Pierwsza pomoc III
Wstępne postępowanie
szpitalne wobec ofiar urazów
Pierwsza pomoc III
Wstępne postępowanie
szpitalne wobec ofiar urazów
Pierwsza pomoc III
• Izba przyjęć szpitala czy Szpitalny Oddział
Ratunkowy to podstawowa jednostka
uczestnicząca w dalszej diagnostyce i leczeniu
ciężko poszkodowanych(a zarazem trzeci,
obok CPR i zespołów ratowniczych, filar
zintegrowanego systemu ratownictwa
medycznego); w SOR muszą zostać stworzone
warunki do przyjęcia ciężko poszkodowanego
lub ciężko chorego pacjenta w stanie
zagrożenia życia,do weryfikacji
dotychczasowych ustaleń i podjęcia dalszych
kroków a przede wszystkim.....
Pierwsza pomoc III
• .....podtrzymania życia; tu powinien nastąpić
pierwszy kontakt pacjenta z lekarzem
specjalistą w dziedzinie właściwej dla danego
przypadku; w SOR, jeszcze przed ustaleniem
dokładnego rozpoznania, należy uzupełnić,
wdrożyć lub kontynuować niezbędne
czynności związane z szeroko pojętą
resuscytacją; jest tu także miejsce na
przeprowadzenie kompleksowego badania
fizykalnego, uzupełnionego koniecznymi
zabiegami diagnostycznymi i leczniczymi tak
by ustabilizować stan pacjenta;
Pierwsza pomoc III
• Generalną zasadą postępowania na
wszystkich etapach leczenia, a więc i w
SOR, musi być daleko posunięta aktywność
leczącego wobec chorego, wyprzedzanie
nie zawsze jasnych objawów klinicznych
obrażeń i stanów zagrożenia życia a także
profilaktyka powikłań; sumując, badanie
fizykalne i dobór badań dodatkowych czy
nakłuć diagnostycznych nakierowane
muszą być na wykrywanie (i wykluczanie) a
nie na potwierdzanie kolejnych uszkodzeń;
Pierwsza pomoc III
• Cele diagnostyczne i lecznicze realizowane
w SOR można przedstawić następująco:
• 1)resuscytacja, 2)diagnostyka (badanie
fizykalne, badania obrazowe i
laboratoryjne, konsultacje), 3)konieczne
zabiegi ratownicze i lecznicze, 4)wstępne
rozpoznanie, 5)stabilizacja stanu chorego,
6)decyzja o rodzaju i zakresie dalszego
leczenia;
Pierwsza pomoc III
• Sposób organizacji SOR musi zapewnić
możliwość:
• 1)przyjęcia i segregacji chorych dowożonych
przez pogotowie z miejsca wypadku w celu
ich rejestracji i podjęcia pierwszych decyzji
odnośnie dalszego postępowania;
• 2)prowadzenia zabiegów resuscytacyjnych i
ratowniczych, których celem jest
podtrzymanie lub przywrócenie funkcji
narządów i układów życiowo ważnych;
Pierwsza pomoc III
• 3)wykonania podstawowych zabiegów
ratujących życie (nakłucia i drenaże
odbarczające, dostępy do żył, tracheotomia
czy nie stosowana w Polsce emergency
thoracotomy, opanowanie krwotoku
zewnętrznego i zaopatrzenie prostych ran,
leczenie wstrząsu i niewydolności oddechowej,
doraźna zewnętrzna stabilizacja złamań u tych
chorych z MOC, u których w I kolejności będą
musiały być wykonane inne pełne procedury
operacyjne o wyższym priorytecie);
Pierwsza pomoc III
• 4)prowadzenia obserwacji chorych, którzy nie
wymagają doraźnej interwencji
specjalistycznej czy operacyjnej ale u których
obraz kliniczny nie jest jeszcze całkowicie
wyjaśniony (np.chorzy czekający na wyniki
badań, osoby po urazach głowy z krótkotrwałą
utratą przytomności, po powierzchownych
obrażeniach tułowia, zaopatrzeni
unieruchomieniami gipsowymi po
krótkotrwałych znieczuleniach i
zachowawczym nastawieniu złamań i
zwichnięć);
Pierwsza pomoc III
• 5)intensywnej terapii przez okres
niezbędny do ustalenia właściwego
rozpoznania i uzgodnienia miejsca
leczenia osób, które wymagają
sztucznej wentylacji, a nie
wymagają doraźnie zabiegu
operacyjnego i będą przekazane na
właściwy oddział specjalistyczny;
Pierwsza pomoc III
• 6)działalności ambulatoryjno-konsultacyjnej, z
osobnym wejściem, dla wszystkich, którzy
zgłoszą się w celu uzyskania pomocy po
mniejszych urazach, czy z powodu nagłych
zachorowań;
• 7)diagnostyki biochemicznej i obrazowej
umożliwiającej wykonanie podstawowych badań
laboratoryjnych (równowaga kwasowo-
zasadowa, morfologia krwi, stężenie glukozy i
elektrolitów, parametry wydolności nerek i
układu krzepnięcia, niektóre enzymy –
np.sercowe, wątrobowe czy trzustkowe).......
Pierwsza pomoc III
• ....radiologicznych (radiogramy
przeglądowe klatki piersiowej, szyjnego
odcinka kręgosłupa i miednicy oraz
układu kostnego, dostęp do
kontrastowych badań naczyniowych dla
przeprowadzenia badań
diagnostycznych, embolizacyjnych czy z
zakresu interwencji śródnaczyniowych,
bezwzględny dostęp do tomografii
komputerowej) i ultrasonograficznych;
Pierwsza pomoc III
• Cechą ciężkich a zwłaszcza wielonarządowych
i mnogich obrażeń ciała jest ich złożony
charakter, wymagający wielospecjalistycznej
diagnostyki i leczenia; stąd w składzie zespołu
stale dyżurującego (trauma team) znajdować
się muszą: chirurg ogólny, urazowy,
neurochirurg i anestezjolog (potrzebni
najczęściej i najszybciej), a na wezwanie
telefoniczne także chirurg naczyniowy,
torakochirurg, urolog, chirurg szczękowy,
laryngolog, radiolog zabiegowy, okulista oraz
inni mogący przybyć w ciągu 30 min
Pierwsza pomoc III
• W każdej chwili dostępny musi być
przewoźny aparat RTG z ramieniem C,
ultrasonograf, podręczne laboratorium
(analizator parametrów krytycznych),
fiberogastroduodenoskop i
bronchoskop, urządzenia służące do
monitorowania
elektrokardiograficznego (także ECHO);
Pierwsza pomoc III
• Na miejscu musi istnieć możliwość
wykonania nakłuć diagnostycznych
jamy opłucnej, worka osierdziowego,
jamy otrzewnej, drenażu opłucnej,
tracheostomii, szycia ran, stabilizacji
zewnętrznej złamań i zastosowania
wyciągów; konieczna jest także
centralna instalacja tlenowa i
próżniowa, sala zabiegowa i gipsownia;
Pierwsza pomoc III
• SOR musi mieć stały kontakt z
odpowiednimi oddziałami
operacyjnymi (chirurgia ogólna,
chirurgia urazowo-ortopedyczna,
neurochirurgia, kardiologia
interwencyjna, ginekologia itd..) i
innymi oddziałami specjalistycznymi
(w tym centralna pracownia radiologii,
pracownie diagnostyki obrazowej i
centralne laboratorium);
Pierwsza pomoc III
• Kolejny warunek prawidłowego
funkcjonowania tego szczebla leczenia
to stały dostęp do banku krwi i
zabezpieczenie dostępu do
odpowiednich leków; coraz bardziej
powszechnie zapewniona jest
konieczność natychmiastowego
przetoczenia pacjentom, u których
wystąpił masywny krwotok,
podgrzanej krwi konserwowanej;
Pierwsze 3 minuty –
ustalenie listy priorytetów
• Zgodnie z zasadami ATLS informacje niezbędne
do dalszego leczenia osoby poszkodowanej w
wypadku można uzyskać według schematu
SCHOLA: 1)S – siła urazu, 2)Ch – choroby
przebyte i aktualne, ciąża, 3)O – ostatni posiłek,
4)L – ostatnio używane leki, 5)A – alergie;
• Natychmiast po przybyciu chorego do SOR-u
ustala się czas, który już upłynął od wypadku,
okoliczności wypadku, w tym mechanizm urazu
(chodzi o wielkość i kierunek działania energii
urazowej, wysokość upadku, rozmiar
zniszczeń....
Ustalenie listy priorytetów
• .....pojazdu, inne ofiary); na temat mechanizmu
urazu więcej można się dowiedzieć od świadków
wypadku, personelu pogotowia czy policji, niż
od samego poszkodowanego; rodzaj wypadku
może mieć szczególne znaczenie wtedy, gdy
(zwłaszcza u pacjenta nieprzytomnego lub
pijanego) na pierwszy plan wysuwają się inne
objawy; podejrzenie uszkodzenia na przykład
brzucha czy kręgosłupa będzie czasem jedynym
śladem wiodącym do rozpoznania; w przypadku
ran kłutych należy pytać o długość noża czy
bagnetu...
Ustalenie listy priorytetów
• ....i pozycję ofiary w chwili ciosu, w przypadku
ran postrzałowych o rodzaj broni (znaczenie
ma tu prędkość pocisku), liczbę wystrzelonych
pocisków również o pozycję poszkodowanego
w chwili strzału; w przypadku obrażeń
zamkniętych pytamy o rodzaj wypadku (pieszy
– potrącony czy przejechany), miejsce
zajmowane w pojeździe w chwili wypadku,
użycie pasów bezpieczeństwa lub poduszek
powietrznych, możliwość bezpośredniego
uderzenia o kierownicę czy oparcie przedniego
siedzenia, prędkość.....
Ustalanie listy priorytetów
• .....samochodu i los współpasażerów a
także o charakter zderzenia – czołowe,
boczne czy najechanie na tył pojazdu;
• W większości przypadków chory
dostarczony do SOR-u został już wstępnie
zaopatrzony przez zespół ratunkowy ale
mimo tego konieczne jest przeprowadzenie
wstępnego, szybkiego badania, chory
bowiem może być kwalifikowany do
natychmiastowej operacji lub przeniesiony
do OIOM-u;
Ustalanie listy priorytetów
• W pierwszej kolejności ocenia się stan układu
krążenia, oddychania i przytomności w celu
podtrzymania funkcji życiowych;
• U rozbieranego w tym czasie chorego ocenia
się tętno (częstość i wypełnienie), zabarwienie,
ciepłotę i wilgotność skóry, stan wypełnienia
żył szyjnych, drożność górnych dróg
oddechowych (czy oddech jest swobodny),
wydolność oddechową (częstotliwość oddechu,
jego głębokość i wysiłek oddechowy) oraz stan
przytomności (GCS);
Ustalanie listy priorytetów
• Konieczny jest pomiar temperatury wewnętrznej
ciała (w odbytnicy); w tym samym czasie ocenić
trzeba ewentualne rozległe obrażenia
zewnętrzne, wymagające natychmiastowego
zaopatrzenia; badanie ultrasonograficzne
przynosi informacje o obecności krwi w jamie
brzusznej, jamie opłucnej i worku osierdziowym,
zaś cewnikowanie pęcherza moczowego o
krwiomoczu;
• Na tej podstawie ustala się, czy chory znajduje
się w stanie zagrożenia życia wynikającym ze
wstrząsu krwotocznego, ostrej niewydolności .....
Ustalanie listy priorytetów
• ....oddechowej lub możliwości
narastania ciasnoty
śródczaszkowej i wybiera
priorytetową kolejność ich
zaopatrzenia w ciągu tzw. „złotej
godziny”;
Lista priorytetów
zaopatrywania
•
1)ostra niewydolność oddechowa (odma,
oddech paradoksalny – drenaż, intubacja,
sztuczna wentylacja);
•
2)krwotok wewnętrzny (laparotomia lub
rzadziej torakotomia, nastawienie i
stabilizacja zewnętrzna miednicy);
•
3)ciasnota śródczaszkowa (tomografia
komputerowa, kraniotomia);
•
Rozważyć należy przeprowadzenie
równoczesnych zabiegów operacyjnych w
dwóch okolicach;
Lista priorytetów
zaopatrywania
• Na tym etapie należy też ocenić, które zabiegi
lub zaopatrzenie których obrażeń można w
razie potrzeby odłożyć (zwykle na czas do 6-
ciu godzin); są to:
• 1)pozostałe obrażenia wewnętrzne zagrażające
życiu (laparotomia i zabiegi pokrewne),
• 2)odroczona torakotomia (po wcześniejszym
zdrenowaniu jamy opłucnowej),
• 3)obrażenia zewnętrzne zagrażające życiu
(otwarte obrażenia centralnego układu
nerwowego);
Lista priorytetów
zaopatrywania
• 4)obrażenia twarzoczaszki lub kręgosłupa z
ubytkami neurologicznymi, złamania otwarte i
zwichnięcia;
• Kolejnym etapem postępowania jest podjęcie
decyzji o tym, które z działań można (i należy)
wykonać w terminie późniejszym, lecz przed
upływem tak zwanej doby zerowej, czyli do 24
godzin od wypadku; do takich czynności należy,
np. zaopatrzenie pozostałych złamań kości
długich; przy ustalaniu priorytetów
zaopatrzenia uwzględnić należy wskazania do
zastosowania......
Lista priorytetów
zaopatrywania
• .....tzw. procedury „damage
control” oraz wskazania do
zastosowania tzw.krótkiej drogi na
salę operacyjną lub oddział
intensywnej terapii;