Nagłe stany zagrożenia życia w chirurgii

Pojęcia:

• Hypowolemia +
• Przepuklina – uwięźnięcie i zadzierzgnięcie

• Zapalenie wyrostka robaczkowego +
• Choroba wrzodowa żołądka +
• Niedrożność jelita +
• Ciała obce w układzie pokarmowym
• Urazy tępe i penetrujące w obrębie jamy

brzusznej

• Krwawienie z przełyku

Hypowolemia

• Zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej

zaburzony stosunek pojemności łożyska

naczyń krwionośnych do zawartej w nich

objętości krwi

Hypowolemia bezwzględna- spowodowana

utratą płynów ustrojowych

Hypowolemia względna- spowodowana

wzrostem pojemności naczyń lub

zwiększonym oporem w ukł. żylnym

Przyczyny hypowolemii

względnej

• Znieczulenie podpajęczynówkowe i

Zewnątrzoponowe

• Działanie leków rozszerzających

naczynia

• Reakcja anafilaktyczna
• Wzrost oporów w ukł. żylnym

Zasady leczenia wstrząsu

hypowolemicznego

Przywrócenie podaży O2 i ochrona

śródbłonka przed uszkodzeniami
niedokrwienie

1.OPTYMALIZACJA PODAŻY O2 DO TKANEK
• Poprawa pojemności tlenowej krwi
• Poprawa kurczliwości – katecholaminy
2.ZMNIEJSZENIE ZUŻYCIA O2
• Sedacja
• Analgezja

Przepuklina – jest to wewnętrzne lub

zewnętrzne przemieszczenie się części
ciała z jamy w której fizjologicznie się
znajduje. Zwykle przepuklinę określa się
jako przemieszczenie jelita na zewnątrz
ścian jamy brzusznej.

Rodzaje przepukliny:
- Pachwinowa
- Udowa
- Pępkowa
- Przedniej ściany jamy brzusznej
- Uwięźnięta

Postępowanie :
Przepuklinę można odprowadzić jeżeli

uwięźnięcie nastąpiło niedawno.

1.Pacjenta należy ułożyć w pozycji

Trendelenburga.

2.Podanie leków uspokajających.
3.Ciepły kompres na przepuklinę
4.Delikatne uciskanie przepukliny bez

przedłużonego stosowania nadmiernej

siły.

Zabieg ten przeprowadzany jest przez

chirurga.

Powikłania:

Uwięźnięcie:
W przepuklinie uwięźniętej nie można

odprowadzić do jamy brzusznej zawartości ,

która się uprzednio uwypukliła.

Pozostawiona bez leczenia przepuklina

uwięźnięta może się powiększać i stać się

zadzierzgniętą.

Zadzierzgnięcie:
Przepuklina zadzierzgnięta powstaje w

wyniku zaburzeń ukrwienia tkanek co jest

przyczyną ich martwicy.

Objawy:
• Objawy choroby zaczynają się bólem

brzucha - początkowo ogólnym –

umiejscowionym w śród- lub nadbrzuszu.

Towarzyszą temu wstręt do jedzenia,

nudności, wymioty. Potem ból umiejscawia

się w prawym dole biodrowym – tzw. punkt

Mc Burneya (leży w połowie linii łączącej

kolec biodrowy przedni górny z

pępkiem).Ból nasila się przy ruchach i

kaszlu. Osłuchując brzuch początkowo

stwierdza się prawidłową perystaltykę, a w

zaawansowanej chorobie stwierdza się

ciszę. Dotykając stwierdza się bolesność w

punkcie Mc Burneya oraz obronę mięśniową

w prawym podbrzuszu.

Leczenie:
• Operacyjne – jak najwcześniej. We wczesnym

okresie choroby operacja nie jest obciążona

powikłaniami, opóźnienie wykonania operacji

może doprowadzić do ciężkich powikłań.(Lepiej

operować niepotrzebnie, niż przeoczyć

potrzebną operację wyrostka, zbędna

apendektomia – usunięcie wyrostka - nie jest

błędem, ale błędem jest jej nie wykonanie we

wczesnej fazie choroby).

Przygotowanie przedoperacyjne:
• przetoczyć iv. płyn Ringera (lub inny roztwór

fizjologiczny)

• założyć zgłębnik żołądkowy
• podać iv. antybiotyki
• podać leki p/bólowe, gdy podjęto decyzje o

operacji

• Choroba wrzodowa żołądka jest

przewlekłym schorzeniem
polegającym na nawracającym
pojawianiu się owrzodzeń w obrębie
żołądka oraz dwunastnicy. Dwoma
nie zależnymi czynnikami ryzyka
rozwoju choroby wrzodowej jest
stosowanie niesteroidowych leków
przeciwzapalnych oraz zakażenie
Helictobacter pylori.

Objawy:
- Ból: najczęściej pojawia się po spożyciu

posiłku. Jest umiejscowiony w

nadbrzuszu, jest palący lub szarpiący,

nie promieniuje.

- Krwawienie: u 20% chorych występują

smoliste stolce, u 30% wymioty krwią a

u 50% oba te objawy.

- Perforacja (przedziurawienie): u 5-10%

chorych. Chorzy podają nagły początek

ostrych dolegliwości bólowych w

nadbrzuszu. Mogą im towarzyszyć

wymioty i zlewne poty

Leczenie:
Krwawienie:
U 80% chorych krwawienie ustępuje

samoistnie. Stosuje się leczenie

wspomagające:

1.Uzupełnianie płynów
2.Przetaczanie preparatów krwi w

przypadku zaistnienia takiej konieczności

3.Podanie wazopresyny – może być

pomocne w zatrzymaniu krwawienia

Perforacja: leczenie obejmuje odsysanie

treści żołądkowej za pomocą zgłębnika

nosowo-żołądkowego, podawanie dożylne

płynów, stosowanie antybiotyków i

leczenie operacyjne

• Niedrożność jelit – stan chorobowy,

którego istotą jest ustanie fizjologicznego

przesuwania się treści pokarmowej w

świetle jelita w kierunku odbytu.

• Podział:
• Porażenna – porażenie czynności

perystaltycznej jelit, w wyniku

nadmiernego pobudzenia współczulnego

unerwienia jelita pod wpływem

mechanicznego lub chemicznego

podrażnienia otrzewnej.

• Mechaniczna:

– Obturacyjna,
– Strongulacyjna,
– Wrotna porażenna

• Niedrożność obturacyjna – polega na

zaniknięciu światła jelita od wewnątrz

lub wskutek ucisku z zewnątrz bez

upośledzenia ukrwienia ściany jelita.

• Przyczyny:
• Ciało obce,
• Kęsy pokarmowe,
• Kamień żółciowy,
• Kamień kałowy,
• Zbity kłąb glist,
• Masy kałowe,
• Guzy nowotworowe,

• Niedrożność mechaniczna

stanglacyjna – polega na zamknięciu
światła jelita wraz z zaciśnięciem
naczyń krezki.

• Przyczyny:
• Skręt jelita grubego,
• Zapętlenie jelita,
• Uwięźnięcie przepukliny z zaciśnięciem

naczyń krezki,

• Zrosty,
• Wgłobienie (wciągnięcie jelita do jego

światła).

Objawy:
• Bóle brzucha (kolkowo-trzewne,

rozlane, stałe):

– Objaw najwcześniejszy,
– Zlokalizowany najczęściej w nad- i

śródbrzuszu (jelito cienkie), podbrzuszu
(jelito grube).

• Wymioty:

– Zależne od charakteru i wysokości

niedrożności,

– W połowie przypadków z wydolną

zastawką krętniczo-kątniczą

– Często kałowa.

• Zatrzymanie gazów i stolca:

– Niepełne zamknięcie światła jelita –

chory oddaje stolec i wiatry w małych
ilościach,

– Pełne zamknięcie światła – zatrzymanie

gazów i stolca

– Domieszka krwi w stolcu – wgłąbienie,

rak, zapalenie uchyłków okrężnicy,
krwiste wypróżnienia 1/3 przypadków
niedrożność z niedokrwienia jelita.

• Wzdęcia – uzależnione od długości

rozdętego jelita przed przeszkodą.

Leczenie:
1.Wgłobienie – leczone zazwyczaj za

pomocą wlewu kontrastowego

2.Niedrożność jelita cienkiego

przyjmujemy postawę oczekującą lub
zabieg operacyjny

3.W nie zadzierzgniętym skręcie esicy

wykonuje się odbarczenie i
odkręcenie jelita za pomocą zgłębnika
doodbytniczego

4.Skręt kątnicy zazwyczaj wymaga

leczenia chirurgicznego

Objawy:
Dorośli – uskarżają się typowo na

uczucie obecności ciała obcego w
gardle lub w klatce piersiowej. Chorzy
mogą okazywać zaniepokojenie i
cierpieć z powodu torsji i wymiotów,
duszenia się lub kaszlu

Dzieci- odmowa przyjmowania

pokarmu, nadmierne ślinienie, ból
przy przełykaniu, wymioty, duszenie
się, kaszel

Leczenie:
Monety, baterie guzikowe, przedmioty ostre

usuwa się endoskopowo.

Zatkania pokarmem może być leczone

wyczekująco gdy chory panuje nad swoim
wydzielaniem. Stosuje się jednak
zachowawczo:

Glukagon - 1mg i.v
Nitrogliceryna – s.l
Nifedypina – 10mg s.l

Endoskopie należy wykonać jeżeli pokarm nie

przedostanie się do żołądka w ciągu 12h.

Uraz tępy
W wyniku bezpośredniego uderzenia

np. uderzenie w kierownicę czy

ściśnięcie lub zgniecenie drzwiami

samochodu w wyniku wypadku

komunikacyjnego może dojść do

uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Siły te mogą spowodować

uszkodzenie narządów miąższowych

brzucha ich pęknięcie z wtórnym

krwawieniem i zapaleniem otrzewnej.

Urazy przenikające

Rany kłute i rany postrzałowe pociskami

o niskiej szybkości są przyczyną

zniszczenia tkanek przez rozerwanie

lub przecięcie. Rany postrzałowe

pociskami o wysokiej prędkości

przenoszą znaczne ilości energii

kinetycznej do j. brzusznej, tworząc

efekt tzw. Jamy czasowej i powodują

znacznie większe obrażenia niż

wynikałoby z wielkości rany.

Rany kłute najczęściej uszkadzają

wątrobę(40%), jelito cienkie(30%),

przeponę(20%) i okrężnicę(15%). Rany

postrzałowe są przyczyną większych

uszkodzeń narządów j. brzusznej ze

względu na trajektorię lotu pocisku w

ciele i przenoszenie energii kinetycznej.

Najczęściej dochodzi do uszkodzenia

jelita cienkiego(50%), okrężnicy(40%),

wątroby(30%) i naczyń j.

brzusznej(25%).

Leczenie
URAZ TĘPY
Hemodynamicznie niestabilni pacjenci z

wielomiejscowym tępym urazem muszą
być natychmiast diagnozowani celem
wykrycia krwawienia do jamy brzusznej
przez zastosowanie DPL lub
przesiewowego USG. Hemodynamicznie
stabilni pacjenci ( bez cech zapalenia
otrzewnej ) w uzasadnionych
przypadkach mają wykonywane CT z
kontrastem a dalsze leczenie
operacyjne uzależnione jest od rodzaju
narządu i wielkości jego uszkodzenia.

URAZ DRĄŻĄCY
Wszyscy pacjenci z ranami drążącymi w

okolicy brzucha w hipotensją, objawami

zapalenia otrzewnej wymagają pilnej

laparatomii

Bezobjawowi pacjenci z głębokimi ranami

kłutymi bocznej ściany brzucha

poddawani są ścisłej obserwacji,

powtarzanemu badaniu fizykalnemu lub

badaniu CT.

Pacjenci z ranami postrzałowymi których

kanał przechodzi przez jamę

otrzewnową lub okolicę zaotrzewnową

także wymagają pilnej laparatomii.

Bezobjawowi pacjenci z ranami kłutymi

przedniej ściany brzucha powinni być

poddani obserwacji.

Objawy:

U pacjentów występują za zwyczaj

gwałtowne objawy krwawienia z
górnego odcinka przewodu
pokarmowego, ale część z nich
podaje wcześniejsze wymioty krwią,
smolisty stolec, izolowane bóle
brzucha, zasłabnięcia jako pierwsze
objawy. Krwawienie z przełyku
spowodowane jest najczęściej
żylakami przełyku lub zespołem
Mallory`ego – Weissa.

Żylaki przełyku leczenie:
Wspomagające:
• Podawanie drogą dożylną płynów
• Podawanie masy erytrocytarnej i

świeżego mrożonego osocza krwi

• Podawanie wazopresyny która

obkurcza trzewne naczynia tętnicze i
spowalnia krwawienie

Zasadnicze:
• Sonda Sengstakena- Blakemore`a
• Skleroterapia endoskopowa
• Zabieg operacyjny

Zespół Mallory`ego – Weissa leczenie

Krwawienie ustępuje za zwyczaj

samoistnie nie powodując zbyt dużej
utraty krwi. W razie konieczności
schorzenie może być leczone z
zastosowaniem skleroterapii
endoskopowej lub koagulacji oraz z
użyciem wazopresyny

Document Outline