ZATOROWOŚĆ
PŁUCNA
ROZPOZNANIE I LECZENIE
ZATOROWOŚĆ
PŁUCNA
ROZPOZNANIE I LECZENIE
Zatorowość płucna (ZP)
...jest istotnym problemem epidemiologicznym z
roczną zapadalnością >50/100 000
Polska ok. 20 000
przypadków/rok!
OZW bez ↑ ST ok.
150 000
przypadków
/ rok
śmiertelność nieleczonej: do 30%!
leczonej: 2 - 8%
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna
„Postać
pneumonologiczna”
• duszność wysiłkowa
• gorączka
• płyn w opłucnej
• zagęszczenia
miąższowe w RTG
• ZAPALENIE PŁUC
„Postać
kardiologiczna”
• ból dławicowy w klp
• zmiany w EKG
• hipotonia, wstrząs
• NZK
• ZAWAŁ SERCA
Ciężkość zatorowości płucnej
Ocena KLINICZNA (wstrząs, hipotonia)
Masywna(<10%)
Nie-
masywna
Odmienne strategie
postępowania
- dzisiejsze możliwości
diagnostyczne
w
zatorowości płucnej
Angiografia
- inwazyjna
Scyntygrafia
- często niediagnostyczna
Echokardiografia/TEE
- często pośrednia
Tomografia komputerowa
- czy może wykluczyć?
Ultrasonografia żylna
- usprawiedliwia A-K
D-dimer
- które testy wiarygodne?
(badanie przedmiotowe,EKG, RTG, gazy
krwi, ECHO)
Kliniczna ocena prawdopodobieństwa
(empirycznie,,skala Wells`a, Geneva score)
Niska
Pośrednia
Wysoka
Podejrzenie nie masywnej ZP
Częstość potwierdzonej ZP wśród pacjentów
z jej klinicznym podejrzeniem – 20 - 35%
ZMIANY
ELEKTROKARDIOGRAFICZNE w
ZTP
Prawidłowe EKG: 6% masywny ZTP, 23-30% submasywny ZTP
Objaw
Objaw
ZTP(+)
ZTP(+)
N=219
N=219
Zmiany
Zmiany
odcinka ST-T w
odcinka ST-T w
odpr.
odpr.
przedsercowyc
przedsercowyc
h
h
46-78%
46-78%
RBBB
RBBB
22%
22%
S1Q3T3
S1Q3T3
27%
27%
Niepełny
Niepełny
RBBB
RBBB
17%
17%
V
1
V
2
V
3
TROPONINY SERCOWE w ZTP
Giannitsis 2000, Circulation: TnT (+) 18 / 56
pts (18%)
HR 15,2 (95%CI 1,22 – 190,4) dla 1
miesięcznej śmiertelności
Meyer 2000, JACC:
TnI (+) 14 /36
pts (39%)
Korelacja z wielkością PK i upośledzeniem
perfuzji
Pruszczyk 2002, Eur. Heart J TnT(+) 29/64
pts (45,3%)
Związek z wczesną śmiertelnością
Douketis 2002, Arch Intern Med. 2002 TnI(+)
5/24 pts (21%)
„ZP powinna być brana pod uwagę w
rozpoznaniu różnicowym u chorych z
niespecyficznym bólem w klp, dusznością i
podwyższonym poziomem Tn”
Skala Wells`a
Przebyte ZTP lub ZŻG
+1.5
HR>100/min
+1.5
Operacja lub unieruchomienie (4tyg)
+1.5
Objawy ZŻG
+3
Krwioplucie
+1
Nowotwór
+1
Alternatywna diagnoza mniej
prawdopodobna niż ZTP
+3
WYSOKIE
POŚREDNIE
NISKIE
0-1 pkt
2-6 pkt
>7 pkt
SUMA:
Wells PS et al, Thromb Haemost,2000
Geneva score
–
Wicki J et al, Arch.Int.Med,
2001
Przebyte ZTP lub ZŻG
+2
Operacja lub unieruchomienie
(do 4 tyg. wstecz)
+1.5
Wiek
60-79 lat
+1
=>80 lat
+2
HR
>100/min
+1.5
PaCO
2
<36 mmHg
+2
36-38,9 mmHg
+1
PaO
2
<48,7
+4
48,7-59,9
+3
60-71,2
+2
71,3-82,4
+1
RTG
Niedodma
+1
Uniesiona kopuła przepony
+1
WYSOKIE
POŚREDNIE
NISKIE
0-4 pkt
5-8 pkt
>9 pkt
Kliniczna ocena
prawdopodobieństwa
WYSOKIE
POŚREDNIE
NISKIE
Częstość
występowania
Częstość
potwierdzonej ZP
PRAWDOPODOBIE
ŃSTWO
49-64%
32-47%
2-7%
35-100%
29-51%
7-18%
Kliniczna ocena prawdopodobieństwa
(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)
Niska
Pośrednia
Wysoka
Oznaczenie stężenia d-dimerów
Kliniczna ocena prawdopodobieństwa
(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)
Niska
Pośrednia
Wysoka
Ujemny wynik DD +
prawdop. niskie lub pośrednie
KONIEC Diagnostyki (20
PLN)
Oznaczenie stężenia d-dimerów
test ELISA
36
%
Kliniczna ocena prawdopodobieństwa
(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)
Niska
Pośrednia
Wysoka
Ujemny wynik DD +
prawdop. niskie lub pośrednie
KONIEC Diagnostyki (20
PLN)
Oznaczenie stężenia d-dimerów
test ELISA
Dodatni wynik DD
Konieczna dalsza
diagnostyka
36
%
64
%
Kliniczna ocena prawdopodobieństwa
(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)
Niska
Pośrednia
Wysoka
Ujemny wynik DD +
prawdop. niskie lub pośrednie
KONIEC Diagnostyki (20
PLN)
Niska
Pośrednia
Wysok
a
czekać
WDROŻYĆ LECZENIE LMWH
(BTS 2003)
Oznaczenie stężenia d-dimerów
test ELISA
Dodatni wynik DD
Konieczna dalsza
diagnostyka
36
%
64
%
Kliniczna ocena prawdopodobieństwa
(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)
Niska
Pośrednia
Wysoka
64
%
Dodatni d-dimer
Kompresyjne USG żył głębokich kończyn
dolnych
Kliniczna ocena prawdopodobieństwa
(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)
Niska
Pośrednia
Wysoka
Skrzepliny w ŻG kkd
Leczenie analogiczne jak
ZTP
64
%
Dodatni d-dimer
Kompresyjne USG żył głębokich kończyn
dolnych
11
%
Kliniczna ocena prawdopodobieństwa
(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)
Niska
Pośrednia
Wysoka
Skrzepliny w ŻG kkd
Leczenie analogiczne jak
ZTP
64
%
Dodatni d-dimer
Kompresyjne USG żył głębokich kończyn
dolnych
Bez skrzeplin w ŻG kkd
Konieczna dalsza
diagnostyka
53
%
11
%
Kliniczna ocena prawdopodobieństwa
(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)
Niska
Pośrednia
Wysoka
53
%
Dodatni d-dimer
scyntygrafia perfuzyjna (angio-TK)
Ujemne kompresyjne USG żył głębokich kkd
Kliniczna ocena prawdopodobieństwa
(skala Wells`a, Geneva score, empirycznie)
Niska
Pośrednia
Wysoka
53
%
Dodatni d-dimer
scyntygrafia perfuzyjna (angio-TK)
Ujemne kompresyjne USG żył głębokich kkd
Wynik niekonkluzywny
arteriografia płucna
11
%
N
Ryzyko epizodu
ŻCHZZ w ciągu 3
mies. %, (95%
CI)
prawidłowa
arteriografia
547
1.6
(0.9-3.1)
prawidłowa
scyntygrafia
1031
0.7
(0.3-1.4)
ELISA
D-dimer
< 500ug/L
+ niskie/umiarkowane prawd.
klin
444
0
(0.9-2.0)
niediagnostyczna scyntygrafia
+ prawidłowe USG żył
+ niskie prawd. klin.
864
2.3
(1.5-3.5)
prawidłowe
angio CT
+ prawidłowe USG żył
+ niskie/umiarkowane prawd.
klin
525
1.7
(0.9-3.2)
Prawidłowe multislice angio CT
+prawidłowy d-dimer
756
1.5 (0.2 – 2.2)
Uchylenie podejrzenia
ZP
Ciężkość zatorowości płucnej
Klinicznie
Masywna
Nie-masywna
Odmienne strategie
postępowania
SBP<90
mmHg
Podejrzenie masywnej ZP
1. Podanie heparyny iv
2. Katecholaminy
3. Tlenoterapia
4. Najszybciej dostępny test
diagnostyczny
Podejrzenie masywnej ZP
tamponada
rozwarstwienie
aorty
przewlekłe NPł
ostry zawał
serca
hipowolemia
Najszybciej
dostępny test
diagnostyczny
(scan/angio/sCT/e
cho)
wstrząs/hipotensja
Echokardiografia w podejrzeniu ZP
1. Cechy przeciążenia ciśnieniowego PK:
a)powiększenie PK + zab. kurczliwości
b) spłaszczenie przegrody
międzykomorowej
c) skrócenie AcT wyrzutu płucnego
d) niedomykalność trójdzielna
(TVPG>30
mmHg)
e)poszerzona ŻGD
2. ZMIANY NIESPECYFICZNE - zwłaszcza w
POChP, ARDS, przewlekłym NP, ASD
Wizualizacja (%) tętnic płucnych w badaniu TEE
TEE
u pacjentów bez przeciążenia
PK
n = 51, biplane TEE
Pruszczyk et al.
47
94
94
94
88
82
88
96
ROLA ECHOKARDIOGRAFII
1. TTE
• Uwidacznia materiał skrzeplinowy (RAMT,
zator jeździec) - rzadko
• Daje pośrednie informacje co do
przeciążenia PK – niektóre swoiste
• Daje alternatywne rozpoznania – ważne !
• Stratyfikuje ryzyko – implikacje
terapeutyczne?
2. TEE
• Uwidacznia skrzepliny
Podejrzenie mas.ZP
Skrzepli
na
(-)
tamponada
rozwarstwienie
aorty
przewlekłe NP
ostry zawał serca
hypowolemia
pilna
echokardiografia
Przeciążenie PK
ZP
prawdopodobn
a
ZP potwierdzona
Przewlekłe choroby płuc,
przewlekłe nadciśnienie
płucne, CTEPH, przeciek,
ARDS
ZP mało
prawdopodobna
Leczenie zatorowości płucnej
Leczenie zatorowości płucnej
•
leczenie wspomagające
•
leczenie przeciwzakrzepowe
•
leczenie trombolityczne
•
embolektomia chirurgiczna
•
embolektomia przez cewnik
•
filtry zakładane do ŻGD
Leczenie zatorowości płucnej
Hemodynamika
Klinika
masywna
nie-masywna
ESC Task Force 2000
HEPARYNY
TROMBOLIZA!!
LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE
(90% pacjentów)
•
Heparyna standardowa
WSKAZANIA:
• mała rezerwa czynnościowa
• niewydolność nerek
• otyłość powyżej 130 kg
• niedobór AntyTrombiny (III)
• ostatni trymestr ciąży?
• duże ryzyko krwawienia
Zasady leczenia przeciwzakrzepowego
heparyną niefrakcjonowaną
Zasady leczenia przeciwzakrzepowego
heparyną niefrakcjonowaną
•
wlew ciągły
•
kontrola aPTT – wydłużenie terapeutyczne 1,5 – 2,5 x
norma, ale Bates i wsp. sugerują 2,0 – 3,5
•
leczenie 5-7 dni - można przedłużyć do 10 dni
•
od 1-3 doby razem z heparyną stosuje się doustne
antykoagulanty (HIT)
•
jeśli INR pomiędzy 2-3 przez dwa kolejne dni to po 5
dniach terapii można odstawić heparynę
trudno je dawkować jeśli:
o
tyłość (>100 kg?)
niewydolność nerek
ciąża
Heparyny
drobnocząsteczkowe
mogą mieć zbyt długi T ½ gdy:
duże ryzyko krwawienia
rozważane
postępowanie inwazyjne
leczenie trombolityczne
LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE
(90% pacjentów)
•
Heparyny drobnocząsteczkowe:
– równie efektywne jak heparyna standardowa
– czas leczenia 5-7-10 dni
– acenokumarol już od 1-3 doby (HIT, koszt, mniej krwawień)
– kontrola poziomu płytek krwi: 3,5,10 doba leczenia
– terapia domowa – przyszłość dla „najlżej chorych”
Pentasacharydy (blokują czynnik Xa):
krótkodziałające – fondaparinuks (Arixtra)
Dawkowanie : 5 mg, 7.5 mg, 10 mg – 1 x dziennie
Równoważna terapia do NFH w leczeniu ZP– Matisse PE
Długodziałające – idraparinuks (w trakcie badań)
Nowe leki przeciwkrzepliwe
Blokery centrum aktywnego trombiny :
-ximelagatran (doustny!!!)-
hepatoksyczność
-hirudyny – do leczenia HIT
Jak stosować leki trombolityczne w
masywnej zatorowości płucnej?
rt-PA 100mg/
2h
(następnie HNF
18j/kg/h)
STK 1.5 mlnU/
2h!
(po ok.. 1h HNF
18j/kg/h)
rt-PA 0.6mg/kg/
15 min
(max 50mg)
UK 4400 IU/kg/h (12-24h)
Meneveau N et al. JACC 1998
Większość przeciwskazań do leków
trombolitycznych jest względna w
masywnej
zatorowości płucnej
Bezwzględne p-wskazania to:
- czynne istotne krwawienie
wewnętrzne
-
niedawne krwawienie
śródczaszkowe
ESC Task Force 2000:
Ciężkość zatorowości płucnej
Hypokineza PK (Echo)
Hemodynamika
Klinika
masywna
nie-masywna
sub-masywna
ESC Task Force 2000
Tromboliza ??
HEPARYNY
TROMBOLIZA!!
„True”
submassive
TH-lysis
SBP<90mmHg
wstrząs
u
sz
ko
d
ze
n
ie
p
ra
w
ej
ko
m
or
y
przeciążenie
prawej komory
Strategia leczenia?
home
hospital
general ward
ICU
heparyna
tromboliza
Jeśli bez
hypotensji?
Zacznij podawać
Heparynę
i.v.,
Nie decyduj pochopnie! Masz czas
na zastanowienie się
Dokładnie oceń ryzyko krwawienia
Monitoruj T, RR, PaO2,
TnT – jeśli (-) powtórz za 6 godz.
BNP – rośnie czy maleje?
Ocena BNP
niskie BNP
Echo
normalne
troponina
Tn (-)
Tn (+)
Wysokie
ryzyko: rozważ
eskalację
leczenia
stabilne BNP
BNP
spada
Niskie
ryzyko:
nadal tylko
heparyna
Ostry ZP bez hipotensji
Leczenie trombolityczne pacjentów z
sub-masywną zatorowością płucną
jest
kontrowersyjne
Leczenie trombolityczne pacjentów
bez cech przeciążenia prawej
komory
jest
niewskazane
ESC Task Force 2000
Jednoznacznie potwierdzony masywny
ZTP
(wstrząs lub hypotonia) i bezwzględnie
przeciwskazana lub nieskuteczna
tromboliza
lub
Obecność ruchomej skrzepliny w
jamach prawego serca i dostępny
doświadczony zespół
kardiochirurgiczny
Embolektomia płucna
„
„
vena cava interruption”
vena cava interruption”
(Bottini, 1893)
Filtry żylne
1.
1.
bezwzględne p-wskazania do antykoagulacji
bezwzględne p-wskazania do antykoagulacji
2.
2.
powikłania wymagające odstawienia
powikłania wymagające odstawienia
3.
3.
nawrót pomimo prawidłowego leczenia
nawrót pomimo prawidłowego leczenia
4.
4.
embolektomia, endarterektomia płucna
embolektomia, endarterektomia płucna
5.
5.
wybrane zabiegi operacyjne wysokiego
wybrane zabiegi operacyjne wysokiego
ryzyka
ryzyka
Ale nie: balotujace skrzepliny żylne, przed
Ale nie: balotujace skrzepliny żylne, przed
trombolizą, zamiast leczenia,
trombolizą, zamiast leczenia,
Filtry żylne
Częstość stosowania filtrów żylnych w grupie
5451 pacjentów z ZŻG wyniosła 14% - „za dużo”
Jaff MR, Goldhaber SZ, Tapson VF, Thromb Hemost, Jun
2005
Wtórna profilaktyka ŻChZZ
=
acenokumarol z INR 2-3 lub LMWH(?)
=
„Long-term treatment of acute DVT or
PE”
=
leczenie przez 3m-6m-12m-
???
1. USUWALNY CZYNNIK RYZYKA
co najmniej 3 miesiące
2. IDIOPATYCZNA ZP lub ZŻ:
6-12 miesięcy (1A) lub bezterminowo (2A)
3. ZP/ZŻ + nowotwór:
3-6 miesięcy LMWH (1A) lub do usunięcia neo
(2C)
4. ZP/ZŻ +z.antyfosfolipidowy lub 2 trombofilie wrodzone:
12 miesięcy (1C) lub bezterminowo (2C)
5. ZP/ZŻ + 1 trombofilia wrodzona:
6-12 miesięcy (1A) lub bezterminowo (2C)
6. Nawrót ZP/ZŻ po odstawieniu leczenia:
bezterminowo (2A)
7. Nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe:
bezterminowo (1C)
Leczenie przeciwzakrzepowe po epizodzie ZP lub
ZŻ
Wytyczne ACCP 2004
LMWH - alternatywa dla
acenokumarolu?
Zalety: stabilny poziom, mniej interakcji (leki, alkohol),
lepsze w ch. nowotworowej
Wady: wstrzyknięcia podskórne, osteoporoza(?)
Lopaciuk 1998 – nadroparyna -
½ połowa dawki leczniczej - 1x (0.1 ml/10 kg)
Meyer 2002 – enoksaparyna –
dawka lecznicza – 1 x(1,5 mg / 1 kg)
Lee 2003 - dalteparyna –
pełna dawka przez 1 miesiąc, później ¾ dawki
leczniczej –
skuteczniejsza niż acenokumarol w
ch. nowotworowej
Jaka dawka ???
Ciąża:
heparyny! - nie przechodzą przez łożysko
trombolityki - też nie , ale ryzyko krwawień
do łożyska!
pochodne dikumarolu - działają na płód !!!
- teratogenne I trymester
- krwawienia CUN