Patologie układu
Patologie układu
moczowego
moczowego
i wątroby w ciąży
i wątroby w ciąży
Aleksandra Rajewska
Aleksandra Rajewska
Klinika Położnictwa i
Klinika Położnictwa i
Ginekologii PAM
Ginekologii PAM
Patologie układu
Patologie układu
moczowego
moczowego
i wątroby w ciąży
i wątroby w ciąży
Aleksandra Rajewska
Aleksandra Rajewska
Klinika Położnictwa i
Klinika Położnictwa i
Ginekologii PAM
Ginekologii PAM
Zmiany UM w ciąży
Zmiany UM w ciąży
Poszerzenie UKM i moczowodów
Poszerzenie UKM i moczowodów
Refluks pęcherzowo – moczowodowy:
Refluks pęcherzowo – moczowodowy:
czynnik ryzyka infekcji wstępujących
czynnik ryzyka infekcji wstępujących
Poszerzenie naczyń krwionośnych nerek
Poszerzenie naczyń krwionośnych nerek
Zwiększony przepływ nerkowy
Zwiększony przepływ nerkowy
Zwiększona filtracja
Zwiększona filtracja
Efekt: obniżenie stężeń mocznika i
Efekt: obniżenie stężeń mocznika i
kreatyniny we krwi
kreatyniny we krwi
Zakażenia UM
Zakażenia UM
Najczęstsza lokalizacja zakażeń
Najczęstsza lokalizacja zakażeń
bakteryjnych w przebiegu ciąży
bakteryjnych w przebiegu ciąży
Zaleganie moczu: typowy dla ciąży
Zaleganie moczu: typowy dla ciąży
czynnik sprzyjający ZUM
czynnik sprzyjający ZUM
Połóg: zmniejszona wrażliwość pęcherza
Połóg: zmniejszona wrażliwość pęcherza
moczowego, cewnikowanie
moczowego, cewnikowanie
Najczęstszy patogen: E. coli
Najczęstszy patogen: E. coli
Inne: Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Inne: Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Chlamydia
Chlamydia
Zalecane leki
Zalecane leki
przeciwbakteryjne w ZUM
przeciwbakteryjne w ZUM
Amoksycylina
Amoksycylina
Ampicylina
Ampicylina
Cefalosporyny
Cefalosporyny
Nitrofurantoina
Nitrofurantoina
Trimetoprim –
Trimetoprim –
sulfametoksazol
sulfametoksazol
Ciprofloksacyna
Ciprofloksacyna
Bezobjawowy
Bezobjawowy
bakteriomocz
bakteriomocz
Definicja: obecność namnażających się bakterii
Definicja: obecność namnażających się bakterii
w UM, bez towarzyszących objawów zakażenia
w UM, bez towarzyszących objawów zakażenia
Występowanie: 2 – 7%
Występowanie: 2 – 7%
Posiew moczu (cost effectiveness!)
Posiew moczu (cost effectiveness!)
U ciężarnych zawsze leczymy!
U ciężarnych zawsze leczymy!
Cel: zapobieżenie infekcji objawowej
Cel: zapobieżenie infekcji objawowej
Leczenie: empiryczne lub wg antybiogramu
Leczenie: empiryczne lub wg antybiogramu
Schematy leczenia: pojedyncza dawka, kuracja
Schematy leczenia: pojedyncza dawka, kuracja
3-dniowa, 10-dniowa
3-dniowa, 10-dniowa
Leczenie nawrotów: 21 dni
Leczenie nawrotów: 21 dni
Zapalenie cewki i pęcherza
Zapalenie cewki i pęcherza
moczowego
moczowego
Objawy dysuryczne, częstomocz
Objawy dysuryczne, częstomocz
Zwykle bakteriuria i leukocyturia
Zwykle bakteriuria i leukocyturia
Często: śladowa erytrocyturia
Często: śladowa erytrocyturia
Jeśli przy tym jałowy posiew moczu –
Jeśli przy tym jałowy posiew moczu –
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis
(często
(często
towarzyszy zakażenie w obrębie
towarzyszy zakażenie w obrębie
szyjki macicy)
szyjki macicy)
Leczenie: schemat 3-dniowy
Leczenie: schemat 3-dniowy
Chlamydia – Erytromycyna
Chlamydia – Erytromycyna
Ostre odmiedniczkowe
Ostre odmiedniczkowe
zapalenie nerek
zapalenie nerek
½ - po stronie prawej, ¼ - obustronne
½ - po stronie prawej, ¼ - obustronne
Gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej
Gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej
Brak apetytu, nudności, wymioty
Brak apetytu, nudności, wymioty
Osad moczu: leukocyty i bakterie
Osad moczu: leukocyty i bakterie
15 – 20%: bakteriemia!
15 – 20%: bakteriemia!
Powikłania:
Powikłania:
upośledzenie funkcji nerek (NN),
upośledzenie funkcji nerek (NN),
obrzęk płuc, RDS, hemoliza indukowana
obrzęk płuc, RDS, hemoliza indukowana
uwolnieniem endotoksyn, posocznica
uwolnieniem endotoksyn, posocznica
Skurcze macicy:
Skurcze macicy:
NIE stosować
NIE stosować
β
β
–
–
mimetyków
mimetyków
Postępowanie
Postępowanie
HOSPITALIZACJA!
HOSPITALIZACJA!
Nawadnianie i.v. – utrzymanie diurezy
Nawadnianie i.v. – utrzymanie diurezy
Bilans płynów
Bilans płynów
Monitorowanie parametrów
Monitorowanie parametrów
życiowych
życiowych
Posiew krwi i posiew moczu
Posiew krwi i posiew moczu
Jonogram, kreatynina
Jonogram, kreatynina
Antybiotyki i.v.
Antybiotyki i.v.
Jeśli przebieg bezgorączkowy – p.o.
Jeśli przebieg bezgorączkowy – p.o.
Duszność – zdjęcie RTG klatki!
Duszność – zdjęcie RTG klatki!
Kamica UM
Kamica UM
Czy ciąża sprzyja formowaniu konkrementów?
Czy ciąża sprzyja formowaniu konkrementów?
Brak danych
Brak danych
KUM zwiększa ryzyko zakażeń UM!
KUM zwiększa ryzyko zakażeń UM!
Objawy: ból o charakterystycznym przebiegu i
Objawy: ból o charakterystycznym przebiegu i
lokalizacji, krwiomocz
lokalizacji, krwiomocz
Obraz USG
Obraz USG
W 50% towarzysząca infekcja UM
W 50% towarzysząca infekcja UM
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze
(2/3 skuteczne):
(2/3 skuteczne):
nawodnienie dożylne, leczenie przeciwbólowe,
nawodnienie dożylne, leczenie przeciwbólowe,
rozkurczowe i przeciwbakteryjne
rozkurczowe i przeciwbakteryjne
Leczenie inwazyjne:
Leczenie inwazyjne:
operacyjne, litotrypsja,
operacyjne, litotrypsja,
endoskopia (koszyk), nefrostomia przezskórna
endoskopia (koszyk), nefrostomia przezskórna
Glomerulopatie: następstwa
Glomerulopatie: następstwa
w ciąży
w ciąży
Ostry zespół nefrytyczny, zespół nerczycowy,
Ostry zespół nefrytyczny, zespół nerczycowy,
bezobjawowe nieprawidłowości w osadzie
bezobjawowe nieprawidłowości w osadzie
moczu, gwałtownie postępujące KZN, przewlekłe
moczu, gwałtownie postępujące KZN, przewlekłe
KZN
KZN
Nadciśnienie o ciężkim przebiegu, PE, rzucawka
Nadciśnienie o ciężkim przebiegu, PE, rzucawka
Nasilenie białkomoczu, hipoalbuminemia
Nasilenie białkomoczu, hipoalbuminemia
Niedokrwistość
Niedokrwistość
Hiperlipidemia
Hiperlipidemia
Upośledzenie funkcji nerek – NN
Upośledzenie funkcji nerek – NN
Glomerulopatie: wyniki
Glomerulopatie: wyniki
położnicze
położnicze
Powikłania ciąży: poronienie samoistne, poród
Powikłania ciąży: poronienie samoistne, poród
przedwczesny, IUGR, zwiększona śmiertelność
przedwczesny, IUGR, zwiększona śmiertelność
okołoporodowa płodów/noworodków
okołoporodowa płodów/noworodków
Ocena ryzyka ciążowego:
Ocena ryzyka ciążowego:
Stopień upośledzenia funkcji nerek; stadium
Stopień upośledzenia funkcji nerek; stadium
NN
NN
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
Nasilenie i charakter białkomoczu
Nasilenie i charakter białkomoczu
Opcja: biopsja nerki
Opcja: biopsja nerki
Przewlekłe wtórne
Przewlekłe wtórne
uszkodzenie nerek
uszkodzenie nerek
Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,
Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,
zwyrodnienie wielotorbielowate, KZN
zwyrodnienie wielotorbielowate, KZN
Często:
Często:
białkomocz i/lub NN
białkomocz i/lub NN
W zaawansowanym:
W zaawansowanym:
znaczna
znaczna
niedokrwistość (wzrost objętości osocza
niedokrwistość (wzrost objętości osocza
o 25%, wzrost liczby erytrocytów –
o 25%, wzrost liczby erytrocytów –
śladowy)
śladowy)
Powikłania:
Powikłania:
nadciśnienie, PE, poród
nadciśnienie, PE, poród
przedwczesny, IUGR
przedwczesny, IUGR
Nierozstrzygnięte:
Nierozstrzygnięte:
czy ciąża przyspiesza
czy ciąża przyspiesza
postęp choroby?
postęp choroby?
Postępowanie
Postępowanie
Określić nasilenie nadciśnienia i stopień
Określić nasilenie nadciśnienia i stopień
upośledzenia czynności nerek PRZED CIĄŻĄ
upośledzenia czynności nerek PRZED CIĄŻĄ
(predykcyjne dla rezultatów położniczych)
(predykcyjne dla rezultatów położniczych)
Kryterium – stężenie kreatyniny
Kryterium – stężenie kreatyniny
Łagodne
Łagodne
< 1,5 mg/dl
< 1,5 mg/dl
Umiarkowane
Umiarkowane
1,5 – 3,0 mg/dl
1,5 – 3,0 mg/dl
Ciężkie
Ciężkie
> 3,0 mg/dl
> 3,0 mg/dl
Rezultaty położnicze
Rezultaty położnicze
– niepomyślne, nawet przy
– niepomyślne, nawet przy
zachowanej czynności nerek i prawidłowym RR
zachowanej czynności nerek i prawidłowym RR
Opieka perinatalna:
Opieka perinatalna:
ośrodek III stopnia
ośrodek III stopnia
referencyjności, zespół interdyscyplinarny
referencyjności, zespół interdyscyplinarny
Ciąża po przeszczepie nerki:
Ciąża po przeszczepie nerki:
warunki
warunki
> 2 lat po przeszczepie
> 2 lat po przeszczepie
Dobry ogólny stan zdrowia
Dobry ogólny stan zdrowia
Stabilna czynność nerki:
Stabilna czynność nerki:
kreatynina < 1,5
kreatynina < 1,5
mg/dl, minimalny białkomocz, bez objawów
mg/dl, minimalny białkomocz, bez objawów
odrzucania przeszczepu, bez poszerzenia
odrzucania przeszczepu, bez poszerzenia
UKM w urografii
UKM w urografii
Nadciśnienie nieobecne lub łatwe do
Nadciśnienie nieobecne lub łatwe do
wyrównania
wyrównania
Kontynuowane podtrzymujące leczenie
Kontynuowane podtrzymujące leczenie
farmakologiczne
farmakologiczne
Ostra niewydolność
Ostra niewydolność
nerek
nerek
Najczęściej:
Najczęściej:
w ciężkim przebiegu PE,
w ciężkim przebiegu PE,
HELLP lub krwotoku położniczego
HELLP lub krwotoku położniczego
Typowy rozwój w połogu
Typowy rozwój w połogu
Oliguria/anuria + azotemia
Oliguria/anuria + azotemia
Postępowanie: zależne od nasilenia
Postępowanie: zależne od nasilenia
(dializy?)
(dializy?)
Uwaga! Zmiany dawkowania leków!
Uwaga! Zmiany dawkowania leków!
Niepowściągliwe wymioty
Niepowściągliwe wymioty
ciężarnych
ciężarnych
Utrzymujące się, częste, nasilone, nie
Utrzymujące się, częste, nasilone, nie
odpowiadające na leczenie dietetyczne
odpowiadające na leczenie dietetyczne
Przyczyny – niejasne: wysokie stężenia
Przyczyny – niejasne: wysokie stężenia
HCG? Estrogenów? Obu?
HCG? Estrogenów? Obu?
Następstwa: odwodnienie, utrata masy
Następstwa: odwodnienie, utrata masy
ciała, kwasica (głód) lub zasadowica
ciała, kwasica (głód) lub zasadowica
(utrata Cl), hipokalemia
(utrata Cl), hipokalemia
Postępowanie
Postępowanie
Nawodnienie – krystaloidy i.v.
Nawodnienie – krystaloidy i.v.
Antyemetyki – parenteralnie
Antyemetyki – parenteralnie
Bez efektu: konsultacja
Bez efektu: konsultacja
gastroenterologa
gastroenterologa
Uwaga! Czynniki socjopsychologiczne!
Uwaga! Czynniki socjopsychologiczne!
Konsultacja psychologa/psychiatry?
Konsultacja psychologa/psychiatry?
Żywienie pozajelitowe: tylko jeśli
Żywienie pozajelitowe: tylko jeśli
niezbędne
niezbędne
Wewnątrzwątrobowa
Wewnątrzwątrobowa
cholestaza ciążowa
cholestaza ciążowa
Świąd skóry, czasem żółtaczka
Świąd skóry, czasem żółtaczka
W zaawansowanej ciąży
W zaawansowanej ciąży
Patogeneza: nieznana
Patogeneza: nieznana
Wzrost stężenia kwasów żółciowych w
Wzrost stężenia kwasów żółciowych w
osoczu
osoczu
Hiperbilirubinemia ~4 – 5 mg/dl
Hiperbilirubinemia ~4 – 5 mg/dl
Wzrost transaminaz i fosfatazy alkalicznej
Wzrost transaminaz i fosfatazy alkalicznej
Nawroty: w kolejnej ciąży lub przy
Nawroty: w kolejnej ciąży lub przy
antykoncepcji hormonalnej
antykoncepcji hormonalnej
Wewnątrzwątrobowa
Wewnątrzwątrobowa
cholestaza ciążowa
cholestaza ciążowa
Powikłania ciąży: zielony płyn
Powikłania ciąży: zielony płyn
owodniowy (smółka), poród
owodniowy (smółka), poród
przedwczesny, wewnątrzmaciczne
przedwczesny, wewnątrzmaciczne
obumarcie płodu po 37Hbd
obumarcie płodu po 37Hbd
Postępowanie: leczenie
Postępowanie: leczenie
antyhistaminowe i przeciwświądowe,
antyhistaminowe i przeciwświądowe,
kwas ursodeoksycholowy
kwas ursodeoksycholowy
Ostre stłuszczenie
Ostre stłuszczenie
wątroby
wątroby
W zaawansowanej ciąży
W zaawansowanej ciąży
Częściej u nieródek i gdy płód płci męskiej
Częściej u nieródek i gdy płód płci męskiej
Powód: nieprawidłowa mitochondrialna
Powód: nieprawidłowa mitochondrialna
oksydacja kwasów tłuszczowych
oksydacja kwasów tłuszczowych
Gromadzenie się tłuszczów w hepatocytach
Gromadzenie się tłuszczów w hepatocytach
upośledza czynność wątroby
upośledza czynność wątroby
Mała, miękka, żółta, stłuszczona wątroba
Mała, miękka, żółta, stłuszczona wątroba
Martwica hepatocytów
Martwica hepatocytów
Objawy
Objawy
Ogólne złe samopoczucie, jadłowstręt,
Ogólne złe samopoczucie, jadłowstręt,
nudności, wymioty
nudności, wymioty
Ból w nadbrzuszu
Ból w nadbrzuszu
Nasilająca się żółtaczka
Nasilająca się żółtaczka
Ciężka dysfunkcja wątroby:
Ciężka dysfunkcja wątroby:
hipofibrynogenemia, hipoalbuminemia,
hipofibrynogenemia, hipoalbuminemia,
hipocholesterolemia
hipocholesterolemia
Wzrost aktywności transaminaz w
Wzrost aktywności transaminaz w
surowicy
surowicy
U 50%: nadciśnienie, obrzęki, białkomocz
U 50%: nadciśnienie, obrzęki, białkomocz
Następstwa
Następstwa
Hemokoncentracja, leukocytoza,
Hemokoncentracja, leukocytoza,
małopłytkowość
małopłytkowość
Hipoglikemia
Hipoglikemia
60%: encefalopatia wątrobowa – śpiączka
60%: encefalopatia wątrobowa – śpiączka
55%: ciężka koagulopatia
55%: ciężka koagulopatia
50%: NN
50%: NN
Ostre zapalenie trzustki
Ostre zapalenie trzustki
Zgon płodu 15 – 20%
Zgon płodu 15 – 20%
Postępowanie
Postępowanie
Ukończenie ciąży! Indukcja porodu/c.c.
Ukończenie ciąży! Indukcja porodu/c.c.
Przetaczanie FFP, krioprecypitatu, KKCz i
Przetaczanie FFP, krioprecypitatu, KKCz i
PLT
PLT
Powrót funkcji wątroby w ciągu ~1
Powrót funkcji wątroby w ciągu ~1
tygodnia
tygodnia
Wirusowe zapalenie
Wirusowe zapalenie
wątroby
wątroby
A, B, D, C, E
A, B, D, C, E
Wirus mniej szkodliwy niż odpowiedź
Wirus mniej szkodliwy niż odpowiedź
immunologiczna
immunologiczna
Przebieg zwykle subkliniczny
Przebieg zwykle subkliniczny
Jeśli objawowy: nudności, wymioty,
Jeśli objawowy: nudności, wymioty,
bóle głowy, zle samopoczucie,
bóle głowy, zle samopoczucie,
poprawa po wystąpieniu żółtaczki
poprawa po wystąpieniu żółtaczki
Wzrost transaminaz nie koreluje z
Wzrost transaminaz nie koreluje z
ciężkością przebiegu
ciężkością przebiegu
Wyleczenie
Wyleczenie
Całkowite: zawsze A, najczęściej w B
Całkowite: zawsze A, najczęściej w B
Przewlekle WZW: 10% B, większość C
Przewlekle WZW: 10% B, większość C
E: znacznie cięższy przebieg i większa
E: znacznie cięższy przebieg i większa
śmiertelność u ciężarnych
śmiertelność u ciężarnych
Rzadko przezłożyskowe zakażenie
Rzadko przezłożyskowe zakażenie
płodu
płodu
Prawdopodobne: zakażenie podczas
Prawdopodobne: zakażenie podczas
karmienia piersią
karmienia piersią
Postępowanie
Postępowanie
Szczepienia podczas ciąży:
Szczepienia podczas ciąży:
kontrowersyjne
kontrowersyjne
Leczenie przeciwwirusowe: w ciąży nie
Leczenie przeciwwirusowe: w ciąży nie
stosowane
stosowane
Leczenie wspomagające
Leczenie wspomagające
Prewencja zakażenia dziecka: surowica
Prewencja zakażenia dziecka: surowica
przeciwko WZW B + I dawka szczepionki
przeciwko WZW B + I dawka szczepionki
zaraz po urodzeniu
zaraz po urodzeniu
Przewlekłe WZW: wyniki położnicze zależą
Przewlekłe WZW: wyniki położnicze zależą
od przebiegu i od nadciśnienia wrotnego
od przebiegu i od nadciśnienia wrotnego
Kamica żółciowa
Kamica żółciowa
1/1000 ciężarnych
1/1000 ciężarnych
Relaksacja mięśni gładkich przez
Relaksacja mięśni gładkich przez
progesteron
progesteron
Niekompletne opróżnianie pęcherzyka
Niekompletne opróżnianie pęcherzyka
żółciowego
żółciowego
Retencja i krystalizacja żółci
Retencja i krystalizacja żółci
Powikłania:
Powikłania:
cholecystitis, zapalenie
cholecystitis, zapalenie
trzustki
trzustki
Leczenie:
Leczenie:
chirurgiczne, laparoskopowe
chirurgiczne, laparoskopowe
Kamica bezobjawowa – nie leczyć
Kamica bezobjawowa – nie leczyć