Cele szkolenia

SCHORZENIA I URAZY POWSTAŁE WSKUTEK DZIAŁANIA

ZIMNA

Do patologii tego rodzaju dochodzi, gdy człowiek

niewłaściwie chroniony przed zimnem narażony jest

na jego działanie.

Urazy tego typu mogą być ogólne (np. hipotermia)

bądź miejscowe (np. odmrożenia).

Do obydwu z nich może dojść w temperaturze

zarówno wyższej, jak i niższej niż 0 st. C.

Termoregulacja

Produkcję ciepła zwiększa

- termogeneza bezdreszczowa polegająca na stymulacji przemian

metabolicznych przez hormony tarczycy, przysadki i nadnerczy

- termogeneza dreszczowa. Mimowolne skurcze mięśni lub dreszcze

prowadzą do dwu- lub trzykrotnego przyspieszenia podstawowej

przemiany materii. Mechanizm ten przestaje jednak działać po

wyczerpaniu zasobów glikogenu w ustroju.

Zabezpieczenie przed utratą ciepła

odbywa się poprzez stymulację współczulną, której efektem jest

obkurczenie naczyń obwodowych

Czynniki ryzyka hipotermii

wzmożona utrata ciepła w związku z bardzo niską temperaturą

otoczenia, niewystarczającym ubraniem lub schronieniem,

niemowlęctwo (niemowlęta mają niekorzystnie wysoki stosunek

powierzchni do masy ciała), wiek podeszły (zły stan

psychiczny/demencja),

obniżone wytwarzanie ciepła (wskutek podeszłego wieku,

przyjmowanych leków, schorzeń),

upośledzona termoregulacja (w wyniku schorzeń),

inne przyczyny, takie jak: patologiczna reakcja na obniżenie się

temperatury otoczenia, uzależnienie od alkoholu

Odpowiedź ze strony układu krążenia

a) początkową tachykardię zastępuje bradykardia, która nie poddaje

się leczeniu atropiną.

U pacjentów w głębokiej hipotermii u których stwierdza się

tachykardię, należy brać pod uwagę również inne jej przyczyny, np.:

hipowolemię, hipoglikemię czy zatrucie lekami.

b) Większość typów nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu

obserwuje się u chorych w umiarkowanej i głębokiej hipotermii.

- Migotanie przedsionków jest często obserwowane, gdy głęboka

temperatura ciała wynosi mniej niż 32°C; objaw ten ustępuje

samoistnie w trakcie ogrzewania.

- Migotanie komór i asystolia mogą wystąpić samoistnie, gdy głęboka

temperatura ciała spada poniżej 25°C. Przed ogrzaniem ciała do

temperatury wyższej niż 30°C próby defibrylacji często są

nieskuteczne.

Odpowiedź układu oddechowego

a) Pierwotną reakcją związaną z hipotermią jest zwiększenie częstości

oddechów.

W miarę obniżania się temperatury ciała dochodzi do depresji ośrodka

oddechowego ze stopniowym zmniejszaniem się objętości minutowej,

proporcjonalnym do obniżania się natężenia przemian metabolicznych.

b) Mimo że w hipotermii zmniejsza się wytwarzanie dwutlenku węgla,

często obserwuje się łagodną kwasicę oddechową, będącą wynikiem

zmniejszonej wentylacji.

c) Odruchy obronne dróg oddechowych słabną, doprowadzając do

wzmożonego tworzenia się wydzieliny oskrzelowej, spowodowanego

zimnem. Rozwijają się niedodma, stan zapalny oskrzeli i płuc, zachłystowe

zapalenie płuc, a po ogrzaniu łatwo dochodzi do obrzęku płuc.

Odpowiedź ośrodkowego układu nerwowego

a) Hipotermia działa depresyjnie na o.u.n. Zwolnienie czynności

elektrycznej mózgu w encefalografii (EEG) stwierdza się już przy 33,5°C.

Poniżej 20,0°C EEG nie wykazuje aktywności elektrycznej mózgu.

Zaburzenia psychiczne mogą doprowadzić do wystąpienia zaburzeń

zachowań (np. zdejmowania ubrania w czasie zamarzania) pogarszających

stan pacjenta.

b) Hipotermia chroni mózg przed niekorzystnymi skutkami niedotlenienia.

Kiedy głęboka temperatura ciała spada poniżej 20 stopni C, całkowite

ustanie czynności układu krążenia może trwać nawet ponad godzinę bez

następujących po ogrzaniu pacjenta ujemnych następstw neurologicznych.

c) Początkowo obserwuje się wzmożenie odruchów, lecz gdy głęboka

temperatura ciała spadnie poniżej 32°C, obserwuje się u ludzi osłabienie

odruchów; ostatni zanika odruch kolanowy (przy 26°C).

Odpowiedź nerek

W odpowiedzi na zimno wzmaga się diureza mimo spadku

filtracji kłębkowej i przepływu krwi przez nerki.

Wytwarzanie wówczas dużej (niekiedy trzykrotnie większej

niż w normie) objętości rozcieńczonego moczu jest głównie

wynikiem skurczu naczyń krwionośnych i osłabienia

odpowiedzi na hormon antydiuretyczny.

W związku z tym w trakcie ogrzewania pacjenta

znajdującego się w stanie hipotermii rozwija się względna

hipowolemia, często nazywana wstrząsem z ogrzewania.

Podział

Hipotermię stwierdzamy, kiedy temperatura głęboka ciała spadnie poniżej

35°C.

Podział hipotermii:

Łagodna hipotermia: głęboka temperatura ciała powyżej 32°C. W

przywracaniu właściwej ciepłoty ciała istotną rolę odgrywają dreszcze.

Skurcz naczyń krwionośnych, zmniejszone pocenie się, termogeneza

bezdreszczowa i endokrynne mechanizmy zwiększają wytwarzanie ciepła

Umiarkowana hipotermia: głęboka temperatura ciała pomiędzy 32° a

24°C. Utrata ciepła jest zmniejszana przez skurcz naczyń krwionośnych,

ale temperatura ciała jest zbyt niska, by mogły się pojawić dreszcze.

Głęboka hipotermia: głęboka temperatura ciała poniżej 24°C. Nie

działają żadne mechanizmy endokrynne i autonomiczne zapobiegające

utracie ciepła. Nawet agresywne postępowanie lecznicze rzadko

umożliwia przeżycie.

Skala oceny hipotermii według IKAR

HT I

przytomny

obecne drżenia mięśniowe

35 – 32 st

HT II

obniżony poziom świadomości

apatia, ataksja, dyzartria

nieobecne drżenia mięśniowe

32 – 28 st

HT III

nieprzytomny

zaburzenia rytmu serca

bradykardia, bradypnoe

28 – 24 st

HT IV

zatrzymanie krążenia

śmierć

24 – 15 st

HT V

śmierć

zamarznięcie

< 15 st C

Leczenie

Najważniejsze elementy postępowania przedszpitalnego: ewakuować,

zbadać, zapobiegać dalszej utracie ciepła, resuscytować i transportować do

szpitala.

1) Ewakuacja - należy się upewnić, czy pacjent znajduje się w bezpiecznym

miejscu. Jeżeli miejsce nie jest bezpieczne, to decyzję o ewakuacji trzeba

podjąć, jedynie jeżeli korzyści z niej płynące przeważają nad ryzykiem jej

zaniechania.

2) Badanie - należy postępować według schematu ABC, badanie powinno być

wykonywane niezwykle delikatnie (u pacjentów w hipotermii bardzo łatwo

dochodzi do poważnych zaburzeń rytmu serca nawet w wyniku nagłego

poruszenia ciałem. Dlatego należy unikać zbytecznych manipulacji)

3) Zapobieganie utracie ciepła - zabezpieczanie przed dalszym

wychładzaniem się jest podstawową czynnością w czasie udzielania pomocy

przedszpitalnej (zdjąć z pacjenta mokre ubrania, ubrać w suche i ciepłe

rzeczy)

Leczenie – prowadzenie resuscytacji

Resuscytację należy podjąć u ofiar hipotermii, u których doszło do

zatrzymania krążenia. Przy temperaturze ciała poniżej 30°C mięsień

sercowy może nie odpowiadać na farmakoterapię i defibrylację.

Aby unikać dalszej utraty ciepła, najszybciej, jak to jest możliwe,

należy wdrożyć tlenoterapię ogrzanym i nawilżonym tlenem oraz

rozpocząć wlew ogrzewanych płynów infuzyjnych.

W związku z uogólnionym skurczem naczyń często utrudnione są

warunki kaniulacji żył obwodowych

Jeśli początkowe próby przywrócenia wydolnej czynności serca są

nieskuteczne, należy, prowadząc resuscytację krążeniowo-

oddechową, ogrzewać pacjenta i ponawiać próby defibrylacji co

każde 2°C do 4°C wzrastającej temperatury ciała.

Leczenie – prowadzenie resuscytacji

Dochodzi do zwolnienia metabolizmu leków, co może prowadzić do wystąpienia

toksycznego stężenia w surowicy leków podawanych wielokrotnie w trakcie

resuscytacji.

Skuteczność adrenaliny i amiodaronu spada u pacjentów w hipotermii. Dlatego

należy wstrzymać się z podawaniem adrenaliny i innych leków dopóki nie

ogrzeje się pacjenta do temperatury powyżej 30°C.

Kiedy temperatura głęboka osiągnie 30°C należy dwukrotnie wydłużyć czas

pomiędzy kolejnymi dawkami leków.

Postępowanie takie utrzymuje się do momentu przywrócenia prawidłowej

temperatury ciała, kiedy rozpoczyna się podawanie leków w standardowych

odstępach czasu.

Należy pamiętać, że powinno się wykluczyć inne pierwotne przyczyny

zatrzymania krążenia (4H, 4T), np. przedawkowanie leków, niedoczynność

tarczycy i uraz.

Leczenie - OIT

Należy kontynuować resuscytację i ogrzewanie,

Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie - EKG (zaburzenia rytmu

serca) i możliwość dokładnego mierzenia głębokiej temperatury ciała.

Koniecznie należy rozstrzygnąć, czy obserwowany stan to hipotermia

pierwotna, czy wtórna, i rozpocząć leczenie ewentualnych schorzeń

współistniejących.

Leczenie wspomagające

a) Chorzy z zaburzeniami świadomości powinni otrzymać dożylnie

nalokson, glukozę i witaminę B1.

b) Pacjenci w hipotermii zazwyczaj są odwodnieni, więc w czasie

ogrzewania łatwo może u nich dojść do hipowolemii i hipoglikemii;

podaje się zatem dożylnie - w razie potrzeby - bolusy ciepłego (40-

42°C) roztworu 5% glukozy w soli fizjologicznej.

Sposoby ogrzewania

Powiedzenie, że „nikt nie jest naprawdę martwy, dopóki nie jest ciepły i

martwy”, bierze się stąd, że istnieją przypadki zakończonych

powodzeniem reanimacji osób, które w chwili przyjęcia do szpitala były

zimne, sztywne i areaktywne.

a) Pacjenci w łagodnej hipotermii zazwyczaj mają zachowany

mechanizm termogenezy dreszczowej,

b) Pacjenci w stanie umiarkowanej lub głębokiej hipotermii często nie

są w stanie w warunkach biernego ogrzewania samodzielnie powrócić

do stanu normotermii. Dlatego w leczeniu stosuje się czynne

ogrzewanie z użyciem zewnętrznych źródeł ciepła.

Sposoby ogrzewania

Sposoby ogrzewania czynnego dzielą się na

- zewnętrzne i wewnętrzne (głębokie);

Czynne ogrzewanie zewnętrzne

wiąże się z kontaktem ciała z

zewnętrznymi źródłami ciepła, takimi jak: gorąca kąpiel, butelki, z gorącą

wodą, lampy grzewcze, koce elektryczne i inne.

Czynne ogrzewanie głębokie

- przez maskę lub rurkę intubacyjną podaje

się ogrzewany, nawilżony tlen; stosuje się dożylnie ogrzewane płyny

infuzyjne; wykonuje się płukanie ciepłym płynem (żołądka, jelita grubego,

jamy brzusznej lub jamy opłucnowej); stosuje się wreszcie ogrzewanie

zewnątrzustrojowe (jest to najszybsza metoda). Metodami ogrzewania

zewnątrzustrojowego są: hemodializa, tętniczo-żylne lub żylno-żylne

ogrzewanie zewnątrzustrojowe oraz krążenie pozaustrojowe. Ostatnia z

metod jest leczeniem z wyboru pacjentów z zatrzymaniem krążenia

będących w głębokiej hipotermii.

Nie udaje się wykazać zwiększonej przeżywalności ofiar hipotermii, u

których stosuje się szybkie metody ogrzewania.

Odmrożenie

Odmrożenie i inne uszkodzenia miejscowe wywołane działaniem zimna

mogą występować mimo braku objawów uogólnionej hipotermii.

Na odmrożenia najbardziej narażone są okolice ciała wystawione na

działanie zimna i najbardziej oddalone od tułowia: stopy, dłonie, nos czy

uszy.

Wiele czynników wpływa na to, czy uraz miejscowy wywołany

działaniem zimna jest poważny: powierzchnia przewodzenia zimna

(wilgotne, zimne powierzchnie wychładzają tkanki o wiele skuteczniej

niż suche zimne powierzchnie), temperatura otoczenia, prędkość

wiatru, stan ogólny pacjenta.

Urazy miejscowe - nieodmrożeniowe

Typy urazów miejscowych powstałych w wyniku działania zimna

1) Urazy nieodmrożeniowe można podzielić na dwie grupy w

zależności od tego, czy powstają w warunkach suchych czy wilgotnych.

a) Odmrozina – są to zmiany na skórze powstające w wyniku

długotrwałego działania zimnego, suchego powietrza o temperaturze

powyżej O°C. Najczęściej obserwuje się je u kobiet i wspinaczy.

b) Stopa okopowa powstaje w wyniku kilkudniowego narażenia na

wilgoć i zimno, gdy temperatura otoczenia przekracza O°C. Zmiany

takie obserwowano często u żołnierzy, którzy przez dłuższy czas

przebywali w trudnych warunkach, stąd nazwa. Obecnie schorzenia

tego typu najczęściej występują u osób bezdomnych.

Urazy miejscowe - odmrożeniowe

2) Urazy odmrożeniowe - do odmrożenia dochodzi, gdy w wyniku oddziaływania

niskiej temperatury na powierzchnię ciała dochodzi do zamrożenia tkanek. Stopień

uszkodzenia tkanek zależy od czasu trwania i intensywności działającego zimna.

Odmrożenie podzielono na cztery fazy:

a) Faza przedodmrożeniowa - ochłodzenie doprowadza do skurczu naczyń

krwionośnych i wyciekania osocza przez śródbłonek. Temperatura tkanki wynosi

od 3 do 10°C.

b) Faza zamarzania - w tkance pojawiają się kryształki lodu.

c) Faza stazy naczyniowej – w uszkodzonych naczyniach w zamarzniętym

fragmencie skóry dochodzi do wydostawania się osocza poza światło naczynia,

wykrzepiania i przecieku tętniczo-żylnego.

d) Późna faza niedokrwienna - przeciek tętniczo-żylny, skrzeplina i niedokrwienie

doprowadzają do powstania zgorzeli i miejscowego zaburzenia regulacji

autonomicznej.

Obraz kliniczny

Odmrozina - na skórze pojawiają się swędzące, małe zaczerwienienia,

podrażnienia podatne na powierzchowne owrzodzenia, guzki, „pajączki”

naczyniowe. Zmiany na skórze powstają w 12-14 godzin po narażeniu jej

na działanie zimna.

Stopa okopowa - przypomina powierzchowne oparzenie (przekrwienie,

ból, obrzęk, pęcherze). W skrajnych przypadkach może dojść nawet do

martwicy rozpływnej.

Odmrożenie - objawy zależą od tego, jak poważny był uraz, zawsze

dochodzi do uszkodzenia skóry w trakcie ogrzewania. W obrębie

odmrożonego obszaru większość pacjentów początkowo odczuwa zimno i

niedoczulicę, a następnie, w trakcie ogrzewania, odbiera z tej okolicy

bardzo silne doznania bólowe. Zakres zaburzeń neurologicznych

zazwyczaj odpowiada głębokości uszkodzenia.

Stopnie odmrożenia

W trakcie badania przedmiotowego skóry można ustalić stopień odmrożenia.

Stosuje się czterostopniowy podział tego typu urazów:

- odmrożenie I stopnia: zdrętwienie i zaczerwienienie skóry z

wyraźnym białym lub żółtawym obszarem uszkodzonej tkanki;

- odmrożenie II stopnia: powierzchownie pojawiają się na skórze

pęcherze zawierające treść surowiczą lub mleczny płyn; otacza je

zaczerwieniony obszar obrzęku;

- odmrożenie III stopnia: na skórze tworzą się głębsze pęcherze

zawierające purpurowy, podbarwiony krwią płyn; uszkodzenie dotyczy

głębokich warstw skóry;

- odmrożenie IV stopnia: dotyczy tkanek znajdujących się pod skórą,

mięśni, kości; doprowadza do mumifikacji palców lub kończyny.

W rozpoznaniu różnicowym uszkodzeń miejscowych wywołanych działaniem

zimna należy wziąć pod uwagę oparzenia, podrażnienia środkami

chemicznymi, inne zniszczenia tkanek, infekcje, urazy, zmiany

naczyniopochodne oraz zmiany skórne w przebiegu chorób układowych.

Leczenie

Odmrozina.

Wymaga postępowania wspomagającego; polega na

łagodnym ogrzewaniu, stosowaniu środków miejscowo

nawilżających skórę i unikaniu narażenia na działanie zimna. W

większości przypadków właściwa opieka prowadzi do wyleczenia.

Stopa okopowa

. Leczenie polega na właściwym postępowaniu

miejscowym, uniesieniu i oszczędzaniu kończyny, unikaniu

wilgoci i zimna. Rokowanie jest lepsze niż w przypadku

odmrożeń, mimo że schorzenia te często są klinicznie

nierozróżnialne we wstępnej fazie. W większości przypadków

właściwe postępowanie prowadzi do wyleczenia.

Leczenie

Odmrożenie.

W leczeniu odmrożeń dąży się do zachowania przy życiu jak

największej ilości komórek skóry i znajdujących się pod nią tkanek.

Postępowanie przedszpitalne sprowadza się do szybkiego

transportu chorego do szpitala z uszkodzoną kończyną uniesioną,

owiniętą w suchy opatrunek, zabezpieczoną przed urazami i

dalszym wychładzaniem. Niezwykle istotne jest unikanie

ponownego ochłodzenia, gdy udało się już pacjenta ogrzać;

ponowne ochłodzenie prowadzi do poważniejszego uszkodzenia

komórek.

Dlatego gdy osoba z odmrożoną stopą musi iść po śniegu,

powinna zrobić to, zanim kończyna zostanie ogrzana.

SCHORZENIA I URAZY ZWIĄZANE Z DZIAŁANIEM CIEPŁA

Czynniki sprzyjające wzmożonemu powstawaniu ciepła:

- nadczynność tarczycy,

- leki (np. haloperydol, alkohol),

- wzmożona aktywność (wytwarzanie ciepła może wzrastać

aż 20-krotnie w trakcie intensywnego wysiłku fizycznego),

- upał

Przegrzanie

Wyróżnia się cztery kategorie przegrzania:

łagodne przegrzanie,

wyczerpanie upałem,

udar cieplny

i nietypowe zaburzenia związane z działaniem ciepła.

Łagodne przegrzanie

– u osoby niezaaklimatyzowanej mogą się

pojawić z powodu gorąca: obrzęk, skurcze mięśni, omdlenie i

tężyczka (związana jest z hiperwentylacją, do której w czasie

przegrzania dochodzi w wyniku ośrodkowej stymulacji oddychania,

objawy to skurcz mięśni grzbietu stopy oraz parestezje w obrębie

kończyn i okolicy ust)

Przegrzanie

Wyczerpanie upałem

– do wyczerpania upałem dochodzi na skutek

zmniejszenia się objętości krwi krążącej.

Przyczyną mieszanych zaburzeń wodno-elektrolitowych w tym zespole

chorobowym jest w większości przypadków niedostateczna podaż

płynów i soli w trakcie wysiłku fizycznego w upale.

Objawy mogą być nieswoiste. Początkowo są to zmęczenie i uczucie

nieokreślonego dyskomfortu przechodzące z czasem w osłabienie,

zawroty głowy, nudności, wymioty i ból głowy.

W badaniu przedmiotowym obserwuje się skurcze mięśniowe, omdlenia

ortostatyczne, tachykardię, hiperwentylację oraz niskie ciśnienie

tętnicze. Często temperatura ciała jest normalna lub tylko nieznacznie

podwyższona. Zachowane jest pocenie się, może być obfite. Nie

stwierdza się objawów poważnego uszkodzenia o.u.n., jakościowych i

ilościowych zaburzeń świadomości.

Leczenie

Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do stopnia przegrzania pacjenta,

leczenie powinno być tak agresywne, jak w przypadkach udaru cieplnego.

- chłodzenie zewnętrzne - pacjent powinien się znajdować w

chłodnym miejscu. Należy stosować zimne okłady na szyję, pod pachy i w

pachwinach.

- wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. Z reguły objawy

szybko ustępują po dożylnym przetoczeniu soli fizjologicznej. Rodzaj i

objętość przetaczanego płynu powinny zależeć od stanu pacjenta.

Niedobór wody u chorych z hipernatremią należy uzupełniać powoli, przez

48 h, aby nie rozwinął się obrzęk mózgu.

Udar cieplny

Jest stanem nagłego zagrożenia życia i często kończy się

śmiercią. Charakteryzuje się wysoką gorączką (głęboka

temperatura ciała przekracza 40°C), której towarzyszą objawy

neurologiczne.

W udarze cieplnym homeostatyczne mechanizmy

termoregulacyjne stają się niewydolne i organizm nie jest w

stanie utrzymywać właściwej temperatury ciała.

Prowadzi to do skrajnego jej wzrostu i w następstwie do

uszkodzenia wieloukładowego, niewydolności narządów i

niekiedy śmierci.

Udar cieplny

Czynniki ryzyka:

- wiek (niemowlęta i osoby w wieku podeszłym są bardziej

narażone; u niemow ląt słabo rozwinięte są mechanizmy

kompensacyjne; osoby w wieku podeszłym często są obciążone

chorobami współistniejącymi, przewlekłą farmakoterapią

nierzadko wykazują słabszą zdolność do unikania upału),

- zawód (np. dekarze, żołnierze),

- gorąca, wilgotna atmosfera,

- nadużywanie alkoholu,

- objawy niepożądane działania leków,

- zaburzenia funkcjonowania gruczołów potowych,

- otyłość,

- zaburzenia psychiczne,

- pewne schorzenia (np. twardzina skóry, cukrzyca).

Typy udaru cieplnego

Do klasycznego udaru cieplnego dochodzi w gorącym i wilgotnym

otoczeniu. Ofiary to najczęściej osoby ubogie, w wieku podeszłym, żyjące w

źle wentylowanych mieszkaniach. Osoby te często mają ograniczony dostęp

do wody lub zimnych płynów. Nierzadko współistnieją u nich również

schorzenia psychiczne lub inne choroby ułatwiające przegrzewanie się bądź

wymagające przyjmowania leków utrudniających chłodzenie. W 84 -100%

przypadków klasycznego udaru cieplnego nie występuje pocenie się.

Wysiłkowy udar cieplny najczęściej dotyczy młodych, do chwili wypadku

zdrowych osób, które zbyt intensywnie wykonywały pracę fizyczną. Może

dojść do rozwinięcia się wstrząsu, rabdomiolizy i ostrej niewydolności

nerek.

Udar cieplny - objawy

Objawy będące zwiastunem udaru cieplnego są nieswoiste: słabość

nudności, wymioty, zawroty i ból głowy, brak apetytu.

Później zaczynają się pojawiać poważniejsze objawy:



dezorientacja, senność,



ataksja,



zaburzenia psychiczne,



objawy uszkodzenia o.u.n. które mogą nasilać się aż do śpiączki i

zgonu.

W badaniu przedmiotowym – pocenie się może się utrzymywać we

wstępnej fazie udaru cieplnego, ale często w późniejszej fazie jest ono

zniesione (w związku z wyczerpaniem się mechanizmów

kompensacyjnych).

Udar cieplny – objawy cd.

Drgawki obserwuje się u 75% ofiar.

Źrenice mogą być nieprawidłowo rozszerzone bądź zwężone.

Układ krążenia reaguje tachykardią i zmniejszeniem naczyniowego

oporu obwodowego.

Często obserwuje się zaburzenia w układzie krzepnięcia,

Cechy uszkodzenia trzustki i wątroby.

W przypadkach wysiłkowego udaru cieplnego może być obecna

hipoglikemia.

10.

Mocz może być ciemnobrązowy wskutek zagęszczenia, mioglobinurii,

obecności krwinek czerwonych lub ostrej niewydolności nerek.

11.

Znaczna zasadowica oddechowa może być przyczyną tężyczki

12.

Po wysiłku często stwierdza się kwasicę mleczanową; wysokie stężenie

mleczanów w przebiegu udaru cieplnego wiąże się ze zwiększoną

śmiertelnością.

Rozpoznanie różnicowe

W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę

zapalenie opon mózgowo rdzeniowych,

zapalenie mózgu,

posocznicę,

udar mózgowy,

przełom tarczycowy,

zaburzenia termoregulacji wywołane lekami (np. zatrucie

środkami antycholinergicznymi)

delirium tremens.

Leczenie

1) Wyrównanie stanu ogólnego. Należy ocenić chorego pod kątem jego

wydolności krążeniowej i oddechowej. U pacjentów z głębokimi

zaburzeniami świadomości może być konieczna intubacja dotchawicza.

2) Monitorowanie głębokiej temperatury ciała, diurezy i czynności serca.

3) Leczenie wspomagające – stosowanie glukozy, witaminy B1, kwasu

foliowego i naloksonu.

4) Schładzanie pacjenta – kiedy głęboka temperatura ciała zostanie

obniżona do 39°C, należy zwolnić schładzanie, aby nie przeprowadzić

chorego w stan hipotermii.

5) Leki przeciwgorączkowe (np. kwas acetylosalicylowy, paracetamol) są

przeciwwskazane. Są nieskuteczne u ofiar udaru cieplnego, mogą pogłębić

uszkodzenia wątroby.

6) Leczenie objawowe

a) dreszcze leczy się chlorpromazyną lub diazepamem.

b) w przypadkach mioglobinurii podaje się mannitol, dąży do alkalizacji

moczu, dba o właściwą podaż płynów, wykonuje hemodializę.

c) należy wyrównywać zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej.

Rzadsze przyczyny przegrzania

1) Hipertermia złośliwa - rzadka choroba

związana z zaburzeniami

równowagi wapniowej w mięśniach, prowadzącą do wystąpienia

skurczów mięśni i zagrażającego życiu przyspieszenia procesów

metabolicznych.

Do rozwinięcia się choroby dochodzi u predysponowanych genetycznie

osób w wyniku stosowania u nich wziewnych środków znieczulających

lub depolaryzujących leków zwiotczających mięśnie.



U niektórych pacjentów podczas znieczulenia ogólnego rozwija się

zespół na który składają się: hipertermia, sztywność mięśni i kwasica.



Leczenie polega na podawaniu dantrolenu (obniża on stężenie wapnia

wewnątrz komórek mięśniowych), schładzaniu, podtrzymywaniu funkcji

życiowych.

Rzadsze przyczyny przegrzania

2) Złośliwy zespół neuroleptyczny

Jest to rzadki zespół chorobowy występujący po podaniu leków

przeciwpsychotycznych (najczęściej haloperydolu), przejawiający się

sztywnością mięśni, ostrą dyskinezą, dystonią, podwyższeniem ciepłoty

ciała, dusznością, przyspieszeniem czynności serca i nietrzymaniem

moczu.

Haloperydol osłabia uczucie pragnienia, co pogarsza sytuację.

Leczenie sprowadza się do podtrzymywania funkcji życiowych,

chłodzenia i podawania dantrolenu.

Rzadsze przyczyny przegrzania

3) Przedawkowanie leków - cholinolitycznych lub

sympatykomimetyków, takich jak amfetamina.

4) Udar mózgowy.

Udar niedokrwienny obejmujący ośrodki termoregulacyjne może

być - podobnie jak krwotok śródmózgowy lub podpajęczynówkowy –

przyczyną znacznego podwyższenia temperatury ciała.

Document Outline