Antybiotykoterapia w
praktyce stomatologicznej
Antybiotykoterapia w
praktyce stomatologicznej
Najczęstsze patogeny
zakażeń zębopochodnych
• głównie szczepy beztlenowe i fakultatywne
tlenowe
• beztlenowce - ropne zakażenia tkanek
jamy ustnej, twarzy i szyi: Porphyromonas
(gingivalis, intermedius, melaninogenicus),
Actinomyces actinomycetemcomitans,
Fusobakterium sp., Peptostreptococcus sp.
• fakultatywne tlenowce - Eikenella
corrodens i Streptococcus sp.
Infekcje odzębowe
• najczęstsze zakażenia biorące początek w jamie ustnej i
twarzy
• zaliczamy do nich: próchnicę zębów, ropnie, zapalenie
dziąseł, zapalenia ozębnej, infekcje głębokich przestrzeni
międzypowięziowych, zapalenia zatok pochodzenia
odzębowego oraz zapalenia szpiku kostnego
• także rzadkie, zagrażające życiu powikłania w postaci
rozprzestrzeniania się zakażenia do śródpiersia albo do
przestrzeni wewnątrzczaszkowych i do przestrzeni
pozagardłowej, powodujące blokadę oddychania, ropnie
płuc i opłucnej, rozsianie bakterii drogą krwi do zastawek
serca czy do różnego rodzaju wszczepionych protez oraz
inne przerzuty infekcji z ognisk zapalenia w jamie ustnej
do różnych organów
Problemy antybiotykoterapii
• Agresywne zapalenie przyzębia szczególnie wymaga
zastosowania antybiotyku w terapii, gdyż jest
wywoływane przez specyficzne i dosyć dobrze poznane
patogeny (przede wszystkim Actinobacillus
actinomycetemcomitans).
• Również pacjenci z ostrymi lub ciężkimi infekcjami
przyzębia (ropień przyzębny, ostre martwicze zapalenie
dziąseł/przyzębia) wymagają zastosowania antybiotyku
w leczeniu.
• Pacjenci z zapaleniem dziąseł lub przewlekłym
zapaleniem przyzębia zwykle dobrze reagują na
mechaniczne usunięcie złogów oraz miejscowe środki
przeciwbakteryjne i przez to zastosowanie terapii
antybiotykowej może nie dawać klinicznie znaczących
korzyści.
• Jakkolwiek istnieją dowody sugerujące, że użycie
antybiotyków w przewlekłym zapaleniu przyzębia może
skutkować kliniczną poprawą poziomu przyczepu
łącznotkankowego. Pomimo powyższych faktów, katalog
wskazań do antybiotykoterapii w leczeniu przyzębia
nadal nie jest zamknięty.
Problemy antybiotykoterapii
• W terapii antybiotykowej w periodontologii zalecane
jest podejście zachowawcze i selektywne.
Bezkrytyczne podawanie antybiotyków jest w
sprzeczności ze sztuką lekarską i może spowodować
namnażanie opornych patogenów lub niepotrzebnie
zwiększyć oporność in vivo na antybiotyki cenne w
potencjalnie śmiertelnych infekcjach.
• Antybiotyki powinny być kierowane przeciw
konkretnym patogenom. Preferowane są środki
bakteriobójcze. Empiryczna antybiotykoterapia
może być zastosowana w leczeniu schorzeń
przyzębia o znanej etiologii takich jak:
1) ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł,
powodowane przez organizmy anaerobowe (może
być leczone metronidazolem) oraz
2) wczesne stadia agresywnego zapalenia przyzębia, w
których najczęściej występuje Actinobacillus
actinomycetemcomitans (mogą być leczone terapią
skojarzoną metronidazolu i amoksycyliny)
Problemy antybiotykoterapii
• Jednakże pomimo najstaranniejszego
badania klinicznego nie jest możliwe jasne
określenie patogennych bakterii w
większości przypadków zapaleń przyzębia.
• Czasami, do zaplanowania
antybiotykoterapii skierowanej przeciw
zasiedlającym kieszonki patogenom,
niezbędna jest analiza mikrobiologiczna.
• W przypadkach niereagujących na
konwencjonalne leczenie należy rozważyć
przeprowadzenie badań mikrobiologicznych
i antybiogramu
Problemy antybiotykoterapii
• Decydując się na stosowanie
antybiotyków w leczeniu chorób
przyzębia lekarz powinien znać skład
poddziąsłowej mikroflory oraz swoistą
wrażliwość patogennych
mikroorganizmów, aby unikać zlecania
leków, na które występuje oporność.
• Stosowanie niewłaściwych środków
przeciwbakteryjnych może natomiast
prowadzić do rozwoju szczepów
patogennych i słabych efektów
leczniczych
Problemy antybiotykoterapii
• Analiza mikrobiologiczna może być wykonana po
przeprowadzeniu konwencjonalnej terapii celem
oceny potrzeby zastosowania leczenia dodatkowego,
jakim jest antybiotykoterapia.
• Powtórna analiza wykonana 1 do 3 miesięcy po
leczeniu przeciwbakteryjnym jest pożądana, aby
zweryfikować eliminację lub znaczną supresję
potencjalnych patogenów oraz wykryć nadkażające
mikroorganizmy, takie jak Gram-ujemne pałeczki
jelitowe, Pseudomonas spp. oraz grzyby.
• Badania mikrobiologiczne najlepiej jest
przeprowadzać w tych miejscach przyzębia, w
których nie stosowano leczenia mechanicznego w
ostatnim okresie, gdyż większość bakterii potrzebuje
4 do 8 tygodni, aby osiągnąć poziom zasiedlenia
sprzed leczenia.
Brak wskazań do
antybiotykoterapii
niepowikłane stany tj.:
• mały, ograniczony ropień
• przetoka jako zejście zakażenia tkanek
okołowierzchołkowych
• suchy zębodół
• zapalenie miazgi
• ograniczone zapalenie ozębnej
• obrzęk wywołany urazem lub działaniem
środków chemicznych stosowanych w
leczeniu endodontycznym
Wskazania do antybiotykoterapii u
pacjentów z zapaleniem tkanek twarzowo-
ustnych
objawy uogólnionego zakażenia z:
• gorączką
• osłabieniem
• przyspieszonym oddechem
• złym samopoczuciem
• szczękościskiem
oraz:
• rozległe, nieograniczone zapalenie szybko
rozprzestrzeniające się
• zapalenie kości
• ropowica
• czyrak
• zapalenia i ciężkie urazy środkowego piętra twarzy
• zapalenia swoiste oraz niektóre postacie zapalenia
przyzębia
• miejscowo w terapii endodontycznej.
Ryzyko bakteriemii
• wiele czynności zabiegowych w stomatologii, np. usunięcie
zęba, leczenie endodontyczne zęba z miazgą martwą,
usuwanie kamienia nazębnego, jest związanych z
przejściową bakteriemią
• zwraca się uwagę na konieczność zmniejszenia ilości
bakterii znajdujących się w jamie ustnej dzięki
zastosowaniu środków antyseptycznych przed
wykonywaniem tych zabiegów (płyny z zawartością
chlorheksydyny lub płyn na bazie olejków – Listerine)
• po zabiegach endodontycznych wykonywanych w obrębie
kanału korzeniowego – możliwość przepchania bakterii z
kanału poza wierzchołek zęba
• w każdym przypadku, w którym wykonanie zabiegu jest
związane z przedostaniem się bakterii poza jamę ustną, do
organizmu, pacjentom wysokiego ryzyka koniecznie należy
podać profilaktycznie antybiotyk.
PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA U CHORYCH
Z GRUPY WYSOKIEGO RYZYKA
• Osłoną antybiotykową nazywamy stosowanie
antybiotyków w celu zapobieżenia kolonizacji
bakteryjnej tkanek lub narządów, a co za tym idzie –
zredukowanie potencjalnych powikłań pozabiegowych
u pacjentów, którzy nie wykazują klinicznych objawów
infekcji. Osłona antybiotykowa jest stosowana osób
obciążonych chorobami ogólnymi, których stan
usposabia do miejscowych kolonizacji bakteryj nych na
skutek przejściowej bakteriemii.
• Przez bakteriemię należy rozumieć przedostanie się
bakterii i ich toksyn z ogniska zakażenia do krwi. Jama
ustna stanowi jedną z głównych, pierwotnych wrót
infekcji. W przypadku zlokalizowanych lub przy
puszczalnych wrót zakażenia w obrębie jamy ustnej,
wywołana bakteriemia może być dwojakiego rodzaju:
samoistna lub sprowokowana.
Bakteriemia samoistna
• Źródłem mogą być: istniejące zębopochodne ogniska zakażenia,
uszkodzenia błony śluzowej (np. protezami ruchomymi) lub
codzienne czynności związane z utrzymaniem higieny jamy
ustnej (szczotkowanie zębów, używanie nici dentystycznych i
urządzeń pulsacyjno-ciśnieniowych do płukania jamy ustnej).
• Bakteriemia samoistna jest bakteriemią o niewielkim nasileniu,
ale o dużej częstotliwości. Dochodzi do niej szczególnie często
u pacjentów, u których potencjalnym ogniskom zakażenia
towarzyszy zła higiena jamy ustnej. Z tego powodu, w celu
minimalizacji częstości jej występowania, pacjenci zobowiązani
są do:
• okresowych kontroli stomatologicznych;
• poprawnego stosowania metod i środków służących utrzymaniu
prawidłowej higieny jamy ustnej (ostrożnego używania nici
dentystycznych,
irygatorów wodnych, itp.);
• wczesnej eliminacji wszystkich istniejących zębopochodnych
ognisk
zapalenia;
• przestrzegania odpowiedniej diety (unikania pokarmów
twardych, gum do
żucia i innych, wymagających długotrwałego żucia);
• regularnego usuwania złogów nazębnych;
• kontroli adaptacji użytkowanych uzupełnień protetycznych.
Bakteriemia sprowokowana
• Występuje na skutek zabiegów w ramach leczenia
stomatologicznego, powodujących krwawienie. Jest
to bakteriemia krótko trwała (ok. 30 min.), przy
czym rodzaj czynności leczniczej determinuje ilość
uwalnianych do krwiobiegu bakterii. Masywność
bakteriemii zależy również od aseptyki,
traumatyczności, a także od powierzchni kontaktu
między ogniskiem zapalenia a otwartym łożyskiem
naczyniowym okolicznych tkanek.
• Dla przykładu, przeprowadzenie zabiegu mnogich
ekstrakcji powoduje bakteriemię w 84-100%
przypadków, usunięcie naddziąsłowych złogów
nazębnych lub pojedyncze ekstrakcje w ok. 52%
wykonanych zabiegów, leczenie endodontyczne z
przekroczeniem wierzchołka korzenia (ang.
overinstrumentation) w 31%.
• Odsetek bakteriemii jest wyższy – do 54%, gdy
leczenie zostało przeprowadzone bez izolacji pola
zabiegowego przy pomocy koferdamu.
Cefalosporyny
• pierwsza generacja leków ma
największą wartość dla stomatologii,
ponieważ zabijają one większość
patogenów pochodzących z jamy
ustnej i powinny być brane pod uwagę
w większości infekcji
• druga i trzecia generacja cefalosporyn
jest stosowana w infekcjach opornych,
po testowaniu laboratoryjnym
Reakcje uczuleniowe
• poważne reakcje anafilaktyczne na doustne podanie
penicylin lub cefalosporyn występują bardzo rzadko
• W przypadku uczulenia na jedną z penicylin, należy
przyjąć, że pacjent jest uczulony na wszystkie
penicyliny, a prawdopodobnie także i na
cefalosporyny
• bardzo podobną struktura molekularna obu
antybiotyków; w 10% przypadków między obiema
grupami występuje reaktywność krzyżowa (tzn., że 1
z 10 osobników uczulonych na penicylinę będzie
również uczulony na cefalosporynę, i odwrotnie)
Metronidazol
• działa przeciwko beztlenowcom bezwzględnym, ale nie zwalcza
bakterii fakultatywnych i tlenowców
• w ostrych infekcjach odzębowych kombinacja z amoksycyliną
jest bardzo korzystna
• w periodontologii pomaga zlikwidować głębokie kieszonki
dziąsłowe zainfekowane głównie przez bakterie beztlenowe;
bakterie te są również obecne w zainfekowanych kanałach
korzeniowych
• podobne właściwości jak disulfiram (Antabus), lek używany w
leczeniu przewlekłego alkoholizmu przez sprowokowanie u
alkoholików gwałtownych wymiotów po spożyciu alkoholu.
Dlatego pacjenci zażywający metronidazol nie mogą w tym
czasie i w pierwszym dniu po zakończeniu kuracji spożywać
alkoholu.
Makrolidy
• skuteczne wobec większości bakterii Gram-
dodatnich, ale mają ograniczone spektrum
działania w stosunku do bakterii Gram-
ujemnych
• liczne interakcje z wieloma lekami (szczególnie
niebezpieczne są dla pacjentów z astmą,
ponieważ reagują z teofiliną zawartą w lekach
dla astmatyków)
• najnowsze makrolidy, takie jak azytromycyna i
klarytromycyna, mają szersze spektrum
działania, dzięki czemu są bardziej użyteczne
w stomatologii
Tetracykliny
• stosowane w infekcjach związanych z
chorobami przyzębia
• stosowane w przypadkach
endodontycznych, ponieważ bakterie z
głębokich kieszonek dziąsłowych często
infekują miazgę zębową w kanałach
korzeniowych i przyzębie
okołowierzchołkowe
• należy pamiętać, że powodują
przebarwienie zębów w okresie ich rozwoju,
dlatego trzeba unikać ich podawania
dzieciom i kobietom w okresie ciąży
Klindamycyna (Dalacin C)
• szczególnie wskazana w infekcjach zębopochodnych
• szerokie spektrum działania na bakterie, w tym na
wszystkie bakterie beztlenowe i na zdecydowaną
większość tlenowych, które są związane z ogniskami
infekcji odzębowych
• bardzo dobra penetracją do tkanki kostnej;
koncentruje się w kości na poziomie o wiele wyższym
niż MIC (minimalne stężenie hamujące) dla
większości bakterii
• stymuluje chemotaksję, fagocytozę i zdolność
bakteriobójczą komórek wielojądrzastych,
poprawiając w ten sposób system odpornościowy
• ryzyko wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia
jelit (martwica nabłonka jelit na dość dużym
obszarze; nadmierny wzrost bakterii Clostridium
difficile, które nie są podatne na ten antybiotyk)
Środki antyseptyczne
•
preparaty chlorheksydynowe w postaci płukanek
(Corsodyl, Peridex) lub żelu (Corsodyl, Parodium)
oraz triklosan z kopolimerem lub cytrynianem
cynku (płukanki Plax lub Colgate Total)
•
objawy niepożądane występujące głównie po
chlorheksydynie: przebarwienia zębów i wypełnień,
zaburzenia smaku, złuszczające zapalenie jamy
ustnej, przerost brodawek nitkowatych, obrzęk
ślinianki przyusznej po zbyt energicznym płukaniu.
•
w przypadku halitozy (nieprzyjemnego zapachu z
jamy ustnej) oprócz mechanicznego oczyszczania
powierzchni języka, zaleca się pędzlowanie jego
tylnej części 4% roztworem glukonianu
chlorheksydyny
Gotowe preparaty o miejscowym
działaniu przeciwzapalnym,
przeciwbakteryjnym
i przeciwbólowym
• leki zawierające salicylan choliny
• Sachol, Pansoral, Mundisal (żele) i
Stomatol (płyn), zawierają salicylan
choliny i chlorek cetalkonium oraz
uwodniony benzoesan metylu i propylu
(do pędzlowania błony śluzowej 2–3
razy dziennie przez 10 minut)
• wskazania do ich stosowania obejmują
stany zapalne błony śluzowej, nadżerki
i owrzodzenia
• przeciwwskazaniem jest nadwrażliwość
na salicylany
Inne preparaty miejscowe o działaniu
przeciwzapalnym, przeciwbakteryjnym i
przeciwbólowym
• Mucosit (żel, płyn) – wieloskładnikowy preparat
zawierający wyciągi z kory dębu, koszyczka
rumianku, liści szałwi, podbiału, ziela tymianku,
kwiatu nagietka z alantoiną, chlorowodorek
lidokainy
• Salumin (żel) – 500 mg wyciągu z liści szałwi,
tanina, mentol, sorbitol, sól sodowa sacharyny,
glikol propylenowy, hydroksybenzoesan metylu i
propylu
• Dentinox−Gel N (krople, żel) – wyciąg z
rumianku, chlorowodorek lidokainy, polidokanol
• Aphtin (płyn) – 20% glicerolowy roztwór
tetraboranu sodowego do pędzlowania błony
śluzowej
Środki przeciwwirusowe
•
stosowanie tylko w początkowym okresie choroby
(stadium pęcherzykowe) oraz przez kilka dni
•
miejscowo stosuje się najczęściej: acyklowir (3%
maść Zovirax), rzadziej i głównie na czerwień
wargową 5% kremy (Antivir)
•
po doustnym zastosowaniu acyklowiru mogą
niekiedy występować dolegliwości
żołądkowo−jelitowe, bóle mięśni, objawy
pochodzące z ośrodkowego układu nerwowego, a
także zaburzenia czynności nerek
•
przeciwwskazany w niewydolności nerek, ciąży
oraz podczas laktacji. Ze względu na możliwość
podrażnienia błony śluzowej należy zachować
dużą ostrożność w miejscowej aplikacji i nie
stosować preparatów 5%
