Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

miażdżycy w świetle

miażdżycy w świetle

aktualnych poglądów

aktualnych poglądów

Marek Naruszewicz

Marek Naruszewicz

Prof. dr hab. n. farmaceutycznych

Prof. dr hab. n. farmaceutycznych

Pomorska Akademia Medyczna

Pomorska Akademia Medyczna

Centrum Badań nad Miażdżycą

Centrum Badań nad Miażdżycą

Kieszonkowy przewodnik

Kieszonkowy przewodnik

prewencji choroby

prewencji choroby

niedokrwiennej serca

niedokrwiennej serca

Choroba naczyń

Choroba naczyń

obwodowych

obwodowych

Dusznica bolesna

Dusznica bolesna

Zawał serca

Zawał serca

Nagła

Nagła

śmierć

śmierć

sercowa

sercowa

Niewydolność

Niewydolność

krążenia

krążenia

Udar mózgu

Udar mózgu

Zwapnienie naczyń

Zwapnienie naczyń

wieńcowych

wieńcowych

Zwężenie

Zwężenie

tt. szyjnych

tt. szyjnych

Zapalenie

Zapalenie

Dysfunkcja

Dysfunkcja

śródbłonka

śródbłonka

LVH

LVH

wiek

wiek

płeć

płeć

menopauza

menopauza

lipidy

lipidy

nadciśnienie

nadciśnienie

tętnicze

tętnicze

cukrzyca

cukrzyca

otyłość

otyłość

brak aktywności

brak aktywności

dieta

dieta

palenie papierosów

palenie papierosów

Benjamin and Smith et al.

Benjamin and Smith et al.

Task Force #1-Magnitude of the Prevetion Problem

Task Force #1-Magnitude of the Prevetion Problem

ASA

ASA

ACE-I

ACE-I

Rehabilitacj

Rehabilitacj

a

a

Beta-

Beta-

blokery

blokery

+Pierwotna

+Pierwotna

Lipidy

Lipidy

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Palenie papierosów

Palenie papierosów

Cukrzyca

Cukrzyca

+Podstawowa

+Podstawowa

Aktywność

Aktywność

Zdrowe żywienie

Zdrowe żywienie

Właściwa masa ciała

Właściwa masa ciała

Czynniki socjalne

Czynniki socjalne

Rodzinna predyspozycja

Rodzinna predyspozycja

Benjamin and Smith

Benjamin and Smith

et al.

et al.

Klasyczne czynniki ryzyka

Klasyczne czynniki ryzyka

Nowe

Nowe

czynniki

czynniki

ryzyka

ryzyka

Miejscowe

Miejscowe

czynniki

czynniki

Predyspozycje

Predyspozycje

genetyczne

genetyczne

Czynniki

Czynniki

nieznane

nieznane

Dysfunkcja śródbłonka: „The Risk of the Risk Factors”

Dysfunkcja śródbłonka: „The Risk of the Risk Factors”

Uszkodzenie

Uszkodzenie

i przebudowa

i przebudowa

naczyń

naczyń

Zapalenie

Zapalenie

Wazokonstrykcja

Wazokonstrykcja

Zakrzepica

Zakrzepica

Nadżerka/

Nadżerka/

pęknięcie

pęknięcie

blaszki

blaszki

miażdżycowej

miażdżycowej

ŚRÓDBŁONEK

ŚRÓDBŁONEK

Równowaga patofizjologiczna

Równowaga patofizjologiczna

śródbłonka

śródbłonka



Czynniki

Czynniki

przeciwzakrzepowe

przeciwzakrzepowe



prostacyklina

prostacyklina



trombomodulina

trombomodulina



proteoglikany heparynowe

proteoglikany heparynowe



tkankowy aktywator

tkankowy aktywator

plazminogenu

plazminogenu



urokinaza

urokinaza



Czynniki wazorelaksacyjne

Czynniki wazorelaksacyjne



prostacyklina

prostacyklina



tlenek azotu (EDRF)

tlenek azotu (EDRF)



inne czynniki, pochodne

inne czynniki, pochodne

EDRF

EDRF



Czynniki prozakrzepowe

Czynniki prozakrzepowe



czynnik aktywujący płytki

czynnik aktywujący płytki



czynnik tkankowy

czynnik tkankowy



czynnik von Willebranda

czynnik von Willebranda



inhibitor tkankowego

inhibitor tkankowego

aktywatora plazminogenu

aktywatora plazminogenu



inne czynniki krzepnięcia

inne czynniki krzepnięcia



Czynniki

Czynniki

wazokonstrykcyjne

wazokonstrykcyjne



endotelina-1

endotelina-1



angiotensyna II

angiotensyna II



PDGF

PDGF

Endotelium

Endotelium



U zdrowych mężczyzn, liczba

U zdrowych mężczyzn, liczba

progenitorowych komórek endotelium

progenitorowych komórek endotelium

może być miarą ryzyka chorób układu

może być miarą ryzyka chorób układu

krążenia

krążenia



Uszkodzenie śródbłonka w warunkach

Uszkodzenie śródbłonka w warunkach

niedostatecznej ilości komórek

niedostatecznej ilości komórek

progenitorowych endotelium wpływa na

progenitorowych endotelium wpływa na

progresje chorób sercowo - naczyniowych

progresje chorób sercowo - naczyniowych

N Engl J Med. 2003; 348:593-

N Engl J Med. 2003; 348:593-

600

600

Jonathan M. Hill i wsp

Jonathan M. Hill i wsp

.: Circulating Endothelial

.: Circulating Endothelial

Progenitor

Cells,

Vascular

Function,

and

Progenitor

Cells,

Vascular

Function,

and

Cardiovascular Risk

Cardiovascular Risk

Aterogenność małych gęstych LDL

Aterogenność małych gęstych LDL

Słabo

rozpoznawany przez

receptor LDL

Nieprawidłowa

eliminacja normalną

drogą

VLDL bogaty w Apo-
CIII

Oksydowane
LDL

Większa podatność

na oksydację:

oksydowany LDL

toksyczny dla

środowiska

Reaktywne formy
tlenu

Małe gęste
LDL

Makrofag

Komórka
piankowata

Preferencyjnie

wchłaniane przez

makrofagi mogą

przekształcać się w

komórki piankowate

Transport cholesterolu a

Transport cholesterolu a

metabolizm HDL

metabolizm HDL

Synteza

w jelitach

Jelita

Watrob
a

Kataboliz

m

wątrobow

y

Chylomikron
y

Remnant

chylomikron

ów

Apo

Cholesterol bez Apo

A-1

Komórka
obwodowa

Synteza

w

wątrobie

CAMs

CAMs

PAF

PAF

vWF

vWF

światło

światło

naczynia

naczynia

monocyty

monocyty

płytki

płytki

Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;23:1724-1731

Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;23:1724-1731

HDL

HDL

NO,

NO,

PGI

PGI

2

2

HDL

HDL

NO,

NO,

PGI

PGI

2

2

NO, PGI

NO, PGI

2

2

NO, PGI

NO, PGI

2

2

regiony blaszki

narażone na

pęknięcie -

„ramiona

blaszki”

jądro

lipidowe

blaszki

pokrywa

włóknista

blaszki

komórki zapalne

w ramionach

blaszki

NIESTABILNA BLASZKA MIAŻDŻYCOWA

NIESTABILNA BLASZKA MIAŻDŻYCOWA

-

czynnik

tkankowy

aktywujący

(TF)

krzepnięcia

- utlenione

formy

lipoprotein

Makrofag

Limfocyt
T

Monocy
t

NIESTABILNA BLASZKA MIAŻDŻYCOWA

NIESTABILNA BLASZKA MIAŻDŻYCOWA

Postępowanie w ostrych zespołach

wieńcowych

eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

W prewencji wtórnej zaleca się podawanie ASA lub

klopidogrelu lub doustnego antykoagulanta, gdy ASA nie
jest tolerowany, beta-blokera, inhibitora konwertazy oraz
statyn lub fibratów.

Poprzez system refundacji kosztów leków należy

zapewnić możliwość stałego i regularnego ich
przyjmowania.

Markery biochemiczne

Markery biochemiczne



Cholesterol LDL

Cholesterol LDL



Apolipoproteina B

Apolipoproteina B

Markery biochemiczne

Markery biochemiczne



Trójglicerydy

Trójglicerydy



Cholesterol HDL

Cholesterol HDL



Cholesterol HDL (HDL

Cholesterol HDL (HDL

2

2

C/HDL

C/HDL

3

3

C)

C)



Lp(a)

Lp(a)



Małe, gęste LDL

Małe, gęste LDL



Cząstki resztkowe (chylomikrony i/lub VLDL)

Cząstki resztkowe (chylomikrony i/lub VLDL)



Apo A1

Apo A1



Lp A1

Lp A1



Apo C-III

Apo C-III



Lp CIII

Lp CIII

Nowe markery

Nowe markery

biochemiczne

biochemiczne



Lipidy/apolipoproteiny

Lipidy/apolipoproteiny



Czynniki krzepnięcia (układ

Czynniki krzepnięcia (układ

fibrynolityczny)

fibrynolityczny)



Czynniki zapalne

Czynniki zapalne



Białka adhezyjne

Białka adhezyjne



Enzymy lityczne

Enzymy lityczne

(metaloproteazy)

(metaloproteazy)

Markery zapalenia

Markery zapalenia



Białko C reaktywne

Białko C reaktywne



Amyloid A

Amyloid A



Fibrynogen

Fibrynogen



Cytokiny

Cytokiny



IL-6

IL-6



TNF

TNF







Bialka adhezyjne

Bialka adhezyjne



naczyniowe

naczyniowe



śródnaczyniowe

śródnaczyniowe



E-selektyna

E-selektyna



Enzymy lityczne

Enzymy lityczne



MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-9

MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-9

Białko C reaktywne

Białko C reaktywne



Pochodzenia wątrobowego

Pochodzenia wątrobowego



Marker zapalenia - wskaźnik

Marker zapalenia - wskaźnik

predykcyjny incydentów

predykcyjny incydentów

wieńcowych

wieńcowych



W pierwotnej i wtórnej

W pierwotnej i wtórnej

prewencji: statyny obniżają

prewencji: statyny obniżają

poziom CRP (również w

poziom CRP (również w

chorobie niedokrwiennej serca)

chorobie niedokrwiennej serca)

Białko C reaktywne

Białko C reaktywne

a miażdżyca

a miażdżyca



Bezpośredni efekt naczyniowy

Bezpośredni efekt naczyniowy



Efekt prozakrzepowy

Efekt prozakrzepowy



Zwiększona peroksydacja lipidów

Zwiększona peroksydacja lipidów



Teoria infekcyjna

Teoria infekcyjna



CRP odzwierciedla aktywność

CRP odzwierciedla aktywność

monocytów i makrofagów

monocytów i makrofagów

Białko C reaktywne

Białko C reaktywne

a czas do pierwszego

a czas do pierwszego

zawału

zawału

L

L

a

a

t

t

a

a

W

W

z

z

g

g

l

l

ę

ę

d

d

n

n

e

e

r

r

y

y

z

z

y

y

k

k

o

o

p

p

0

0

–

–

2

2

2

2

.

.

4

4

0

0

.

.

0

0

9

9

2

2

–

–

4

4

2

2

.

.

9

9

0

0

.

.

0

0

3

3

4

4

–

–

6

6

2

2

.

.

8

8

0

0

.

.

0

0

3

3





6

6

3

3

.

.

2

2

0

0

.

.

0

0

2

2

Hemostaza - czynniki

Hemostaza - czynniki

prozakrzepowe

prozakrzepowe



Homocysteina

Homocysteina



Fibrynogen

Fibrynogen



Czynnik VII

Czynnik VII



APCR (mutacja Leiden)

APCR (mutacja Leiden)



Czynnik Xa

Czynnik Xa



FPA

FPA



Czynnik IX

Czynnik IX



Fragmenty F1 i F2

Fragmenty F1 i F2



Kompleks TAT

Kompleks TAT

FIBRYNOGEN – NIEZALEŻNY CZYNNIK

RYZYKA CHOROBY WIEŃCOWEJ

FIBRYNOGEN – NIEZALEŻNY CZYNNIK

RYZYKA CHOROBY WIEŃCOWEJ

Mediatory

zapalne

monocytów/

makrofagó

w

Mediatory

zapalne

monocytów/

makrofagó

w



Biosynteza

fibrynogenu



Biosynteza

fibrynogenu

Fibrynogen

w osoczu

Fibrynogen

w osoczu

Ryzyko

incydentów

sercowo-

naczyniowych

Ryzyko

incydentów

sercowo-

naczyniowych

Ryzyko

względn

e

Ryzyko

względn

e

Fibrynogen

(mg/dl)

Fibrynogen

(mg/dl)

Makrofagi

ox

LDL

< 246

< 246

(50%)

Sweetnam P., Eur. Heart J. 1996

< 246-

342

(40%)

> 343

(10%)

Homocystein

Homocystein

a

a

Białko

Białko

pokarmowe

pokarmowe

Metionina

Metionina

Homocysteina

Homocysteina

Cysteina

Cysteina

Kamienie milowe

Kamienie milowe

Opublikował w 1969 r. pierwszy

Opublikował w 1969 r. pierwszy

opis zmian naczyniowych u

opis zmian naczyniowych u

pacjenta z homocystynurią

pacjenta z homocystynurią

Zasugerował, że podwyższony

Zasugerował, że podwyższony

poziom homocysteiny był

poziom homocysteiny był

prawdopodobną przyczyna

prawdopodobną przyczyna

przedwczesnych zmian

przedwczesnych zmian

naczyniowych

naczyniowych

Marek Naruszewicz, Ewa Mirkiewicz, Andrzej J. Olszewski, i

Marek Naruszewicz, Ewa Mirkiewicz, Andrzej J. Olszewski, i

Kilmer S. McCully:

Kilmer S. McCully:

Thiolation of low-density lipoprotein by homocysteine

Thiolation of low-density lipoprotein by homocysteine

thiolactone causes increased aggreagation and altered

thiolactone causes increased aggreagation and altered

interaction with cultured macrophages.

interaction with cultured macrophages.

Nutr Metab Cardiovasc Dis (1994) 4: 70-77

Nutr Metab Cardiovasc Dis (1994) 4: 70-77



Tworzenie tiolowanych LDL przez
homocysteinę może wyjaśniać w części
patofizjologiczny proces, przez który
gromadzenie homocysteiny powoduje
uszkodzenie śródbłonka oraz
odkładanie cholesterolu wewnątrz
blaszek miażdżycowych

Publikacje na temat

Publikacje na temat

homocysteiny

homocysteiny

L

ic

zb

a

p

u

b

li

k

a

c

ji

L

ic

zb

a

p

u

b

li

k

a

c

ji

Rok

Rok

S

ty

c

zn

e

ń

-M

a

j

S

ty

c

zn

e

ń

-M

a

j

Dystrybucja różnych form

Dystrybucja różnych form

homocysteiny w osoczu

homocysteiny w osoczu

Związana
z białkiem

Wolna,

utleniona

Wolna,

zredukowana

Homocysteina

całkowita

(tHcy)

Stężenie (mol/L)

Miażdżyca

Miażdżyca

Uszkodzenie

Uszkodzenie

naczyń

naczyń

Stan zapalny

Stan zapalny

Uwolnienie Hcy

Uwolnienie Hcy

Niewydolność

Niewydolność

nerek

nerek

Podwyższon

Podwyższon

y poziom

y poziom

Hcy

Hcy

Nefrokalcynoza

Nefrokalcynoza

Upośledzona

Upośledzona

funkcja nerek

funkcja nerek

Stres

Stres

oksydacyjny

oksydacyjny

Aktywacja

Aktywacja

prozapalnych

prozapalnych

czynników

czynników

transkrypcyjn

transkrypcyjn

ych

ych

Aktywacja

Aktywacja

genów

genów

stresu

stresu





NO

NO

Nieznane

Nieznane

mechanizmy:

mechanizmy:

trombofilia

trombofilia

Bezpośrednia

Bezpośrednia

modyfikacja białka

modyfikacja białka

Homocysteina:

Homocysteina:

marker czy czynnik

marker czy czynnik

ryzyka?

ryzyka?

Homocysteina

Homocysteina



Wzrost poziomu homocysteiny jest

Wzrost poziomu homocysteiny jest

związany z nagłą śmiercią sercową

związany z nagłą śmiercią sercową

mimo braku zmian zakrzepowych w

mimo braku zmian zakrzepowych w

naczyniach wieńcowych, zwłaszcza przy

naczyniach wieńcowych, zwłaszcza przy

współistniejącej cukrzycy i obecności

współistniejącej cukrzycy i obecności

włóknistych, ubogich w lipidy blaszek

włóknistych, ubogich w lipidy blaszek

miażdżycowych

miażdżycowych

Arterioscler Thromb Vasc Biol.

Arterioscler Thromb Vasc Biol.

2002;22:1936-1941

2002;22:1936-1941

Allen

P.

Burke

i

wsp

Allen

P.

Burke

i

wsp

.:

Increased

Serum

.:

Increased

Serum

Homocysteine and Sudden Death Resulting from

Homocysteine and Sudden Death Resulting from

Coronary Atherosclerosis With Fibrous Plaques

Coronary Atherosclerosis With Fibrous Plaques

Umieralność

Umieralność

pacjentów z

pacjentów z

CHD w

CHD w

zależności od

zależności od

stężenia

stężenia

homocysteiny

homocysteiny

Całkowita

homocysteina

(mol/L)

Umierlanoś

ć

Interakcja z innymi czynnikami

Interakcja z innymi czynnikami

ryzyka

ryzyka

Hom

ocys

teina

Hom

ocys

teina

(

(





mol/

L)

mol/

L)

Względne

Względne

ryzyko

ryzyko

umieralności

umieralności

Cukr

zyca

(+)

Cukr

zyca

(+)

Cukr

zyca

(-)

Cukr

zyca

(-)

Frakc

ja

Frakc

ja

wyrz

utow

a<55

%

wyrz

utow

a<55

%

Frakc

ja

Frakc

ja

wyrz

utow

a>55

%

wyrz

utow

a>55

%

Nadc

iśnie

nie t

ętnic

ze

Nadc

iśnie

nie t

ętnic

ze

(+)

(+)

Nadc

iśnie

nie

Nadc

iśnie

nie

tętni

cze(-

)

tętni

cze(-

)

Fibry

noge

n>3.

5

Fibry

noge

n>3.

5

g/L

g/L

Fibry

noge

n<3.

5

Fibry

noge

n<3.

5

g/L

g/L

Trójg

licery

dy>2

.5

Trójg

licery

dy>2

.5

mmo

l/L

mmo

l/L

Trójg

licery

dy <

2.5

Trójg

licery

dy <

2.5

mmo

l/L

mmo

l/L

Chol

este

rol>

8mm

o

Chol

este

rol>

8mm

o

l/L

l/L

Chol

este

rol<

8mm

o

Chol

este

rol<

8mm

o

l/L

l/L

Interakcja homocysteiny ze znanymi

Interakcja homocysteiny ze znanymi

czynnikami ryzyka choroby

czynnikami ryzyka choroby

niedokrwiennej serca

niedokrwiennej serca

„

„

Interakcja homocysteiny z nadciśnieniem

Interakcja homocysteiny z nadciśnieniem

tętniczym, paleniem papierosów i

tętniczym, paleniem papierosów i

hiperlipidemią może wymagać redukcji

hiperlipidemią może wymagać redukcji

homocysteiny u pacjentów o dużym ryzyku,

homocysteiny u pacjentów o dużym ryzyku,

a osoby z podwyższonym poziomem

a osoby z podwyższonym poziomem

homocysteiny powinny szczególnie

homocysteiny powinny szczególnie

kontrolować konwencjonalne czynniki

kontrolować konwencjonalne czynniki

ryzyka.”

ryzyka.”

Oświadczenie Komitetu Żywienia

Oświadczenie Komitetu Żywienia

Amerykańskiego Towarzystwa

Amerykańskiego Towarzystwa

Kardiologicznego

Kardiologicznego

„

„

Rozsądne podejście obejmuje określenie poziomu

Rozsądne podejście obejmuje określenie poziomu

homocysteiny na czczo u „pacjentów wysokiego

homocysteiny na czczo u „pacjentów wysokiego

ryzyka”

ryzyka”

i członków ich rodzin, tj. u tych z obecnym

i członków ich rodzin, tj. u tych z obecnym

wywiadem rodzinnym w kierunku przedwczesnej

wywiadem rodzinnym w kierunku przedwczesnej

miażdżycy i chorób tętnic, szczególnie przy braku

miażdżycy i chorób tętnic, szczególnie przy braku

innych czynników ryzyka.”

innych czynników ryzyka.”

„

„

Inne czynniki, które mogą być związane z

Inne czynniki, które mogą być związane z

wysokim poziomem homocysteiny to

wysokim poziomem homocysteiny to

zaawansowany wiek, niedoczynność tarczycy,

zaawansowany wiek, niedoczynność tarczycy,

upośledzona czynność nerek, toczeń

upośledzona czynność nerek, toczeń

rumieniowaty, niektóre leki, tj. kwas nikotynowy,

rumieniowaty, niektóre leki, tj. kwas nikotynowy,

teofilina, metotreksat i L-dopa.”

teofilina, metotreksat i L-dopa.”

Efekt redukcji homocysteiny we

Efekt redukcji homocysteiny we

wtórnej prewencji choroby

wtórnej prewencji choroby

niedokrwiennej serca

niedokrwiennej serca

P

rz

e

ży

c

ie

Tygodnie

Grupa

kontrolna

Wit. z grupy

B

Wpływ kwasu foliowego i witamin z

Wpływ kwasu foliowego i witamin z

grupy B na obniżenie poziomu

grupy B na obniżenie poziomu

homocysteiny

homocysteiny

L

o

g

h

o

m

o

c

y

s

te

in

y

(

m

o

l/

L

)

Czas terapii (tygodnie)

Kwas foliowy

0.65 mg

Kwas foliowy 0.65

mg

Witamina B

6

10mg

Witamina B

12

0.4 mg

Podsumowanie

Podsumowanie

•

Mechanizmy działania hiperhomocysteinemii w

Mechanizmy działania hiperhomocysteinemii w

progresji miażdżycy

progresji miażdżycy

–

hamowanie procesów metylacji DNA co powoduje

hamowanie procesów metylacji DNA co powoduje

zmiany w ekspresji genów

zmiany w ekspresji genów

–

cytotoksyczne uszkodzenie komórek śródbłonka

cytotoksyczne uszkodzenie komórek śródbłonka

naczyniowego i obniżenie produkcji tlenku azotu

naczyniowego i obniżenie produkcji tlenku azotu

–

wywołanie stresu oksydacyjnego

wywołanie stresu oksydacyjnego

–

nasilenie aktywności prozakrzepowej

nasilenie aktywności prozakrzepowej

–

indukowanie procesu apoptozy komórek

indukowanie procesu apoptozy komórek

śródbłonka i kardiomiocytów

śródbłonka i kardiomiocytów

–

zmniejszenie wydzielania do krążenia

zmniejszenie wydzielania do krążenia

cytoprotekcyjnej adenozyny

cytoprotekcyjnej adenozyny

Aterogenne właściwości angiotensyny

Aterogenne właściwości angiotensyny

II

II

J. O’Keefe i wsp.:Current Atherosclerosis Reports 2003;5:124-130

J. O’Keefe i wsp.:Current Atherosclerosis Reports 2003;5:124-130

Angiotensyna II

Angiotensyna II

endotelina

endotelina

aminy

aminy

katecholowe

katecholowe

zakrzepica

zakrzepica

VCAM/ICAM

VCAM/ICAM

cytokiny

cytokiny

stres

stres

oksydacyjny

oksydacyjny

proteoliza

proteoliza

zapalenie

zapalenie

czynniki

czynniki

wzrostu

wzrostu

endotelina

endotelina

zapalenie

zapalenie

dysfunkcja

dysfunkcja

śródbłonka

śródbłonka

pęknięcie

pęknięcie

blaszki

blaszki

remodeling

remodeling

serca i naczyń

serca i naczyń

PAI-1

PAI-1

Aterogenne właściwości aldosteronu

Aterogenne właściwości aldosteronu

Aldosteron

Aldosteron

działanie

działanie

prozakrzepowe

prozakrzepowe

włóknienie

włóknienie

serca

serca

wzmaga działanie

wzmaga działanie

amin katecholowych

amin katecholowych

retencja

retencja

sodu

sodu

komorowe

komorowe

zaburzenia

zaburzenia

rytmu

rytmu

ośrodkowe działanie

ośrodkowe działanie

hipertensyjne

hipertensyjne

dysfunkcja

dysfunkcja

śródbłonka

śródbłonka

utrata potasu

utrata potasu

i magnezu

i magnezu

STAN ZAPALNY

STAN ZAPALNY

I USZKODZENIE NACZYŃ

I USZKODZENIE NACZYŃ

CHOROBY UKŁADU

CHOROBY UKŁADU

KRĄŻENIA

KRĄŻENIA

J. O’Keefe i wsp.:Current Atherosclerosis Reports 2003;5:124-130

J. O’Keefe i wsp.:Current Atherosclerosis Reports 2003;5:124-130

Dose-Dependent Regulation of

Dose-Dependent Regulation of

NAD(P)H Oxidase Expression by

NAD(P)H Oxidase Expression by

Angiotensin II in Human Endothelial

Angiotensin II in Human Endothelial

Cells

Cells



Ang II indukuje aterogenny stres oksydacyjny

Ang II indukuje aterogenny stres oksydacyjny

w ludzkich komórkach śródbłonka

w ludzkich komórkach śródbłonka



Blokada receptorów ATR1 może wykazywać

Blokada receptorów ATR1 może wykazywać

działanie antymiażdżycowe i

działanie antymiażdżycowe i

antyoksydacyjne poprzez redukcję stresu

antyoksydacyjne poprzez redukcję stresu

oksydacyjnego w ścianie naczyniowej

oksydacyjnego w ścianie naczyniowej

U. Rueckschloss. Arterioscler Tromb Vasc Biol.

U. Rueckschloss. Arterioscler Tromb Vasc Biol.

2002;22:1845-1851

2002;22:1845-1851

INF

INF





FasL

FasL

TNF

TNF





IL-1

IL-1





NO, H

NO, H

2

2

O

O

2

2

O

O

2

2

-

-

, ONOO

, ONOO

-

-

SMC

SMC

aktywacja kaspaz/dysfunkcja mitochondriów

aktywacja kaspaz/dysfunkcja mitochondriów

apoptoza SMC

apoptoza SMC

zmniejszona synteza białek matrix pozakomórkowego

zmniejszona synteza białek matrix pozakomórkowego

Limfocyty

Limfocyty

T

T

Makrofagi

Makrofagi

Aterogenne antygeny

Aterogenne antygeny

mediatory

mediatory

prozapalne

prozapalne

prezentacja antygenu

prezentacja antygenu

wolne rodniki/

wolne rodniki/

angiotensyna II

angiotensyna II

Y-J Geng. Arterioscler Thromb Vasc Biol

Y-J Geng. Arterioscler Thromb Vasc Biol

2002;22:1370-1380

2002;22:1370-1380

NF-B

apoptoza

apoptoza

kurczliwość serca

kurczliwość serca

prostglandyny

prostglandyny

iNOS

iNOS

czynniki natriuretyczne

czynniki natriuretyczne

IKK

IKK

I

I





B

B

c-Src

c-Src

kaskada kinaz białkowych

kaskada kinaz białkowych

cytokiny

cytokiny

stres oksydacyjny

stres oksydacyjny

uszkodzenie DNA

uszkodzenie DNA

K. Jones: Cardiovascular Toxicology 2003;03:229-253

K. Jones: Cardiovascular Toxicology 2003;03:229-253

ROS/RNS

ROS/RNS

ROS/RNS

ROS/RNS

Mito

Mito

MPT

MPT

TNFR

TNFR

caspaza-8

caspaza-8

stres oksydacyjny

stres oksydacyjny

uszkodzenie DNA

uszkodzenie DNA

P38

P38

MAPK

MAPK

PARP

PARP

P35/AngII

P35/AngII

caspaza-3

caspaza-3

Apoptoza

Apoptoza

transport

transport

elektronów

elektronów

cytochrom c

cytochrom c

apaf-1

apaf-1

ATP

ATP

Nekroza

Nekroza

Zapalenie

Zapalenie

(TNF

(TNF





)

)

Cukrzyca

Cukrzyca

Nadciśnienie

Nadciśnienie

Hiperlipidemia

Hiperlipidemia

L. Cai, YJ. Kang: Cardiovascular Toxicology 2003;03:219-228

L. Cai, YJ. Kang: Cardiovascular Toxicology 2003;03:219-228

ceramidy

ceramidy

caspaza-9

caspaza-9

Influence of Low High-Density

Influence of Low High-Density

Lipoprotein Cholesterol on Left

Lipoprotein Cholesterol on Left

Ventricular Hypertrophy and Diastolic

Ventricular Hypertrophy and Diastolic

Function in Essential Hypertension

Function in Essential Hypertension



Niski poziom HDL może wpływać niekorzystnie

Niski poziom HDL może wpływać niekorzystnie

na strukturę lewej komory i jej funkcję

na strukturę lewej komory i jej funkcję

rozkurczową u pacjentów z samoistnym

rozkurczową u pacjentów z samoistnym

nadciśnieniem tętniczym

nadciśnieniem tętniczym

T. Horio. Am J Hypertens

T. Horio. Am J Hypertens

2003;16:938-944

2003;16:938-944

= 5,7 miliona osób

= 5,7 miliona osób

NATPOL PLUS 2002

Zespół metaboliczny w Polsce

Zespół metaboliczny w Polsce

Zespół

Zespół

metaboliczny

metaboliczny

występuje u

występuje u

20,1 %

20,1 %

dorosłych

dorosłych

Polaków

Polaków

ZESPÓŁ METABOLICZNY

ZESPÓŁ METABOLICZNY

Hiperlipidemia

mieszana

Zaburzenia

krzepnięcia

Otyłość trzewna

Nietolerancja

glukozy

Hiperinsulinemia

Nadciśnienie

Niski HDL

Małe gęste

LDL

Hipertriglicerydemia

OTYŁOŚĆ TRZEWNA

OTYŁOŚĆ TRZEWNA

Cukrzyca typu

2

Cukrzyca typu 2

•
hipertriglicerydem
ia

• niskie HDL
• podwyższone
ApoB

• małe, gęste LDL
• stan prozapalny

(inflammatory
profile)

• insulinooporność
• hiperinsulinemia
• nietolerancja
glukozy

• upośledzenie
fibrynolizy

• uszkodzenie
śródbłonka

Cechy aterogennych dyslipidemii

•Aterogenna dyslipidemia charakteryzuje się
następującymi cechami:

–Niski poziom HDL
–Podniesiony poziom TG
–Podniesiony poziom małych gęstych LDL

•Aterogenna dyslipidemia często występuje
u:

–Pacjentów z cukrzycą typu 2
–Pacjentów z zespołem metabolicznym

•Aterogenna dyslipidemia często
współistnieje ze zwiększoną krzepliwością i
stanem prozapalnym

TRIADA MIAŻDŻYCORODNA

TRIADA MIAŻDŻYCORODNA

Hiperinsulinemia

Triada

Triada

miażdżycorod

miażdżycorod

na

na

Małe

gęste LDL

 Apo B

Klasyczne

• TG

• LDL

• HDL

Choroba

wieńcowa

OR

Czynniki ryzyka

Nowe

• Insulina

• Apo B

• Struktura
LDL

Współczesne metody leczenia

farmakologicznego miażdżycy

1. Leczenie dyslipoproteinemii
A. obniżenie poziomu cholesterolu LDL
B. obniżenie poziomu triglicerydów
C. podwyższenie poziomu cholesterolu HDL
2. Leczenie nadciśnienia tętniczego
A. monoterapia
B. terapia złożona
3. Leczenie cukrzycy typu 2
A. leki doustne
B. leki doustne + insulina
4. Leczenie przeciwzakrzepowe
A. aspiryna
B. tiklopidyna

Leczenie farmakologiczne

dyslipoproteinemii

0

10 - 20

5 - 15

Cholseter
ol
HDL

20 - 50

20 – 50

7 - 30

Triglicery
dy

Oleje rybne

(zmiana %)

0

Fibraty

(zmiana %)

5 -

20

Statyny

(zmiana %)

18 - 55

Cholester
ol
LDL

Leki

Lipidy

Leki hipolipemiczne

Objawy uboczne i przeciwskazania

5 – 40 mg

Rosuwastatyna

20 – 80 mg

Simwastatyna

20 – 80 mg

Prowastatyna

20 – 40 mg

Lowastatyna

20 – 80 mg

Fluwastatyna

Ciąża
Choroby
wątroby

Bóle brzucha,
wzdęcia biegunka
lub zaparcie, bóle
mięśni, neuropatia,
rabdomioliza z
niewydolnością
nerek

10 – 20 mg

Aterowastatyna

Przeciwwskaza
nia

Objawy uboczne

Dawki

Statyny

Leki hipolipemiczne

Objawy uboczne i przeciwwskazania

450 mg

Gemfibrozyl

400 mg

Ciprofibrat

Ciąża
uszkodzenie
wątroby i
nerek
kamica
żółciowa

Dyspepsja,
bóle
brzucha,
biegunka,
wypadanie
włosów,
osłabienie
libido

100 – 267
mg

Fenofibrat
mikronizowan
y

Przeciwwskaza
nia

Objawy
uboczne

Dawki

Fibraty

Działanie plejotropowe /dodatkowe/

leków hipolipemicznych /statyny i

fibraty/

1. Działanie na funkcję śródbłonka

naczyniowego.

A. Wzrost syntezy tlenku azotu /statyny/

B. Działanie przeciwzapalne

C. Działanie przeciwzakrzepowe /fibraty/

D. Stabilizacja płytki miażdżycowej

Niepożądane interakcje statyn

Unikać kojarzenia z sokiem grejfrutowym,

gemfibrozylem, azolami przeciwgrzybiczymi,

cyklosporyną A, nefazodonem.

CYP 2C9

Fluwastatyna

Rosuwastatyna

CYP 3A4

Lowastatyna

Simwastatyna

Atorwastatyna

Leki metabolizowane w wątrobie przy udziale

izoenzymów cytochromu P450