WYWIAD ANAMNESTCZNY
I. Dane orientacyjne
1. Imię i nazwisko dziecka: ...................................................................................................................
2. Płeć dziecka: .....................................................................................................................................
3. Data urodzenia dziecka: ....................................................................................................................
4. Miejsce urodzenia dziecka: dom, szpital, inne..................................................................................
5. Imiona i nazwiska rodziców: matka........................................., ojciec..............................................
6. Wiek rodziców: matka.............................................., ojciec..............................................................
7. Wykształcenie rodziców: matka..............................., ojciec..............................................................
8. Wykonywany zawód: matka..........................................., ojciec........................................................
9. Liczba i wiek rodzeństwa:..................................................................................................................
II. Rozwój dziecka
1. Czy ciąża była planowana?
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2. Jaka była reakcja na ciążę (Pani, męża, rodziny)?
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3. Czy podczas ciąży była Pani pod stałą opieką lekarza specjalisty?
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4. Czy podczas ciąży przyjmowała Pani jakieś leki?
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5. Czy w trakcie ciąży przebywała Pani w szpitalu?
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6. Czy podczas ciąży przeżyła Pani jakiekolwiek sytuacje stresowe, które mogły mieć wpływ na dziecko?
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7. Czy chorowała Pani w trakcie ciąży?
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8. Jakie było Pani samopoczucie podczas ciąży?
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9. W którym tygodniu ciąży urodziło się dziecko (przed/po planowanym terminie porodu)?
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10. Jak przebiegał poród, czy wystąpiły jakieś komplikacje?
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11. Czy karmiła Pani dziecko piersią (do którego miesiąca życia)?
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12. Czy odruchy u dziecka zanikały prawidłowo?
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13. Kiedy dziecko zaczęło:
podnosić główkę:........................................................................................................................
siadać:.........................................................................................................................................
raczkować:..................................................................................................................................
stać:.............................................................................................................................................
chodzić:.......................................................................................................................................
mówić:........................................................................................................................................
14. Przebyte choroby dziecka
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15. Czy dziecko było szczepione (szczepionki obowiązkowe)?
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16. Jak dziecko spało?
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17. Jak przebiegał trening czystości?
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18. Czy dziecko przebywało w żłobku (od kiedy, przez jak długi czas)?
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19. Czy dziecko uczęszcza do przedszkola (od którego roku życia)?
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20. Jakie są zainteresowania i umiejętności dziecka?
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III. Relacje w rodzinie
1. Z kim mieszka dziecko?
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2. Czy dziecko utrzymuje kontakt z dziadkami?
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3. Czy dziecko utrzymuje kontakt z dalszą rodziną?
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4. Z kim dziecko ma najlepszy kontakt?
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5. Jak wyglądają kontakty dziecka z rodzeństwem?
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6. Czy ktoś jeszcze bierze (brał) udział w opiece nad dzieckiem?
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7. Jak reagujecie Państwo na złe zachowanie dziecka?
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8. Kto podejmuje decyzje w rodzinie?
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9. Czy dzieci biorą udział w podejmowaniu decyzji?
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10. Jak najczęściej i najchętniej spędzacie Państwo swój wolny czas?
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11. Jak układają się relacje pomiędzy Panią a mężem?
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IV. Obserwacja
PROTOKÓŁ Z OBSERWACJI DZIECKA 4-LETNIEGO
I. Dane orientacyjne:
1. Imię i nazwisko dziecka: ...................................................................................................................
2. Płeć dziecka: .....................................................................................................................................
3. Data urodzenia dziecka: ....................................................................................................................
II. Dane obserwatora:
1. Imię i nazwisko: ................................................................................................................................
2. Wykształcenie: ...................................................................................................................................
III. Temat obserwacji:
................................................................................................................................................................
IV. Czas obserwacji:
Data: ........................................................., godzina: .............................................................................
V. Warunki przebiegu obserwacji:
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VI. Technika:
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VII. Przebieg obserwacji
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FAKTY |
INTERPRETACJE |
UWAGI |
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