Rozpoznawanie i leczenie
pierwotnej nadczynności i
niedoczynności przytarczyc
Dr med. Waldemar Misiorowski
Klinika Endokrynologii CMKP
Kierownik: profesor Stefan Zgliczyński
Rozpoznawanie i leczenie
pierwotnej nadczynności i
niedoczynności przytarczyc
Dr med. Waldemar Misiorowski
Klinika Endokrynologii CMKP
Kierownik: profesor Stefan Zgliczyński
wapń
Il sevittore di due
padroni...
Goldoni
Goldoni
wapń
98 % zgromadzone w szkielecie w
postaci hydroksyapatytu
- funkcja podporowa
2 % decyduje o czynności
praktycznie wszystkich narządów i
układów
- funkcja
metaboliczna
Hormony kalciotropowe
Parathormon (PTH)
Kalcytonina (hCT)
1,25(OH)
2
cholekalciferol
PTH-rP
Schemat sprzężenia regulacyjnego wapń - PTH
Schemat sprzężenia regulacyjnego wapń - PTH
Pierwotna nadczynność
przytarczyc
Pierwotna nadczynność
przytarczyc
Charakteryzuje się hiperkalcemią,
hipofosfatemią, hiperkalciurią i
podwyższonym stężeniem
parathormonu,
oraz
ubytkiem masy kostnej,
resorbcją podokostnową, torbielami
kostnymi i kamicą moczową
Standardy PTE
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Etiologia:
- 85% - pojedynczy gruczolak
(monoklonalny)
- 25% - wielogruczołowa nadczynność
przytarczyc (mnogie gruczolaki, rozrost i
przerost przytarczyc) o podłożu dziedzicznym
- mniej niż 1% - rak przytarczyc
Elementy regulacji czynności sekrecyjnej
Elementy regulacji czynności sekrecyjnej
i proliferacji komórek przytarczyc
i proliferacji komórek przytarczyc
Pierwotna nadczynność
przytarczyc
Etiologia (2):
Pierwotna nadczynność przytarczyc w obrębie
zespołów o udokumentowanej dziedziczności:
• Ok.10% przypadków pierwotnej
nadczynności przytarczyc występuje w
obrębie zespołów MEN 1 (mutacja genu
supresorowego MEN 1) i MEN 2a (mutacja
proto-onkogenu RET).
• Zespół nadczyność przytarczyc - guz żuchwy
(mutacja nieznanego genu o lokalizacji 1q21 -
q31),
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Etiologia (3):
• rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna
FHH (postać heterozygotyczna) i ciężka
noworodkowa pierwotna nadczynność
przytarczyc (postać homozygotyczna)
• genetycznie uwarunkowana, inaktywująca
mutacja receptora dla Ca
++
(CaR)
• Cl
Ca
/Cl
Cr
< 0.01
Objawy kliniczne:
hiperkalcemii
z układu kostnego
z układu moczowego
z przewodu pokarmowego
inne
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Hiperkalcemia:
zaburzenia świadomości: od niewielkiego
splątania, spowolnienia, do śpiączki, stuporu
zaburzenia psychiczne: rzekomonerwicowe
drażliwość, stany lękowe, depresja,
psychozy
zaburzenia nerwowo-ruchowe: astenia,
zaniki mięśniowe
zaburzenia rytmu serca
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Objawy kostne:
bóle kostne uogólnione i miejscowe
uogólniony zanik kostny
Osteitis fibrosa cystica:
resorbcja podokostnowa
torbiele kostne
guzy brunatne
złamania i deformacje kości
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Różnicowanie zmian kostnych:
neurofibromatosis
osteitis deformans (choroba Pageta)
nowotwory kości - pierwotne i
przerzutowe
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Objawy nerkowe:
Poliuria i polidypsja
Upośledzenie zagęszczania moczu
Kamica nerkowa
Wapnica nerek (nephrocalcinosis)
Niewydolność nerek
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Objawy z przewodu
pokarmowego:
Bóle brzucha
brak łaknienia
Zaparcia
Nudności i wymioty
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
(UWAGA: MEN-1 współistnienie gastrinoma)
Zapalenie trzustki
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Inne objawy:
Nadciśnienie tętnicze
Keratopatia pasmowata
Chondrocalcinosis (pseudo-dna)
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Wyniki badań laboratoryjnych:
Ca
s
do
Ca
u
P
s
do N
ALP N do
PTH intact
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Badania lokalizacyjne:
USG
Scyntygrafia MIBI
Tomografia komputerowa
Cewnikowanie żył szyjnych
Angiografia
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Leczenie:
Operacyjne
Próby postępowania zachowawczego: -
mitramycyna, -
HRT, SERM -
bisfosfonany (alendronian p.os.)
Kalcimimetyki (agoniści receptora
wapniowego): Cinacalcet AMG 073, Amgen
Inc.
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Rubin M i wsp., J.Bone Miner.Res. 2003: 18 Suppl.2, M
Rubin M i wsp., J.Bone Miner.Res. 2003: 18 Suppl.2, M
410
410
Leki doraźnie obniżające
stężenie wapnia w surowicy:
Furosemid
Fosforany nieorganiczne p.os.
Kalcytonina 400 - 800 IU i.v.
Bisfosfoniany dożylnie:
klodronian (Bonefos
®
, Schering);
pamidronian (Aredia®, Novartis);
zolendronian (Zometa®, Novartis)
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Wskazania do leczenia
operacyjnego:
Wskazania bezwzględne:
„Klasyczne” objawy pierwotnej n.
p.
Ca
s
> 12 mg%
Ca
u
> 400 mg/24h
BMD Z
score
< -2.0 SD
zapalenie trzustki
zaburzenia nerwowo - mięśniowe
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Wskazania do leczenia
operacyjnego:
Wskazania względne:
Wiek < 50 r.ż.
Pogarszanie się funkcji nerek
Pogarszanie się sprawności
intelektualnej
Pierwotna nadczynność przytarczyc
NIH; 1997, Consensus
Conference Standardy PTE
Czy zmieniły się wskazania do leczenia
operacyjnego pierwotnej nadczynności
przytarczyc?
Ca
s
>
12.0 mg/dl
Ca
u
>400 mg/24h
Cr
clearence
< o 30%
BMD
Z
score
<-2.0 w
kości promieniowej
wiek < 50 lat
Ca >
N + 1.0 mg/dl
Ca
u
> 400 mg/24h
Cr
clearence
< o 30 %
BMD
T
score
< -2.5 w
dowolnej
lokalizacji
wiek < 50 lat
stare
nowe
JCEM, 2002
Niedoczynność
przytarczyc
Manifestuje się tężyczką lub mrowieniami
i drętwieniami, zaćmą patologiczna i
zwapnieniami jąder podstawnych mózgu
oraz
hipokalcemią, hiperfosfatemią i
hipokalciurią
powodowanymi
niedostatecznym wydzielaniem lub
opornością na parathormon
Niedoczynność przytarczyc
Standardy PTE
Etiologia:
1. Bezwzględny niedobór PTH
jatrogenny (po operacjach tarczycy, przytarczyc, po radioterapii)
mutacje w obrębie genomu PTH
zespół DiGeorge (polimorfizm regionu 10p13 - 14): aplazja
przytarczyc, grasicy i wady serca
zespół HDR (mutacje czynnika transkrypcyjnego GATA 3, 10p14-
10pter)
wielogruczołowy zespół autoimmunologiczny APCED (mutacje
genu regulującego odpowiedź autoimmunologiczną AIRE 21q22.3)
Niedoczynność przytarczyc
Etiologia:
2. Oporność na PTH
Uszkodzenie receptora dla PTH (letalna
chondrodysplazja Blomstranda)
uszkodzenie struktury i funkcji białka G,
wiążącego receptor PTH z cyklazą
adenylową: rzekoma niedoczynność
przytarczyc typu 1a, 1c
Niedoczynność przytarczyc
Etiologia:
3. Nadwrażliwość receptora wapniowego
Aktywująca mutacja genu dla CaR:
rodzinna hipokalcemia
hiperkalciuryczna
Niedoczynność przytarczyc
Obraz kliniczny:
napady tężyczki - 70%
zaburzenia zachowania
drętwienia i parestezje
bolesne kurcze mięśni
objawy tężyczkowe Chwostka i Trusseau
dodatnia miograficzna próba tężyczkowa
Niedoczynność przytarczyc
Objawy późne/powikłania:
Zaćma patologiczna
Zwapnienia w tkankach miękkich, zwł
w jądrach podstawnych mózgu - z.
Fahre’a
Niedoczynność przytarczyc
Obraz kliniczny:
postać autoimmunoloiczna
Zaburzenia formowania szkliwa, zębów
alopecia, zaburzenia formowania
paznokci
Zaburzenia odporności typu późnego:
nawracające zakażenia grzybicze
(moniliaza)
Niedoczynność przytarczyc
Leczenie stanów tężyczkowych:
Wapń dożylnie doraźnie lub w ciągłym
wlewie
1.0 - 2.0g wapnia elementarnego/d p.os
= 3.0 - 6.0 g CaCO
3
aktywne metabolity witaminy D:
kalcitriol [1.25(OH)
2
D
3
]
alfakalcidol [1α(OH)D
3
]
0.5 - 2.0 μg/d
Niedoczynność przytarczyc
Leczenie przewlekłe:
dieta bezmleczna
wapń p.os.1.0 - 2.0 g/d
witamina D
3
15 - 60 tys IU/d lub
aktywne metabolity:
alfacalcidol 0.5 - 4.0 μg/d
calcitriol 0.5 - 2.0 μg/d
tiazydy (?)
Niedoczynność przytarczyc
Komórki
Komórki
docelowe
docelowe
Przytarczyce
Przytarczyce
Rzekoma
Rzekoma
niedoczynność
niedoczynność
przytarczyc
przytarczyc
FHH
FHH
hipokalcemia
hipokalcemia
hipokalciuryczna
hipokalciuryczna
MEN 1,
MEN 1,
RET
RET
(MEN 2a)
(MEN 2a)
cyklina D1
cyklina D1
GATA2, GATA3
GATA2, GATA3
GCM2
GCM2
AIRE (APECED)
AIRE (APECED)
chondrodysplazja
chondrodysplazja
Blomstranda
Blomstranda