Wydarzenie wypadkowe:
nagłe, niepożądane
zdarzenie
, które
nastąpiło w związku z pracą i
powoduje
uraz
i/lub straty materialne. Pojęcie to
obejmuje
katastrofę,
wydarzenie
wypadkowe bezurazowe
lub
wypadki
przy pracy.
Zdarzenie powodujące
wypadek
Upadek, potknięcie się, poślizgnięcie człowieka
na płaszczyźnie,
Upadek z wysokości,
Wpadnięcie do zagłębień, kanałów,
Uderzenie,
przygniecenie
człowieka
przez
czynniki
materialne
transportowane
mechanicznie lub ręcznie,
Pożar, wybuch,
Zetknięcie się człowieka z będącymi w ruchu
ostrymi, narzędziami ręcznymi,
Uderzenie,
pochwycenie,
przygniecenie
człowieka
przez
maszyny,
ich
części,
urządzenia, narzędzia, środki transportu.
KATASTROFA
zdarzenie
w wyniku, którego doszło do
znacznych start materialnych, bądź doszło
do lub mogło dojść do licznych ofiar w
ludziach.
Zał. Nr 1 do zarządzenia nr 23/2008 GIP z dnia 1.07.2008 r. w sprawie zasad badania
okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz kontroli stosowania przez
pracodawców środków zapobiegających tym wypadkom.
Katastrofa budowlana
Katastrofą
budowlaną
jest
niezamierzone, gwałtowne zniszczenie
obiektu budowlanego lub jego części, a
także
konstrukcyjnych
elementów
rusztowań i obudowy wykopów.
Art. 73 ust. 1 ustawy Prawo budowlane (Dz. U.
03.207.2016)
Wypadek lub poważny wypadek
kolejowy
art. 4 pkt 45 ustawy z dnia 28 marca 2993 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. nr 86, poz. 789 z późn.
zm.)
wypadek
- niezamierzone nagłe zdarzenie lub
ciąg takich zdarzeń z udziałem pojazdu
kolejowego,
powodujące
negatywne
konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub
środowiska; do wypadków zalicza się w
szczególności:
a) kolizje,
b) wykolejenia,
c) zdarzenia na przejazdach,
d) zdarzenia z udziałem osób spowodowane
przez pojazd kolejowy będący w ruchu,
e) pożar pojazdu kolejowego;
poważny wypadek
- wypadek spowodowany
kolizją,
wykolejeniem
pociągu
lub
innym
podobnym zdarzeniem:
a) z przynajmniej jedną ofiarą śmiertelną lub
przynajmniej pięcioma ciężko rannymi,
b) powodujący znaczne zniszczenie pojazdu
kolejowego,
infrastruktury
kolejowej
lub
środowiska, które mogą zostać natychmiast
oszacowane przez komisję badającą wypadek na
co najmniej 2 miliony euro, mający oczywisty
wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub na
zarządzanie bezpieczeństwem;
art. 4 pkt 46 ustawy z dnia 28 marca 2993 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. nr 86, poz. 789 z
późn. zm.)
Poważne awarie
były następstwem pożaru, eksplozji lub uwolnienia w trakcie procesu
przemysłowego co najmniej 5% ilości jednej z substancji niebezpiecznych
decydujących o zaliczeniu zakładu do zakładu o dużym ryzyku wystąpienia
awarii
były następstwem pożaru, eksplozji lub uwolnienia w trakcie procesu
przemysłowego, magazynowania lub transportu dowolnej ilości co najmniej
jednej z substancji niebezpiecznych jeżeli powodują co najmniej jeden ze
skutków spośród następujących rodzajów skutków:
a) skutki wobec osób,
b) szkody w środowisku,
c) szkody w mieniu,
d) negatywne skutki wykraczające poza terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej;
były następstwem uwolnienia w trakcie magazynowania lub transportu
dowolnej substancji, która ze względu na swoje właściwości lub ilość może
być niebezpieczna dla życia, zdrowia ludzi lub dla środowiska, prowadząc
przynajmniej do jednego ze skutków spośród rodzajów skutków, o których
mowa w pkt 2 lit. a-d.
§ 2 rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 30 grudnia 2002 r. w sprawie
poważnych awarii objętych obowiązkiem zgłoszenia do Głównego
Inspektora Ochrony Środowiska (Dz. U. z 2003 r. nr 5, poz. 58)
Poważne awarie
Zdarzenie, w szczególności emisja, pożar
lub eksplozja, powstałe w trakcie procesu
przemysłowego, magazynowania lub
transportu, w których występuje jedna
lub więcej niebezpiecznych substancji,
prowadzące
do
natychmiastowego
powstania zagrożenia życia lub zdrowia
ludzi lub środowiska, lub powstania
takiego zagrożenia z opóźnieniem.
PN-N- 18001:2004 Systemy zarządzania
bezpieczeństwem i higieną pracy. Wyagania
.
Wydarzenie potencjalnie
wypadkowe
Niebezpieczne zdarzenie, związane z wykonywaną pracą,
podczas którego nie dochodzi do urazów lub pogorszenia
stanu zdrowia.
(wydarzenie wypadkowe bezurazowe) – zdarzenie, które mogło
lub spowodowało stratę,
PN-N 18001:2004
Systemy zarządzania bezpieczeństwem
i higieną pracy. Wymagania.
Załącznik nr 1
do zarządzenia nr 23/2008 GIP
Rodzaje wypadków
Wypadki pozazawodowe
Urazy
przy
czynnościach
nie
pozostających w związku z pracą
zawodową, np. podczas wypoczynku,
przy pracach domowych.
Wypadki zawodowe:
Wypadek przy pracy
wypadek traktowany na równi z wypadkiem
przy pracy,
wypadek przy innych czynnościach, w tym
wypadek przy pracy świadczonej na innej
podstawie niż umowa o pracę, np. umowa
zlecenie, umowa agencyjna, umowa o
dzieło,
wypadek w drodze do pracy i z pracy.
wypadek przy pracy rolniczej.
Trójkąt relacji wypadków
Za
wypadek przy pracy
uważa się
nagłe zdarzenie
wywołane
przyczyną zewnętrzną
powodujące
uraz lub
śmierć
, które nastąpiło
w związku z pracą
:
1)
podczas
lub
w związku z wykonywaniem
przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń
przełożonych;
2)
podczas lub w związku z wykonywaniem
przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy,
nawet bez
polecenia;
3)
w czasie pozostawania pracownika w
dyspozycji pracodawcy w drodze między
siedzibą
pracodawcy a miejscem wykonywania
obowiązku
wynikającego ze stosunku pracy.
Art. 3. ust. 1 ustawy z dnia 30. 10. 2002 r. o ubezpieczeniach społecznych z tytułu
wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.)
Pojęcie wypadku przy pracy.
jest nagłe wtedy, gdy trwa nie dłużej niż wynosi
czas jednej zmiany roboczej
(granica czasowa)
zdarzenie
udar cieplny w wyniku dłuższego
wykonywania pracy w wysokiej
temperaturze
1999.06.30
wyrok
SN
II UKN
24/99
OSNP 2000/18/697
Zdarzenie
będące
istotnym
zewnętrznym
czynnikiem
wywołującym
negatywną
reakcję
organizmu i stanowiące przyczynę
wypadku przy pracy, posiada cechę
nagłości
tylko wtedy, gdy przebiega w
czasie nie dłuższym niż trwanie dnia
pracy.
--------------------------
Podobnie w: OSNAP.2002.5.118.
dane
zdarzenie
jest
tylko
wypadkiem
przy
pracy,
jeżeli
nastąpiło
na
skutek
działania
czynników zewnętrznych
1999.08.18
wyrok
SN
II UKN
87/99
OSNP 2000/20/760
Zewnętrzną przyczyną
sprawczą wypadku
przy pracy może być
każdy czynnik
pochodzący
spoza
organizmu
poszkodowanego, zdolny - w istniejących
warunkach - wywołać szkodliwe skutki, w
tym także pogorszyć stan zdrowia
pracownika dotkniętego już schorzeniem
samoistnym.
--------------------------------
Podobnie w: OSNAP.2001.8.289.
uraz
Definicja
ustawowa
–
uszkodzenie tkanki ciała lub
narządu człowieka w wskutek
działania
czynnika
zewnętrznego.
Art. 3. ust. 1 ustawy z dnia 30. 10. 2002 r. o
ubezpieczeniach społecznych z tytułu wypadków przy
pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 ze
zm.)
RODZAJE URAZÓW- PRZYKŁADY
mechaniczny- stłuczenia wykręcenia,
złamania, uszkodzenia wewnętrzne,
krwotok,
termiczny- odmrożenia, oparzenia,
udar
akustyczny- głuchota,
świetlny- udar słoneczny,
elektryczny- porażenie (piorun, prąd).
Zagrożenie
Stan
środowiska pracy
mogący spowodować
wypadek
lub chorobę.
§ 2 pkt 13 rozp. MP i PS w sprawie ogólnych przepisów bhp (Dz. U. 03.169.1650 ze zm.)
Środowisko pracy
Warunki środowiska materialnego
(określonego czynnikami fizycznymi,
chemicznymi i biologicznymi), w
których odbywa się proces pracy
§ 2
pkt 11 rozp. MP i PS w sprawie ogólnych przepisów bhp (Dz. U. 03.169.1650 ze zm.)
Zagrożenie wypadkowe
Stan rzeczy w obszarze: techniki i technologii,
organizacji czynności i zachowania się człowieka, sił
przyrody, reakcji fizyko – chemicznych, czynnika
inicjującego, które stwarzają potencjalną możliwość
powstania wypadku urazowego.
zachodzi wówczas, gdy istotną przyczyną
wypadku jest pełnienie przez pracownika
obowiązków
wynikających ze stosunku pracy
bądź związanych z nim czynności.
(związek czasowy)
(związek
miejscowy)
(związek funkcjonalny)
związek z pracą
1982.05.13
wyrok
SN
II PRN 8/82
OSP 1983/5/107
Podjęcie przez pracownika nawet
nie należących do jego obowiązków,
ale celowych czynności, zwykle
wykonywanych
w
zakładzie,
dowodzi
związku zdarzenia z pracą,
skoro pracownik działał w interesie
zakładu pracy.
Wypadek traktowany na równi z
wypadkiem przy pracy
Na równi z
wypadkiem przy pracy
, w
zakresie
uprawnienia
do
świadczeń
określonych w ustawie, traktuje się
wypadek, któremu pracownik uległ:
1)
w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych
niż określone w ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został
postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z
wykonywaniem powierzonych mu zadań;
2)
podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;
3)
przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u
pracodawcy organizacje związkowe.
WYROKI SĄDOWE
1998.09.23 wyrok
SN II UKN
217/98 OSNP 1999/19/622
W czasie trwania podróży służbowej
pracownik nie wraca z pracy do domu,
tylko do miejsca zakwaterowania poza
miejscowością
swego
zamieszkania.
Zaistniały wówczas wypadek nie jest
wypadkiem w drodze z pracy, lecz
wypadkiem zrównanym z wypadkiem
przy pracy.
1996.02.27
wyrok
s.apel. III AUr
72/96
OSA 1996/6/21 w Gdańsku
Wypadek, jakiemu uległ pracownik w czasie
imprezy
organizowanej
w
celach
charytatywnych, jest wypadkiem zrównanym z
wypadkiem przy pracy, o jakim mowa w art. 6
ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o
świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i
chorób zawodowych (jedn. tekst Dz. U. Nr 30 z
1983 r., poz. 144 ze zmianami).
Wypadki przy pracy wg
skutków:
• lekki – powodujący czasową
niezdolność do pracy,
• śmiertelny,
• ciężki,
• zbiorowy.
Za
śmiertelny
wypadek przy
pracy uważa się wypadek, w
wyniku którego nastąpiła śmierć
w okresie nieprzekraczającym 6
miesięcy od dnia wypadku.
Za
ciężki wypadek
przy pracy uważa się
wypadek, w wyniku którego nastąpiło:
- ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata
wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub
inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia,
naruszające podstawowe funkcje organizmu,
- choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu,
trwała choroba psychiczna,
- całkowita lub częściowa niezdolność do pracy
w zawodzie albo
trwałe,
istotne zeszpecenie
lub zniekształcenie ciała
Za
zbiorowy wypadek
przy pracy uważa się
wypadek, któremu w wyniku tego samego
zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby.
Obowiązki pracodawcy:
- podjąć niezbędne działania eliminujące lub
ograniczające zagrożenie,
- zapewnić udzielenie pierwszej pomocy osobom
poszkodowanym,
art. 234 Kodeks pracy
-
ustalić w przewidzianym trybie
okoliczności i przyczyny wypadku,
Dochodzenie powypadkowe
postępowanie, którego celem jest
wszechstronne poznanie
i wyjaśnienie zdarzenia wypadkowego.
Polega ono na ustaleniu kolejności zdarzeń
poprzedzających uraz oraz na przedstawieniu
przyczyn każdego elementu zdarzenia.
-
zastosować odpowiednie środki zapobiegające
podobnym wypadkom,
-
niezwłocznie
zawiadomić właściwego inspektora
pracy i prokuratora o
śmiertelnym, ciężkim lub
zbiorowym wypadku
przy pracy oraz o każdym innym
wypadku, który wywołał wymienione skutki, mającym
związek z
pracą, jeżeli może być uznany za wypadek
przy pracy,
art. 234 Kodeks pracy
Pracodawca
jest
obowiązany
prowadzić rejestr wypadków przy
pracy.
Koszty związane z ustalaniem
okoliczności i przyczyn wypadków
przy pracy ponosi pracodawca.
art. 234 Kodeks pracy
CEL BADAŃ WYPADKÓW
• Ustalenie prawa poszkodowanego do
świadczeń,
•
Zastosowanie
odpowiednich
środków
profilaktycznych w wyniku zidentyfikowanych
wszystkich prawdopodobnych przyczyn wypadku w
celu zapobiegania wypadkom w przyszłości.
ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW
z dnia 28 lipca 1998 r.
w sprawie ustalania okoliczności i
przyczyn wypadków przy pracy oraz
sposobu ich dokumentowania, a także
zakresu informacji zamieszczanych w
rejestrze wypadków przy pracy.
Dz. U. z dnia 4 września 1998 r. Nr 115, poz.
744
2006.12.13
zm.Dz.U.215.1582
Obowiązek pracownika
Pracownik, który uległ wypadkowi,
jeżeli stan jego zdrowia na to
pozwala,
powinien
poinformować
niezwłocznie
o wypadku swojego
przełożonego.
Obowiązki pracodawcy
- zabezpieczyć miejsce wypadku w
sposób wykluczający
:
1)
dopuszczenie
do
miejsca
wypadku
osób
niepowołanych,
2) uruchamianie bez koniecznej potrzeby maszyn i
innych urządzeń technicznych, które w związku z
wypadkiem zostały wstrzymane,
3) dokonywanie zmiany położenia maszyn i innych
urządzeń technicznych, jak również zmiany położenia
innych przedmiotów, które spowodowały wypadek lub
pozwalają odtworzyć jego okoliczności.
Zgodę na uruchomienie maszyn i innych
urządzeń technicznych lub dokonanie zmian w
miejscu wypadku wyraża pracodawca, w
uzgodnieniu ze społecznym inspektorem
pracy, po dokonaniu oględzin miejsca wypadku
oraz po sporządzeniu, jeśli zachodzi potrzeba,
szkicu lub fotografii miejsca wypadku.
Zgodę, o której mowa wyżej w sytuacji
zaistnienia wypadku
śmiertelnego, ciężkiego
lub zbiorowego
wyraża pracodawca po
uzgodnieniu z właściwym inspektorem pracy i
prokuratorem.
Dokonywanie zmian w miejscu wypadku
bez uzyskania zgody jest dopuszczalne,
jeżeli zachodzi konieczność ratowania osób
lub mienia albo zapobieżenia grożącemu
niebezpieczeństwu.
- prowadzić rejestr wypadków przy
pracy zawierający:
- imię i nazwisko poszkodowanego,
- miejsce i datę wypadku,
-
informacje
dotyczące
skutków
wypadku
dla
poszkodowanego,
- datę sporządzenia protokołu powypadkowego,
-stwierdzenie, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy,
- krótki opis okoliczności wypadku,
- datę przekazania wniosku do Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych,
- inne okoliczności wypadku, których zamieszczenie w
rejestrze jest celowe,
- liczbę dni niezdolności do
pracy spowodowanej tym zdarzeniem.
- powołać zespół powypadkowy w
odpowiednim składzie
- pracownik służby bezpieczeństwa i
higieny pracy,
- społeczny inspektor pracy.
Zespół powypadkowy
-
pracodawca
lub
pracownik zatrudniony
przy innej pracy, któremu pracodawca
powierzył wykonywanie zadań służby
bhp, albo
specjalista spoza zakładu
pracy.
Przy braku obowiązku tworzenia służby
bezpieczeństwa i higieny pracy:
Przy braku społecznej inspekcji pracy:
-
przedstawiciel
pracowników
posiadający
aktualne
zaświadczenie
o
ukończeniu
szkolenia
w
zakresie
bezpieczeństwa i higieny pracy.
- pracodawca
-
specjalista spoza zakładu pracy
.
Przy małej liczbie zatrudnionych
pracowników:
Obowiązki zespołu
powypadkowego
1. Dokonanie oględzin:
-miejsca wypadku,
- stanu technicznego maszyn i innych urządzeń
technicznych,
- stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie
warunków wykonywania pracy i inne okoliczności,
które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku,
2. Sporządzenie szkicu lub wykonanie
fotografii miejsca wypadku,
3. Wysłuchanie wyjaśnień poszkodowanego, jeżeli
stan jego zdrowia na to pozwala,
....................... dnia ...........2007 r.
W Y J A Ś N I E N I A P O S Z K O D O W A N E G O
złożone w obecności zespołu powypadkowego w składzie :
1/...................................................................... 2/ ........................................................................
w sprawie wypadku , jakiemu w dniu ....................................... 2007 r. o godzinie .................................
uległ Pan / Pani ..............................................................................................................................................
zatrudniony w …......................................................... ...................................................................................
na stanowisku .............................................................. .data zatrudnienia.....................................................
Dane osobowe poszkodowanego :
Data urodzenia ................................................. Miejscowość urodzenia .................................................
Imię ojca ...........................................................
Nr PESEL ......................................................... N I P……………………………….......
Seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………….
Ja, niżej podpisany /a ......................................................... ……………………………………………..wyjaśniam, że :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
.
Wyjaśnień wysłuchał Zespół powypadkowy : 1. …………………….. ………….. 2. ……………. ..……….
(podpis) (podpis)
Potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność złożonych powyżej wyjaśnień i wyrażam zgodę na to, iż dane osobowe
zawarte w w/w wyjaśnieniu będą wykorzystane wyłącznie dla potrzeb niezbędnych do sporządzenia protokołu
powypadkowego ( karty wypadku) i nie będą przetwarzane i wykorzystywane do innych celów. Podstawa prawna: Ustawa z
dnia 29.08.1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
.....................................................
podpis poszkodowanego(-nej)
4. Zebranie informacji dotyczących wypadku od
świadków wypadku.
....................... dnia ...........2007 r.
INFORMACJA I WYJAŚNIENIA ŚWIADKA
złożone w obecności zespołu powypadkowego w składzie :
1/...................................................................... 2/ ........................................................................
w sprawie wypadku , jakiemu w dniu ....................................... 2007 r. o
godzinie .................................
uległ Pan / Pani ..............................................................................................................................................
zatrudniony w ……………….. ………………………........... ...na stanowisku ……...........................................
Ja, niżej podpisany /a ...................................................................................................................................
zamieszkały/a w ………………………………………………………………………………… …………… wyjaśniam,
że :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
..............................................................................................
.........................................................................................
Wyjaśnień wysłuchał Zespół powypadkowy : 1. …………………………….. 2.
……………. ..………….
(podpis)
(podpis)
Potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność złożonych powyżej wyjaśnień i wyrażam zgodę na to, iż
dane osobowe zawarte w w/w wyjaśnieniu będą wykorzystane wyłącznie dla potrzeb niezbędnych do sporządzenia
protokołu powypadkowego ( karty wypadku) i nie będą przetwarzane i wykorzystywane do innych celów. Podstawa
prawna: Ustawa z dnia 29.08.1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
.....................................................
podpis świadka
wypadku
6.
Zebranie
innych
dowodów
dotyczących
wypadku,
5.
Zasięgnięcie opinii lekarza
, a w razie potrzeby
opinii
innych
specjalistów,
w
zakresie
niezbędnym do oceny rodzaju i
skutków wypadku,
7. Dokonanie kwalifikacji prawnej wypadku,
kierując się zasadami określonymi w art. 3 ustawy z
dnia 30 października 2002 r. o świadczeniach z
tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,
8. Określenie środków profilaktycznych oraz
wniosków, w szczególności wynikające z oceny
ryzyka zawodowego na stanowisku pracy, na
którym wystąpił wypadek.
9. Wykorzystanie materiałów zebranych przez
organy prowadzące śledztwo lub dochodzenie,
jeżeli materiały te zostaną mu udostępnione.
10
.
Po ustaleniu okoliczności i przyczyn
wypadku:
- sporządzenie - nie później niż w ciągu 14 dni od
dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku -
protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn
wypadku,
zwany
dalej
"protokołem
powypadkowym",
według wzoru ustalonego
przez Ministra Pracy i Polityki Socjalnej.
Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku w
terminie późniejszym niż określony wyżej
wskutek
uzasadnionych
przeszkód
lub
trudności, wymaga podania przyczyn tego
opóźnienia
w
treści
protokołu
powypadkowego.
PROTOKÓŁ POWYPADKOWY
Dz.U.04.227.2298
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA GOSPODARKI I PRACY1)
z dnia 16 września 2004 r.
w sprawie wzoru protokołu
ustalenia okoliczności i przyczyn
wypadku przy pracy
(Dz. U. z dnia 19 października 2004 r.)
P r o t o k ó ł N r /
r.
u s t a l e n i a o k o l i c z n o ś c i i p r z y c z y n w y p a d k u p r z y p r a c y
1 . P o s z k o d o w a n y p r a c o w n i k j e s t z a t r u d n i o n y :
2 . Z e s p ó ł p o w y p a d k o w y w s k ł a d z i e :
d o k o n a ł w d n i a c h o d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u s t a l e ń d o t y c z ą c y c h o k o l i c z n o ś c i i p r z y c z y n
w y p a d k u p r z y p r a c y , j a k i e m u w d n i u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o g o d z i n i e . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u l e g ł ( a )
P a n ( i ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . i m i ę o j c a . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
u r o d z o n y ( a ) . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . w . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
z a m i e s z k a ł y ( a ) w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
z a t r u d n i o n y ( a ) w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n a s t a n o w i s k u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 . W y p a d e k z g ł o s i ł ( a ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . w d n i u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 . U s t a l o n o n a s t ę p u j ą c e o k o l i c z n o ś c i w y p a d k u :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p i e c z ą t k a p r a c o d a w c y
n a z w a l u b i m i ę i n a z w i s k o p r a c o d a w c y
a d r e s s i e d z i b y p r a c o d a w c y
n u m e r d o w o d u o s o b i s te g o l u b i n n e g o d o k u m e n tu p o tw i e r d z a j ą c e g o to ż s a m o ś ć p r a c o d a w c y
i m i ę i n a z w i s k o f u n k c j a
i m i ę i n a z w i s k o f u n k c j a
d a t a m i e j s c o w o ś ć
k o d p o c z to w y m i e j s c o w o ś ć u l i c a n u m e r d o m u n u m e r l o k a l u
k o m ó r k a o r g a n i z a c y j n a n a z w a s t a n o w i s k a k o d z a w o d u
n u m e r d o w o d u o s o b i s t e g o l u b i n n e g o d o k u m e n tu
p o t w i e r d z a j ą c e g o t o ż s a m o ś ć p o s z k o d o w a n e g o
P E S E L N I P
k o d P K D
1 )
2 )
3 )
4 )
2 )
1 )
N I P R E G O N P E S E L
. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
1 ) . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 ) . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
www.praca.gov.
pl
5 . U s t a l o n o n a s t ę p u j ą c e p r z y c z y n y w y p a d k u :
-
-
-
-
4 )
4 ) , 5 )
4 )
4 )
s t w i e r d z o n o n i e p r z e s t r z e g a n i e p r z e z p r a c o d a w c ę n a s t ę p u j ą c y c h p r z e p i s ó w p r a w a p r a c y , w s z c z e g ó l n o ś c i p r z e p i s ó w
s t w i e r d z o n o , ż e w y ł ą c z n ą p r z y c z y n ą w y p a d k u b y ł o n a r u s z e n i e p r z e z p o s z k o d o w a n e g o p r a c o w n i k a n a s t ę p u j ą c y c h
s t w i e r d z o n o s t a n n i e t r z e ź w o ś c i a l b o u ż y c i e p r z e z p o s z k o d o w a n e g o p r a c o w n i k a ś r o d k ó w o d u r z a j ą c y c h l u b
s u b s t a n c j i p s y c h o t r o p o w y c h p r z y c z y n i a j ą c e s i ę w z n a c z n y m s t o p n i u d o p o w s t a n i a w y p a d k u p r z y p r a c y
( w s k a z a ć d o w o d y , a w p r z y p a d k u o d m o w y p r z e z p o s z k o d o w a n e g o p o d d a n i a s i ę b a d a n i o m n a z a w a r t o ś ć t y c h
s u b s t a n c j i w o r g a n i z m i e – z a m i e ś c i ć i n f o r m a c j ę o t y m f a k c i e ) :
p r z e p i s ó w d o t y c z ą c y c h o c h r o n y ż y c i a i z d r o w i a , s p o w o d o w a n e p r z e z n i e g o u m y ś l n i e l u b w s k u t e k r a ż ą c e g o
n i e d b a l s t w a
:
( w s k a z a ć d o w o d y )
i z a s a d b e z p i e c z e ń s t w a i h i g i e n y p r a c y l u b i n n y c h p r z e p i s ó w d o t y c z ą c y c h o c h r o n y ż y c i a i z d r o w i a ( w s k a z a ć
d o w o d y ) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 . S k u t k i w y p a d k u
:
( r o d z a j i u m i e j s c o w i e n i e u r a z u )
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 . S t w i e r d z a s i ę , ż e w y p a d e k : J E S T N I E J E S T
6 )
6 )
6 )
4 )
4 )
6 )
6 )
8 . R o d z a j w y p a d k u :
9 . W n i o s k i i z a l e c e n i a p r o fi l a k t y c z n e :
i n d y w i d u a l n y
z b i o r o w y
ś m i e r t e l n y
c i ę ż k i
p o w o d u j ą c y c z a s o w ą n i e z d o l n o ś ć d o p r a c y
- w y p a d k i e m p r z y p r a c y
- t r a k t o w a n y n a r ó w n i z w y p a d k i e m p r z y p r a c y
c o u z a s a d n i a s i ę n a s t ę p u j ą c o :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 0 . P o d p i s y c z ł o n k ó w z e s p o ł u p o w y p a d k o w e g o u c z e s t n i c z ą c y c h w u s t a l a n i u o k o l i c z n o ś c i i p r z y c z y n w y p a d k u :
c z y t e l n y p o d p i s
c z y t e l n y p o d p i s
d a t a
i m i ę i n a z w i s k o p o s z k o d o w a n e g o p r a c o w n i k a l u b u p r a w n i o n e g o c z ł o n k a r o d z i n y d a t a p o d p i s
d a t a p o d p i s p r a c o d a w c y
6 )
6 )
1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 . P r o t o k ó ł s p o r z ą d z o n o :
1 2 . P r z e s z k o d y l u b t r u d n o ś c i , k t ó r e u n i e m o ż l i w i ł y s p o r z ą d z e n i e p r o t o k o ł u w w y m a g a n y m t e r m i n i e 1 4 d n i :
1 3 . P o s z k o d o w a n e g o / c z ł o n k a r o d z i n y z a p o z n a n o z n i n i e j s z y m p r o t o k o ł e m o r a z p o u c z o n o o p r a w i e z g ł o s z e n i a d o
p r o t o k o ł u u w a g i z a s t r z e ż e ń ( z g ł o s z o n e u w a g i i z a s t r z e ż e n i a n a l e ż y d o ł ą c z y ć d o p r o t o k o ł u ) .
1 4 . P r o t o k ó ł z a t w i e r d z o n o :
1 5 . P o t w i e r d z e n i e o d b i o r u p r o t o k o ł u :
D a t a : d o r ę c z e n i a / p r z e s ł a n i a p r o t o k o ł u :
1 6 . W y k a z z a ł ą c z n i k ó w d o p r o t o k o ł u :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
i m i ę i n a z w i s k o p o s z k o d o w a n e g o p r a c o w n i k a l u b u p r a w n i o n e g o c z ł o n k a r o d z i n y
p o d p i s / n r p r z e s y ł k i p o l e c o n e j
P O U C Z E N I E
P r z e d z a t w i e r d z e n i e m p r o t o k o ł u z e s p ó ł p o w y p a d k o w y z a p o z n a j e z t r e ś c i ą p r o t o k o ł u p o s z k o d o w a n e g o p r a c o w n i k a , a w r a z i e w y p a d k u ś m i e r t e l n e g o ,
I .
I I .
I I I .
u p r a w n i o n e g o c z ł o n k a r o d z i n y p r a c o w n i k a , k t ó r y m a p r a w o z g ł o s z e n i a u w a g i i z a s t r z e ż e ń d o u s t a l e ń z a w a r t y c h w p r o t o k o l e .
P o s z k o d o w a n y p r a c o w n i k , a w r a z i e w y p a d k u ś m i e r t e l n e g o , u p r a w n i o n y c z ł o n e k r o d z i n y z m a r ł e g o p r a c o w n i k a , m o ż e w y s t ą p i ć d o s ą d u r e j o n o w e g o
J e ż e l i n i e z o s t a ł n a d a n y N I P l u b R E G O N , p o d a ć P E S E L l u b n u m e r d o w o d u o s o b i s t e g o a l b o i n n e g o d o k u m e n t u p o t w i e r d z a j ą c e g o t o ż s a m o ś ć
p r a c o d a w c y .
1 )
2 )
3 )
4 )
5 )
6 )
J e ż e l i n i e z o s t a ł n a d a n y n u m e r P E S E L l u b N I P , p o d a ć n u m e r d o w o d u o s o b i s t e g o a l b o i n n e g o d o k u m e n t u p o t w i e r d z a j ą c e g o t o ż s a m o ś ć
p o s z k o d o w a n e g o .
P o d a ć p e ł n y k o d z a w o d u ( s p e c j a l n o ś c i ) , t j . s z e ś c i o c y f r o w y s y m b o l z g o d n y z o b o w i ą z u j ą c ą k l a s y fi k a c j ą z a w o d ó w i s p e c j a l n o ś c i .
J e ż e l i z a b r a k n i e m i e j s c a n a d r u k u , n a l e ż y g o u z u p e ł n i ć k o l e j n ą s t r o n ą p o d p i s a n ą p r z e z c z ł o n k ó w z e s p o ł u p o w y p a d k o w e g o .
P r z e z i n n e p r z e p i s y d o t y c z ą c e o c h r o n y ż y c i a i z d r o w i a r o z u m i e s i ę n p . p r z e p i s y o o c h r o n i e p r z e c i w p o ż a r o w e j , o d o z o r z e t e c h n i c z n y m , p r z e p i s y
p r a w a g e o l o g i c z n e g o i g ó r n i c z e g o , b u d o w l a n e g o , o r u c h u d r o g o w y m .
N i e p o t r z e b n e s k r e ś l i ć .
– s ą d u p r a c y w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z p o w ó d z t w e m o u s t a l e n i e i s p r o s t o w a n i e p r o t o k o ł u n a
p o d s t a w i e a r t . 1 8 9 K o d e k s u p o s t ę p o w a n i a c y w i l n e g o . Z p o w ó d z t w e m t a k i m , w i n t e r e s i e p o s z k o d o w a n e g o p r a c o w n i k a , m o ż e w y s t ą p i ć r ó w n i e ż
o r g a n i z a c j a z w i ą z k o w a , d z i a ł a j ą c a u p r a c o d a w c y z a t r u d n i a j ą c e g o p o s z k o d o w a n e g o p r a c o w n i k a . R o s z c z e n i a z e s t o s u n k u p r a c y s ą w o l n e o d o p ł a t
s ą d o w y c h .
W p r z y p a d k u w y k o r z y s t a n i a k o m p u t e r a d o s p o r z ą d z e n i a p r o t o k o ł u d o p u s z c z a s i ę w e r s j ę c z a r n o - b i a ł ą d r u k u .
11. Sporządzenie protokołu powypadkowego
w niezbędnej liczbie egzemplarzy i wraz z
pozostałą
dokumentacją
powypadkową
doręczenie niezwłocznie pracodawcy w celu
zatwierdzenia.
12. Zapoznanie z treścią protokołu
powypadkowego :
- poszkodowanego
przed jego
zatwierdzeniem,
- członków rodziny zmarłego pracownika,
o
których mowa w art. 13 ustawy, oraz
pouczyć
ich o prawie do zgłoszenia uwag i
zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole
powypadkowym.
Art. 13 ust. 2 o ubezpieczeniu społecznym z
tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
Członkami rodziny uprawnionymi do odszkodowania są:
1) małżonek, z zastrzeżeniem ust. 3;
2) dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz
przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności
wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny
zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty
warunki uzyskania renty rodzinnej;
3) rodzice, osoby przysposabiające, macocha oraz ojczym, jeżeli w dniu
śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne
gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony lub rencista
bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo
jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do
alimentów z jego strony.
3. Jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje małżonkowi w przypadku
orzeczonej separacji.
13. Pouczenie poszkodowanego o prawie
zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń
zawartych w protokole powypadkowym,
14.
Sporządzenie, nie później niż w ciągu 5 dni,
nowego protokołu powypadkowego na
wniosek
pracodawcy
po
dokonaniu
wyjaśnień
i
uzupełnień w przypadku gdy:
- do treści protokołu zostały zgłoszone
zastrzeżenia przez poszkodowanego lub
członków rodziny poszkodowanego zmarłego
wskutek wypadku,
- protokół nieodpowiada warunkom określonym
w rozporządzeniu,
-
sporządzenie nie później niż w ciągu 5 dni
nowego
protokołu
powypadkowego
(po
dokonaniu wyjaśnień i uzupełnień) gdy
właściwy inspektor pracy
zwróci się do
pracodawcy z uzasadnionym wnioskiem o
ponowne ustalenie okoliczności i przyczyn
wypadku śmiertelnego, ciężkiego i zbiorowego
tylko w przypadku gdy protokół zawiera:
-
ustalenia
naruszające
prawa
pracownika,
- niewłaściwe wnioski profilaktyczne
Prawo członka zespołu
- złożyć do protokołu powypadkowego
zdanie
odrębne,
które
powinien
uzasadnić.
W przypadku rozbieżności zdań członków
zespołu
powypadkowego,
o
treści
protokołu
powypadkowego
decyduje
pracodawca.
Prawa poszkodowanego
- zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń
zawartych w protokole powypadkowym,
- wglądu do akt sprawy oraz
sporządzania z nich notatek i
odpisów oraz kopii.
Protokół powypadkowy
Protokół
powypadkowy
zatwierdza
pracodawca nie później niż w ciągu 5
dni od dnia jego sporządzenia.
Zatwierdzony protokół powypadkowy
pracodawca
niezwłocznie
doręcza
poszkodowanemu pracownikowi, a w
razie wypadku śmiertelnego - członkom
rodziny,
Protokół
powypadkowy
dotyczący
wypadków śmiertelnych, ciężkich i
zbiorowych pracodawca
niezwłocznie
doręcza właściwemu inspektorowi pracy.
Stwierdzenie w protokole powypadkowym, że
wypadek nie jest wypadkiem przy pracy albo
że zachodzą okoliczności, które mogą mieć
wpływ na prawo pracownika do świadczeń
przysługujących z tytułu wypadku, wymaga
szczegółowego uzasadnienia i wskazania
dowodów stanowiących podstawę takiego
stwierdzenia.
Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku,
który miał miejsce na terenie innego zakładu
pracy,
dokonuje
zespół
powypadkowy
powołany przez pracodawcę poszkodowanego,
w obecności przedstawiciela pracodawcy, na
którego terenie miał miejsce wypadek
.
Wypadek na terenie innego
zakładu pracy
Pracodawca, na którego terenie miał miejsce
wypadek, w którym została poszkodowana osoba
nie będąca jego pracownikiem, jest obowiązany
w szczególności:
-zapewnić udzielenie pomocy poszkodowanemu,
- zabezpieczyć miejsce wypadku
- zawiadomić niezwłocznie o wypadku
pracodawcę poszkodowanego,
- udostępnić miejsce wypadku i niezbędne
materiały
oraz
udzielić
informacji
i
wszechstronnej
pomocy
zespołowi
powypadkowemu ustalającemu okoliczności i
przyczyny wypadku.
Na wniosek pracodawcy poszkodowanego
pracownika pracodawca, na którego terenie
miał
miejsce
wypadek,
może
ustalić
okoliczności i przyczyny wypadku, a następnie
dokumentację
powypadkową
przekazać
pracodawcy
poszkodowanego
pracownika.
Pracodawca
ten
zatwierdza
protokół
powypadkowy.
Dokumentacja powypadkowa
Do protokołu powypadkowego dołącza się
wyjaśnienia
poszkodowanego,
informacje
złożone przez świadków, a także inne
dokumenty zebrane w czasie ustalania
okoliczności i przyczyn wypadku, np. pisemną
opinię
lekarza,
pisemną
opinię
innych
specjalistów, szkice lub fotografie miejsca
wypadku, a także odrębne zdanie złożone
przez członka zespołu powypadkowego oraz
uwagi i zastrzeżenia
Protokół
powypadkowy
wraz
z
pozostałą
dokumentacją
powypadkową
pracodawca
przechowuje przez 10 lat.
Udokumentowane w protokole ustalenia
zespołu powypadkowego są podstawą do:
przekazania
wniosku
o
odpowiednie
świadczenia (wraz z dokumentacją wypadku)
do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
zarejestrowania
wypadku
w
przedsiębiorstwie,
sporządzenia statystycznej karty wypadku,
przekazywanej do odpowiedniego Urzędu
Statystycznego.
NAJCZĘSTSZE BŁĘDY W USTALANIU OKOLICZNOŚCI I
PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY:
nieprawidłowy
skład
zespołu
powypadkowego,
pomijanie w opisie okoliczności wypadku
elementów
istotnych
dla
ustalenia
przyczyny wypadku,
nieustalenie wszystkich okoliczności i
przyczyn wypadku,
brak
wskazania
przepisów
naruszonych przez pracodawcę,
zalecanie środków profilaktycznych
nie wynikających z treści protokołu,
sporządzenie
protokołu
po
terminie bez podania przyczyny
opóźnienia,
opóźnienie w zatwierdzaniu protokołu,
brak zapoznania poszkodowanego z treścią
protokółu lub zapoznanie po zatwierdzeniu
protokołu przez pracodawcę,
uznanie, że wypadek był z winy pracownika
bez przedstawienia w protokóle dowodów
tej winy.
Statystyczna karta
wypadku
Dz.U.09.14.80
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI
SPOŁECZNEJ)
z dnia 7 stycznia 2009 r.
w sprawie statystycznej karty
wypadku przy pracy
Statystyczna karta
wypadku
Statystyczną kartę sporządza się
na
podstawie
zatwierdzonego
protokołu ustalenia okoliczności i
przyczyn wypadku przy pracy, albo
na podstawie karty wypadku, w
których stwierdzono, że wypadek
jest wypadkiem przy pracy lub
wypadkiem traktowanym na równi
z wypadkiem przy pracy.
Statystyczna karta
wypadku
Kartę sporządza się w dwóch egzemplarzach:
I część w
ciągu 14 dni
roboczych od dnia
zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub w
którym sporządzono kartę wypadku.
Przekazanie następuje w formie elektronicznej na
portal
sprawozdawczy
do
GUS
lub
oryginał
sporządzony w formie pisemnej do US w Bydgoszczy
do 15 dnia roboczego miesiąca następującego
po
miesiącu, w którym został zatwierdzony protokół
powypadkowy lub sprządzono kartę.
II część karty z
upływem 6 miesięcy
od dnia
zatwierdzenia protokołu powypadkowego
U w a g a : O d p o w i a d a j ą c n a p y t a n i a : 0 1 , 1 1 , 2 8 , n a l e ż y z a k r e ś l i ć o b w ó d k ą k o d o r a z o d p o w i a d a j ą c ą m u o d p o w i e d ź s ł o w n ą , n p . 2 - k o b i e t a .
C Z Ę Ś Ć I
L p .
P o s z k o d o w a n y
P ł e ć
R o k u r o d z e n i a
O b y w a t e l s t w o
S t a t u s z a t r u d n i e n i a
Z a w ó d w y k o n y w a n y
S t a ż n a z a j m o w a n y m s t a n o w i s k u p r a c y w z a k ł a d z i e p r a c y ( w l a t a c h )
G o d z i n y p r z e p r a c o w a n e o d p o d j ę c i a p r a c y d o c h w i l i w y p a d k u
R o d z a j u r a z u
U m i e j s c o w i e n i e u r a z u
L i c z b a o s ó b p o s z k o d o w a n y c h
S k u t k i w y p a d k u
ś m i e r ć o s o b y p o s z k o d o w a n e j
c i ę ż k i e u s z k o d z e n i e c i a ł a
i n n e s k u t k i
1
2
3
L i c z b a d n i n i e z d o l n o ś c i d o p r a c y
S t r a t y c z a s u p r a c y i n n y c h o s ó b ( w r o b o c z o g o d z i n a c h )
1 4
1 3
1 2
1 1
1 0
0 9
0 8
0 7
0 6
0 5
0 4
0 3
0 2
0 1
m ę ż c z y z n a
k o b i e t a
1
2
S z a c u n k o w e s t r a t y m a t e r i a l n e s p o w o d o w a n e w y p a d k i e m – w t y s .
z ł , z j e d n y m z n a k i e m p o p r z e c i n k u ( b e z s t r a t z w i ą z a n y c h z e
s t r a t a m i c z a s u p r a c y )
S k u t k i w y p a d k u ( z n a n e w m o m e n c i e w y p e ł n i a n i a k a r t y )
R o d z a j i n f o r m a c j i K o d lu b li c z b a O p i s
C Z Ę Ś Ć I I U Z U P E Ł N I A J Ą C A
R z e c z y w is t e s k u t k i w y p a d k u z a i s t n ia łe g o w r o k u 2 0 .....
A B
A B
( l i c z b a ) ( k o d )
( l i c z b a ) ( k o d )
P i e c z ą t k a p r a c o d a w c y
P i e c z ą t k a p r a c o d a w c y
L i c z b a p r a c u j ą c y c h
L i c z b a p r a c u j ą c y c h
( b e z p r z e l i c z e n i a n a p e ł n y e t a t )
( b e z p r z e l i c z e n i a n a p e ł n y e t a t )
– p r z y p r a c y
– p r z y p r a c y
Z - K W
Z - K W
S T A T Y S T Y C Z N A K A R T A
S T A T Y S T Y C Z N A K A R T A
W Y P A D K U
W Y P A D K U
9 9 9 8
9 9 9 8
9 9 9 9
9 9 9 9
N u m e r i d e n t y fi k a c y j n y – R E G O N
N u m e r i d e n t y fi k a c y j n y – R E G O N
K o l e j n y n r s t a t y s t y c z n e j k a r t y w y p a d k u w
K o l e j n y n r s t a t y s t y c z n e j k a r t y w y p a d k u w
z a k ł a d z i e p r a c y o d p o c z ą t k u r o k u
z a k ł a d z i e p r a c y o d p o c z ą t k u r o k u
– t r a k t o w a n e g o n a r ó w n i
– t r a k t o w a n e g o n a r ó w n i
z w y p a d k i e m p r z y p r a c y
z w y p a d k i e m p r z y p r a c y
O d p o w i a d a j ą c n a p y t a n i a : 0 2 , 0 6 , 0 7 , 1 0 , 1 2 , 1 3 , 1 4 , 1 6 , 1 7 , 2 9 , n a l e ż y w p i s a ć w k o l u m n i e „ k o d l u b l i c z b a ” o d p o w i e d n i ą l i c z b ę . O d p o w i a d a j ą c n a
p y t a n i a : 0 3 , 0 4 , 0 5 , 0 8 , 0 9 , 1 8 , 1 9 , 2 0 , 2 1 , 2 2 , 2 3 , 2 4 , 2 5 , 2 6 , 2 7 , n a l e ż y - p o s ł u g u j ą c s i ę w ł a ś c i w y m i k l a s y fi k a c j a m i - w p i s a ć w k o l u m n i e „ k o d l u b
l i c z b a ” o d p o w i e d n i k o d l u b k o d y , a w k o l u m n i e „ o p i s ” - o k r e ś l e n i e z g o d n e z o p i s e m z a w a r t y m w k l a s y fi k a c j i l u b w ł a s n e o k r e ś l e n i e d a n e g o f a k t u .
L p .
R o d z a j in f o r m a c j i K o d lu b l ic z b a O p is
W y p a d e k i j e g o p r z e b i e g
P o ł o ż e n i e g e o g r a fi c z n e m i e j s c a w y p a d k u
D a t a
G o d z i n a w y p a d k u ( 0 - 2 3 )
M i e j s c e p o w s t a n i a w y p a d k u
P r o c e s p r a c y
R o d z a j m i e j s c a w y p a d k u
C z y n n o ś ć w y k o n y w a n a p r z e z p o s z k o d o w a n e g o w c h w i l i w y p a d k u
C z y n n i k m a t e r i a l n y z w i ą z a n y z c z y n n o ś c i ą w y k o n y w a n ą p r z e z
p o s z k o d o w a n e g o w c h w i l i w y p a d k u
W y d a r z e n i e b ę d ą c e o d c h y l e n i e m o d s t a n u n o r m a l n e g o
C z y n n i k m a t e r i a l n y z w i ą z a n y z o d c h y l e n i e m
W y d a r z e n i e p o w o d u j ą c e u r a z
C z y n n i k m a t e r i a l n y b ę d ą c y ź r ó d ł e m u r a z u
P r z y c z y n y w y p a d k u ( n a l e ż y p o d a ć w s z y s t k i e p r z y c z y n y )
S k u t k i w y p a d k u ( z n a n e w m o m e n c i e w y p e ł n i a n i a c z ę ś c i I I k a r t y )
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I m i ę i n a z w i s k o o s o b y w y p e ł n i a j ą c e j o r a z P o d p i s i p i e c z ą t k a p r a c o d a w c y
I m i ę i n a z w i s k o o s o b y w y p e ł n i a j ą c e j o r a z
n u m e r t e l e f o n u
n u m e r t e l e f o n u
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ś m i e r ć o s o b y p o s z k o d o w a n e j
1
2
3
c i ę ż k i e u s z k o d z e n i e c i a ł a
i n n e s k u tk i
2 8
2 9
L i c z b a d n i n i e z d o l n o ś c i d o p r a c y ( z n a n a w m o m e n c i e w y p e ł n i a n i a
c z ę ś c i I I k a r t y )
L p .
R o d z a j i n f o r m a c j i K o d lu b l ic z b a O p is
2 7
2 6
2 5
2 4
2 3
2 2
2 1
2 0
1 9
1 8
1 7
1 6
1 5
w y p a d k u : r o k
m i e s i ą c ( c y f r a m i a r a b s k i m i )
d z i e ń
C Z Ę Ś Ć I I U Z U P E Ł N I A J Ą C A ( d o k o ń c z e n ie )
R z e c z y w i s t e s k u t k i w y p a d k u z a is t n i a łe g o w r o k u 2 0 .... .
( m i e j s c o w o ś ć i d a t a ) ( m i e j s c o w o ś ć i d a t a )
( m i e j s c o w o ś ć i d a t a ) ( m i e j s c o w o ś ć i d a ta )
P o d p i s i p i e c z ą tk a p r a c o d a w c y
KODEKS KARNY
Art.
221.
§
1.
Kto,
wbrew
obowiązkowi nie zawiadamia w
terminie
właściwego
organu
o
wypadku przy pracy lub chorobie
zawodowej albo nie sporządza lub
nie
przedstawia
wymaganej
dokumentacji
podlega
karze
grzywny lub karze pozbawienia
wolności do lat 3.
Zakres działania Państwowej
Inspekcji Pracy
•
Badanie i analizowanie okoliczności i
przyczyn wypadków przy pracy,
•
kontrola
stosowania
środków
zapobiegających tym wypadkom.
Art. 10 ust. 1pkt 7 lit. a ustawy o PIP z dnia
13.04.2007 r.
Uprawnienia organów PIP
Art. 11 ustawy o PIP z 13.04.2007 r.
W razie stwierdzenia naruszenia
przepisów prawa pracy lub przepisów
dotyczących legalności zatrudnienia
właściwe organy PIP są uprawnione
do:
pkt
6
nakazania
ustalenia,
w
określonym terminie, okoliczności i
przyczyny wypadku.
KODEKS PRACY
Art. 283. § 1. Kto, będąc odpowiedzialnym za stan
bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie pracy albo
kierując pracownikami, nie przestrzega przepisów lub
zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, podlega karze
grzywny.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto:
6)
wbrew obowiązkowi nie zawiadamia właściwego
inspektora pracy, prokuratora lub innego właściwego
organu o śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku
przy pracy
oraz o każdym innym wypadku, który wywołał
wymienione skutki, mającym związek z pracą, jeżeli może
być uznany za wypadek przy pracy, nie zgłasza choroby
zawodowej albo podejrzenia o taką chorobę, nie ujawnia
wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, albo
przedstawia niezgodne z prawdą informacje, dowody lub
dokumenty dotyczące takich wypadków i chorób.
Analiza wypadkowości
Pracodawca
jest
obowiązany
systematycznie
analizować
przyczyny
wypadków przy pracy
, chorób zawodowych
i innych chorób związanych z warunkami
środowiska pracy i na podstawie wyników
tych analiz stosować właściwe środki
zapobiegawcze.
Art. 236 Kodeksu pracy
Analiza wypadkowości służy podstawowemu
celowi:
-
profilaktyce,
- prewencji.
Powinna wskazywać aktualną sytuacje w
zakresie wypadkowości w zakładzie, rodzaj
prac,
technologii
i
stanowisk
o
szczególnym zagrożeniu wypadkowym oraz
zakres działań zmierzających do usunięcia
tych zagrożeń.
Analizy dokonuje się, stosując
następujące metody:
statystyczną analizę wypadków
W x 1000
Wskaźnik częstotliwości wypadków = Z
W – liczba wypadków w okresie sprawozdawczym
Z - średnie zatrudnienie w okresie sprawozdawczym
Wskaźnik częstotliwości wypadków określa liczbę
wypadków przypadających na 1000 zatrudnionych
D
Wskaźnik ciężkości wypadków = W – S
D – suma dni zwolnień lekarskich w okresie
sprawozdawczym
W – liczba wypadków
S – liczba wypadków śmiertelnych
Wskaźnik ciężkości określa liczbę dni zwolnienia
lekarskiego przypadająca na jeden wypadek wyłączając
wypadki śmiertelne
Wartość wskaźników wypadków świadczy o
skuteczności
działań
w
zakresie
identyfikowania zagrożeń w środowisku
pracy i ograniczania związanego z nimi
ryzyka zawodowego - malejąca liczba wy-
padków
przy
pracy
może
stanowić
potwierdzenie tej skuteczności i świadczyć
o poprawie stanu bez-pieczeństwa pracy.
Wskaźniki wypadków przy pracy stosowane
są do oceny stanu bezpieczeństwa zarówno
w skali kraju, jak i w skali przedsiębiorstw.
analizę powtarzalności
wypadków
Oceniając powtarzalność wypadków
tą metodą, uwzględnia się: miejsce
wypadku rodzaj pracy, procedury,
przyczyny wypadków.
Istotnym elementem tej metody
jest
zwrócenie
uwagi
na
powtarzalność przyczyn wypadków.
porównawczą analizę
wypadków
Metoda ta polega na zestawieniu
wypadków
według
określonych
kryteriów, np: charakteru urazów,
najczęściej narażonych miejsc ciała,
wydarzenia przy których powstają
urazy, przyczyny wypadku, wieku i stażu
pracy, kwalifikacji poszkodowanych.
Metodę tą stosuje się mając obszerny
materiał obserwacyjny.
monograficzną analizę
wypadków
Metoda ta polega na indywidualnym
analizowaniu
każdego
wypadku
i
zastosowaniu
wniosków
i
zaleceń
powypadkowych
we
wszystkich
miejscach,
gdzie
występuje
prawdopodobieństwo
wystąpienia
podobnego zdarzenia.
topograficzną analizę
wypadków
Metoda ta polega na nanoszeniu na plan
zakładu pracy miejsc, w których zdarzyły
się wypadki, np: „czarny punkt” i
szczegółowej analizie tych zdarzeń, z
uwzględnieniem otoczenia.
Wypadek przy innych czynnościach, w tym wypadek przy pracy
świadczonej na innej podstawie niż umowa o pracę,
np. umowa zlecenie, umowa agencyjna, umowa o dzieło
Za wypadek przy pracy uważa się
nagłe zdarzenie wywołane przyczyną
zewnętrzną powodujące uraz lub
śmierć, które nastąpiło
w okresie
ubezpieczenia
wypadkowego
z
danego tytułu podczas:
Art. 3. 3. ustawy z dnia 30.10.2002 r. o ubezpieczeniach
społecznych z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych
(Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.)
-
wykonywania odpłatnie pracy na podstawie
skierowania do pracy w czasie odbywania kary
pozbawienia
wolności
lub
tymczasowego
aresztowania
Podmiot, na którego rzecz wykonywana jest odpłatnie
praca w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub
tymczasowego aresztowania
- wykonywania zwykłych czynności związanych z
prowadzeniem działalności pozarolniczej w
rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń
społecznych;
ZUS
-
wykonywania pracy na podstawie
umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub
umowy o świadczenie usług,
podmiot, na którego rzecz wykonywana jest
praca
-
wykonywania pracy na podstawie
umowy agencyjnej, umowy zlecenia
lub umowy o świadczenie usług jeżeli
umowa taka została zawarta z
pracodawcą, z którym osoba pozostaje
w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach
takiej umowy wykonuje ona pracę na
rzecz pracodawcy, z którym pozostaje
w
stosunku
pracy
pracodawca
KARTA WYPADKU
Dz.U.02.236.1992
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA
PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
z dnia 19 grudnia 2002 r.
w sprawie trybu uznawania zdarzenia
powstałego w okresie ubezpieczenia
wypadkowego za wypadek przy pracy,
kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru
karty wypadku i terminu jej sporządzenia.
Zdarzenie uznaje się za wypadek przy pracy na podstawie ustalenia
jego okoliczności i przyczyn, w szczególności przez:
1)
zabezpieczenie miejsca wypadku w sposób pozwalający
odtworzyć jego okoliczności;
2)
dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn
i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz
zbadanie warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które
mogły mieć wpływ na powstanie wypadku;
3)
przesłuchanie poszkodowanego
, jeżeli stan jego zdrowia na to
pozwala;
4)
przesłuchanie świadków
wypadku;
5)
zebranie innych dowodów dotyczących wypadku, uznanych za
niezbędne.
KARTA WYPADKU
CD.
Wypadek w drodze do pracy i z
pracy
Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy
uważa
się
nagłe
zdarzenie
wywołane
przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w
drodze do lub z miejsca wykonywania
zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej
tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli
droga ta
była najkrótsza
i nie została przerwana
.
Art. 57b. 1. ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych (jednolity tekst Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 ze zm.)
Za drogę do pracy lub z pracy uważa się
oprócz drogi z domu do pracy lub z pracy do
domu również drogę do miejsca lub z miejsca:
1) innego zatrudnienia lub innej działalności
stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego
2) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań
zawodowych albo społecznych
3) zwykłego spożywania posiłków
4) odbywania nauki lub studiów.
Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku
w drodze do pracy lub z pracy dokonują
pracodawcy
w
stosunku
do
ubezpieczonych, będących pracownikami,
a
w
stosunku
do
pozostałych
ubezpieczonych podmioty określone w
art.
5 ust. 1 ustawy
z dnia 30.10.2002 r. o
ubezpieczeniu
społecznym
z
tytułu
wypadków przy pracy i chorób zawodowych
(Dz. U. Nr 199, poz. 1673 ze zm.).
Art. 5 ust. 1 (przykłady)
- podmiot wypłacający stypendium sportowe - w stosunku
do pobierających te stypendia;
- podmiot, na którego rzecz wykonywana jest odpłatnie
praca w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub
tymczasowego
aresztowania
-
w
stosunku
do
wykonujących tę pracę na podstawie skierowania do
pracy;
- podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca na
podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub
umowy o świadczenie usług.
Zgłoszenie wypadku
Ubezpieczony,
który
uległ
wypadkowi w drodze do pracy lub
z pracy, zawiadamia niezwłocznie
o tym fakcie pracodawcę lub
podmiot określony w
art. 5 ustawy
.
Dla celów dowodowych zgłoszenie
wypadku powinno być dokonane w
formie pisemnej.
Dokumentacja
powypadkowa
Ustalenie okoliczności wypadku w drodze do
pracy lub z pracy jest dokonywane w karcie
wypadku w drodze do pracy lub z pracy.
Uznanie zdarzenia za wypadek w drodze do
pracy lub z pracy następuje na podstawie:
oświadczenia poszkodowanego, członka jego
rodziny lub świadków co do czasu, miejsca i
okoliczności zdarzenia
informacji
i
dowodów
pochodzących
od
podmiotów badających okoliczności i przyczyny
zdarzenia lub udzielających poszkodowanemu
pierwszej pomocy
ustaleń sporządzającego kartę wypadku w
drodze do pracy lub z pracy.
Kartę wypadku pracodawca lub podmiot
określony w ustawie sporządzają po
ustaleniu
okoliczności
i
przyczyn
zdarzenia, nie później niż w terminie 14
dni od dnia uzyskania zawiadomienia o
wypadku,
w dwóch egzemplarzach,
z
których jeden otrzymuje poszkodowany
lub członek jego rodziny, a drugi
przechowuje
się
w
dokumentacji
powypadkowej.
Odmowa uznania zdarzenia za
wypadek w drodze do pracy lub z
pracy wymaga uzasadnienia
WYROKI SĄDOWE
2000.04.19
wyrok
s.apel.
III AUa
1823/99 Pr.Pracy 2001/6/44 w Katowicach
Udanie się przez pracownika w czasie pracy do
lekarza w celu uzyskania porady w związku z
występującymi dolegliwościami oraz
stwierdzenia zdolności lub jej braku do dalszego
wykonywania pracy w tym dniu, nie może być
uznane za załatwianie wyłącznie spraw
osobistych. Jeżeli w drodze do lekarza pracownik
ten ulegnie wypadkowi, zaistniałe zdarzenie
spełnia przesłanki wypadku w drodze z pracy.
1980.11.07
uchwała
SN
III UZP 9/80 OSNC 1981/5/73
glosa: Cieślak Z. OSP 1982/9-
10/161
Pobicie pracownicy odbywającej
drogę z pracy do domu jest
wypadkiem w drodze z pracy, bez
względu na przyczynę pobicia.