PRZYPADKI KLINICZNE

W LECZENIU

NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO

Gorzów Wlkp.,

06.06.2009

Gorzów Wlkp.,

06.06.2009

Mężczyzna l. 57 – inż.

mech.

okresowe bóle głowy w okolicach
potylicy, zawroty głowy
RR 160/95, 160/105, 172/100 mmHg
od 6 lat NT – metoprolol 2 x 50mg
oraz hydrochlorothiazyd 1 x 12,5mg
wywiad rodzinny: matka – NT;
ojciec – udar w 54 r.ż. (zgon)

Badanie przedmiotowe

BMI

kg/

m²

obwód pasa 104 cm

płuca i serce bez zmian (akcja serca

88/min)

Badanie

dodatkowe

Na, K, TSH – w normie
kreatynina 1,1mg/dl
Ch-c 250 mg/dl, LDL 160 mg/dl, HDL

30 mg/dl, TG 280 mg/dl
glukoza 108-112-118 mg/dl po

teście obc. 2h – 160mg/dl –

nieprawidłowa tolerancja glukozy
EKG – rytm zatokowy 78 /min;

lewogram patologiczny – cechy

przeciążenia LKS (SV1+RV5>38mm)

•

RTG kl. piersiowej - płuca b.z., powiększona sylwetka

lewego serca

•

Echo – LK 5,8 cm, LP 4,4 cm, PK 2,62 cm, tylna ściana –

LK 12 mm, przegroda 13 mm, zastawki b.z., FW 65%

•

USG tt. szyjnych – wsk. IMT 1,1mm.

•

ABPM śr. 155/88, noc 142/86 czyli mniej niż o 10% non

dippers ma nieprawidłowe wartości

Stratyfikacja ryzyka sercowo-

naczyniowego wg

wytycznych ESH/ESC 2007

Kategorie „niskie”, „umiarkowane”, „wysokie” i „bardzo wysokie” ryzyko odnoszą się do 10-letniego ryzyka

wystąpienia zakończonego lub niezakończonego zgonem incydentu sercowo-naczyniowego; termin „ryzyko

dodane” wskazuje, że we wszystkich tych kategoriach ryzyko jest większe od przeciętnego

Ciśnienie tętnicze [mm Hg]

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Bardzo

wysokie

ryzyko dodane

Bardzo

wysokie ryzyko

dodane

Bardzo

wysokie

ryzyko dodane

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Rozpoznana

choroba układu

sercowo-

-naczyniowego

lub nerek

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Wysokie

ryzyko dodane

Wysokie

ryzyko dodane

Wysokie

ryzyko dodane

Umiarkowane

ryzyko

dodane



3 czynniki

ryzyka, zespół

metaboliczny,

powikłania

narządowe

lub cukrzyca

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Umiarkowane

ryzyko dodane

Umiarkowane

ryzyko dodane

Niskie

ryzyko dodane

Niskie

ryzyko

dodane

1–2 czynniki

ryzyka

Wysokie

ryzyko

dodane

Umiarkowane

ryzyko dodane

Niskie

ryzyko

dodane

Ryzyko

przeciętne

Ryzyko

przeciętne

Brak innych

czynników

ryzyka

NT 3.

stopnia (SBP



180

lub DBP



110)

NT 2. stopnia

(SBP 160–179

lub DBP 100–

109)

NT 1. stopnia

(SBP 140–159

lub DBP 90–99)

Wysokie

prawidłowe

(SBP 130–139

lub DBP 85–89)

Prawidłowe

(SBP 120–129

lub DBP 80–

84)

Inne czynniki

ryzyka,

powikłania

narządowe lub

choroby

Leczenie

leczenie  niefarmakologiczne –
zespół metaboliczny
leczenie  farmakologiczne –
Noliprel forte 1 x dziennie
zalecono pomiary  domowe

Leczenie – c.d.

kontrolne RR po 7 dniach w kilku

pomiarach - około 145/100 mmHg
do Noliprel forte dodano Prestarium

5mg
po 1 miesiącu RR w pomiarach

domowych 125/80 mmHg
w gabinecie pomiar dwukrotny na obu

ramionach 130/80 mmHg
CO-PRESTARIUM?

Kobieta l. 62 –

emerytowana

nauczycielka

rozpoznane NT od 8 lat
RR 150/80 mmHg; 185/105 mmHg
przed 2 laty TIA, sprawna, bez

dolegliwości, obrzęk podudzi
pali 20-26 papierosów od 30 lat
wywiad rodzinny (+) NT i cukrzyca
leki: amlodypina 1 x 10mg

enalapril 2 x 10mg (zapomina o

wieczornej dawce)

Badanie przedmiotowe

BMI 30 kg/

m²

m²; obwód pasa 95 cm

RR 175/90 mmHg; 180/90 mmHg
płuca i serce b.z.

Badania laboratoryjne

mocz – mikroalbuminuria (+)
Na, K, glukoza - w normie
kreatynina 1,1 mg/dl
przesączanie kłębkowe ~
60ml/min wg wsk. Cockerofta i
Gaulta
Ch-c 235 mg/dl; LDL 160 mg/dl;
HDL 36 mg/dl; TG 200 mg/dl

Badania dodatkowe

ABPM – okres czuwania 124/70

mmHg, 136/95 mmHg, 189/116 mmHg
noc 124/59 mmHg, 148/80 mmHg,

169/93 mmHg – non dippers
RTG płuc i naczyń płucnych b.z.;

sylwetka serca – niepowiększona
USG jamy brzusznej – stłuszczenie

wątroby; poza tym b.z.
ECHO – F.W. 60% nieznaczny przerost

MLK

Rozpoznanie

NT, hiperlipidemia – otyłość
brzuszna = zespół
metaboliczny
nefropatia nadc.

Stratyfikacja ryzyka sercowo-

naczyniowego wg

wytycznych ESH/ESC 2007

Kategorie „niskie”, „umiarkowane”, „wysokie” i „bardzo wysokie” ryzyko odnoszą się do 10-letniego ryzyka

wystąpienia zakończonego lub niezakończonego zgonem incydentu sercowo-naczyniowego; termin „ryzyko

dodane” wskazuje, że we wszystkich tych kategoriach ryzyko jest większe od przeciętnego

Ciśnienie tętnicze [mm Hg]

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Bardzo

wysokie

ryzyko dodane

Bardzo

wysokie ryzyko

dodane

Bardzo

wysokie

ryzyko dodane

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Rozpoznana

choroba układu

sercowo-

-naczyniowego

lub nerek

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Wysokie

ryzyko dodane

Wysokie

ryzyko dodane

Wysokie

ryzyko dodane

Umiarkowane

ryzyko

dodane



3 czynniki

ryzyka, zespół

metaboliczny,

powikłania

narządowe

lub cukrzyca

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Umiarkowane

ryzyko dodane

Umiarkowane

ryzyko dodane

Niskie

ryzyko dodane

Niskie

ryzyko

dodane

1–2 czynniki

ryzyka

Wysokie

ryzyko

dodane

Umiarkowane

ryzyko dodane

Niskie

ryzyko

dodane

Ryzyko

przeciętne

Ryzyko

przeciętne

Brak innych

czynników

ryzyka

NT 3.

stopnia (SBP



180

lub DBP



110)

NT 2. stopnia

(SBP 160–179

lub DBP 100–

109)

NT 1. stopnia

(SBP 140–159

lub DBP 90–99)

Wysokie

prawidłowe

(SBP 130–139

lub DBP 85–89)

Prawidłowe

(SBP 120–129

lub DBP 80–

84)

Inne czynniki

ryzyka,

powikłania

narządowe lub

choroby

Leczenie

po 1m-cu nadal obrzęki podudzi
RR145/95 mmHg
zastosowano Micardis Plus
Amlodipina 5mg
po 2 m-cach RR 125/75 mmHg
ABPM uległ poprawie

Mężczyzna l. 29 –

pracownik techniczny

Volkswagen

•

RR 160/80 mmHg – w badaniu
profilaktycznym

•

NT od 5 lat – leczony szpitalnie

•

wykluczono NT wtórne – wyedukowany

•

ojciec i matka – NT

•

po włączeniu ß-blokera czuł się gorzej,
pogorszenie sprawności seksualnej,
odstawił lek

Badanie przedmiotowe

•

BMI 26,2 kg/

m²

m², obwód pasa 96 cm

•

RR 160/105 mmHg

•

ABPM - spadek nocny o 8% -
nondippers

•

PMLK, II° na dnie oka

•

TG 170 mg/dl , LDL CH 160 mg/dl

Leczenie

edukacja
zakaz palenia
wysiłek fizyczny
dieta DASH
leki – ramipril w dawce 2 x 5mg
nie uzyskując normalizacji RR
RR 150/90 mmHg

Jak przekonać młodego

chorego do leczenia?

skuteczność leczenia – z 30% jedynie

12% leczy się skutecznie
3% chorych wie, że NT sprzyja

chorobom s.- n.
po 1 roku 50% chorych przerywa

terapię a po 4 latach leczy się tylko

23%
skuteczne leczenie NT zmniejsza

powikłania s.- n. nawet o 40%

Leczenie

Valsartan w dawce 80mg 1 x na dobę,

nie uzyskując normalizacji – RR w

kilku pomiarach około 140/85 mmHg
dołączono Amlodipin w dawce 5mg w

godzinach porannych – RR 140/85

mmHg – nie uzyskano normalizacji
po m-cu zastosowano Exforge 5/80mg
w czasie kolejnych wizyt RR

prawidłowe

Mężczyzna l. 43 – kierownik w

zakładzie produkcyjnym

zgłosił się do Poradni NT z powodu

stwierdzonego podczas badania

okresowego ciśnienia tętniczego 170/100

mmHg

poranne bóle głowy,

nykturia

, senność w

ciągu dnia

dotychczas nie leczony

alkohol – piwo, regularnie 2-3 butelki

wieczorem; nie pali

wywiad rodzinny – trudny do ustalenia

mieszka samotnie

Badanie przedmiotowe

waga 108 kg, wzrost 174 cm, BMI 35,7

kg/

m²

obwód talii 112 cm

płuca – szmer pęcherzykowy

prawidłowy

akcja serca 89/min

brak objawów przedmiotowych

sugerujących wtórną postać

nadciśnienia tętniczego

RR (3-krotny pomiar) 168/97 mmHg

Badania laboratoryjne

kreatynina 0,9 mg/dl; eGFR 79

l/min/1,73m2; kwas moczowy 7,2

mg/dl
Na 139 mmol/l; K 4,8 mmol/l
glukoza 111 mg/dl – test obciążenia

glukozą prawidłowy
Ch-c 246 mg/dl; TG 230 mg/dl
LDL 166 mg/dl; HDL 33 mg/dl
bad. ogólne moczu – c.w.1020,

białko (-), cukier (-)

Badania dodatkowe

EKG – rytm zatokowy 88/’, bez cech

patologii

RTG klatki piersiowej – powietrzność

płuc

i sylweta serca prawidłowe

ECHO – kurczliwość, wielkość jam i

funkcja zastawek prawidłowe;

grubość przegrody i tylnej ściany

lewej komory – 12 i 12 mm

USG tt. szyjnych IMT – 1,1 mm

Badania dodatkowe

ABPM

Doba:

162/93

AS 82/’

Czuwanie:

164/95

AS 86/’

Sen:

156/92

76/’

1-10

Badania dodatkowe

badanie snu (poliso)

AHI =

1-11

Index

SCORE

= 1

ESC 2003 E Heart J

2003, 24, 1601-1610.

168

6,4

1-12

Stratyfikacja ryzyka sercowo-

naczyniowego wg

wytycznych ESH/ESC 2007

Kategorie „niskie”, „umiarkowane”, „wysokie” i „bardzo wysokie” ryzyko odnoszą się do 10-letniego ryzyka

wystąpienia zakończonego lub niezakończonego zgonem incydentu sercowo-naczyniowego; termin „ryzyko

dodane” wskazuje, że we wszystkich tych kategoriach ryzyko jest większe od przeciętnego

Ciśnienie tętnicze [mm Hg]

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Bardzo

wysokie

ryzyko dodane

Bardzo

wysokie ryzyko

dodane

Bardzo

wysokie

ryzyko dodane

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Rozpoznana

choroba układu

sercowo-

-naczyniowego

lub nerek

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Wysokie

ryzyko dodane

Wysokie

ryzyko dodane

Wysokie

ryzyko dodane

Umiarkowane

ryzyko

dodane



3 czynniki

ryzyka, zespół

metaboliczny,

powikłania

narządowe

lub cukrzyca

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Umiarkowane

ryzyko dodane

Umiarkowane

ryzyko dodane

Niskie

ryzyko dodane

Niskie

ryzyko

dodane

1–2 czynniki

ryzyka

Wysokie

ryzyko

dodane

Umiarkowane

ryzyko dodane

Niskie

ryzyko

dodane

Ryzyko

przeciętne

Ryzyko

przeciętne

Brak innych

czynników

ryzyka

NT 3.

stopnia (SBP



180

lub DBP



110)

NT 2. stopnia

(SBP 160–179

lub DBP 100–

109)

NT 1. stopnia

(SBP 140–159

lub DBP 90–99)

Wysokie

prawidłowe

(SBP 130–139

lub DBP 85–89)

Prawidłowe

(SBP 120–129

lub DBP 80–

84)

Inne czynniki

ryzyka,

powikłania

narządowe lub

choroby

Rozpoznanie

nadciśnienie tętnicze o złożonej

etiologii

(z uszkodzeniami narządowymi – LVH,

↑ IMT)
obturacyjny bezdech senny; zespół

bezdechu
zespół metaboliczny (wg NCEP ATP III

i IDF)

Leczenie

stała terapia CPAP
ograniczenie alkoholu
normalizacja wagi ciała
regularny wysiłek fizyczny
Ramipril 1 x 5mg
Amlodipina 1 x 10mg
Atorwastatyna 1 x 20mg

Kontrola po 1 m-cu

RR nie uległo normalizacji - 160/90
mmHg
ABPM 24h - 151/86 mmHg
D - 156/91 mmHg; N - 132/79 mmHg
dodano ramipril w dawce 2,5mg
wieczorem

Kontrola po 2 m-cach

Tritace 5 comb x 1 (5mg ramipril +

25mg hydrochlorotiazyd)
Amlodipina 1 x 10mg
Atorwastatyna 1 x 20mg
RR 145/95 mmHg
utrzymano Tritace 2,5mg 1 x w

godzinach wieczornych
RR 130/80 mmHg

Badania dodatkowe

konsultacja laryngologiczna –
upośledzenie drożności górnych
dróg oddechowych nieistotne
klinicznie (nieznacznie powiększony
języczek)
brak wskazań do interwencji
chirurgicznej

Mężczyzna l. 58 -

nauczyciel

zgłosił się do poradni z powodu RR –

155/100 mmHg stwierdzonego

podczas wizyty lekarskiej związanej z

infekcją górnych dróg oddechowych
ostatnio częstsze oddawanie moczu
innych dolegliwości nie zgłasza;

dotychczas nie chorował
alkohol okazjonalnie; papierosy (+)
wywiad rodzinny - matka – NT i

cukrzyca

Badanie przedmiotowe

waga 96 kg, wzrost 184 cm, BMI

29,3 kg/m²

obwód w pasie 103 cm

płuca – osłuchowo szmer

pęcherzykowy

rawidłowy

serce – czynność 84/min,

pobudzenia dodatkowe

RR (3-krotny pomiar) – 158/98

mmHg

Badania laboratoryjne

kreatynina

1,24 mg/dl;

kwas

moczowy

7,8 mg/dl

Na 142 mmol/l

;

K 4,1 mmol/l

glukoza

116 mg/dl;

morfologia -

norma

224 mg/dl

LDL

117 mg/dl;

HDL

30 mg/dl

bad.

ogólne moczu - c.w.1018,

białko (-), cukier (-)

eGFR – 55 ml/min/1,73m²

Badania dodatkowe

EKG – rytm zatokowy 78/min,

ekstrasystolia nadkomorowa

RTG klatki piersiowej – płuca i serce

bez zmian

ECHO – kurczliwość, funkcja

zastawek prawidłowe,

przerost lewej

komory serca

USG tt.

szyjnych – przepływ

prawidłowy, IMT – 1,1 mm

Stratyfikacja ryzyka sercowo-

naczyniowego wg

wytycznych ESH/ESC 2007

Kategorie „niskie”, „umiarkowane”, „wysokie” i „bardzo wysokie” ryzyko odnoszą się do 10-letniego ryzyka

wystąpienia zakończonego lub niezakończonego zgonem incydentu sercowo-naczyniowego; termin „ryzyko

dodane” wskazuje, że we wszystkich tych kategoriach ryzyko jest większe od przeciętnego

Ciśnienie tętnicze [mm Hg]

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Bardzo

wysokie

ryzyko dodane

Bardzo

wysokie ryzyko

dodane

Bardzo

wysokie

ryzyko dodane

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Rozpoznana

choroba układu

sercowo-

-naczyniowego

lub nerek

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Wysokie

ryzyko dodane

Wysokie

ryzyko dodane

Wysokie

ryzyko dodane

Umiarkowane

ryzyko

dodane



3 czynniki

ryzyka, zespół

metaboliczny,

powikłania

narządowe

lub cukrzyca

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

Umiarkowane

ryzyko dodane

Umiarkowane

ryzyko dodane

Niskie

ryzyko dodane

Niskie

ryzyko

dodane

1–2 czynniki

ryzyka

Wysokie

ryzyko

dodane

Umiarkowane

ryzyko dodane

Niskie

ryzyko

dodane

Ryzyko

przeciętne

Ryzyko

przeciętne

Brak innych

czynników

ryzyka

NT 3.

stopnia (SBP



180

lub DBP



110)

NT 2. stopnia

(SBP 160–179

lub DBP 100–

109)

NT 1. stopnia

(SBP 140–159

lub DBP 90–99)

Wysokie

prawidłowe

(SBP 130–139

lub DBP 85–89)

Prawidłowe

(SBP 120–129

lub DBP 80–

84)

Inne czynniki

ryzyka,

powikłania

narządowe lub

choroby

Badania dodatkowe

USG nerek – równej wielkości, obraz

prawidłowy
renografia z IKA – krzywe

symetryczne, prawidłowe
test obciążenia glukozą – po 2 h –

136mg/dl
posiew moczu – bakterie < 10

/ mm

konsultacja urologiczna -

powiększony gruczoł krokowy
do dalszej diagnostyki urologicznej

Rozpoznanie

adciśnienie tętnicze pierwotne

adciśnienie tętnicze pierwotne II°

(z uszkodzeniami narządowymi – LVH,

IMT,

nefropatia)

espół metaboliczny

rzerost gruczołu krokowego

Leczenie

rzucenia palenia, normalizacja wagi

ciała, wysiłek fizyczny
Tarka (trandolapril/werapamil) 1x1 tabl.
ASA 1 x 100mg
spadek RR z 158/98 mmHg do 145/90

mmHg
24-h ABPM – średnia dobowa RR 139/87

mmHg
RR dzienne 141/89 mmHg, RR nocne

135/84 mmHg – nocny spadek RR ~ 6 %

Leczenie – c.d.

Tarka (trandolapril/werapamil)

1 x 1 tabl.
ASA 1 x 100mg
spadek RR z 145/90 mmHg do

130/80 mmHg

Doksazosyna XL – 1x4 mg

wieczorem

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43