W odwodnieniu organizmu, stanach
hipowolemii i białkomoczu oraz w
zaburzeniach gospodarki wodno-
elektrolitowej stosuje się wlewy dożylne
większych ilości krystaloidów,
zwiększając w ten sposób objętość krwi
krążącej.
Najczęściej stosuje się następujące płyny:
•
obojętny izotoniczny roztwór chlorku sodowego
(0,9% Natrium Chloratum),
- płyn jelitowy zapobiegawczy izotoniczny,
- płyn nawadniający interwencyjny hipotoniczny,
- roztwór Elkintona nr 1 i nr 2, (szczególnie w
niedoborach potasu)
- roztwór Ringera,
- płyn żołądkowy zapobiegawczy, (Płyn wyrównuje
niedobór wody, zapobiega zasadowicy metabolicznej
i zbyt niskiemu stężeniu jonów chloru i potasu,
wywołanych utratą soku żołądkowego.)
- płyn wieloelektrolitowy fizjologiczny izotoniczny
(PWE).
Roztwory krystaloidów szybko znikają z
krwiobiegu przenikając do przestrzeni
międzytkankowych, a następnie zostają
stopniowo wydalone przez nerki z
moczem.
W łożysku krwionośnym zatrzymuje się
tylko woda związana z białkiem lub
innymi koloidami.
•
W ostatnich latach zwiększa się
wyraźnie z roku na rok ilość i częstość
stosowanych na świecie roztworów
koloidalnych jako osoczozastępczych.
•
Przyczyną jest nie tylko wzrastająca
dramatycznie liczba wypadków
drogowych i in. związanych z ubytkami
krwi, ale również niebezpieczeństwa
wynikające z przetaczania krwi, a
zwłaszcza ryzyko zakażeń wirusowych
(HIV, HBV).
•
Niezależnie od tego doświadczenia
kliniczne wskazują, że przy ubytkach
krwi i wstrząsie hipowolemicznym nie
zawsze przetoczenie zawiesiny
erytrocytów, jakim jest krew wywołuje
najbardziej korzystny efekt.
•
Często odwrotnie - właśnie obniżenie
hematokrytu i zmniejszenie lepkości
krwi (hemodilucja) powoduje poprawę
przepływu tkankowego krwi i poprawę
dostawy tlenu do tkanek.
To przyczyniło się do znacznego
zwiększenia stosowania płynów
osoczozastępczych - głównie
syntetycznych koloidów.
•
Roztwory koloidowe jako płyny
krwiozastępcze zaczęto stosować u
ludzi w czasie I wojny światowej - były
to roztwory żelatyny i gumy arabskiej.
•
W okresie II wojny światowej
wprowadzono do lecznictwa
poliwinylopiroliden - Periston. Od 1944
r. rozpoczęto stosowanie w lecznictwie
dekstranów, a od 1963 -
hydroksyetyloskrobię (HES).
Obecnie ze względu na działanie
niepożądane nie stosuje się
poliwinylopirolidenu oraz gumy
arabskiej.
Największe znaczenie praktyczno-
kliniczne mają dekstrany,
hydroksyetyloskrobię i żelatyny.
Dekstran jest to wielkocząsteczkowy
polimer glukozy, składający się z
mieszaniny różnej wielkości
kompleksów glukozy zawierających
najczęściej 200-450 cząsteczek glukozy
połączonych wiązaniami glikozydowymi.
Efekt biologiczny dekstranu zależy od
wielkości jego cząsteczki (kompleksu).
•
Dekstran jest silnym hydrofobem, tzn.
wiąże na swej powierzchni duże i liczby
cząsteczek wody.
•
Wywiera on bardzo silny efekt
objętościowy -do 200%.
•
Oznacza to, że po podaniu 500 ml
dekstranu objętość płynu wewnątrz
naczyniowego zwiększa się o
dodatkowe 500 ml, które zostają
„ściągnięte" z tkanek.
•
Dekstran wywiera silne działanie
reologiczne - zwiększa znacznie
„odkształcalność" erytrocytów, dzięki
czemu krew może łatwiej „przeciskać"
się przez wąskie włośniczki.
•
Zmniejsza również znacznie krzepnięcie
krwi - działa antyagregacyjnie
(zmniejsza zdolność zlepiania się płytek
krwi), hamuje aktywność czynnika
Willebranda oraz powoduje
„rozpulchnienie" struktury skrzepu, co
ułatwia proces fibrynolizy.
Efekt przeciwkrzepliwy wynika również
z procesu hemodilucji.
W lecznictwie są stosowane dekstrany
nisko- (30 000-40 000), średnio-(50 000-
80 000) i dużocząsteczkowe (90 000-
110 000).
Podstawową wadą dekstranów jest ich
alergogenność.
Mogą występować alergiczne reakcje
skórne, nudności, wymioty, a nawet
wstrząs anafilaktyczny.
Dekstrany mogą wywołać również w
rzadkich wypadkach hiperonkotyczną
dysfunkcję nerek, obrzęk płuc oraz
skazę krwotoczną.
Jednak głównie reakcje alergiczne, i to
nie tak rzadko w formie kończącego się
zejściem śmiertelnym wstrząsu, były
powodem zastrzeżeń co do szerokiego
stosowania dekstranów w lecznictwie.
Obecnie stosuje się profilaktycznie
preparat Promit. Jest to hapten
blokujący przeciwciała przeciwko
dekstranom.
Dekstrany są stosowane przede
wszystkim we wstrząsach
pokrwotocznych, pourazowych,
pooparzeniowych, których głównym
tłem jest hipowolemia.
Dekstrany stosuje się ponadto jako
środek zmniejszający krzepliwość krwi -
we wczesnych zakrzepach żylnych i
zatorach płucnych, po zabiegach
chirurgicznych i zapobiegawczo przed
ciężkimi zabiegami chirurgicznymi.
Dekstrany są stosowane w
zaburzeniach mikrokrążenia (nagła
utrata słuchu, zaburzenie
mikrokrążenia w siatkówce, zaburzenia
krążenia mózgowego).
Skazy krwotoczne, trombocytopenia,
hipofibrynogenemia.
Niewydolność nerek ze skąpomoczem.
Odwodnienie.
Nadwrażliwość na dekstran.
Dextran 40 000, 70 000 i 110 000 - płyn
do infuzji, roztwory 4%, 6% i 10%,
butelka 500 ml; Preparat i stosuje sie
i.v. 500 - 1000 ml we wlewie kroplowym
z szybkością 30-60 kropli/min.
•
Hydroksyetyloskrobia (HES) polisacharyd,
pochodna amylopektyny.
•
Najważniejszym parametrem
charakteryzującym hydroksyetyloskrobię
jest, w przeciwieństwie do dekstranów, nie
ciężar cząsteczkowy, lecz stopień
podstawienia.
•
Jest to stosunek liczby cząsteczek glukozy
podstawionych grupami hydroksyetylowymi
do całkowitej liczby glukozy.
•
Stopień podstawienia 0,5 oznacza, że połowa
cząsteczek glukozy jest podstawiona grupami
hydroksyetylowymi.
HES charakteryzuje się względnie
nieznacznym efektem objętościowym -
około 13% dla 10% roztworu HES
0,5/200 (1g HES wiąże ok. 14-21 ml
wody).
Czas jej działania wynosi 4-6 h.
HES praktycznie nie jest
metabolizowana w ustroju i odkłada się
szczególnie w makrofagach skóry,
śródbłonkach naczyń krwionośnych i w
komórkach nerek.
T
0,5
dla HES wynosi dla ludzi wiele
miesięcy.
•
Następstwem spichrzania HES w
narządach i tkankach jest m. in.
charakterystyczny, uporczywy świąd oraz
uszkodzenie nerek.
•
Świąd występuje u 30-65% pacjentów i
utrzymuje się wiele tygodni, a nawet
miesięcy.
•
Nie ustępuje po podaniu leków
przeciwhistaminowych ani
kortykosteroidów.
•
Jedynym skutecznym środkiem jest
kapsaicyna stosowana miejscowo.
Uszkodzenie nerek jest związane z
gromadzeniem się HES w komórkach
nerek i ich wakuoalizacja.
Ogranicza to m. in. możliwość
wykorzystania takich nerek do
przeszczepów.
HES może wywołać także reakcje
alergiczne (także wstrząs), tachykardię
i spadki ciśnienia tętniczego krwi.
•
Stosowanie hydroksyetyloskrobii powinno
być ograniczone przede wszystkim do
jednorazowego podania - jest wówczas
bezpieczna.
1. Zapaść (wstrząs normowolemiczny) - ze
względu na nieznaczny efekt objętościowy
2. W celu poprawy mikrokrążenia,
zwłaszcza w siatkówce oraz u osób z
nagłą utratą słuchu, ale także w udarze
mózgowym - ze względu na hemodilucję,
działanie reologiczne i przeciwkrzepliwe
3. Zapobieganie zakrzepom w stanach
podwyższonego ryzyka - m.in. u
pacjentów po zabiegach chirurgicznych,
ortopedycznych i ginekologicznych.
Skazy krwotoczne,
niewydolność nerek,
ciąża.
1. HAES Steril 3%, 6%-10% -
hydroksyetyloskrobia o średniej m. cz.
200 000 i o stopniu podstawienia od 0,5
do 0,8; butelki 250 i 500 ml stosuje się
we wlewie kroplowym w dawce 20
ml/kg masy ciała.
2. Plasmasteril - hydroksyetyloskrobia o
średniej m. cz.; butelki 250 i 500 ml
stosuje się we wlewie kroplowym w
dawce jw.
Żelatyny są to białka będące produktem
rozpadu kolagenu.
Odznaczają się one względnie małym
efektem objętościowym - można je
zatem stosować również pacjentom
odwodnionym.
Nie upośledzają funkcji nerek, a nawet
przez wzrost objętości wyrzutowej
serca - przyczyniają się do lepszego
ukrwienia nerek i lepszej diurezy.
Nie wpływają na proces krzepnięcia
krwi.
Działają krótko (ok. 3h).
Jako białka odznaczają się silnymi
właściwościami alergogennymi.
Częstość występowania uczuleń na
żelatynę wynosi 0,066-0,09% i to
stanowi zasadnicze zastrzeżenie co do
jej stosowania w lecznictwie.
Stosuje się je w stanach
hipowolemicznych różnego
pochodzenia, w celu okołooperacyjnego
wyrównania krążenia oraz w krążeniu
pozaustrojowym.
Roztworów żelatyny nie należy
stosować w świeżym zawale serca, w
zastojowej niewydolności krążenia, w
anurii lub oligurii oraz we wstrząsie
neurowolemicznym.
Gelafundin - flakon 500 ml; stosuje się
iv. we wlewie 100-1500 ml.
•
Nie można leczyć niedokrwistości, nie
znając jej przyczyn - żelazo jest skuteczne
wyłącznie w leczeniu niedokrwistości
niedobarwliwej.
•
W leczeniu preparatami żelaza szczególne
znaczenie ma droga podania - w niektórych
przypadkach jedynie pozajelitowe podanie
żelaza może być skuteczne, chociaż
niebezpieczne (łatwość przedawkowania).
•
Zarówno przetaczanie krwi, jak i płynów
krwiozastępczych wiąże się zawsze z
pewnym stopniem ryzyka - czasem jednak
jest to niezbędne, zgodnie z zasadą wyboru
mniejszego zła.