I Pomoc VI

Diagnostyka obrazowa i

laboratoryjna

I Pomoc VI

• W każdym przypadku nagłym

diagnostyka powinna być
przeprowadzona z wykorzystaniem
najpewniejszych i najmniej
czasochłonnych metod; nie wszystkie
zagrożenia można rozpoznać za
pomocą badania fizykalnego, igły
punkcyjnej czy cewnikowania;

I Pomoc VI

• B

adanie ultrasonograficzne, zwłaszcza to

wykonywane przez chirurga w trakcie

przyjęcia do szpitala po urazie, staje się

powoli przedłużeniem czy też

uzupełnieniem badania fizykalnego;

• Ultrasonografia oraz diagnostyczne

nakłucie z płukaniem otrzewnej, jest szybką
i bardzo skuteczną metodą rozpoznawania
krwawienia w następstwie obrażeń
narządów jamy brzusznej;

I Pomoc VI

• Ultrasonografia coraz częściej

używana jest również do diagnostyki

uszkodzeń narządów klatki piersiowej

(płyn i powietrze w jamie opłucnej,

płyn w osierdziu, tętniak

rozwarstwiający aorty); szczególną

rolę odgrywa tak zwana wybiórcza

ultrasonografia pourazowa (focused

assessment sonography for trauma –

FAST);

I Pomoc VI

• Sprowadza się ona do wykonania badania

w czterech punktach – pod prawym(Fast
1) i lewym(Fast 2) łukiem żebrowym
(okolica okołowątrobowa i
okołośledzionowa, obie jamy opłucnowe);
pod wyrostkiem mieczykowatym (Fast 3)
lub nieco na lewo (Fast 3a) od niego
(osierdzie) oraz w dolnej części brzucha
(Fast 4) w linii środkowej (wolna jama
otrzewnej, przestrzeń zaotrzewnowa);

I Pomoc VI

• U chorych, u których przy przyjęciu do

SOR nie stwierdzono objawów
sugerujących konieczność interwencji
operacyjnej (wstrząs, objawy
otrzewnowe, wytrzewienie, krew
wykryta za pomocą zgłębnika lub
podczas badania per rectum),
proponuje się następujące
postępowanie:

I Pomoc VI

• 1)należy skontrolować ranę przedniej

ściany brzucha; jeśli powięź nie jest

uszkodzona, chory wymaga jedynie

obserwacji, jeśli jest uszkodzona,

należy wykonać badanie za pomocą

usg (Fast); obecność wolnego płynu

rozstrzyga o konieczności wykonania

laparotomii, jeśli go nie ma –należy

zastosować dodatkową weryfikację

rozpoznania za pomocą DPO;

I Pomoc VI

• 2)rana tylnej lub bocznej ściany

brzucha wymaga usg (Fast);
obecność wolnego płynu rozstrzyga
o konieczności wykonania
laparotomii, jeśli go nie ma –
wskazana jest weryfikacja diagnozy
za pomocą tomografii komputerowej
(TK) z użyciem środka cieniującego;

I Pomoc VI

• 3)podejrzenie rany serca wymaga

wykonania usg (Fast 3a); jeśli nie ma
płynu w osierdziu, można poprzestać
na obserwacji; jego obecność u
stabilnego hemodynamicznie chorego
wymaga weryfikacji przez „okienko”
wykonane pod wyrostkiem
mieczykowatym mostka;

I Pomoc VI

• 4)rana zarówno klatki piersiowej,

jak i brzucha również wymaga
wykonania usg (Fast); jeśli nie ma
wolnego płynu, należy
zweryfikować wynik, drogą
obserwacji klinicznej, DPO czy
tomografii komputerowej;

I Pomoc VI

•

U poszkodowanego z mnogimi obrażeniami

ciała należy w pierwszej kolejności wykonać

radiogram A-P klatki piersiowej, radiogram A-

P miednicy oraz kręgosłupa szyjnego (z

uwidocznieniem wszystkich siedmiu kręgów

szyjnych) w pozycji bocznej; badania te

powszechnie uważa się za rutynowe; muszą

być wykonane u wszystkich poszkodowanych

przed rozpoczęciem leczenia (nawet na sali

operacyjnej) a w każdym razie natychmiast po

zakończeniu procedur chirurgicznych

ratujących życie:

I Pomoc VI

• Stosownie do wyników badania fizykalnego

dalsze badania radiologiczne to: 1)celowane

zdjęcia żeber i boczne zdjęcia klatki piersiowej,

2)A-P i boczne (lub osiowe) radiogramy

wybranych odcinków układu szkieletowego ( w

tym pozostałych odcinków

kręgosłupa;dyskusyjna jest celowość

rutynowego wykonywania radiogramów czaszki;

obecnie zastępują je badania tomografii

komputerowej(TK), które potwierdzają

obecność ewentualnych złamań i dają

bezpośrednie wskazówki do dalszego leczenia;

I Pomoc VI

• Nierzadko natomiast konieczne bywają

radiologiczne badania kontrastowe – cysto-, uro- i

uretrografia; dostępna powinna być też

angiografia zarówno dla celów diagnostycznych

jak i leczniczych (zabiegi embolizacyjne i zabiegi

endowaskularne); żadnych natomiast informacji

nie przynosi wykonanie przeglądowego

radiogramu jamy brzusznej; badania

endoskopowe w chirurgii urazowej, w

przeciwieństwie do chirurgii ogólnej, odgrywają

niewielką rolę w diagnostyce uszkodzeń przełyku,

górnych dróg oddechowych i odbytnicy;

I Pomoc VI

• Jak dotąd niewielkie zastosowanie u

chorych urazowych znajduje

laparoskopia;

• Badanie elektrokardiograficzne jest nie

tylko przydatne do monitorowania, ale

także do diagnostyki stłuczenia serca;

• Echokardiografia może przynieść

informacje na temat uszkodzenia

zastawek serca i aorty;

I Pomoc VI

• Podczas całego cyklu diagnostycznego

należy monitorować stan chorego (RR, tętno,

oddech, ciepłota, stan przytomności – GCS,

RTS, diureza), przetaczać płyny, dostarczać

tlen i jeśli stan chorego tego wymaga –

stosować wspomaganie wentylacji; w razie

wystąpienia nowych objawów, sugerujących

konieczność natychmiastowej operacji,

diagnostykę należy przerwać, a pozostałe

badania wykonać po przewiezieniu chorego

na salę operacyjną lub OIOM;

I Pomoc VI

• Diagnostyka laboratoryjna to przede wszystkim

oznaczenie grupy krwi; niesłychanie istotne

znaczenie u osób w stanach pourazowych ma

też badanie gazometryczne, które pozwala

ocenić głębokość wstrząsu, stopień

niewydolności oddechowej a nawet daje

przesłanki do ustalenia rokowania; pozwala

więc natychmiast wyciągać praktyczne wnioski

terapeutyczne; wyniki pozostałych badań nie

przynoszą tak ważnych informacji (zwłaszcza w

kilkanaście minut po wypadku) choć są

przydatne w dalszym postępowaniu;

I Pomoc VI

• Błędy i pułapki diagnostyczne –

objawy poszczególnych uszkodzeń,

stosunkowo łatwo czytelne w ich

izolowanych postaciach, w

przypadkach obrażeń mnogich i

wielonarządowych nakładają się na

siebie a u ok.. 20 – 30%

poszkodowanych w nagłych sytuacjach

dodatkowe utrudnienie stanowi

upojenie alkoholowe;

I Pomoc VI

• Utrata przytomności może być następstwem

pierwotnego urazu mózgu, wtórnego jego

uszkodzenia w przebiegu niedokrwienia i

niedotlenienia, ale także wcześniej istniejących

chorób, toksycznej dawki alkoholu, stosowania

niektórych leków czy spożycia trucizn; ostre

niedokrwienie mózgu w przebiegu zawału lub

udaru może spowodować nagłą utratę

przytomności i prowadzić w następstwie do

powierzchownego urazu głowy; podobny obraz

kliniczny występuje w przypadku chorego,

który...

I Pomoc VI

• ....doznał urazu głowy i w jego następstwie ma

atak padaczki oraz u pacjenta, który w trakcie

napadu padaczkowego doznał urazu głowy;

szarosina, pokryta zimnym potem skóra po

urazie może być objawem wstrząsu

krwotocznego albo niewydolności oddechowej;

w obu tych przypadkach stwierdza się

przyspieszenie tętna i oddechu, a wysokość

ciśnienia tętniczego nie zawsze jest

czynnikiem różnicującym; podobne objawy

będzie miał chory po powierzchownym urazie

głowy, którego doznał wskutek hipoglikemii;

I Pomoc VI

• Przyspieszenie tętna i spadek ciśnienia

tętniczego na skutek obrażeń ciała

towarzyszy zwykle krwotokowi

wewnętrznemu, ale może być także

objawem tamponady osierdzia;

pamiętać trzeba, że pacjent we

wstrząsie może mieć krwotok z

przewodu pokarmowego lub drzewa

oskrzelowego; może to także być

skutek ostrej niewydolności krążenia;

I Pomoc VI

• Przyspieszenie oddechu jest na ogół

pierwszym objawem niewydolności

oddechowej po urazie, ale występuje też

we wstrząsie i na skutek ciężkich

uszkodzeń mózgu, może być także

objawem wcześniej już istniejących chorób,

np.. metabolicznych;

• Wychłodzenie chorego może być skutkiem

niskiej temperatury ale także głębokiego

wstrząsu hipowolemicznego lub ciężkiego

uszkodzenia pnia mózgu;

I Pomoc VI

• Deskowato napięte mięśnie powłok

brzusznych przemawiają na ogół za
zapaleniem otrzewnej wskutek
przedziurawienia przewodu
pokarmowego; ale obserwuje się je
również u chorych z
wielopoziomowymi złamaniami żeber,
w obronie przed bólem towarzyszącym
poruszaniu i głębszemu oddychaniu;

I Pomoc VI

• Nie można zapominać, że stwierdzane

u nieprzytomnego pacjenta po urazie

niedowłady i porażenia mogą być

skutkiem dawniej przebytych chorób

OUN, niedokrwienie kończyny

skutkiem przewlekłego procesu

miażdżycowego, a brak szmerów

oddechowych po jednej stronie

(zwłaszcza lewej) może świadczyć o źle

umiejscowionej rurce intubacyjnej;

I Pomoc VI

• Sztywna i niereagująca na światło źrenica

cechuje również sztuczną gałkę oczną!

• Żadne standardy i algorytmy nie zastąpią

starannego badania i logicznego myślenia;

• Algorytm postępowania w mnogich obrażeniach

ciała - w sytuacji, gdy o życiu w znacznej

mierze decyduje czas, algorytm czy standard

postępowania staje się niezbędny, by

najprostsze czynności ratownicze były

wykonywane bez zastanowienia, w trybie

rutynowym, a zarazem by nie pominąć niczego,

co może mieć wpływ na.....

I Pomoc VI

• .....ostateczny wynik leczenia; algorytm nie

zastępuje interpretacji zebranego wywiadu,

badania fizykalnego a także badań

dodatkowych; konieczne jest każdorazowo

indywidualne ustalenie priorytetów i taktyki

postępowania; niemniej pozwala na

bezpieczne zarówno dla pacjenta, jak i lekarza

działanie zgodne z najbardziej aktualnymi

wytycznymi; standard postępowania w

mnogich obrażeniach ciała wynika z

doświadczenia zespołu leczącego i ze

znajomości uwarunkowań towarzyszących.......

I Pomoc VI

• ......urazowi, dotyczących postępowania

chirurgicznego zarówno w przypadku
uszkodzenia konkretnego narządu, jak i
ogólnoustrojowej reakcji na uraz;
wypracowanie zasad leczenia mnogich
obrażeń ciała zmieniło poglądy na temat
leczenia wszystkich innych izolowanych
uszkodzeń; to co niezbędne dla najciężej
poszkodowanych okazało się korzystne dla
wszystkich pozostałych ofiar urazów;