Pierwsza pomoc III

Wstępne postępowanie

szpitalne wobec ofiar urazów

Pierwsza pomoc III

• Izba przyjęć szpitala czy Szpitalny Oddział

Ratunkowy to podstawowa jednostka

uczestnicząca w dalszej diagnostyce i leczeniu

ciężko poszkodowanych(a zarazem trzeci,

obok CPR i zespołów ratowniczych, filar

zintegrowanego systemu ratownictwa

medycznego); w SOR muszą zostać stworzone

warunki do przyjęcia ciężko poszkodowanego

lub ciężko chorego pacjenta w stanie

zagrożenia życia,do weryfikacji

dotychczasowych ustaleń i podjęcia dalszych

kroków a przede wszystkim.....

Pierwsza pomoc III

• .....podtrzymania życia; tu powinien nastąpić

pierwszy kontakt pacjenta z lekarzem

specjalistą w dziedzinie właściwej dla danego

przypadku; w SOR, jeszcze przed ustaleniem

dokładnego rozpoznania, należy uzupełnić,

wdrożyć lub kontynuować niezbędne

czynności związane z szeroko pojętą

resuscytacją; jest tu także miejsce na

przeprowadzenie kompleksowego badania

fizykalnego, uzupełnionego koniecznymi

zabiegami diagnostycznymi i leczniczymi tak

by ustabilizować stan pacjenta;

Pierwsza pomoc III

• Generalną zasadą postępowania na

wszystkich etapach leczenia, a więc i w

SOR, musi być daleko posunięta aktywność

leczącego wobec chorego, wyprzedzanie

nie zawsze jasnych objawów klinicznych

obrażeń i stanów zagrożenia życia a także

profilaktyka powikłań; sumując, badanie

fizykalne i dobór badań dodatkowych czy

nakłuć diagnostycznych nakierowane

muszą być na wykrywanie (i wykluczanie) a

nie na potwierdzanie kolejnych uszkodzeń;

Pierwsza pomoc III

• Cele diagnostyczne i lecznicze realizowane

w SOR można przedstawić następująco:

• 1)resuscytacja, 2)diagnostyka (badanie

fizykalne, badania obrazowe i
laboratoryjne, konsultacje), 3)konieczne
zabiegi ratownicze i lecznicze, 4)wstępne
rozpoznanie, 5)stabilizacja stanu chorego,
6)decyzja o rodzaju i zakresie dalszego
leczenia;

Pierwsza pomoc III

• Sposób organizacji SOR musi zapewnić

możliwość:

• 1)przyjęcia i segregacji chorych dowożonych

przez pogotowie z miejsca wypadku w celu

ich rejestracji i podjęcia pierwszych decyzji

odnośnie dalszego postępowania;

• 2)prowadzenia zabiegów resuscytacyjnych i

ratowniczych, których celem jest

podtrzymanie lub przywrócenie funkcji

narządów i układów życiowo ważnych;

Pierwsza pomoc III

• 3)wykonania podstawowych zabiegów

ratujących życie (nakłucia i drenaże

odbarczające, dostępy do żył, tracheotomia

czy nie stosowana w Polsce emergency

thoracotomy, opanowanie krwotoku

zewnętrznego i zaopatrzenie prostych ran,

leczenie wstrząsu i niewydolności oddechowej,

doraźna zewnętrzna stabilizacja złamań u tych

chorych z MOC, u których w I kolejności będą

musiały być wykonane inne pełne procedury

operacyjne o wyższym priorytecie);

Pierwsza pomoc III

• 4)prowadzenia obserwacji chorych, którzy nie

wymagają doraźnej interwencji

specjalistycznej czy operacyjnej ale u których

obraz kliniczny nie jest jeszcze całkowicie

wyjaśniony (np.chorzy czekający na wyniki

badań, osoby po urazach głowy z krótkotrwałą

utratą przytomności, po powierzchownych

obrażeniach tułowia, zaopatrzeni

unieruchomieniami gipsowymi po

krótkotrwałych znieczuleniach i

zachowawczym nastawieniu złamań i

zwichnięć);

Pierwsza pomoc III

• 5)intensywnej terapii przez okres

niezbędny do ustalenia właściwego
rozpoznania i uzgodnienia miejsca
leczenia osób, które wymagają
sztucznej wentylacji, a nie
wymagają doraźnie zabiegu
operacyjnego i będą przekazane na
właściwy oddział specjalistyczny;

Pierwsza pomoc III

• 6)działalności ambulatoryjno-konsultacyjnej, z

osobnym wejściem, dla wszystkich, którzy

zgłoszą się w celu uzyskania pomocy po

mniejszych urazach, czy z powodu nagłych

zachorowań;

• 7)diagnostyki biochemicznej i obrazowej

umożliwiającej wykonanie podstawowych badań

laboratoryjnych (równowaga kwasowo-

zasadowa, morfologia krwi, stężenie glukozy i

elektrolitów, parametry wydolności nerek i

układu krzepnięcia, niektóre enzymy –

np.sercowe, wątrobowe czy trzustkowe).......

Pierwsza pomoc III

• ....radiologicznych (radiogramy

przeglądowe klatki piersiowej, szyjnego

odcinka kręgosłupa i miednicy oraz

układu kostnego, dostęp do

kontrastowych badań naczyniowych dla

przeprowadzenia badań

diagnostycznych, embolizacyjnych czy z

zakresu interwencji śródnaczyniowych,

bezwzględny dostęp do tomografii

komputerowej) i ultrasonograficznych;

Pierwsza pomoc III

• Cechą ciężkich a zwłaszcza wielonarządowych

i mnogich obrażeń ciała jest ich złożony

charakter, wymagający wielospecjalistycznej

diagnostyki i leczenia; stąd w składzie zespołu

stale dyżurującego (trauma team) znajdować

się muszą: chirurg ogólny, urazowy,

neurochirurg i anestezjolog (potrzebni

najczęściej i najszybciej), a na wezwanie

telefoniczne także chirurg naczyniowy,

torakochirurg, urolog, chirurg szczękowy,

laryngolog, radiolog zabiegowy, okulista oraz

inni mogący przybyć w ciągu 30 min

Pierwsza pomoc III

• W każdej chwili dostępny musi być

przewoźny aparat RTG z ramieniem C,
ultrasonograf, podręczne laboratorium
(analizator parametrów krytycznych),
fiberogastroduodenoskop i
bronchoskop, urządzenia służące do
monitorowania
elektrokardiograficznego (także ECHO);

Pierwsza pomoc III

• Na miejscu musi istnieć możliwość

wykonania nakłuć diagnostycznych
jamy opłucnej, worka osierdziowego,
jamy otrzewnej, drenażu opłucnej,
tracheostomii, szycia ran, stabilizacji
zewnętrznej złamań i zastosowania
wyciągów; konieczna jest także
centralna instalacja tlenowa i
próżniowa, sala zabiegowa i gipsownia;

Pierwsza pomoc III

• SOR musi mieć stały kontakt z

odpowiednimi oddziałami

operacyjnymi (chirurgia ogólna,

chirurgia urazowo-ortopedyczna,

neurochirurgia, kardiologia

interwencyjna, ginekologia itd..) i

innymi oddziałami specjalistycznymi

(w tym centralna pracownia radiologii,

pracownie diagnostyki obrazowej i

centralne laboratorium);

Pierwsza pomoc III

• Kolejny warunek prawidłowego

funkcjonowania tego szczebla leczenia

to stały dostęp do banku krwi i

zabezpieczenie dostępu do

odpowiednich leków; coraz bardziej

powszechnie zapewniona jest

konieczność natychmiastowego

przetoczenia pacjentom, u których

wystąpił masywny krwotok,

podgrzanej krwi konserwowanej;

Pierwsze 3 minuty –

ustalenie listy priorytetów

• Zgodnie z zasadami ATLS informacje niezbędne

do dalszego leczenia osoby poszkodowanej w

wypadku można uzyskać według schematu

SCHOLA: 1)S – siła urazu, 2)Ch – choroby

przebyte i aktualne, ciąża, 3)O – ostatni posiłek,

4)L – ostatnio używane leki, 5)A – alergie;

• Natychmiast po przybyciu chorego do SOR-u

ustala się czas, który już upłynął od wypadku,

okoliczności wypadku, w tym mechanizm urazu

(chodzi o wielkość i kierunek działania energii

urazowej, wysokość upadku, rozmiar

zniszczeń....

Ustalenie listy priorytetów

• .....pojazdu, inne ofiary); na temat mechanizmu

urazu więcej można się dowiedzieć od świadków

wypadku, personelu pogotowia czy policji, niż

od samego poszkodowanego; rodzaj wypadku

może mieć szczególne znaczenie wtedy, gdy

(zwłaszcza u pacjenta nieprzytomnego lub

pijanego) na pierwszy plan wysuwają się inne

objawy; podejrzenie uszkodzenia na przykład

brzucha czy kręgosłupa będzie czasem jedynym

śladem wiodącym do rozpoznania; w przypadku

ran kłutych należy pytać o długość noża czy

bagnetu...

Ustalenie listy priorytetów

• ....i pozycję ofiary w chwili ciosu, w przypadku

ran postrzałowych o rodzaj broni (znaczenie

ma tu prędkość pocisku), liczbę wystrzelonych

pocisków również o pozycję poszkodowanego

w chwili strzału; w przypadku obrażeń

zamkniętych pytamy o rodzaj wypadku (pieszy

– potrącony czy przejechany), miejsce

zajmowane w pojeździe w chwili wypadku,

użycie pasów bezpieczeństwa lub poduszek

powietrznych, możliwość bezpośredniego

uderzenia o kierownicę czy oparcie przedniego

siedzenia, prędkość.....

Ustalanie listy priorytetów

• .....samochodu i los współpasażerów a

także o charakter zderzenia – czołowe,

boczne czy najechanie na tył pojazdu;

• W większości przypadków chory

dostarczony do SOR-u został już wstępnie

zaopatrzony przez zespół ratunkowy ale

mimo tego konieczne jest przeprowadzenie

wstępnego, szybkiego badania, chory

bowiem może być kwalifikowany do

natychmiastowej operacji lub przeniesiony

do OIOM-u;

Ustalanie listy priorytetów

• W pierwszej kolejności ocenia się stan układu

krążenia, oddychania i przytomności w celu

podtrzymania funkcji życiowych;

• U rozbieranego w tym czasie chorego ocenia

się tętno (częstość i wypełnienie), zabarwienie,

ciepłotę i wilgotność skóry, stan wypełnienia

żył szyjnych, drożność górnych dróg

oddechowych (czy oddech jest swobodny),

wydolność oddechową (częstotliwość oddechu,

jego głębokość i wysiłek oddechowy) oraz stan

przytomności (GCS);

Ustalanie listy priorytetów

• Konieczny jest pomiar temperatury wewnętrznej

ciała (w odbytnicy); w tym samym czasie ocenić

trzeba ewentualne rozległe obrażenia

zewnętrzne, wymagające natychmiastowego

zaopatrzenia; badanie ultrasonograficzne

przynosi informacje o obecności krwi w jamie

brzusznej, jamie opłucnej i worku osierdziowym,

zaś cewnikowanie pęcherza moczowego o

krwiomoczu;

• Na tej podstawie ustala się, czy chory znajduje

się w stanie zagrożenia życia wynikającym ze

wstrząsu krwotocznego, ostrej niewydolności .....

Ustalanie listy priorytetów

• ....oddechowej lub możliwości

narastania ciasnoty
śródczaszkowej i wybiera
priorytetową kolejność ich
zaopatrzenia w ciągu tzw. „złotej
godziny”;

Lista priorytetów

zaopatrywania

•

1)ostra niewydolność oddechowa (odma,

oddech paradoksalny – drenaż, intubacja,

sztuczna wentylacja);

•

2)krwotok wewnętrzny (laparotomia lub

rzadziej torakotomia, nastawienie i

stabilizacja zewnętrzna miednicy);

•

3)ciasnota śródczaszkowa (tomografia

komputerowa, kraniotomia);

•

Rozważyć należy przeprowadzenie

równoczesnych zabiegów operacyjnych w

dwóch okolicach;

Lista priorytetów

zaopatrywania

• Na tym etapie należy też ocenić, które zabiegi

lub zaopatrzenie których obrażeń można w

razie potrzeby odłożyć (zwykle na czas do 6-

ciu godzin); są to:

• 1)pozostałe obrażenia wewnętrzne zagrażające

życiu (laparotomia i zabiegi pokrewne),

• 2)odroczona torakotomia (po wcześniejszym

zdrenowaniu jamy opłucnowej),

• 3)obrażenia zewnętrzne zagrażające życiu

(otwarte obrażenia centralnego układu

nerwowego);

Lista priorytetów

zaopatrywania

• 4)obrażenia twarzoczaszki lub kręgosłupa z

ubytkami neurologicznymi, złamania otwarte i

zwichnięcia;

• Kolejnym etapem postępowania jest podjęcie

decyzji o tym, które z działań można (i należy)

wykonać w terminie późniejszym, lecz przed

upływem tak zwanej doby zerowej, czyli do 24

godzin od wypadku; do takich czynności należy,

np. zaopatrzenie pozostałych złamań kości

długich; przy ustalaniu priorytetów

zaopatrzenia uwzględnić należy wskazania do

zastosowania......

Lista priorytetów

zaopatrywania

• .....tzw. procedury „damage

control” oraz wskazania do
zastosowania tzw.krótkiej drogi na
salę operacyjną lub oddział
intensywnej terapii;