Anamneza, wywiad anamnestyczny, wywiad chorobowy, badanie podmiotowe

Anamneza, wywiad

anamnestyczny, wywiad

chorobowy, badanie

podmiotowe

Gr. Anamnesis – podstawowa czynność w

procesie diagnostycznym polegająca na

zbieraniu wywiadu chorobowego.

W medycynie anamneza dotyczy

charakteru, czasu trwania i rodzaju

dolegliwości.

Anamneza



Mimo imponującego postępu

technicznego, wywiad chorobowy w

połączeniu z logicznym myśleniem

doświadczonego diagnosty daje większy

odsetek rozpoznań niż najbardziej

zaawansowane maszyny.

Wywiad lekarski



Stanowi badanie składające się z kilku

części:



Skargi główne – powod, dla którego pacjent

przybył do lekarza, lub ratownik do chorego.



Historii dotychczasowej choroby – w tym

punkcie należy również wypytać się o

choroby towarzyszące,



Wywiadu rodzinnego – dotyczy chorób w

rodzinie



Wywiad społeczno-ekonomiczny – dotyczy

sytuacji materialnej chorego, warunków w

jakich mieszka i pracuje.

Różne dziedziny medycyny



W zależności od specjalności

medycznej i okoliczności w jakich

udzielana jest pomoc proporcje i

kolejność poszczególnych punktów

zmieniają się.

Pierwszy kontakt z chorym



Ma kluczowe znaczenie.



Jest to najodpowiedniejsza chwila, aby

zyskać zaufanie chorego i przekonać

go, że udzieli się mu wszelkiej, w pełni

kwalifikowanej pomocy.



Pacjent musi widzieć, odczuć, że jest w

centrum zainteresowania i cała uwaga

lekarza, pielęgniarki, ratownika jest

skoncentrowana na jego problemie

zdrowotnym a nie innych sprawach.

Sylwetka lekarza,

pielęgniarki ratownika



Wygląd zewnętrzny



Ubiór



Sposób zachowania

Zbieranie wywiadów



Prawidłowe zbieranie wywiadów

porównać można z pracą detektywa.



Wywiady muszą być uporządkowane,

czasami można odbiegać trochę od

tematu by więcej dowiedzieć się o

chorym.



Zbierający wywiad musi zdawać sobie

sprawę z tego, że pacjent świadomie, lub

nieświadomie coś zatai lub niewłaściwie

zinterpretuje – przykład O.M.

Życie bez bólu – raj na ziemi



Przykłady – garnek z gorącą wodą



Skręcona stopa



Ból jest niejednokrotnie

pierwszym zwiastunem choroby



Choroba wrzodowa, zawał,

niedokrwienie kończyny, nowotwór

Kiedy ból przestaje być

przyjacielem ?



Wtedy, gdy odegrał już swoja rolę

„informatora” i trwa nadal np.:



Ząb



Zapalenie wyrostka robaczkowego



Uwięźnięta przepuklina

Ból towarzysz człowieka od

zarania dziejów



Leki przeciw bólowe jako jedne z

pierwszych w życiu człowieka.



Morfina znajdująca się w makówkach

znana jest i stosowana od kilku tysięcy lat.



Ból przez wieki wstrzymywał rozwój

chirurgii.



Badania nad bólem stanowią wyzwanie dla

lekarzy i naukowców.



Ból stanowi ciągle źródło cierpienia setek

tysięcy ludzi.

Definicja bólu



Ból jest definiowany jako nieprzyjemne

odczucie związane z rzeczywistym lub

zagrażającym uszkodzeniem tkanek.



Ból może spełniać pozytywną rolę (vide

poprzednie przeźrocza).



Ból w wyniku zabiegu operacyjnego lub

badania diagnostycznego traci swój

celowy charakter, nie ma pozytywnego

znaczenia i wymaga działań

zmierzających do jego eliminacji. – vide:

Znieczulenie - rodzaje

Czy wszystko boli ?



Nie – Są narządy, które nie mają

unerwienia czuciowego, a więc nie są

same w sobie zdolne do wywołania bólu.



Takimi organami są: wątroba, płuca,

mózg



Ból powstaje jednak w „opakowaniu”



Torebka wątroby



Opłucna



Pokrywa czaszki

Zbieranie wywiadu na temat

bólu



Czy chory ma bóle i od jak dawna



Jakie jest nasilenie dolegliwości i jak

wpływają one na aktywność chorego



Jaka jest ich lokalizacja i charakter bólu



Jakie czynniki nasilają lub łagodzą ból



Jakie dodatkowe objawy towarzyszą

bólowi



Jakie leki i metody stosowano

dotychczas i z jakim skutkiem

Krwawienie



Wypływanie zewnętrzne



Krwista wydzielina z naturalnych

otworów ciała



Krwawienie wewnętrzne



Uszkodzenia klatki piersiowej i brzucha

Krwawienie wewnętrzne



Zamknięte uszkodzenia klatki piersiowej

występują często w czasie wypadków

samochodowych.



Przy tych uszkodzeniach nie stwierdza się

żadnej rany w okolicy urazu, najwyżej

siniaki.



Najczęstszymi uszkodzeniami są pęknięcia

i złamania żeber.



Większe niebezpieczeństwo stanowi

uszkodzenie większego naczynia z

krwawieniem wewnętrznym do jamy

opłucnowej.

Krwotok



Krwotok zewnętrzny – objawy są dobrze

widoczne w postaci wypływającej krwi

koloru jasnoczerwonego zgodnego z

fala tętna ( krwotok tętniczy) lub

ciemnoczerwonego pod mniejszym

ciśnieniem (krwotok żylny)



Opaska uciskowa – opatrunek uciskowy



Krwotok wewnętrzny:



Urazowy



Towarzyszący określonej jednostce

chorobowej

Wymioty



Jest to gwałtowne wyrzucanie treści

pokarmowej z żołądka w kierunku

jamy ustnej, które zazwyczaj

poprzedzają nudności.



Wymioty występują w przebiegu

wielu chorób układu pokarmowego,

nerwowego oraz chorób

ogólnoustrojowych.

Rodzaje treści



Wymioty krwią



Wymioty fusowate



Wymioty treścią ciemnozieloną o

zapachu i wyglądzie kału



Wymioty i silne bóle brzucha z

zaparciem i zatrzymaniem gazów

Objawy towarzyszące



Osłabienie, spadek ciśnienia



Zawroty głowy



Zaburzenia świadomości



Wysoka gorączka



Kurcze mięśniowe

Gorączka



Podwyższona temperatura ciała określana

jest potocznie mianem gorączki.



Objawem towarzyszącym gorączce mogą

być:



Brak energii, zmęczenie, bóle głowy,



Przyspieszony oddech – powyżej 40

oddechów na minutę



Przyspieszone tętno – zwykle powyżej

120 min. Brak apetytu, zwiększone

pragnienie, dreszcze, obfite pocenie się.

Podwyższona temperatura

ciała może być reakcją na



Zakażenie wirusowe, bakteryjne, grzybicze



Szczepienie ochronne



Zapalenie stawów, jelit, wyrostka robaczkowego,

opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu.



Nadczynność tarczycy



Silna alergia



Odwodnienie



Rozległe oparzenia



Ciężki uraz



Zażywanie pewnych leków np..

antynowotworowych



Silne przeżycia lub pobudzenie emocjonalne

Mechanizm powstawania

temperatury



Kontrola temperatury ciała odbywa się

w części mózgu zwanej podwzgórzem.

Tam znajduje się ośrodek

termoregulacji, który utrzymuje

równowagę między wytwarzaniem

ciepła w tkankach ( głównie w wątrobie i

mięśniach) a jego utrata, przede

wszystkim przez skórę.

Co pokazuje termometr



36 – 37 st. C

- temperatura

normalna



37,1-38 st. C – stan podgorączkowy



38,1 – 39 st. C – gorączka średnia



39,1 – 40,5 st. C – gorączka wysoka



Powyżej 40,5 st. C – gorączka

niebezpieczna dla zdrowia i życia

Uszkodzenia urazowe



W razie stwierdzenia urazu w wywiadach

muszą być ustalone możliwie dokładnie

wszystkie związane z nim szczegóły.



W jakim ułożeniu znajdował się chory w

chwili wypadku ?



Czy utracił przytomność ?



Niepamięć wsteczna - uszkodzenie

mózgu



Rany postrzałowe, kłute, rodzaj broni,

kształt, wielkość, przypuszczalny tor lotu

pocisku, pozycja chorego są ważne przy

ocenie rodzaju powstałych uszkodzeń.

Uszkodzenia urazowe

„nieme”



Często trudno jest ustalić związek

przyczynowy z powstałym urazem.



Uraz minimalny – prawie niewidoczny,

lekceważony przez chorego – a skutki

urazu stwarzające stan zagrożenia

zdrowia lub życia.



Szczególnie na uwagę zasługują takie

sytuacje wśród dzieci.

Wywiad rodzinny



Cukrzyca



Polipowatość jelita grubego



Zaburzenia wewnątrzwydzielnicze.



Nowotwory złośliwe

Wywiad dotyczący przeszłości

chorego



Dane z przeszłości chorego mogą

wyjaśnić wiele szczegółów dotyczących

obecnej choroby.



Przebyte operacje



Przebyte choroby



Przyjmowane aktualnie leki.

Wywiad w przypadkach

nagłych



Musi ulec całkowitej zmianie zależnie

od okoliczności.



Zbieranie wywiadu powinno

ograniczyć się do jednego zdania.

Chory nieprzytomny



W takich przypadkach dane z wywiadu

zostają pominięte.



Należy zwrócić uwagę na otoczenie

chorego:



List



Fiolki po lekach



Strzykawki



Wywiad od otocznia - w terminie

późniejszym

Chory nieprzytomny –

odpowiedź na pytanie



1. Czy chory oddycha ?



2. Czy drogi oddechowe są drożne ?



3. Czy tętno jest wyczuwalne ?



Czy jest zachowana czynność serca ?



Czy chory nie ma masywnego krwotoku ?

Ofiary ciężkiego wypadku i

tępego urazu



Należy podejrzewać o złamanie

kręgosłupa.



To może doprowadzić do uszkodzenia

rdzenia kręgowego przy

nieprawidłowym udzielaniu pierwszej

pomocy czy przenoszeniu chorego.

Zranienia zagrażające

bezpośrednio życiu



W takich przypadkach działania naprawcze

muszą być podjęte natychmiast bez

uprzedniego badania podmiotowego i

przedmiotowego.



Przenikające rany serca



Rozległe zgniecenia klatki piersiowej



Masywny zewnętrzny krwotok

W większości przypadków

nagłych należy



Przeprowadzić ograniczone do 2-3 minut



badanie:



Głowy



Klatki piersiowej



Brzucha



Kończyn



Narządów płciowych – szczególnie u

kobiet

Jeżeli nie ma objawów

uszkodzenia kręgosłupa



Chorego należy przekręcić na bok i

zbadać dokładnie:



Grzbietową powierzchnię ciała



Pośladki



Krocze

Wielonarządowe

uszkodzenia urazowe



W tych przypadkach łatwo przeoczyć:



Odmę opłucnową



Tamponadę serca

Po zakończeniu oględzin

chorego i badaniu



Podaje się środki przeciwbólowe



Unieruchamia złamane kończyny



Zeszywa rany



Podejmuje i rozpoczyna inne zabiegi

wchodzące w zakres leczenia

przypadków nagłych

Document Outline