Znaczenie kompleksowości leczenia i jego wpływ na rokowanie w zaburzeniach psychicznych.

•

Schizofrenia charakteryzuje się
przewlekłością, dezorganizacją myślenia,
zachowania i przeżywania, które w znaczny
sposób utrudniają prawidłowe
funkcjonowanie. Zaburzeniu ulegają także
relacje z innymi ludźmi. Chorzy izolują się
od społeczeństwa lub przeżywają lęk lub
wrogość w relacjach z innymi ludźmi. Często
dochodzi do zaburzenia myślenia. Mogą
także pojawiać się urojenia, omamy głosów.



Schizofrenia paranoidalna



Schizofrenia katatoniczna



Schizofrenia zdezorganizowana
(hebefreniczna)



Schizofrenia niezróżnicowana



Schizofrenia rezydualna



Schizofrenia prosta

•

Leczenie schizofrenii powinno być:

Wszechstronne – ponieważ musi uwzględniać

wszystkie aspekty poważnego

wielowymiarowego kryzysu , jakim dla chorego

jest zachorowanie

Wytrwałe – ponieważ kryzys jest zwykle

długotrwały i zagraża podstawo egzystencji

Indywidualizowane – ponieważ postać kryzysu i

udział w nim różnego rodzaju trudności są bardzo

indywidualne, powodzenie leczenia w znacznym

stopniu zależy od uzyskania zrozumienia,

akceptacji i współdziałania ze strony pacjenta.

•

Za podstawową formę leczenia schizofrenii uważa się

farmakoterapię. Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki)

łagodzą lub nawet usuwają objawy schizofrenii.

Stosunkowo łatwiej pod wpływem neuroleptyków

ustępują objawy wytwórcze.

•

Skuteczność leków przeciwpsychotycznych nie jest

bezwzględna – cele leczenia osiągane są w pełni lub

częściowo u ok. 70% pacjentów, często jednak dopiero

po zastosowaniu kolejnych preparatów. U pozostałych

chorych poprawa jest niewystarczająca.

•

Jednak systematyczne przyjmowanie leków nie

wystarcza do zapobieżenia nawrotowi , którego ryzyko

sięga w ciągu 5 lat od pierwszego epizodu 60 – 70% .

Wiadomo, że wczesne porzucenie lub odstawienie leków

kilkakrotnie podnosi ryzyko przedwczesnego, słabo

kontrolowanego nawrotu.

•

Odgrywa istotną rolę w leczeniu pacjentów chorujących na

schizofrenię. Przebiega ona w rozmaitych formach, zarówno

indywidualnej, rodzinnej oraz grupowej.

•

Grupy terapeutyczne odgrywają znaczną rolę w zmniejszaniu

izolacji pacjentów, dając im wsparcie oraz pewnego rodzaju

dystans do własnych objawów, dzięki możliwości zobaczenia

ich także u innych pacjentów.

•

Terapia rodzinna pozwala na lepsze zrozumienie przez rodzinę i

pacjenta skutków jego choroby i poprawić klimat emocjonalny

w rodzinie, w celu zmniejszenia ilości nawrotów i hospitalizacji

chorego .

•

Psychoterapia indywidualna jest nastawiona na wspieranie,

doradzanie, edukację, poprawę odbioru świata zewnętrznego

przez chorego.



Wskazania do zastosowania
elektrowstrząsów w leczeniu schizofrenii
pojawiają się rzadko. Stosuje się je w
przypadkach opornej na leczenie
farmakologiczne schizofrenii katatonicznej
oraz w sytuacjach, w których leczenie
neuroleptykami wiąże się z ryzykiem
nasilenia objawów niepożądanych, groźnych
dla zdrowia.

•

Przyjmuje się, ze w przybliżeniu 1/3

pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii,

właściwie leczona, wraca do zdrowia lub

funkcjonuje na poziomie przedchorobowym.

U kolejnej 1/3 występują objawy o

nieznacznym nasileniu, które umożliwiają

funkcjonowanie społeczne, choć mniej

sprawne niż przed zachorowaniem. U

pozostałej 1/3 choroba ma przewlekły

przebieg z częstymi hospitalizacjami, a 10%

pacjentów wymaga stałej opieki.

•

Skuteczność leczenia ostrych epizodów schizofrenii

w ciągu 6 m-cy sięga ok. 2/3. Jeśli stosowana jest

tylko farmakoterapia, odsetek nawrotów w ciągu

dwóch lat wynosi 63%, a jeśli dodatkowo

prowadzone są oddziaływania psychospołeczne, to

wynosi 25%

•

Ryzyko nawrotu w okresie 2 lat wynosi ok. 40% u

chorych w trakcie leczenia i dwukrotnie więcej u

chorych nieleczonych. Około 10% pacjentów

popełnia samobójstwo w czasie trwania choroby.

Około połowy chorych podejmuje w czasie trwania

choroby próby samobójcze.

•

Zaburzenia schizotypowe – kategoria

diagnostyczna, obejmująca zaburzenia, które

cechuje długotrwały przebieg o trudnym do

uchwycenia początku oraz obraz kliniczny

charakteryzujący się uderzającą niezwykłością

przeżyć i zachowań, przypominających typowe

objawy schizofrenii oraz w którym występuje

wzorzec zachowań zdominowany społecznymi i

interpersonalnymi deficytami naznaczonymi

silnym dyskomfortem i ograniczoną zdolnością

do zawierania bliskich znajomości i

utrzymywania związków z innymi.

•

Osobowość schizotypową charakteryzują:

poczucie, że jest się przedmiotem szczególnej uwagi – że

wszystko odnosi się do nas

duża koncentracja na sobie

niekonsekwentne i nielogiczne zachowania, myślenie

oraz mowa

częste gubienie wątku i kwieciste wypowiedzi

przy dużej wewnętrznej wrażliwości wyrażanie uczuć jest

ograniczone, co powoduje pozorny chłód emocjonalny i

dystans uczuciowy

doszukiwanie się we wszystkim ataku na siebie

wycofanie się z kontaktów społecznych z powodu lęku

Psychoterapia:

•

Terapia chorych na paranoję i reakcje
paranoiczne sprawia znaczne trudności ze
względu na brak motywacji tych osób do
leczenia. Z tego powodu, a także z powodu
nieufności i podejrzliwości, przy jednoczesnej
jasności i precyzji rozumowania oraz postawy
wyższościowej ,paranoicy są niezwykle
niewdzięcznymi pacjentami i nawiązanie z nimi
kontaktu terapeutycznego jest bardzo trudne.



We wstępnym okresie kontakt z pacjentem
powinien zmierzać do zapewnienia choremu
minimum bezpieczeństwa.



W późniejszym okresie najlepiej, aby nie
dyskutować z pacjentem o jego urojeniach,
a jedynie ograniczyć się do stwierdzeni, że
ni podzielamy jego przekonań.

Farmakoterapia:

•

Duże znaczenie w leczeniu, zwłaszcza paranoi

prawdziwej, przypisuje się środkom

psychotropowym. Niektórzy są zdania, ze

wprowadzenie do lecznictwa neuroleptyków

zasadniczo zmieniło rokowanie w tej psychozie.

Początkowo najczęściej stosowano

chloropromazynę, rzadziej inne leki, np. haloperydol

o przedłużonym działaniu.

•

Rokowanie jest niekorzystne, gdyż leki te tłumią

objawy psychozy, umożliwiając pacjentowi

kontynuowanie normalnego życia, jednak po

odstawieniu tych środków objawy zwykle wracają.

•

Do podstawowych objawów zaliczono:

1. Nastrój obniżony przez większą część dnia i prawie każdego dnia.
2. Utratę zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które

zwykle sprawiają przyjemność.

3. Zmniejszoną energię lub zwiększoną męczliwość.

•

Objawy dodatkowe to:

1. Utrata wiary w siebie i poczucia własnej wartości.
2. Nieracjonalne poczucie winy.
3. Nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie.
4. Skargi na problemy z pamięcią i koncentracją uwagi.
5. Zmiana aktywności (spowolnienie lub niepokój).
6. Zaburzenia snu.
7. Zmiany łaknienia (wzrost lub spadek) wraz z odpowiednią zmianą

masy ciała.

•

Nietypowe zespoły depresyjne noszą nazwę

„depresji maskowanej”, (ponieważ zespół

depresyjny ulega maskowaniu przez inne

objawy) lub „ekwiwalentu depresji”,

(ponieważ zamiast typowej depresji pojawia

się inny objaw lub cecha). Pacjenci cierpiący

z powodu depresji maskowanej

zdecydowanie częściej zgłaszają się do

lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy

innych specjalności niż do psychiatry.

•

Do najczęstszych masek depresji należą:

Zaburzenia snu

Zespoły lękowe

Zespoły bólowe

Maskujące depresję dolegliwości natury

somatycznej dotyczą najczęściej układu

krążenia lub przewodu pokarmowego. Pacjenci

z takimi objawami bardzo późno trafiają do

psychiatry, odwiedzając uprzednio specjalistów

z innych dziedzin medycyny,

•

Podstawowym sposobem leczenia są leki

p/depresyjne. Stosując je można uzyskać ustąpienie

depresji lub istotną poprawę u około 50 – 70%

leczonych.

•

W przypadkach depresji przebiegającej z dużym

lękiem i podnieceniem ruchowym oraz depresji z

urojeniami są stosowane leki p/psychotyczne

(neuroleptyki), wykazujące wpływ p/depresyjny lub

leczenie skojarzone (leki p/depresyjne i

p/psychotyczne).

•

W leczeniu łagodnych i umiarkowanych depresji

duże znaczenie przypada psychoterapii, która

łącznie z farmakoterapią stanowi podstawową

składową kompleksowej pomocy chorym



Współczesne metody leczenia powodują, że
objawy depresji zmniejszają się zazwyczaj w
ciągu kilku tygodni.



Rokowanie w depresji jest na ogół dobre.
Jeśli nie występują tendencje samobójcze,
ustępuje ona prawie zawsze. Zażywanie
leków skraca czas choroby.

•

Zespół maniakalny jest w znacznym stopniu
przeciwieństwem depresji. Obejmuje grupę
objawów podstawowych, do których zalicza się:

1) zaburzenie podstawowego nastroju (nastrój

maniakalny),

2) zaburzenie napędu psychoruchowego

(podniecenie maniakalne),

3) zaburzenie wielu procesów fizjologicznych i

metabolicznych oraz rytmów biologicznych.

•

Objawy zespołu maniakalnego to:

podwyższenie nastroju (euforia), wzrost

samooceny;

drażliwość, wrogość, gonitwa myśli, ciągłe

podejmowanie nowych działań,

zawieranie nowych znajomości, często

przygodne kontakty seksualne.

Chory ma skłonności do nadużywania alkoholu,

nierozsądnych zakupów, utraty masy ciała.

•

Podstawowe znaczenie w leczeniu zespołów

maniakalnych mają leki p/psychotyczne, zwłaszcza

drugiej generacji. P/maniakalny wpływ wywiera też

węglan litu, głównie przydatny w leczeniu zespołów

hipomaniakalnych oraz manii o umiarkowanym nasileniu.

Bardziej nasilone stany maniakalne wymagają leczenia w

warunkach szpitalnych.

•

Przywołane leki zapobiegają nawrotom epizodów manii

oraz zaburzeniom zachowania. U 90% pacjentów, u

których wystąpiły epizody manii, pojawiają się kolejne

epizody zaburzeń nastroju. Częstość epizodów jest różna

w zależności od chorych, przeciętnie występują 4

epizody w ciągu 10 lat. Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe z częstą zmianą faz występuje u 5-15%

chorych. Od 10 do 15% chorych popełnia samobójstwo.

•

Może występować w postaci przewlekłego lub

okresowo nasilającego się i falującego stanu

oraz w formie gwałtownych napadów. Ich źródeł

i przyczyn chory na ogół nie potrafi określić i

najczęściej nie wiążą się one z określonymi

sytuacjami czy bodźcami. Wykraczają one

ponad prawidłowe reakcje na działanie stresu,

mogą poważnie zakłócać samopoczucie i

społeczne zachowanie chorego, sprawiając mu

znaczne cierpienia i napotykając

nieporozumienie otoczenia.

•

Objawy:

napięcie, trwoga

Uskarżanie się na liczne dolegliwości ze strony
układu krążenia i oddychania

Pocenie, suchość w jamie ustnej

Częste parcie na pęcherz, trudności w
oddychaniu

Przyspieszone, gwałtowne i nieregularne bicie
serca

•

W terapii zaburzeń nerwicowych ważne jest

nie tylko zmniejszenie nasilenia objawu, np.

lęku czy poprawa zasypiania. Istotne jest

też znalezienie przyczyny lęku lub

zmniejszenie znaczenia objawu poprzez

nauczenie się radzenia z nim. Dlatego

ważnym elementem postępowania z

pacjentami neurotycznymi jest

psychoterapia, uzupełniona o leki

zmniejszające poziom lęku, poprawiające

sen i obniżony nastrój.

•

Wyróżnia się następujące rodzaje osobowości:

•

Osobowość pasywno – agresywna - trudności w

kontrolowaniu agresji, występuje tendencja do jej tłumienia.

Człowiek taki może być np. pasywny w domu, a aktywny w

pracy.

•

Osobowość histeryczna - od nerwicy histerycznej różnicuje

ją brak konwersji. Charakterystyczna jest zmienność nastroju,

brak wglądu w siebie i własne motywacje.

•

Osobowość obsesyjno – kompulsywna - osoba ma

tendencje do rytualizowania codziennych czynności,

zamykania się w schematach. Z czasem, tendencje te mogą

doprowadzić do wystąpienia nerwicy anankastycznej bądź

depresji.

•

Osobowość eksplozywna - wybuchy agresji

nieproporcjonalne do bodźca.

•

Osobowość paranoidalna - nieufność, podejrzliwość wobec

otoczenia, projekcja wrogości.

•

Osobowość cyklotoniczna - występują zmiany nastroju

podobnie jak w psychozie maniakalno depresyjnej, lecz mają o

wiele łagodniejszy przebieg. Pacjent waha się od depresji do

euforii, będąc w stanie euforii podejmuje zobowiązania,

których nie jest w stanie dotrzymać, gdy popada w depresję.

•

Zaburzenia z pogranicza (borderline) - Osobę z

zaburzeniami typu borderline cechuje brak stabilnego obrazu

siebie. Są to osoby z trudnościami w relacjach

interpersonalnych o licznych zaburzeniach nastroju. Są to

osoby impulsywne, które nie są w stanie budować trwałych

związków emocjonalnych, często wchodzą w konflikty z

otoczeniem, a jednocześnie wykazują duży lęk przed

samotnością i wrażliwość na odrzucenie.

•

I. Biologiczne:

1. Krótkotrwałe – anksjolityki i neuroleptyki mogą

być stosowane przez krótki czas (doraźnie) w

czasie silnego stresu.

2. Długotrwałe – neuroleptyki mogą być

efektywne w paranoidalnych i schizotypowych

zaburzeniach osobowości.

•

II. Oddziaływania socjalne – superwizja i

wsparcie są zawsze pomocne. Dużą rolę

odgrywa lekarz, pracownik społeczny,

pielęgniarka środowiskowa.

•

III. Psychologiczne:

Dla większości chorych psychoterapia nie jest

zalecana. Psychoterapia grupowa bywa bardziej

skuteczna niż indywidualna. Terapia

konfrontacyjna jest bardziej skuteczna niż

interpretacyjna. U pacjentów z osobowością

antysocjalną psychoterapia jest najmniej

skuteczna, chociaż u niektórych może być

pomocna w dużych grupach terapeutycznych,

gdzie kilka razy dziennie pacjent dyskutuje o

swoich zachowaniach i odczuciach, które są

komentowane i analizowane przez pozostałych

członków grupy z podobnymi problemami.

•

Zaburzenia osobowości „łagodnieją” z wiekiem.

•

Pacjenci z osobowością antysocjalną cechują się

mniejszą agresywnością po 45. roku życia niż młodsi,

jednak trudności w relacjach z innymi pozostają.

•

W leczeniu osobowości z pogranicza kilka form

psychoterapii okazało się w miarę skutecznych – po

dwóch latach ok. połowie leczonych nie dałoby się już

postawić diagnozy borderline. Są też badania,

według których ten syndrom stabilizuje się z wiekiem

– czterdziestka może czasem przynieść ukojenie.

Dość skutecznie można pomagać w zaburzeniach

osobowości związanych z lękiem. Cierpiące osoby są

zmotywowane do pracy nad sobą.



1. Heitzman J. Psychiatria – podręcznik dla

studiów medycznych, wyd. Lekarskie

PZWL, Warszawa 2007, str 81-86; 90 – 92



2. Bilikiewicz A., Psychiatria. Podręcznik

dla studentów medycyny, wyd. Lekarskie

PZWL, Warszawa 2007, str. 293-307, 316-

317, 318-321, 331-340, 349-352, 364-369



3. Krupka – Matuszczyk I., Matuszczyk M.,

Psychiatria. Podręcznik dla studentów

pielęgniarstwa, Śląski Uniwersytet

Medyczny, Katowice 2007, str. 35-43, 47-

51,

Document Outline