej niezbędnej sile i
maksymalnym bezpieczeństwie tkanek
49
Stereotypy ruchowe I rzędowe – czynności
ruchowe właściwe gatunkowi ludzkiemu do
których został on przystosowany przez ewolucję
(pionowa postawa, chód, bieg, sposób chwytu
itd.)
Stereotypy ruchowe II rzędowe – ruchy i
czynności nabywane indywidualnie i
doskonalone przez człowieka w trakcie jego
rozwoju ruchowego, kształtuje je i odpowiednio
dostosowuje pod wpływem obserwacji otoczenia,
wymogów środowiska i uwarunkowań życiowych
50
Leczenie manualne zaburzeń
czynnościowych
Wskazania do stosowania zabiegów
manualnych – zaburzenia czynnościowe
występujące w strukturach związanych
z narządem ruchu od zablokowań
stawowych poprzez zaburzenia w
tkankach miękkich aż do zaburzeń
funkcjonalnych
51
Zasady techniczne wykonania
zabiegu
Ułożenie pacjenta w pozycji zabiegowej
najbardziej właściwej do leczenia dana techniką
określonej części ciała
Przyjęcie odpowiedniej pozycji zabiegowej
terapeuty
Wyboru odpowiedniego punktu kontaktowego
dłoni (opuszki palców, kłąb kciuka, nasada reki)
odpowiedniego do przeprowadzenia i
wykonania wybranej techniki
Wybór odpowiedniej techniki stabilizacji
leczonej części ciała lub ryglowanie segmentów
kręgosłupa
52
Techniki leczenia przykurczy
mięśniowych
PIR
1.
Umiejscowić mięsień i przyjąć odpowiednią
pozycję wyjściową
2.
Delikatnie rozciągnąć do wyczuwalnego
ograniczenia (bez przekraczania granicy bólu)
3.
7-15 sekund trwające napięcie mięśni przeciw
oporowi terapeuty
4.
Czynne rozluźnienie
5.
Delikatne bierne rozciąganie do nowej granicy
(bez bólu)
6.
3-5 razy dla jednego zespołu
7.
1-2 razy dziennie 5-7 razy w tygodniu
53
Reguła Kaltenborna
Przy ograniczeniu ruchu w określonym
kierunku ruch terapeutyczny w przypadku
kości o powierzchni stawowej wypukłej
powinien być wykonywany w kierunku
przeciwnym do kierunku ograniczenia, a
kości o powierzchni stawowej wklęsłej w
kierunku zgodnym z kierunkiem
ograniczenia
54
Element
ustabilizowa
ny
Element
poruszający się
Element
poruszający się
Element
ustabilizowan
y
Ruch ślizgowy
przemieszczenia
Ruch ślizgowy
przemieszczenia
Reguła powierzchni wklęsło wypukłych i wypukło wklęsłych w
mobilizacji stawów wg Kaltenborna
55
Przeciwwskazania bezwzględne do
terapii manualnej:
Brak wskazań do zabiegów manualnych.
Nowotwory – pierwotne i wtórne
Ostre stany zapalne
Choroby reumatoidalne w okresie zaostrzeń
Kliniczne objawy uszkodzenia CUN – kompresja rdzenia
kręgowego, ogona końskiego
Znaczne osłabienie struktury kostnej – zaawansowana
osteoporoza
Złamania, zwichnięcia, uszkodzenie tkanek miękkich (faza
ostra)
Niestabilność stawowa (przeciwwskazanie do mobilizacji stawu)
Anomalie naczyniowe – szczególnie w odcinku szyjnym
kręgosłupa
Zaawansowana cukrzyca
Narastające objawy neurologiczne
Infekcje i zmiany skórne w miejscu lub bliskiej okolicy leczenia.
Przeciwwskazania względne do
terapii manualnej:
Średniozaawansowana osteoporoza
Schorzenia reumatoidalne w okresie remisji
Hipermobilność uogólniona (konstytucjonalna)
Ciąża na samym początku oraz w ostatnich dwóch
trymestrach (dotyczy głownie kręgosłupa)
Niedawno przebyty zabieg chirurgiczny
Pacjenci przewlekle leczeni środkami
przeciwkrzepliwymi, sterydami oraz
przeciwbólowymi
Bardzo silny ból
Zaburzenia krzepnięcia krwi.