Niepłodność małżeńska

1. Epidemiologia

2. Przyczyny niepłodności

3. Diagnostyka niepłodności

4. Leczenie niepłodności

Niepłodność

-epidemiologia



Niepłodność definiowana jest jako

niemożność

zajścia w ciążę pomimo regularnego współżycia i

nie stosowania środków zapobiegawczych zajściu

w ciążę przez okres co najmniej jednego roku.



Wyróżnia się :



niepłodność pierwotną, gdy kobieta nigdy nie

była w ciąży



niepłodność wtórną, gdy kobieta była w ciąży z

tym samym partnerem, ale od roku ponownie nie

może zajść w ciążę

Niepłodność epidemiologia



Niepłodność dotyczy około 15-20% małżeństw w

wieku reprodukcyjnym



Jednym z czynników prowadzących do wzrostu

niepłodności jest : późny wiek zachodzenia w ciążę

u kobiet



Płodność maleje stopniowo po 35 roku życia



Szczyt płodności u kobiet wypada około 25 roku

życia



Po 40 r.ż. ponad 30% kobiet jest niepłodnych



Po 35 r.ż. obserwuje się stopniowy wzrost FSH,

któremu odpowiada niewielki spadek ilości oocytów

w jajnikach

Niepłodność epidemiologia



oraz zaburzenie ich funkcji



transfer zapłodnionej komórki jajowej pobranej od

młodej kobiety, kobiecie po 40 r.ż. daje podobny

odsetek zajść w ciążę jak u kobiet młodych



Ponadto u kobiet po 40 r.ż. dwukrotnie wzrasta

ryzyko wystąpienia poronienia w stosunku do kobiet

20-letnich



U mężczyzn szczyt płodności wypada około 35 roku

życia i stopniowo maleje po 45 r.ż.



Płodność u mężczyzn zachowana jest do 80 roku

życia, chociaż wzrasta ryzyko wystąpienia trisomii

Niepłodność małżeńska -

przyczyny



Czynnik męski 25-

40 %



Czynnik kobiecy 40-

55 %



Czynnik wspólny

10 %



Brak czynnika przyczynowego 10 %

Niepłodność małżeńska - czynnik

męski WHO



Brak czynnika męskiego 48.5%



nieprawidłowe nasienie 26.4%



varicocele

12.3%



czynnik infekcyjny 6.6%



czynnik imunologiczny 3.1%



inne nabyte przyczyny 2.6%



wrodzone czynniki 2.1%



psychoseksualne 1.7%



zaburzenia hormonalne 0.6%

Przyczyny niepłodności

męskiej



Varicocele 37.4%



przyczyny idiopatyczne 25.4%



uszkodzenie jąder 9.4%



niedrożność 6.1%



kryptochizm 6.1%



niska objętość nasienia 4.7%



aglutynacja nasienia 5.0%



inne 5.9%

Prawidłowe wartości

nasienia



Objętość >2.0 ml



Ilość plemników >20

milionów/ml



Ruchliwość >50%



Budowa > 30%

prawidłowa



Ilość leukocytów < 1 mln/ml

Niepłodność kobieca - przyczyny



Zaburzenia owulacji 40-

50%



Czynnik jajowodowo-otrzewnowy 30%



Brak czynnika przyczynowego 10-

15%



Inne ( czynnik maciczny, szyjkowy,

infekcyjny )

10-15%

Zaburzenia owulacji-przyczyny



Niewydolność lub dysfunkcja podwzgórzowo-

przysadkowa:



I. Ch-y dziedziczne i wrodzone wady tego układu



II. Ch-y nabyte :



A. czynnościowa niewydolność podwzgórzowo-

przysadkowa



1. Psychogenna



2. Związana z przyjmowaniem pokarmów

( anoreksja, nerwowa, bulimia, gwałtowne

odchudzanie)

Zaburzenia owulacji-przyczyny



3. Nadmierny wysiłek fizyczny



4. Przewlekłe stosowanie hormonów

egzogennych ( glikokortykosterydów, środków

antykoncepcyjnych )



B. Zaburzenia naczyniowo-zakrzepowe



1. Martwica krwotoczna poporodowa przysadki

( Zespół Sheehana)



2. Martwica nie związana z porodem ( Zespół

Glińskiego-Simondsa )

Zaburzenia owulacji-przyczyny



C. Przyczyny infekcyjne



1. Ostre lub przewlekłe zapalenie opon m-rdz. Lub

podstawy mózgu



2. Autoimminologiczne zapal. przysadki



3. Nacieki białaczkowe, sarkoidowe, histiocytowe



D. Guzy nowotowrowe



1. Czaszkogarlaki



2.Glejaki, potworniaki 3. Gruczolaki przysadki

Zaburzenia owulacji-przyczyny



E. Guzy nienowotworowe ( torbiele przysadki,

tętniaki)



F. Zespół „ pustego siodła”



G. Stany pourazowe i pooperacyjne



Wspólnym mechanizmem tych zaburzeń jest brak

lub niedostateczne pobudzanie przysadki i niskie

stężenie gonadotropin lub brak ich pulsacyjnego

wydzielania



Objawy: brak lub nieregularne miesiączki i

towarzyszące objawy różnie nasilonej

niewydolności wielogruczołowej

Zaburzenia owulacji-przyczyny



Towarzyszące objawy niewydolności

podwzgórzowo-przysadkowej:



-wzmożona pobudliwość nerwowa



-ogólne osłabienie



-senność z okresami bezsenności



-bóle głowy ( okolica czołowa)



-płaczliwość



-wypadanie włosów, suchość skóry



-uczucie zimna lub gorąca, potliwość



-nadmierne lub niechęć do przyjmowania płynów

Zaburzenia owulacji-diagnostyka



Test z progesteronem



test estrogenowo-progesteronowy



stężenie gonadotropin



badanie pulsacyjnego wydzielania LH ( niska

amplituda aż do zaniku)



test z GnRH



Leczenie: substytucja E/P



pulsacyjne podawanie GnRH

Zaburzenia owulacji-

hyperprolaktynemia



Organiczne przyczyny hyperprolaktynemii :



1. Gruczolaki i mikrogruczolaki przysadki

wydzielające PRL



2. Inne guzy przysadki z obecnością komórek

laktotropowych ( np.. w akromegalii)



3. Uszkodzenie ośrodków dopaminergicznych

podwzgórza i okolicy lejka powodujące brak

hamowania PRL



- guzy okolicy podwzgórza ( czaszkogarlaki i glejaki)



- stany po zapaleniu opon m-rdz.



-uszkodzenia pourazowe i rozrosty np. białaczkowe

Hyperprolaktynemia a owulacja



1. Stłumienie wydzielania gonadotropin

poprzez hamowanie uwalniania GnRH lub jego

pulsacyjnego uwalniania



2. Zniesienie dodatniego sprzężenia zwrotnego

pomiędzy estrogenami a wydzielaniem LH



3. Blokowanie receptorów w gonadach dla

gonadotropin



4. Stymulowanie wydzielania androgenów

nadnerczowych

Hyperprolaktynemia czynnościowa



1. Poporodowa związana z brakiem regresji komórek

laktotropowych zmienionych ciążowo



2. Polekowa:



neuroleptyki, leki p-w depresyjne: largactil,

meprobamat



leki pobudzające perystaltykę jelit: torecan,

metocloprop.



Leki obniżające ciśnienie krwi: serpasil, aldomet



leki p-whistaminowe: cymetydyna



estrogeny syntetyczne



opiaty

Hyperprolaktynemia- diagnostyka



-stężenie prolaktyny na czczo w

sur.krwi



- test z MCT lub TRH



podejrzenie guza przysadki:



-TK lub MRI



- pole widzenia i ocena ostrości wzroku



- rtg. siodełka tureckiego

Hyperprolaktynemia- objawy



1. Zaburzenia miesiączkowania



- niedomoga II fazy cyklu



- brak jajeczkowania



- amenorhoea w 20% główna jej

przyczyna



2. spadek libido, dysparenia



3. mastopatia, guzy sutka

Hyperprolaktynemia - leczenie



1. Agoniści dopaminy



2. Witamina B6



3. Kortykosterydy



Leczenie operacyjne guzów w

przypadku braku poprawy po

leczeniu zachowawczym

Zaburzenia owulacji-przyczyna

jajnikowa



Pierwotna niewydolność jajników



1. Przedwczesny zanik pęcherzyków jajnikowych



- dysgenezja gonad ( zespół Turnera 45X,

dysgenezja gonad z mozaicyzmem 45X/46XX, zespół

Sweyera 46XY)



- przedwczesne wygasanie czynności jajnikowych



- zespół niewrażliwego jajnika



Objawy: pierwotny brak miesiączki



Badania: wysokie stężenie FSH i LH, a niskie estradiolu



Leczenie: substytucja



Zaburzenia owulacji - zespoły

hyperandrogenizacji - przyczyny



Jajnikowe :



1. Zespół policystycznych jajników- PCOS



2.Guzy wirylizujące jajnika



- jądrzak ( arrhenoblastoma)



- nowotwór komórek wnękowych-

Leydigioma



- ziarniszczak ( folliculoma)



- nowotwór Brennera



- luteoma, gonadoblastoma

Zaburzenia owulacji - zespoły

hyperandrogenizacji- przyczyny



Nadnerczowe:



wrodzony przerost kory nadnerczy ( niedobór

21 - lub 11- hydroksylazy



guz nadnerczy wirylizujący



Polekowe



Endokrynopatie np. zespół Cushinga



Idiopatyczne

Objawy hyperandrogenizacji



Objawy defeminizacji :



- zanik pulsacyjnego wydzielania GnRH

i gonadotropin z brakiem

owulacji



- zaburzenia miesiączkowania



- zanik wtórnych cech płciowych ( zanik

gruczołów sutkowych i typowego dla

kobiet rozmieszczenia tkanki

tłuszczowej )

Objawy hyperandrogenizacji



Objawy maskulinizacji:



- nietypowe owłosienie ciała typu męskiego-

hirsutyzm



- przerost łechtaczki



- zmiany skórne z łojotokiem



- nadmierny przyrost masy mięśniowej



- łysienie skroniowe



- obniżenie tonu głosu



- zmiany psychiczne

Diagnostyka androgenizacji



Oznaczenie stężenia : gonadotropin

FSH i LH, PRL



testosteronu, S-DHEA, androstendionu,

SHBG, 17-hydroxyprogesteronu



Test z dexametazonem, Test z ACTH



USG



Laparoskopia



MRI

Hyperandrogenizm - leczenie



Guz jajnika lub nadnerczy ------ operacyjne



Hyperandrogenizm bez guza:



1. U osób otyłych obniżenie masy ciała



2.Supresja hormonów: doustna antykoncepcja,

analogi GnRH, glikokortykoidy



3. Inhibitory 5-reduktazy - finasteryd



4. Antyandrogeny : cyproteron, spironolakton,

flutamid



5. Inhibitor cytochromu - ketokonazol

PCOS - leczenie



Stymulacja owulacji:



clomiphene, gonadotropiny



dexametazon



agoniści dopaminy



elektrokauteryzacja jajników

Czynnik jajowodowo-otrzewnowy-

przyczyny



Czynnik jajowodowy:



niedrożność jajowodu :



- po PID



- po przebytych zabiegach operacyjnych



-przewlekły stan zapalny



Czynnik otrzewnowy:



- zrosty okołojajowodowe lub okołojajnikowe



- endometrioza



- przewlekły stan zapalny

Czynnik jajowodowo-otrzewnowy

- diagnostyka



Hysterosalpingografia



Ultrasonografia



Laparoskopia



Falloposkopia

Czynnik szyjkowy niepłodności - test



Przyczyny:



1. śluz szyjkowy - nieprawidłowa jego

jakość ( niskie stężenie estrogenów,

stany zapalne, zmiany anatomiczne po

konizacji lub elkg. , stosowanie leków

clomifen, tabl. Antykoncepcyjne)



2. Nieprawidłowe nasienie



3. Przeciwciała p-plemnikowe

Czynnik maciczny niepłodności



1. Wady macicy



2. Mięśniaki: podśluzówkowe i

śródścienne



3. Adenomyosis



4. Zrosty wewnątrzmaciczne



5. Polipy endometrialne

Czynnik maciczny - diagnostyka



1. USG



2. Hysterografia



3. Hysteroscopia

Czynnik zapalny niepłodności



Najczęściej spotykane patogeny:



1. Chlamydia trachomatis



2. Mycoplasma hominis



3. Ureaplasma urealiticum

Postępowanie w niepłodności



1. Wywiad



2. Badanie przedmiotowe



3. Ocena owulacji:



- ppcc



USG



-poziom progesteronu w połowie II fazy cyklu



-zmiany wydzielnicze w endometrium

Postępowanie w niepłodności



II. Test PC



badania imunologiczne



badania bakteriologiczne



III. Badanie drożności jajowodów



- HSG



- USG



- laparoskopia

Postępowanie w niepłodności



III. Diagnostyka endokrynologiczna



IV. Korekcyjne zabiegi chirurgiczne



Indukcja owulacji



Inseminacja



V. Zabiegi wspomagające rozród

Document Outline