Odszkodowanie dla pracownika w razie zaistnienia wypadku przy pracy
Ryszard Sadlik
Pracownikowi, który w wyniku wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu przysługuje jednorazowe odszkodowanie, określone w ustawie o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2002 r. Nr. 199 poz. 1673).
Zgodnie z art. 6 ust. 1 tej ustawy - z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, przysługuje jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Zatem pracownik otrzyma odszkodowanie tylko w sytuacji, gdy wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Aby jednak uzyskać to odszkodowanie, musi przejść długą drogę postępowania u swojego pracodawcy, następnie w ZUS-ie, a niekiedy także i przed sądem.
Definicję wypadku przy pracy określa art. 3 ust. 1 ww ustawy, w myśl którego przyjmuje się, że pracownik doznał wypadku przy pracy wówczas, gdy doszło do nagłego zdarzenia wywołanego przyczyną zewnętrzną powodującą uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą, tj.:
podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
Przy czym tylko łączne zaistnienie tych przesłanek w postaci nagłości zdarzenia, jego przyczyny zewnętrznej, powstania urazu oraz związku z pracą daje podstawę do uznania, iż doszło do wypadku przy pracy.
Postępowanie u pracodawcy
W razie zaistnienia wypadku przy pracy pracodawca ma obowiązek przeprowadzić stosowne postępowanie powypadkowe. Polega ono na ustaleniu i spisaniu okoliczności zdarzenia w protokołach zeznań poszkodowanego i świadków oraz ewentualnie sporządzeniu innej dokumentacji. Następnie działający u pracodawcy zespół powypadkowy, po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku sporządza, nie później niż w ciągu 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku, protokołu powypadkowy, którego wzór został określony w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy I Polityki Społecznej z 3 października 2003 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U. nr 182 poz. 1783).
Do protokołu powypadkowego dołącza się protokoły przesłuchania poszkodowanego, świadków, a także inne dokumenty zebrane w czasie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku, np. pisemną opinię lekarza, opinię innych specjalistów, szkice lub fotografie miejsca wypadku.
Następnie pracownik, który doznał wypadku i ubiega się o wypłatę jednorazowego odszkodowania składa do pracodawcy będącego płatnikiem składek wniosek o jednorazowe odszkodowanie. Pracodawca, po otrzymaniu tego wniosku, powinien skompletować całą dokumentację niezbędną do ustalenia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, w szczególności:
protokół powypadkowy;
prawomocny wyrok sądu pracy;
kartę wypadku;
decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej;
zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony;
odpis aktu zgonu - w przypadku zgonu osoby, która uległa wypadkowi przy pracy.
Pracodawca powinien następnie przekazać wniosek o jednorazowe odszkodowanie wraz ze skompletowaną dokumentacją, terenowej jednostce organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, właściwej ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego. Istotne jest przy tym, że wniosek o jednorazowe odszkodowanie powinien być złożony w ZUS-ie już po zakończeniu leczenia i rehabilitacji przez ubezpieczonego.
Dalej postępowanie w przedmiocie jednorazowego odszkodowania toczy się już przed Zakładem Ubezpieczeń Społecznych, który kieruje poszkodowanego pracownika na badanie przeprowadzane przez lekarza orzecznika ZUS.
Przed ZUS-em
Lekarz orzecznik danego oddziału ZUS dokonuje oceny stanu zdrowia poszkodowanego biorąc pod uwagę, czy pracownik ten wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Przy czym przez stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Natomiast za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ww. ustawy).
Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Szczegółowe zasady tej oceny określa Rozporządzenie Ministra Pracy I Polityki Społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz.U. z 2002 r. Nr 234 poz. 1974).
Lekarz orzecznik ustala stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego oraz posiadanej dokumentacji medycznej i dokumentacji dotyczącej tego wypadku przy pracy. Następnie wydaje on orzeczenie o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, w którym stwierdza stopień uszczerbku na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy. Jeżeli zebrana dokumentacja medyczna jest niewystarczająca, lekarz orzecznik może, przed wydaniem orzeczenia, zlecić uzupełnienie dokumentacji medycznej o opinię właściwego lekarza konsultanta, a także o wyniki badań dodatkowych i specjalistycznych. Lekarz orzecznik ustala w procentach stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu według oceny procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu określonej w załączniku do ww. rozporządzenia. Orzeczenie określające stopień uszczerbku na zdrowiu stanowi podstawę decyzji o przyznaniu lub odmowie prawa do jednorazowego odszkodowania.
Jeżeli lekarz określił w swoim orzeczeniu, że pracownik doznał w wyniku wypadku przy pracy stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, wówczas oddział ZUS wydaje decyzję przyznającą jednorazowe odszkodowanie w wysokości zależnej od oceny procentowej uszczerbku. Zaznaczyć należy, że w okresie od dnia 1 kwietnia 2004 r. do dnia 31 marca 2005 r., kwota jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy wynosi 374 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Jednakże jednorazowe odszkodowanie ulega zwiększeniu o kwotę 7.705 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji pracownika, który uległ wypadkowi.
Jeżeli zaś lekarz orzecznik ZUS nie stwierdzi, aby pracownik wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, to oddział ZUS wyda decyzję odmawiającą prawa do jednorazowego odszkodowania.
Przykład
Anna S. zatrudniona jako suwnicowa, na skutek awarii zasilania maszyny, przy której pracuje, doznała poparzenia obu dłoni. Pracodawca po ustaleniu, że był to wypadek przy pracy przesłał wniosek Anny S. wraz protokołem powypadkowym do ZUS. Lekarz orzecznik ZUS po zbadaniu Anny S. i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną, uznał, że doznała ona długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 4%. Następnie wydana została decyzja ZUS przyznająca Annie S. odszkodowanie za 4% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.
Przed sądem
Od decyzji w sprawie jednorazowego odszkodowania, pracownik może wnieść odwołanie do wydziału pracy i ubezpieczeń społecznych sądu rejonowego, który jest właściwy ze względu na jego miejsce zamieszkania. Odpowiednie pouczenie w tym prawie powinno być zawarte w treści decyzji ZUS. Jeśli pracownik chce z niego skorzystać, powinien wnieść odwołanie na piśmie do oddziału ZUS-u, który wydał decyzję, lub do protokołu sporządzonego przez ten organ, w terminie miesiąca od doręczenia odpisu decyzji. ZUS następnie przekazuje niezwłocznie to odwołanie wraz z aktami sprawy do sądu (art. 4779 § 1 i 2 k.p.c.).
Pracownik może również wnieść odwołanie do protokołu w sądzie właściwym do rozpoznania sprawy albo w sądzie właściwym dla jego miejsca zamieszkania. Wówczas sąd niezwłocznie przekazuje protokół do ZUS, od którego pochodzi zaskarżona decyzja, chyba że sąd ten jest właściwy do rozpoznania tego odwołania. W takim wypadku przewodniczący niezwłocznie zażąda akt sprawy i nada bieg odwołaniu, przesyłając odpis protokołu oddziałowi ZUS, od którego pochodzi zaskarżona decyzja. Sąd rozpoznaje sprawy w trybie procesu, w ramach którego po jednej stronie występuje ZUS, a po drugiej pracownik dochodzący przyznania mu jednorazowego odszkodowania.
Sądy przy rozpoznawaniu tych sporów, korzystają często z pomocy opinii lekarzy - biegłych sądowych. Sąd po rozpoznaniu sprawy oddali odwołanie, jeżeli nie ma podstaw do jego uwzględnienia, czyli w przypadku gdy okaże się, że ocena stopnia uszczerbku na zdrowiu dokonana przez lekarza orzecznika ZUS była prawidłowa. Natomiast w razie uwzględnienia odwołania, sąd zmieni zaskarżoną decyzję w całości lub w części i orzeknie co do istoty sprawy. Orzeczenie sądu zapada jako wyrok sądu I instancji, wobec czego niezadowolony pracownik może następnie go zaskarżyć poprzez wniesienie apelacji do sądu okręgowego.
Przykład
Józef J. w czasie pracy, podczas schodzenia z drabiny potknął się i upadając doznał skręcenia ręki. Pracodawca uznał, że Józef J. uległ wypadkowi przy pracy i przesłał do ZUS-u jego wniosek o wypłatę jednorazowego odszkodowania wraz z protokołem powypadkowym oraz zeznaniami świadków wypadku i dokumentacją medyczną. Lekarz orzecznik oddziału ZUS po zbadaniu Józefa J. i zapoznaniu się z dokumentacją stwierdził, że nie doznał on stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Oddział ZUS wydał więc decyzję o odmowie przyznania jednorazowego odszkodowania. Od decyzji tej Józef J. wniósł odwołanie do ZUS-u, który przesłał to odwołanie do sądu rejonowego wraz z aktami sprawy. Sąd wyznaczył rozprawę oraz dopuścił dowód z opinii biegłego - lekarza ortopedy. Następnie sąd po zapoznaniu się z opinią biegłego, który stwierdził długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący skutkiem wypadku przy pracy w wysokości 2% oraz po analizie dokumentacji medycznej dotyczącej tego wypadku uwzględnił odwołanie Józefa J. i przyznał mu prawo do jednorazowego odszkodowania za 2% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.