Narodowy Fundusz Zdrowia

Narodowy

Fundusz

Zdrowia

Anna Wojnarowska

Marcin Wirtwein

Organizacja i zasady

działania

Głównymi organami NFZ są:

-Prezes i jego zastępcy

-Rada Funduszu

Prezesa powołuje Premier na 6 letnią kadencję.
13 osobową Radę Funduszu, która w dużej mierze
jest instytucją fasadową, Premier powołuje na 5
letnią kadencję.
Władza w Funduszu jest skoncentrowana w rękach
Prezesa, który odpowiada za obsadę stanowisk i
sprawy bieżącego zarządzania Funduszem.
Prezes ma 3 zastępców:

-ds. medycznych

-ds. finansowych

-ds. Służb Mundurowych

Struktura organizacyjna NFZ składa się z Centrali i
Oddziałów Wojewódzkich.

Najważniejszym dokumentem NFZ jest plan finansowy. Fundusz ma do dyspozycji
ok. 31 mld złotych. Plan jest zatwierdzany przez ministra zdrowia, ma on też
Prawo zgłaszania swoich uwag i poprawek.

PLAN FINANSOWY NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA NA 2005
r.
Narodowy Fundusz Zdrowia - Oddział Pomorski

Plan kosztów świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych oraz kosztów administracyjnych na

2005 r.

Wyszczególnienie

Kwota

(w tys. zł)

Koszty świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych, w
tym:

1 691 813

B2.1

podstawowa opieka zdrowotna

208 596

B2.2

ambulatoryjna opieka specjalistyczna

142 370

B2.3

lecznictwo szpitalne

673 898

B2.4

opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

58 476

B2.5

rehabilitacja lecznicza

40 017

B2.6

opieka długoterminowa

21 292

B2.7

leczenie stomatologiczne

64 212

B2.8

lecznictwo uzdrowiskowe

B2.9

pomoc doraźna i transport sanitarny

47 000

B2.10

koszty profilaktycznych programów zdrowotnych
finansowanych ze środków NFZ

B2.11

świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie

56 500

B2.12

zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i
lecznicze środki techniczne

23 000

B2.13

refundacja cen leków

356 452

Koszty administracyjne, w tym:

18 647

zużycie materiałów i energii

1 040

usługi obce

2 500

podatki i opłaty

143

wynagrodzenia

10 879

świadczenia na rzecz pracowników z pochodnymi od
wynagrodzeń

2 380

amortyzacja środków trwałych oraz wartości niematerialnych
i prawnych zakupionych ze środków własnych NFZ

704

amortyzacja środków trwałych oraz wartości niematerialnych
i prawnych otrzymanych nieodpłatnie

823

pozostałe koszty administracyjne

178

Do zadań NFZ należy:

* Zarządzanie środkami finansowymi zebranymi na podstawie umowy

* Zabezpieczenie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych służących zachowaniu,
ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, udzielanych w przypadku choroby,
urazu, ciąży, porodu i połogu oraz w celu zapobiegania chorobom a także
promocji zdrowia

* Przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawierania umów o udzielanie
świadczeń zdrowotnych

* Określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń zdrowotnych
w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów

* Wykonywanie zadań zleconych i finansowanych przez ministra właściwego
do spraw zdrowia

* Prowadzenie wydawniczej działalności promocyjnej i informacyjnej w zakresie
ochrony zdrowia

* Prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych

Zasady podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu

1. Ubezpieczonymi w Funduszu są osoby posiadające obywatelstwo

polskie i zamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz
cudzoziemcy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na
podstawie wizy uprawniającej do podjęcia pracy, zezwolenia na
osiedlenie się lub zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony,
jeżeli:

1) podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego;

2) ubezpieczają się dobrowolnie.

2. Ubezpieczonymi w Funduszu są także osoby posiadające obywatelstwo

polskie, niezamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
jeżeli podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i są objęte:

1) ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym na podstawie przepisów

ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych;

2) ubezpieczeniem społecznym rolników.

Ubezpieczonymi w Funduszu są również

1) cudzoziemcy - studenci i uczestnicy studiów doktoranckich, którzy

studiują w Rzeczypospolitej Polskiej, oraz absolwenci, którzy
odbywają w Rzeczypospolitej Polskiej obowiązkowy staż,

2) cudzoziemcy - członkowie zakonów oraz alumni wyższych

seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i
junioryści zakonów i ich odpowiednicy przebywający na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy, zezwolenia na
osiedlenie się lub zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony

- jeżeli ubezpieczają się dobrowolnie.

Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych

1. Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej

podstawowej opieki zdrowotnej spośród lekarzy, pielęgniarek i
położnych ubezpieczenia zdrowotnego nie częściej niż dwa razy w
roku.

2. Wybór lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki

zdrowotnej potwierdza oświadczenie woli ubezpieczonego złożone
w formie deklaracji wyboru lekarza, deklaracji wyboru pielęgniarki i
deklaracji wyboru położnej, zwanej "deklaracją wyboru„.

3. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest obowiązany do

podejmowania wszelkich działań służących zachowaniu, ratowaniu,
przywracaniu i poprawie zdrowia, a w szczególności do
postępowania zgodnie z zakresem kompetencji lekarza
podstawowej opieki zdrowotnej.

4. W ramach świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej

świadczeniodawca zapewnia ubezpieczonym dostęp do badań
diagnostycznych oraz dziennej i nocnej pomocy wyjazdowej
zgodnie z zakresem swoich kompetencji.

1. Świadczenia ambulatoryjne z zakresu specjalistycznej opieki

zdrowotnej są udzielane w ramach porad specjalistycznych na
podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

2. Skierowanie dla ubezpieczonego nie jest wymagane do świadczeń:

1) ginekologa i położnika;
2) stomatologa;
3) dermatologa;
4) wenerologa;
5) onkologa;
6) okulisty;
7) psychiatry;
8) dla osób chorych na gruźlicę;
9) dla osób zakażonych wirusem HIV;
10) dla inwalidów wojennych;
11) dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i

substancji psychoaktywnych - w zakresie lecznictwa odwykowego.

1. Fundusz przeprowadza kontrolę realizacji umowy o udzielanie

świadczeń, a w szczególności kontrolę:

1) sposobu korzystania ze świadczeń przez ubezpieczonych,

dostępności i jakości świadczeń oraz zasad organizacji ich
udzielania;

2) stosowania procedur diagnostycznych i terapeutycznych pod

względem jakości i zgodności z przyjętymi standardami;

3) sposobu korzystania ze świadczeń specjalistycznych i stosowanych

technologii medycznych;

4) zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych oraz

przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych
stosowanych w diagnostyce, leczeniu i rehabilitacji;

5) zasad wystawiania recept.

2. Kontrola dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych

świadczeń zdrowotnych może być przeprowadzana tylko przez
upoważnionych pracowników Funduszu posiadających wykształcenie
medyczne z właściwej dziedziny medycyny.

3. Kontrolę jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych

Fundusz może zlecić, w razie potrzeby, konsultantowi krajowemu lub
wojewódzkiemu z właściwej dziedziny medycyny lub innej osobie
posiadającej wykształcenie medyczne we właściwej dziedzinie
medycyny.

Document Outline