ZABURZENIA PSYCHICZNE
PSYCHOPATOLOGIA OGÓLNA I
SZCZEGÓŁOWA
Dr hab. n. med. Marcin Wojnar
ZABURZENIA PSYCHICZNE
PSYCHOPATOLOGIA OGÓLNA I
SZCZEGÓŁOWA
Dr hab. n. med. Marcin Wojnar
ZABURZENIA PSYCHICZNE
Norma a zaburzenie
Objawy psychopatologiczne
Zachowania odbiegające od normy
Upośledzenie sprawności
funkcjonowania
Przyczyny zaburzeń psychicznych
Biologiczne, genetyczne, wrodzone
Endogenne
Predyspozycja – stres
Psychologiczne
Społeczne
Somatyczne – „egzogenne”
Klasyfikacje zaburzeń psychicznych
ICD-10
DSM-IV
Podejście objawowe
Kryteria diagnostyczne
Zaburzenia a nie choroby psychiczne
Zaburzenia psychotyczne
Objawy wytwórcze, utrata poczucia
rzeczywistości
Zaburzenia nerwicowe – generatorem
lęk, poczucie rzeczywistości
Zaburzenia organiczne – uszkodzenie
mózgu, upośledzenie funkcji
poznawczych
Zaburzenia czynnościowe
Podział zaburzeń psychicznych
Badanie psychiatryczne
Nawiązanie kontaktu
Wywiad
Ocena stanu psychicznego
Ustalenie rozpoznania
Leczenie: miejsce, leki, psychoterapia
Nawiązanie kontaktu
Spokój i intymna atmosfera
Przywitanie, przedstawienie,
określenie celu
Empatia, transparentność, akceptacja
Obserwacja zachowania
Podtrzymywanie rozmowy, unikanie
konfrontacji
Przystosowanie do poziomu i potrzeb
badanego
Czas – ok. 45-60 min.
Rozmowa z pacjentem
Pytania otwarte i zamknięte
Badanie w sytuacji braku współpracy
Pacjent pobudzony
Pacjent w osłupieniu
Mutyzm
Zaburzenia świadomości
Badanie psychiatryczne
Powód zgłoszenia
Główne dolegliwości/problemy
Przebieg i okoliczności ww.
Przebyte zab. psychiczne i somatyczne
Dotychczasowe leczenie
Wywiad rodzinny
Życie seksualne
Wywiad psychiatryczny
Życiorys
Ciąża, poród, okres niemowlęcy
Dzieciństwo
Dojrzewanie
Szkoły, studia, praca, służba wojskowa
Małżeństwo, rodzina, dzieci
Zwyczaje, charakter, cechy osobowości
przedchorobowej
Używki (alkohol, nikotyna, inne środki)
Wywiad psychiatryczny
Ocena stanu psychicznego
1.
Obserwacja: wygląd, zachowanie,
postawa ciała, chód, wyraz twarzy,
mimika, mowa, kontakt wzrokowy
2.
Napęd: pobudzenie, niepokój,
spowolnienie, stupor, tiki, ruchy
mimowolne
3.
Kontakt: stosunek do badającego
4.
Nastrój: obniżony, wzmożony, lęk
5.
Afekt: chwiejność, niedostosowanie,
spłycenie, organiczne zaburzenia a.
6.
Mowa: przyspieszenie, spowolnienie,
inkoherencja, mutyzm, afazje, dyzartria
7.
Treść myślenia: urojenia, natręctwa, fobie,
idee nadwartościowe
8.
Tok myślenia: rozkojarzenie, neologizmy,
drobiazgowość, lepkość, gonitwa myśli,
perseweracje
Ocena stanu psychicznego
8.
Zaburzenia spostrzegania: złudzenia,
omamy, omamy rzekome
9.
Świadomość: jasność, splątanie,
zamącenie, śpiączka
10.
Funkcje poznawcze: Pamięć, uwaga,
intelekt
11.
Wgląd, krytycyzm
Ocena stanu psychicznego
Zasady postępowania z osobą z
zaburzeniami psychicznymi
Pacjent autystyczny – aktywny wywiad,
pytania szczegółowe,
Pacjent depresyjny – myśli samobójcze
Pacjent agresywny – bezpieczeństwo,
pomieszczenie, inne osoby, unikanie
konfrontacji
Skargi psychosomatyczne - bez konfrontacji
Pacjent urojeniowy – j.w., zrozumienie,
niepodzielanie
Pacjent maniakalny – dyrektywność,
kontrola sytuacji
Zaburzenia
spostrzegania
Złudzenia (iluzje)
Błędne rozpoznawanie realnie
istniejących przedmiotów, którym
towarzyszy mniej lub bardziej
stanowczy sąd realizujący
u osób zdrowych
pod wpływem stanów chorobowych
Omamy (halucynacje)
Spostrzeżenia nieistniejących w
rzeczywistości przedmiotów,
którym towarzyszy błędny sąd
realizujący (poczucie, że
spostrzegany przedmiot
rzeczywiście istnieje w
odpowiadającej danemu zmysłowi
przestrzeni)
Omamy
- podział ze względu na:
modalność:
wzrokowe
słuchowe
czuciowe
węchowe
smakowe
stopień
złożoności
elementarne
proste
złożone
Omamy c.d.
deficyty i choroby
narządów zmysłów
organiczne
uszkodzenie o.u.n.
pod wpływem
substancji
halucynogennych
deprywacja /
przeciążenie
sensoryczne
stany dysocjacyjne
lub reaktywne
zaburzenia
psychotyczne
przy
świadomości
jasnej
zaburzenia
psychotyczne
przy
świadomości
zaburzonej
omamy prawdziwe czy
halucynoidy?
Omamy rzekome
(pseudohalucynacje)
Spostrzeżenia (lub myśli, wyobrażenia)
powstające bez bodźców działających z
zewnątrz, nie mające cech obiektywnej
przedmiotowej rzeczywistości, lecz
znamiona wyobrażeń zlokalizowanych
w przestrzeni wewnętrznej.
Są odczuwane jako doznania obce,
narzucone z zewnątrz
Parahalucynacje
Halucynoidy
Spostrzeżenia lub wrażenia
realnie nieistniejących
przedmiotów, których chory nie
traktuje jako realnych
przedmiotów rzeczywistości (brak
sądu realizującego)
Parahalucynacje
Halucynoidy
Automatyzmy sensoryczne (padaczka)
Migrena
Narkolepsja
(doznania hipnagogiczne i hipnopompiczne)
Omamy pedunkularne
Zab. w uszkodzeniu analizatora wzrokowego
słuchowego
Wypadnięcie lub dysfunkcja narządów wzroku i
słuchu (m.in. zesp. Charlesa Bonneta)
Agnozje
Niemożność rozpoznania cech
przedmiotu, mimo prawidłowego
stanu narządów zmysłów i często
zachowanej (w pełni lub
częściowo) zdolności
spostrzegania
a. asocjacyjna
a. apercepcyjna
Zaburzenia myślenia
Zaburzenia treści myślenia
Urojenia
Natręctwa
Fobie
Idee nadwartościowe
Urojenia
Fałszywe przekonania pochodzenia
chorobowego, nie poddające się
perswazji, o osobistym znaczeniu dla
chorego
Rodzaje urojeń
Ksobne
Prześladowcze
Wielkościowe
Niewierności
Oddziaływania
Nasyłania myśli
Rodzaje urojeń
Odsłonięcia
Erotyczne
Winy, kary
Hipochondryczne
Nihilistyczne
Natręctwa
Uporczywe, powtarzające się własne,
myśli, wyobrażenia, impulsy,
narzucające się wbrew woli chorego, z
poczuciem ich absurdu, z uczuciem
lęku w sytuacji przeciwstawiania się
Fobie
Irracjonalne obawy przed
przedmiotem lub sytuacją z
towarzyszącą koniecznością ich
unikania
Agorafobia
Fobia społeczna
Fobie specyficzne
Zaburzenia funkcji
poznawczych
Zaburzenia funkcji uwagi
Nieuwaga/dekoncentracja – w różnym stopniu zaburzone są różne
funkcje uwagi, zazwyczaj mamy do czynienia z zakłóceniem
czujności uwagi (trwałość, przerzutność, selektywność).
Zaburzenia z towarzyszącymi urojeniami - nadmierne
zogniskowanie na treściach urojeniowych - zaburzona podzielność i
przerzutność.
Zespół maniakalny - zwiększenie przerzutności i podzielności,
ograniczona jest selektywność i wytrwałość
Zespół otępienny – trudności z przenoszeniem uwagi z jednego
przedmiotu na drugi
Zaburzenia jakościowe i ilościowe świadomości - zaburzenia
trwałości, przerzutności oraz zawężenie pola czy zakresu uwagi.
Wahania uwagi mogą być również wskaźnikiem zaburzeń innych
czynności psychicznych – emocji, pamięci, myślenia.
Zaburzenia pamięci
1. Ilościowe (dysmnezje)
hipermnezja
amnezja
hipomnezja
ekmnezja
2. Jakościowe (paramnezje)
allomnezje (wspomnienia zniekształcone)
pseudomnezje (wspomnienia rzekome)
Ilościowe zaburzenia pamięci
1.
hipermnezja - zdolność do odtwarzania zwiększonej ilości
wspomnień – substancje halucynogenne, w stanach
zmienionej świadomości, silne przeżycia, zespół
hipomaniakalny.
2. amnezja – dysfunkcja polegająca na niemożności
przypomnienia sobie informacji. Podział ze względu na:
stopień – całkowita i fragmentaryczna
zakres – pełna (wszelkie wspomnienia), cząstkowa (składnik
pamięci – zapamiętywanie…; typ informacji –
autobiograficzna, semantyczna, proceduralna; modalność)
trwałość – trwała i przemijająca
faza – krótkotrwała, długotrwała
czasowy związek z utratą przytomności – wsteczna,
następcza, pomiędzy nimi czasem wyróżnia się śródczesną.
Ilościowe zaburzenia pamięci
1. hipomnezja – zmniejszona zdolność do odtwarzania
wspomnień
Czynnościowa - może dochodzić do
przejściowych zaburzeń jak w depresji,
zaburzeniach lękowych, reaktywnych czy
dysocjacyjnych
Trwała – proces otępienny
2. ekmnezja – przeżywanie przeszłości jako
teraźniejszości – występuje w zespołach
amnestycznych.
Jakościowe zaburzenia pamięci
Allomnezja - nieadekwatnie odtwarzana jest
rzeczywista treść wspomnienia
Iluzje pamięci – wspomnienia rzeczywiste, lecz
zniekształcone pod wpływem innych przeżyć, zwykle
silnych emocji (fizjologicznych i chorobowych).
kryptomnezje – nieświadomy plagiat, wspomnienie
odtworzone bez świadomości, że jest to coś, co już
ktoś wie, co stanowi jego wspomnienie –
przypominanie bez rozpoznawania
złudy utożsamiające – deja vu i zjawiska pokrewne –
rozpoznawanie bez przypominania
Jakościowe zaburzenia pamięci
Pseudomnezja - przywoływanie wspomnień w
przekonaniu osoby rzeczywistych a faktycznie
nie mających miejsca.
omamy pamięci – fałszywe wspomnienia z
sądem realizującym.
konfabulacje – tworzenie fałszywych śladów
pamięciowych współwystępujących zwykle z
głębszymi zaburzeniami pamięci i
wypełniających lukę pamięciową. Pacjent nie
ma intencji wprowadzania w błąd. Niekiedy
mają charakter prawdopodobny, innym
razem zupełnie fantastyczny.
Zaburzenia uczuciowości
Emocje
Emocja jest to określony
stosunek do zjawisk
towarzyszący zaspokajaniu
popędów.
Emocja to także subiektywnie
odczuwany stan psychiczny,
który przynagla do
rozpoczęcia pewnych działań i
któremu towarzyszą pewne
zmiany cielesne i
charakterystyczna ekspresja
• nastrój – dłuższy czas utrzymywania
się emocji, który ponadto wyraźnie
zabarwia różne aspekty zachowania i
przeżywania
• afekt – silniejsze i prostsze emocje
związane z procesami cielesnymi
• uczucie – emocje o bardziej
złożonym i subtelnym charakterze
Podział zaburzeń
uczuciowości
Typ
Dynamika
Wysyceni
e
Obniżenie
nastroju
Podwyższenie
nastroju
Lęk
Złość
(dysforia)
Zobojętnienie
Spłycenie,
zubożenie
Zaleganie
Lepkość
Chwiejność
Nietrzymanie
Syntymia
Hipertymia
Hipotymia
Atymia
Paratymia
Katatymia
(Wciórka, 2002)
Obniżenie nastroju
Dłużej utrzymujący się ujemny ton emocjonalny
i ujemne zabarwienie uczuciowe wszystkich
przeżyć
Sposób przeżywania:
1. nastrój depresyjny:
Uczucie rozpaczy, smutku, przygnębienia,
niezdolności do odczuwania radości i
przyjemności
Przekonania (triada depresyjna) o poczuciu
niskiej samooceny, niskiej oceny własnej
przeszłości oraz przyszłości
Głębiej obniżony nastrój może nadawać tym
przekonaniom cechy urojeniowe
Wolno narasta i powoli ustępuje, mała
reaktywność
Obniżenie nastroju
2
.
nastrój depresyjno-
dysforyczny:
Uczucie żalu, rozżalenia, rozdrażnienia i
złości
Przekonania odzwierciedlające:
• ujemną ocenę swej pozycji (poczucie poniżenie
przez innych, złość wobec siebie) przy względnie
zachowanej samoocenie
• Ujemna ocena poprzedzających wydarzeń
• Ujemna ocena sytuacji i możliwości jej
rozwiązania
Cechy: gwałtowność, zmienność i znaczna
reaktywność
Obniżenie nastroju
3. nastrój dystymiczny:
Złe samopoczucie z zahamowaniem
myślenia, pobudliwością i lękliwością
Hipochondryczne poczucie wyczerpania i
dolegliwości somatycznych
Podwyższenie
nastroju
Dłużej utrzymujący się wybitnie dodatni ton i
zabarwienie emocjonalne wszystkich przeżyć
Typy:
1. nastrój maniakalny:
Względnie równomierne podwyższenie
nastroju o dość ekspansywnym, dłużej
utrzymującym się charakterze
Wypowiedzi o poczuciu zawyżonej
samooceny, zawyżenie oceny własnej
przeszłości oraz przyszłości
Typowy dla zaburzeń afektywnych
Czasem wyższościowe cechy nabierają cech
urojeniowych
Mania gniewna -gdy dołącza się drażliwość i
złość
Podwyższenie
nastroju
2. nastrój euforyczny:
Płytkie wzmożenie nastroju
Dominuje wesołość, samozadowolenie, pogoda
ducha
Skłonność do bagatelizowania trudności i
przeciwieństw
Mniej trwałe i mniej ekspansywne, ale wyraźnie
niedostosowane do realnych okoliczności
3. nastrój moriatyczny (moria,
wiłość):
Odmiana euforii ze szczególnie nasiloną
wesołkowatością i tendencją do
dowcipkowania, błaznowania,
niewyrafinowanych żartów
Charakterystyczne dla uszkodzenia części
oczodołowej płatów czołowych
Podwyższenie
nastroju
3. nastrój moriatyczny (moria, wiłość)
CT głowy 55 letniej pacjentki w nastroju moriatycznym uwidoczniło
guz okolicy czołowej mózgu
Podwyższenie
nastroju
4. nastrój ekstatyczny:
Wzmożenie nastroju z charakterystycznym
odcieniem ekstazy, podniosłości sytuacji i
wydarzeń oraz własnego w nim udziału
Spokojna, lecz całkowicie pochłaniająca chorego
kontemplacja przeżywanego stanu
Element obrazu psychoz padaczkowych i stanów
padaczkowych o złożonej symptomatologii;
Epizodycznie w zaburzeniach afektywnych i
schizofrenii
Lęk
Nastrój, w którym dominuje odczucie silnego
zagrożenia lub zatrważającej zmiany
wywodzącej się z nieznanego źródła
Strach – gdy źródło jest znane
Obawa – gdy zagrożenie jest przewidywane
Trwoga – gdy zachodząca zmiana jest trwała
Panika – gdy zmiana jest nagła
Fizjologiczne mechanizmy i kliniczne przejawy
tych stanów są podobne
Nastrojowi towarzyszy szereg przejawów:
- Wzbudzenia psychicznego
- Ruchowego
- Autonomicznego
Podział objawów
lęku
a) behawioralne
b) psychiczne
c) wegetatywne
Lęk
Ewolucyjnie jako sygnał zagrożenia, motywujący
do działania
W klinice widuje się przede wszystkim lęk, którego
nasilenie, długotrwałość i bezprzedmiotowość
wywierają wpływ dezadaptacyjny, a nawet
destrukcyjny
• Lęk uogólniony -
długotrwale utrzymujące się
napięcie lękowe o różnej, mało zmieniającej się
intensywności
• Lęk napadowy (napady paniki)
– krótkotrwałe,
powtarzające się epizody o bardzo dużym
nasileniu przeżywanego lęku
• Lęk w postaci fobii
– nawykowe unikanie
sytuacji lękorodnych, kojarzonych z obawą
wystąpienia objawów nasilonego lęku
Złość (dysforia)
Nastrój, w którym dominuje negatywnie przeżywane
wzburzenie związane z poczuciem ograniczenia lub
zablokowania (frustracji) możliwości swobodnej
realizacji własnych celów
Złości towarzyszą:
• Przekonania o pokrzywdzeniu
• Wzbudzenie ruchowe i wegetatywne
Bardzo silnie motywuje do zachowań wyrażających
wrogość, gotowość do ataku, zachowań
agresywnych i autoagresywnych
1. Wybuchy złości
– gwałtowne, intensywne,
krótkotrwałe wyładowania złości, zwykle z czynną
agresją
2. Złość uogólniona
– dłużej utrzymujący się nastrój
nacechowany złością i drażliwoścą, zwykle z
mniej jaskrawymi przejawami agresji. Często
łączy się z różnie nasilonym przygnębieniem (n.
dysforyczno-depresyjny)
Sprzyja: Dysfunkcje i uszkodzenia o.u.n, zab.
osobowości
Dynamika stanów
uczuciowych
Zobojętnienie:
Wyraźne ilościowe ograniczenie lub brak przeżywania
uczuć, najczęściej u chorych z postępującymi
zaburzeniami organicznymi (otępienia)
Spłycenie uczuciowe (sztywność, bladość):
Zatracanie intensywności, amplitudy, modulacji,
zabarwienia reakcji emocjonalnych na
zachodzące wydarzenia i wypowiedzi, na osoby
i okoliczności.
Typowe dla zaburzeń schizofrenicznych
Zubożenie uczuciowe:
Uzyskiwanie przewagi bardziej elementarnych
emocji związanych z zaspakajaniem potrzeb
biologicznych nad uczuciami bardziej
złożonymi (potrzeby społeczne)
Typowe dla procesów organicznych i w niektórych
przypadkach dla schizofrenii
Dynamika stanów
uczuciowych
Zaleganie uczuć:
Tendencja do długotrwałego utrzymywania się stanów
uczuciowych w mało zmienionej lub niezmienionej
postaci
Lepkość uczuciowa:
Podobna do zalegania, ale głównie chodzi tu o
niemożność oderwania się od uczuć, przejścia
nad nimi do porządku
Chwiejność uczuciowa
Nadmierna zmienność, niestałość, nietrwałość
nastroju, przejawiająca się łatwym
przechodzeniem między przeciwstawnymi
stanami
Zaleganie uczuć, lepkość uczuciowa, chwiejność
uczuciowa
typowe dla osób z organicznymi
zmianami mózgu
Dynamika stanów
uczuciowych
Nietrzymanie uczuć:
Tendencja do wyzwalania gwałtownych i
intensywnych reakcji emocjonalnych, które
wyłamują się spod kontroli pod wpływem błahych
bodźców
Sprzyjają różne dysfunkcje, uszkodzenia i choroby
mózgu
Wysycenie
- Syntymia
- proporcjonalność, spójność, zbieżność
przeżyć i zachowań z towarzyszącymi im emocjami
- Hipertymia
– ekspresja uczuciowa o cechach przesady,
zbytniej intensywności (stany podwyższonego nastroju,
zab. osobowości, substancje psychoaktywne)
- Hipotymia, atymia
– ograniczenie lub brak ekspresji
uczuciowej. Przeżycia i zachowania przybierają postać
pustawą, chłodną, bezbarwną (zab. depresyjne, stany
wyczerpania, zab. organiczne; atymia – w schizofrenii)
- Paratymia
– wyraźne rozmijanie się ujawnianej i
oczekiwanej ekspresji uczuciowej, niedostosowanie
(schizofrenia)
- Katatymia
– życzeniowe przekształcanie się przeżyć
lub zachowań pod wpływem nastawień emocjonalnych