Pielęgnowanie w chorobach
nowotworowych jelita grubego.
mgr Marzena Kowalska
Pielęgnowanie w chorobach
nowotworowych jelita grubego.
mgr Marzena Kowalska
Jelito grube intestinum crassum
Jelito grube ( intestinum crassum ) rozciąga się
od ujścia jelita cienkiego, gdzie znajduje się
zastawka krętniczo – kątnicza Bauhina, aż do
odbytu
.
Jelito grube dzieli się na:
1.Jelito ślepe lub kątnicę ( caecum),
1. Okrężnicę ( colon)
• Okrężnicę wstępującą (colon ascendes)
• Okrężnicę poprzeczna ( colon transversum)
• Okrężnicę zstępującą (colon descendens)
• Okrężnicę esowata ( colon sigmoideum)
1. Odbytnicę ( rectum)
W jelicie grubym odbywa się końcowy
proces formowania kału.
Śluzówka jelita grubego nie tworzy
kosmków jelitowych, jest jednak silnie
pofałdowana,
co zwiększa jego powierzchnię.
W jelicie grubym zachodzi końcowy etap
wchłaniania wody i soli mineralnych z
resztek pokarmowych.
Rak jelita grubego (carcinoma
colonis
)
Rak jelita grubego najczęściej umiejscawia się
• 50% w odbytnicy
• 25% w esicy
• 25% reszta jelita
Nowotwór najczęściej występuje u osób
starszych.
Objawy kliniczne
Zależą od umiejscowienia procesu
nowotworowego, jego zaawansowania oraz
rodzaju rozrostu.
Jeżeli guz umiejscowiony jest w wyższym
odcinku jelita grubego, a więc wstępnicy i
poprzecznicy, objawy są niecharakterystyczne:
uczucie pełności, biegunki na przemian
z zaparciami.
Objawy kliniczne
Guz w niższym odcinku jelita grubego
powoduje zaparcia, stolce cienkie, uformowane
jak ołówki.
Rak odbytu powoduje stale uczucie parcia na
stolec; po defekacji chory ma uczucie
niepełnego wypróżnienia i po chwili odczuwa
potrzebę oddania stolca.
Do innych objawów należą:
• krwawienie utajone lub jawne
• stolce śluzowe
• wyczuwalny badaniem per rectum guz
• bóle w dole brzucha
• niezamierzone chudnięcie
• wzdęcia brzucha
Do innych objawów należą:
• brak łaknienia
• niedrożność
• zmiana rytmu wypróżnień
• naprzemienne biegunki i zaparcia
• powiększenie wątroby
• wyczuwalny przez powłoki guz
Czynniki środowiskowe
1. Sposób odżywiania - dieta bogata w krwiste
mięso
i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne
witaminy wapń i błonnik.
2. Palenie papierosów.
3. Brak wysiłku fizycznego.
4. Powtarzające się zaparcia.
5. Wiek powyżej 50 lat
6. Usunięcie pęcherzyka żółciowego
Stany przed rakowe
1. Pojedyncze polipy jelita grubego.
2. Zespól Lyncha (dziedziczny rak jelita grubego
niezwiązany z polipowatością)
3. Inne zepoły polipowatości – zespół Pentza-
Jeghersa (zespół polipowatości młodzieńczej).
4. Choroby zapalne jelita grubego →
wrzodziejące zapalenie jelita grubego i
choroba Leśniowskiego -Crohna.
Czynniki genetyczne
Większość raków sporadycznych jelita
grubego rozwija się w wyniku nakładających
się mutacji genów supersorowych – APC , DCC,
p 53.
Prowadzą one do rozrostu nabłonka
gruczołowego i powstania gruczolaka, a
następnie do przemiany złośliwej w wyniku
inaktywacji onkogenów – K-ras
PATOMORFOLOGIA
Makroskopowo wyróżnia się cztery typy
raka jelita grubego:
Typ polipowaty- rośnie egzofitycznie do
światła przewodu pokarmowego. Tendencja do
występowania ognisk martwicy jest niewielka.
Naciek w ścianie jelita rozwija się powoli.
Typ wrzodziejący- penetruje stosunkowo
szybko
w głąb ściany jelita w części centralnej i
otoczony jest wałkowatymi brzegami. Jego
rozrost odbywa się obwodowo. Rokuje gorzej
niż typ polipowaty
Makroskopowo wyróżnia się cztery typy
raka jelita grubego:
Typ pierścieniowaty- zwęża światło jelita
i doprowadza do jego niedrożności, Występuje
najczęściej w okrężnicy esowatej i lewej
połowie okrężnicy.
Typ rozlany- nacieka rozlegle ścianę jelita,
a sama błona śluzowa pozostaje przez długi
czas nie zmieniona
OCENA HISTOLOGICZNA
Gruczolakorak jelita grubego ze względu na
zakres zróżnicowania komórek dzieli się na
cztery
stopnie
(G1-G4)
- dobrze zróżnicowany
- średnio zróżnicowany
- źle zróżnicowany
- niezróżnicowany
Rak okrężnicy
Rak okrężnicy, jak większość nowotworów
przewodu pokarmowego, nie daje przez długi
czas charakterystycznych objawów
klinicznych.
Jednym z pierwszych objawów jest zmiana
rytmu, ilości i jakości oddawanego stolca ( np.
zaparcia na zmianę z biegunkami) oraz
pojawienie się krwi
w stolcu.
Rak okrężnicy
Późniejsze objawy to niedokrwistość, utrata
masy ciała i stopniowo nasilające się objawy
niepełnej niedrożności.
Jako badanie skriningowe powszechną
akceptację zyskał test na krew utajoną w
stolcu Haemocult.
Rak odbytnicy
Rak odbytnicy (carcinoma recti) stanowi ponad
50% nowotworów jelita grubego i ok. 4%
wszystkich rodzajów raka u człowieka.
Rozwija się najczęściej u osób po 50 roku
życia, nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet
(M/K=6/5)
Histologicznie jest identyczny z rakiem
okrężnicy.
Rak odbytnicy
Umiejscowienie anatomiczne nowotworu
utrudnia usunięcia go od strony jamy brzusznej.
Kanał miednicy mniejszej ogranicza zakres
resekcji sąsiadujących tkanek, a w
szczególności układu chłonnego.
W celu uzyskania odpowiedniego marginesu
zdrowych tkanek ze strony dystalnej często
konieczne jest usuniecie zwieraczy odbytu
i wytworzenie stomii w powłokach jamy
brzusznej
Rak odbytnicy
Można go łatwo zdiagnozować przez odbyt
Dostęp przez odbyt umożliwia zastosowanie
w wybranych przypadkach różnych technik
chirurgicznych w celu zachowania zwieraczy
Zaawansowany rak odbytnicy może naciekać
narządy sąsiednie, takie jak: gruczoł krokowy,
pęcherz, macicę i pochwę.
Objawy
Krwawienie podczas oddawania stolca jest
najwcześniejszym objawem.
Kolejny objaw do zaburzenie oddawania
stolca.
Rak umiejscowiony w odcinku esico-
odbytniczym rośnie okrężnie i doprowadza do
znacznego zwężenia światła jelita. Daje objawy
wynikające ze zwężenia, takie jak: wzdęcia,
gwałtowne odchodzenie gazów, zwężony
stolec, kolki jelitowe.
Objawy
Rak umiejscowiony w kanale odbytu rozwija
się
w sąsiedztwie zwieraczy, charakteryzuje się
bólami podczas oddawania stolca, uczuciem
niepełnego wypróżnienia i permanentnego
parcia na stolec (pseudobiegunki).
Często chory wydala czerwony śluz ( czerwona
galaretka). Ból brzucha lub krocza jest
objawem późnym.
Rak odbytu
Ze względu na umiejscowienie dzielmy na
nowotwory brzegu odbytu i kanału odbytu.
W porównaniu z rakiem okrężnicy i odbytnicy
rak odbytu występuje niezwykle rzadko.
Rak kanału odbytu szerzy się ku górze do
dolnej części odbytnicy i należy go odróżniać
od gruczolakoraków wywodzących się z tej
okolicy. Przerzuty występują w węzłach
chłonnych pachwinowych.
Rak odbytu
Rak brzegu odbytu rozwija się w miejscu
połączenia skóry z dolną częścią błony
śluzowej kanału odbytu, pokrytej nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim.
Występuje 4 razy częściej u mężczyzn, zwykle
w
postaci
owrzodzenia
bądź
tworu
kalafiorowato- brodawkowego.
Jest to zwykle wolno rosnący, rogowaciejący
rak płaskonabłonkowy dobrze zróżnicowany.
Leczenie
• Chirurgiczne
• Adjuwantowe -
wspomagające, jest to substancja
zwracająca uwagę organizmu na...
Chemioterapia
• Teleradioterapia
• Objawowe (p/bólowe)
• Psychoterapia
Leczniczo i
paliatywnie
ODBYT BRZUSZNY –STOMIA
Rodzaje stomii
• kolostomia,
• ileostomia
KOLOSTOMIA
Operacyjne wyprowadzenie światła jelita
grubego
na powierzchnię brzucha, umożliwiające
wydalanie treści jelitowej, gdy jest to
niemożliwe drogą naturalną.
KOLOSTOMIA
Stomia czasowa
Istnieje teoretyczna możliwość odtworzenia
ciągłości, gdyż aparat zwieraczowy pozostaje
nienaruszony. Ocenia się, że mniej niż 50%
czasowych stomii ulega likwidacji.
ILEOSTOMIA
Jest to operacyjne wyprowadzenie światła
jelita cienkiego na powierzchnię brzucha,
umożliwiające wydalanie płynnej treści
jelitowej. Zazwyczaj umieszczana jest po
prawej stronie brzucha, nieco poniżej pępka.
ILEOSTOMIA
Ileostomia zazwyczaj wykonywana jest na
stałe, choć czasami, jeżeli pozostawione są
zwieracze odbytu, możliwe jest odtworzenie
naturalnej drogi wydalania poprzez
uformowanie z końcowej części jelita cienkiego
wewnętrznego zbiornika (poucha)
i połączenie go z odbytem.
POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE
•S
tosowanie diety płynnej lub kleikowej na kilka
dni przed operacją.
•P
odawanie pacjentowi parafiny 3x dziennie.
•O
czyszczenie jelita grubego, np. poprzez podanie
doustnie ok.10l odpowiednio przygotowanych
roztworów elektrolitów w przeddzień operacji.
•W
ykonanie płuczącego wlewu doodbytniczego.
•W
ykonanie niezbędnych badań diagnostycznych
(m.in. badanie krwi na układ krzepnięcia,
badanie moczu)
POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE
• Dokładne przygotowanie higieniczne (kąpiel,
umycie włosów, umycie pępka).
• Podanie pacjentowi doustnie antybiotyku,
wieczorem w dniu poprzedzającym operację
i dożylnie tuż przed operacją.
• Poinformowanie pacjenta, aby pozostał na
czczo (12 h przed operacją nie spożywać
posiłków,
a płynów nie spożywać 6 h przed operacją).
POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE
• Przygotowanie pola operacyjnego, w
operacjach odbytu należy okolice odbytu
ogolić w promieniu 20cm.
• Poinformowanie pacjenta, aby wyjął protezy
zębowe, szkła kontaktowe, ściągnął biżuterię,
krótko obciął paznokcie i zmył lakier do
paznokci.
• Założyć zgłębnik żołądkowy, cewnik Foleya,
venflon.
POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE
• Zmniejszenie niepokoju, zapewnienie
bezpieczeństwa po przez stałą obecność przy
pacjencie, wsparcie psychiczne.
• Sprawdzenie i skompletowanie całej
dokumentacji lekarskiej i pielęgniarskiej.
• Założenie przez pacjenta czystej bielizny
operacyjnej.
• Wykonanie premedykacji - zasady.
• Przewiezienie na blok operacyjny.
Pielęgnacja stomii
Pielęgnacja stomii rozpoczyna się w pierwszej
dobie po operacji wg zasad:
skórę brzucha należy myć ciepłą wodą
i delikatnym mydłem (pH 5,5), nie należy
używać do zmywania spirytusu, eteru ani
benzyny – powodują podrażnienia i wysuszają
skórę,
Pielęgnacja stomii
nie należy obawiać się dotykania stomii
i spłukiwania błony śluzowej jelita wodą,
osuszać skórę wokół stomii gazą lub delikatnym
ręcznikiem,
przy odklejaniu sprzętu stomijnego wykonywać
wszystkie czynności delikatnie, nie
uszkadzając skóry.
POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:
• Monitorowanie podstawowych funkcji
życiowych (ciśnienie, tętno, ciepłota ciała,
oddechy, ocena barwy skóry i błon śluzowych,
kontrola świadomości pacjenta). Prowadzenie
karty pooperacyjnej.
• Podawanie pacjentowi zleconych leków
przeciwbólowych i płynów infuzyjnych.
• Obserwacja rany, drenów i stomii - worek na
stomii przezroczysty.
POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:
• Jeśli są zaparcia, codziennie rano doustnie, 1
łyżkę Psyllium z wodą lub sokiem, działa
łagodząco na zaparcia pooperacyjne oraz w
naturalny sposób łagodnie rozluźnia kanał
stomii.
Stosowanie nasiadówki co najmniej 4x dziennie,
pozwala to utrzymać czystość rany i zmniejsza
dolegliwości bólowe. Temperatura wody
powinna być zbliżona do temperatury ciała.
Nasiadówka nie powinna trwać dłużej niż
15min.nasiadówka, med. kąpiel leczn. w
specjalnego kształtu wannie lub innym
naczyniu, obejmująca podbrzusze, pośladki i
uda; stosowana gł. w leczeniu chorób kobiecych.
POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:
• Stosowanie działań zapobiegających zaburzeniom
układu oddechowego - fizjoterapeuci
• Przygotowanie do samoopieki od pierwszej doby.
• Dbanie o ogólny komfort chorego, poprzez
umożliwienie kontaktu z rodziną, lekarzem,
zapewnienie spokojnej atmosfery.
• Wspieranie psychiczne pacjenta, okazywanie
zrozumienia i pomocy w rozwiązywaniu problemów.
• Zachęcać pacjenta do oglądania swojej stomii
POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:
• Stosowanie żywienia pozajelitowego.
• Poinformowanie pacjenta o stosowaniu
odpowiedniej diety ubogo resztkowej.
• Pielęgnacja drenów.
• Obserwacja ilości i zabarwienia wydzieliny
spływającej przez dreny do zbiorniczków.
• Ocena żywotności stomii.
POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:
• Kontrola stanu nawodnienia skóry.
• Obserwacja powrotu perystaltyki jelit po
operacji (osłuchiwanie stetoskopem,
odchodzenie gazów, oddanie stolca).
• Współudział we wczesnym uruchamianiu
pacjenta po operacji zwracając uwagę na stan
pacjenta.
POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:
• Współudział w zastosowaniu diety płynnej po
powrocie perystaltyki jelit, odpowiednio od
niewielkich ilości do coraz większych.
• Obserwacja pacjenta w kierunku stopnia
tolerancji przewodu pokarmowego na
wprowadzenie odżywiania drogą fizjologiczną.
• Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej.
Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej
zgodnie
z obowiązującymi zasadami i kartą zleceń
lekarskich.
Dieta
Osoby ze stomią nie muszą utrzymywać
specjalnej diety.
Zaleca się aby po operacji wprowadzać nowe
pokarmy stopniowo, obserwować jak organizm
na nie reaguje i ewentualnie zrezygnować
czasowo z potraw gorzej tolerowanych.
Obowiązują znane reguły zdrowego żywienia:
należy jeść regularnie, urozmaicony pokarm,
jeść powoli i dobrze żuć.
Dieta
Przy ileostomii należy pić około 2 litry, ponieważ
słabsze jest wchłanianie w jelicie cienkim, jelito
dopiero musi się „nauczyć” wchłaniać wodę.
Picie zbyt małej ilości wody powoduje szybkie
odwodnienie, osłabienie, złe samopoczucie,
uczucie ciągłego zmęczenia i łatwej męczliwości.
Powoduje zarówno zaparcia, jak i biegunki.
Najlepiej pić niegazowaną wodę mineralną, soki,
ziołowe herbatki, kawę i zwykłą herbatę.
Alkohol nie jest zabroniony, ale niewskazany.
Dieta
Zamiast 2-3 dużych posiłków dziennie spożywać
4-6 mniejszych posiłków.
W przypadku usunięcia fragmentu jelita
cienkiego, pacjenci mogą mieć również problemy
z wchłanianiem pokarmów (skrócone jelito ma
mniejsze możliwości trawienne).
Im większa część jelita została usunięta, tym
większe powoduje to zaburzenia (zespół
krótkiego jelita).
Dieta
Gdy pozostawiony kawałek jelita cienkiego nie
jest
w stanie przyswajać pokarmów w ilości
wystarczającej do życia, konieczne jest
żywienie pozajelitowe -dożylne.
Dieta
Jeśli problemem są nadmierne wydzielanie
gazów i nieprzyjemnych zapachów, można
unikać produktów: brokuły, brukselka, fasola,
groch, grzyby, kalafior, kapusta, kukurydza,
napoje gazowane, ogórki, piwo, szpinak.
Produkty, które mogą powodować
nieprzyjemne zapachy: brokuły, brukselka,
cebula, czosnek, jajka, kalafior, kapusta, ryby,
szparagi, niektóre przyprawy.
Zaparcia
Zaparcie u ileostomika najczęściej jest
spowodowane błędem żywieniowym lub
niestrawnością.
Ileostomia przestaje wydalać stolec, następuje
wzdęcie brzucha i odczuwa się silny ból
kolkowy, napływający falami. Zaparcie może
trwać od kilkunastu godzin do kilku dni,
zazwyczaj mija samoistnie.
Zaparcia
Blokadę mogą powodować niektóre produkty
spożywcze, jednak w dużym stopniu zależy to
od indywidualnych możliwości jelita.
W czasie trwania zaparcia należy ograniczyć
jedzenie, pić dużo wody, soki ze wszystkich
owoców można pić bez ograniczeń.
Bardzo pomocne może być masowanie lub
delikatne uciskanie brzucha, a także ćwiczenia
- "brzuszki" lub przysiady.
10 wskazówek, które pomogą zapanować
nad workami
1. Trzeba wypróbować różne rodzaje worków
i różnych producentów, zanim pacjent
zdecyduje się na jeden typ. Jeśli worki
jednoczęściowe zawodzą, należy spróbować
dwuczęściowych i na odwrót.
2. Jeśli płytka kwadratowa przyklejona jest tak,
że krawędź jest równoległa do ziemi,
spróbować zmienić orientację płytki na skórze
tak, żeby to przekątna płytki była równoległa
do ziemi.
10 wskazówek, które pomogą zapanować
nad workami
3.
Dokładnie należy przyciąć otwór w płytce,
żeby przylegał do stomii. Nie może być zbyt
mały, bo wtedy płytka nie przylega dokładnie
i treść jelitowa może pod nią podciekać. Jeśli
będzie za duży, to wydzielina będzie drażniła
skórę wokół stomii. Generalnie otwór w płytce
powinien mieć taką samą średnicę jak stomia.
4. Jeśli na skórze są nierówności lub fałdy, można
spróbować wyrównać je pastą uszczelniającą.
10 wskazówek, które pomogą zapanować
nad workami
5. W przypadku podrażnień skóry dobrze działa
pasta uszczelniająco-gojąca.
6. Przed naklejeniem worka skórę wokół stomii
dobrze jest przemyć czystą wodą, najlepiej bez
żadnych środków. Nie należy też używać
żadnych kremów. Jeśli na skórze zostały
pozostałości starej płytki, można je usunąć
przy pomocy płynów lub chusteczek specjalnie
przeznaczonych do przemywania skóry.
10 wskazówek, które pomogą zapanować
nad workami
7. Przed naklejeniem płytki skóra musi być
idealnie wysuszona. Można sobie pomóc
suszarką do włosów, byle nie przesadzić z
temperaturą i się nie poparzyć.
8. Po naklejeniu płytki i nałożeniu worka, należy
płytkę docisnąć ręką i przytrzymać tak przez
około minutę. Ma to na celu rozgrzanie płytki i
lepsze przyczepienie jej do skóry. Przed
naklejeniem na skórę płytkę można włożyć na
chwilę pod pachę, żeby się trochę rozgrzała.
10 wskazówek, które pomogą zapanować
nad workami
9. W przypadku stomii płaskich warto
wypróbować płytek wklęsłych, tzw. convex. Są
znacznie droższe, ale powinny się trzymać
dłużej na skórze i mogą być bardziej
niezawodne.
10. Jeśli problemy nie znikają, najlepiej spotkać
się
z pielęgniarką stomijną. Można spróbować
kontaktować się z infoliniami producentów
sprzętu, gdzie dyżurują pielęgniarki stomijne.
Sprzęt dodatkowy
• gaziki ułatwiające czyszczenie skóry z treści
jelitowej i resztek sprzętu stomijnego
• pasty, kremy, pudry, gaziki gojące
podrażnienia
• pasty uszczelniające,
• kleje tzw. "druga skóra"
• gaziki zwiększające przyczepność worków
stomijnych
Powikłania ileostomii
Dermatologiczne
Treść wydostająca się z ileostomii, zawiera
duże ilości kwasów żółciowych i soku
trzustkowego, które niszczą (trawią) skórę w
okolicy przetoki.
Dlatego ileostomicy, dużo częściej niż pacjenci
posiadający inne stomie, mogą mieć problemy
z nadżerkami skóry wokół stomii oraz
nieszczelnością sprzętu stomijnego.
Powikłania ileostomii
Podrażnienia skóry wokół stomii mogą być
spowodowane też miejscowymi reakcjami
alergicznymi na składniki płytki worka
stomijnego lub środków pomocniczych (past,
pudrów itp.).
Uczulenia na sprzęt stomijny zdarzają się
jednak coraz rzadziej, nowoczesny sprzęt
wykonywany jest z substancji
hypoalergicznych.
Powikłania ileostomii
Chirurgiczne
• Niedokrwienie stomii
• Martwica stomii (zwykle spowodowana jej
niedokrwieniem)
• Wypadanie stomii (związane najczęściej
z niewłaściwym jej przymocowaniem do
powłok brzusznych)
Powikłania ileostomii
• Wpadanie (wciągnięcie) stomii - może być
spowodowane niedostatecznym "uwolnieniem"
jelita w trakcie operacji, a w efekcie nadmiernym
jego napięciem (wciągnięcie następuje w tym
przypadku już w okresie pooperacyjnym).
• W późniejszym okresie wpadanie stomii może
być skutkiem znacznego wzrostu masy ciała,
blokadą stomii, przepukliną. Powikłanie to
bardzo utrudnia zaopatrzenie przetoki w sprzęt
stomijny, a czasami zmusza do interwencji
chirurgicznej.
Powikłania ileostomii
• Zakażenie okołostomijne
• Przetoka okołostomijna
• Przepuklina okołostomijna (występuje
znacznie rzadziej niż przy kolostomii)