Wpływ Polityki Zdrowotnej na
funkcjonowanie jednostek
opieki zdrowotnej
Dr Iwona Kowalska
Prof. Cezary Włodarczyk
Wpływ Polityki Zdrowotnej na
funkcjonowanie jednostek
opieki zdrowotnej
Dr Iwona Kowalska
Prof. Cezary Włodarczyk
Znaczenie polityki zdrowotnej
Kontekst i tradycja państwa
opiekuńczego;
Zdrowie i opieka zdrowotna jako
prawa ludzkie i obywatelski;
Ludzie często oczekują troski ze
strony władzy;
Rządy są rozliczane z wysiłków na
rzecz zdrowia;
Z powodu zdrowia można wygrać i
przegrać wybory;
DEFINICJE
Rozróżnienia wstępne
Polityka zdrowotna jako aktywność
praktyczna organów władzy i innych
podmiotów (intencje wpływania na
zdrowie): od dawna, na ogół ochrona
zdrowia, lecz także popularność i
szkodzenie przeciwnikom;
Polityka zdrowotna jako działania
badawcze (akademicka): stosunkowo
młoda aktywność, głównie w USA,
pierwszy doktorat w 1972 r.;
Rozróżnienia wstępne
Znaczenie konkretne: zbiór decyzji
(działań), realizowanych w
określonym czasie i miejscu, niekiedy
powiązanych ze sobą celem
rozwiązania problemów zdrowotnych;
Znaczenie ogólne (teoretyczne):
ciąg decyzji i działań,
wyodrębnionych ze względu na treść,
metodę lub rodzaj podmiotu;
Polityka i polityka
Polityka zdrowotna (health policy): (dostatecznie)
uporządkowana aktywność (instytucji publicznych
– ale nie wyłącznie) skierowana na rozwiązywanie
problemów zdrowotnych;
Polityka zdrowotna (health politics): aktywność
podmiotów zaangażowanych w proces
zdobywania, utrzymywania i sprawowania władzy,
w części która ma związek ze zdrowiem;
Zarówno „policy” jak i „politics” to działalność
praktyczna;
Nas bardziej interesuje politics (policy to raczej
promocja zdrowia);
Aktywność akademicka
Tradycje: połowa XIX w. (tak jak zdrowie
publiczne): zagrożenie epidemiami, opieka nad
ubogimi, niepokój o warunki pracy, obecność
motywacji moralnej, troska o ,żołnierzy i ofiary
wojny, rola partii lewicowych;
Wielkie nazwiska: Virchow, Chadwick, Proust,
także Bismarck, Beveridge – ale to byli
praktycy;
Współcześnie: wiązka dyscyplin naukowych:
epidemiologia, socjologia, prawo, zarządzanie,
demografia, geografia, nauki medyczne,
politologia;
Trudności z uzyskaniem samodzielności;
Racjonalność w polityce
zdrowotnej
Policy: naukowe podstawy działania
służącego zdrowiu (mocne dowody
empiryczne o czynnikach warunkujących
zdrowie, a także ludzkie zachowania);
Politics: racjonalność gry o władzę,
wiedza o zachowaniach, najbardziej liczy
się efekt – skutek zgodny z dążeniami
uczestników gry politycznej (dążenie do
socjotechnicznego wykorzystywania
ustaleń naukowych);
Pytania stawiane przez policy
są kierowane głównie ku przyszłości –
chyba, że historia
Jakie czynniki kształtują stan zdrowia?
Które czynniki poddają się interwencji
(rozporządzamy dostatecznie skuteczną metodą)?
Jakie zasoby są niezbędne do podjęcia interwencji
(pieniądze, sprzęt, kompetentni ludzie);
Jaki jest horyzont czasowy podjęcia działań?
Jaki jest horyzont czasowy realizacji celów?
Jak monitorować efekty?
Kto jest sojusznikiem, a kto przeciwnikiem
proponowanych aktywności (także kogo można
pozyskać)/
Pytania dotyczące politics
mogą dotyczyć przeszłości, teraźniejszości i
przyszłości
Czyje interesy – zdrowotne i inne – wchodzą
w grę (zgodnie z dostępną wiedzą)?
Czyje interesy wchodzą w grę (zgodnie z
przekonaniami uczestników życia
politycznego);
Jakie idee (wartości) są wykorzystywane w
dyskusji o propozycjach;
Jako mobilizowano zwolenników
(neutralizowano przeciwników);
Jakie powstały koalicje przed wdrożeniem/
Jak przebiegało wdrożenie (kto stawiał opór);
Jaki był los wdrożenia?
I. Definicje
Przydatność definicji
Perspektywa
historyczna;
Organizacja procesów;
Doraźne decyzje
Przydatność definicji
wskazanie głównych (uznanych za
najważniejsze) cech polityki
zdrowotnej;
odróżnienie tego aspektu
(fragmentu) rzeczywistości, który
jest polityką zdrowotną od tego,
który nią nie jest;
opisowy i normatywny wymiar
definicji;
traktowanie procesu politycznego
jako głównego punktu odniesienia;
Perspektywa historyczna
głównie choroby zakaźne;
opieka nad najbardziej
potrzebującymi;
opieka nad ofiarami
wojen (weterani);
początki publicznej opieki
zdrowotnej;
Organizacja procesów
alokacja zasobów finansowych;
alokacja zasobów
materialnych;
alokacja kadr;
definiowanie preferencji;
organizowanie współpracy
ponadnarodowej
Doraźne decyzje
alokacja zasobów finansowych;
alokacja zasobów
materialnych;
alokacja kadr;
definiowanie preferencji;
realizacja współpracy
ponadnarodowej
Przykłady definicji
Health Promotion Glossary:
Formalna deklaracja lub procedura
przyjęta przez instytucję
(instytucje) – zwłaszcza rząd, w
której ustalone są priorytety i
zasady działania inicjowanego w
odpowiedzi na potrzeby zdrowotne,
dostępne zasoby i różnorodne
polityczne naciski
Przykłady definicji
Health Promotion Glossary:
Polityka zdrowotna jest zwykle
definiowana poprzez akty prawne I
inne formy normotwórcze, która
określają reguły postępowania I
bodźce umożliwiające udzielanie
świadczeń zdrowotnych I realizację
programów zdrowotnych, a także
ustalają zasady dostępu I
korzystania z tych świadczeń I
programów
Przykłady definicji
Health Promotion Glossary:
Polityki
zdrowotne są tworzone w ramach
systematycznie realizowanego
procesu, poprzez który buduje się
poparcie dla działań zdrowia
publicznego opartych na dostępnej
(rzetelnej) wiedzy skonfrontowanej z
preferencjami społecznymi, realiach
politycznych I dostępnych zasobach
Przykłady definicji
J-P. Jardel: Polityka zdrowotna
opiera się na wyborze problemów
priorytetowych dla danej
społeczności,
na wyborze celów,
wyborze grup objętych działaniem
i na wyborze interwencji, która ma
być podjęta...
Przykłady definicji
Gill Walt: polityka zdrowotna
zawiera sekwencje działań, które
wpływają na sytuację instytucji
tworzących system opieki
zdrowotnej,
ale wykracza poza jego granice
i zawiera intencjonalne działania
publicznych i prywatnych organizacji
współkształtujących sytuację
zdrowotną
Przykłady definicji
Wlodarczyk: ...dający się wyodrębnić
procesem intencjonalnie wywołanych
zdarzeń odnoszących się do spraw
zdrowia w skali ponadjednostkowej, w
którym to procesie obecne są
rozstrzygnięcia o charakterze
władczym...
Poziomy interwencji w
polityce zdrowotnej i ich
wpływ na zakłady opieki
zdrowotnej
Międzynarodowy
Europejski
Krajowy
Lokalny
UNICEF
WTO
UNEP
UNDP
FAO
ILO
WHO
ONZ
28
Strategia dla Europy: wyzwania
Powiększanie EU
Zwiększające się różnice zdrowotne
Starzejące się
społeczeństwo
Zmiany klimatu, zagrożenie
pandemiami i bioterroryzmem
Choroby związane z trybem życia
Migracje&
Transgraniczna opieka zdrowotna
Nowe technologie i
innowacyjność
Globalizacja
Bezpieczeństwo
Obywatele pragnący
większej kontroli
Biała księga żywienia
Komunikat w sprawie alkoholu
Strategia kontroli palenia tytoniu
Informacja zdrowotna
i Portal zdrowotny
ECDC
Współpraca z WHO
Prawa pacjenta w transgranicznej opiece medycznej
Inwestycje zdrowotne poprzez fundusze strukturalne
Forum farmaceutyczne
Finansowanie projektów
Działania międzysektorowe
Przeszczepianie narządów, krew, tkanki i
komórki
Farmaceutyki
Urządzenia medyczne
Bezpieczeństwo żywności
Podział kompetencji i instrumenty
Polityka
regionalna
Rynek
pracy
Edukacja
Ochrona
Zdrowia
Zwalczanie
ubóstwa
UE
Polityka
spójności
Fundusze
strukturalne
Strategia
zatrud.
OMC
Deklaracja
kopenhaska
Deklaracja
bolońska
Strategi
a
ochrony
zdrowia
OMC w
planie
Strategia
integracji
OMC
Rząd
MF – środki
Dysponowani
e via resorty
KPDz
I programy
sektorowe
Inicjatywy
ustawodawc
ze i inne
regulacje
prawne:
kuratoria
Polityka
zdrowot
na –
NFZ-
finanso
wanie
placówe
k
Region
Programy
Właścici
el
placówe
k
Programy
polityki
społecznej
Powiat
PUP
Szkolnictwo
średnie
Właścici
el
Placówe
k
Gmina
Pośrednict
wo pracy.
Szkolnictwo
podstawowe
Właścici
el poz
Poziom krajowy i lokalny -
aktualne ważne problemy
Prywatyzacja;
Decentralizacja;
Racjonowanie;
Prywatyzacja: wymiary
Prywatyzacja wytwarzania świadczeń:
kto produkuje świadczenia – zwykle są
różne formy własności;
Prywatyzacja finansowania: kto płaci za
świadczenia (w momencie korzystania);
Prywatyzacja: produkcja
świadczeń
Przekształcanie świadczeniodawców publicznych
w świadczeniodawców prywatnych;
Tworzenie nowych świadczeniodawców
prywatnych (potrzebny jest kapitał na
inwestycje);
Skutek: wzrost liczby (odsetka)
świadczeniodawców prywatnych w systemie,
relatywny wzrost liczby (odsetka) wytwarzanych
prywatnie;
Opłaty mogą pochodzić ze środków publicznych –
kontrakty (bariera dostępu nie musi wystąpić);
Szansa: więcej świadczeń, może być wyższa
jakość;
Prywatyzacja:
finansowanie
Przekształcanie płatników publicznych w płatników
prywatnych, zarządzanych prywatnie,
dysponujących kapitałem prywatnym;
Tworzenie prywatnych płatników – ubezpieczyciele
prywatni (dobrowolne ubezpieczenia);
Prywatni ubezpieczyciele mogą operować
publicznymi pieniędzmi (z przymusowych składek);
Wzrost liczby (odsetka) świadczeń finansowanych
prywatnie i prywatnych pieniędzy;
Szansa: więcej pieniędzy w systemie, innowacje;
Niebezpieczeństwo: bariery dostępności (jeśli nie
ma publicznych programów lub gwarancji dostępu)
i zróżnicowanie poziomu świadczeń;
Prywatyzacja
Po stronie produkcji dotyczy szpitali (bo
opieka ambulatoryjna jest zwykle prywatna);
Niekiedy dotyczy organizacji finansowania
(Holandia);
Odpowiedzialność publiczna pozostaje:
gwarancje dostępu, standardy, kontrola, a
ponadto inwestycje, kształcenie, organizacja;
Ustalanie akceptowanego zakresu stosowania
mechanizmu rynkowego;
Arbitraż w przypadkach sporu;
Rynek (wewnętrzny) i konkurencja: popularne
(hasło wielu programów reformatorskich) ale
bardzo niejednoznaczne doświadczenia;
Nadzieje prywatyzacji
Koncepcje lat osiemdziesiątych: thacheryzm,
reaganomics – jako idea „dobrego”
społeczeństwa;
Wiara w skuteczność motywów ekonomicznych i
efektywność alokacji (ale są dziedziny mało
atrakcyjne ekonomicznie);
W ochronie zdrowia: konkurencja rzadko
poprawia jakość i nie obniża ceny;
Pacjent tylko częściowo jest nabywcą (asymetria
informacji i upoważnienie świadczeniodawcy);
Mechanizmy rynku: stosowane pod kontrolą;
Decentralizacja
Proces: uprawnienia decyzyjne są
przekazywane coraz dalej od centrum;
Sytuacja osiągnięta: decyzje nie są
skupione w jednym ośrodku;
Systemy scentralizowane (tradycyjna
NHS);
Systemy zdecentralizowane
(Skandynawia);
Systemy pluralistyczne (RFN, Holandia);
Wymiary decentralizacji
Dekoncentracja: przeniesienie
uprawnień z centrum na niższe
szczeble organizacyjne;
Delegacja: powierzenie zadań
instytucji formalnie niezależnej
(organizacji społecznej);
Dewolucja: przekazanie decyzji
politycznie (względnie) niezależnym
rządom lokalnym:
Problem: czy prywatyzacja jest formą
decentralizacji?
Aspekty decentralizacji
Finansowanie bieżące (samodzielność
płatnika w pozyskiwaniu i
wydatkowaniu środków);
Finansowanie inwestycji;
Struktury organizacyjne (ogólne
wzory i decyzje wdrożeniowe);
Organizacja pracy;
Samodzielność świadczeniodawcy;
Kształcenie i programy kształcenia;
Krzyżowanie się wymiarów
decentralizacji
Jedna instytucja o rozproszonych
uprawnieniach ale wewnętrznie
hierarchicznie podporządkowana:
Może być jeden decydent, ale nie
musi być państwowy – np.. badanie
skuteczności leków;
Może być niepaństwowa organizacja,
terytorialnie rozproszona – prawo
wykonywania zawodu;
Może być merytoryczna autonomia
wykonawców – np.. kształcenie;
Współcześnie decentralizacja
Dominująca tendencja – jako hasło,
jako postępująca praktyka;
Nie znosi odpowiedzialności rządu;
Wymaga zwykle precyzowania
kryteriów oceny i doskonalenia
narzędzi kontroli;
Daje szanse poprawy efektywności,
ale często prowadzi do
nieuzasadnionych zróżnicowań;
Racjonowanie
Świadoma odmowa udzielenia
świadczenia;
Odmowa radykalna (wykluczenie);
Konsekwencje: lista świadczeń (koszyk
pozytywny i negatywny);
Odmowa czasowa (kolejka);
Konsekwencje: lista oczekujących (czas
pieniądzem biednych);
Racjonowanie
Zbędność w systemach rynkowych (bo się płaci);
Nieuchronność w systemach publicznych i
ubezpieczeniowych (płatnik trzeciej strony,
oczekiwania i nacisk pacjentów);
Etapy racjonowania: planowanie, inwestycje,
kształcenie, przepisy o organizacji i dostępności,
praktyka;
Doświadczenia: stan Oregon, umowy
ubezpieczeniowe, reguły w NHS (pisane i
niepisane), projekty i wdrożenie holenderskie,
wiele innych;
PLAN OREGOŃSKI
Tylko dla korzystających z Medicaid (dla osób
biednych);
Budowanie listy rankingowej problemów
zdrowotnych i procedur;
Kryteria: znaczenie dla ratowania życia i
zdrowia oraz znaczenie społeczne;
Włączone problemy i procedury powyżej 587
miejsca na liście rankingowej (w pierwotnej
wersji);
Linia przecięcia zależna od prosperity
ekonomicznej;
Problemy z rządem federalnym (plan wszedł
w życie w 1993 r.);
Przykłady problemów i
procedur uznanych
zapalenia płuc
gruźlica
zapalenie otrzewnej
ciało obce w gardle
zapalenie wyrostka robaczkowego
perforacja jelita
uwięźnięta przepuklina
ostre choroby górnych dróg oddechowych
zapalenie tkanki łącznej w oczodole
ciąża pozamaciczna
Przykłady problemów i
procedur odrzuconych
żylaki
te
postaci
nowotworów,
których
leczenie nie prowadzi do 5-letniego
przeżycia u 10%
zapłodnienia in vitro
cysta nerkowa (łagodna)
schyłkowa faza AIDS
nieuleczalne choroby trzustki
nieuleczalna anemia
waga urodzeniowa poniżej 500 g lub
poród po ciąży trwającej mniej niż 23
tygodnie
Kryteria racjonowania
Z powodu barier formalnych i
finansowych;
Dyskryminacja osób;
Z uwagi na stan zdrowia;
Ze względu na jednostkę chorobową;
Ze względu na wiek (za młody, za stary);
Z powodu ustalonej kolejności;
Z powodu niewystarczających zasobów;
INNE PROBLEMY
Postulaty bardziej sprawnego
działania;
Przesłanka: polityka zdrowotna może
służyć dobrym celom;
Badacze jako autorzy postulatów
usprawniających;
Badacze odpowiedzialni za rzetelność
postulatów (wykorzystanie ustaleń
empirycznych);
Badacze nie są odpowiedzialni za
wdrożenia;