KRWAWIENIE DO

PRZEWODU POKARMOWEGO

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej

CM UMK w Bydgoszczy

Dr n.med. Jacek Szopiński

W nowoczesnej klasyfikacji krwawień jest to

KRWAWIENIE WEWNĘTRZNE

więc

KRWAWIENIE DO PRZEWODU POKARMOWEGO

zamiast

krwawienie „Z” przewodu pokarmowego

• częstość krwawień do przewodu

pokarmowego
50-150/100tys./rok;

• ok. 80% krwawień do przewodu

pokarmowego to krwawienia do górnego

odcinka przewodu pokarmowego

(proksymalnie do więzadła Treitza);

• ok. 85% krwawień ulega zatrzymaniu w

wyniku leczenia zachowawczego;

• ok. 25% wymaga interwencji chirurgicznej;

• ok. 10% pacjentów umiera

(40-50% krwawienie z żylaków przełyku).

Statystyka

K R W A W I E N I E D O :

GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

w i ę z a d ł o T r e i t z a

- DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

Krwawienie jest najczęstszym powikłaniem

wrzodu trawiennego.

Występuje u co piątej osoby z chorobą wrzodową

w ciągu jej życia.

Nadal najczęstsza przyczyna masywnego krwawienia.

Przyczyny krwawień do górnego

odcinka przewodu pokarmowego

zmiana naczyniowa Dieulafoy

rak żołądka

teleangiektazje

połknięta krew (krwawienie z nosa, krwioplucie)

uraz przełyku (ciało obce)

rak przełyku

przetoka aortalno-dwunastnicza

rak brodawki Vatera

krwawienie z dróg żółciowych (haematobilia)

zaburzenia krzepnięcia krwi

niezłośliwe guzy żołądka

Przyczyny krwawień do górnego

odcinka przewodu pokarmowego

Wrzód żołądka

Wrzód dwunastnicy

Zespół Mallory-Weissa

Żylaki przełyku

Zmiana naczyniowa

Dieulafoy

PRZETOKI AORTALNO-JELITOWE

•

rzadko występują ale często kończą się śmiercią

pacjenta;

•

Pierwotne - proces chorobowy powoduje połączenie

między aortą a światłem jelita (tętniak aorty

brzusznej ,zapalenie aorty, drążący wrzód trawienny,

naciek nowotworowy, radioterapia ...);

•

Wtórne przetoki aortalno-jelitowe występują po

operacjach odtwórczych na aorcie (przetoka w linii

szwów – powoduje najmasywniejszy krwotok, przetoka z

tętniakiem rzekomym, "przetoka" okołoprotezowa) 0,6-

1,5%;

•

Krwawienie następuje najczęściej do dystalnego

odcinka dwunastnicy (ok.80%);

•

Okres od zabiegu do wytworzenia przetoki - średnio 3

lata ;

•

Leczenie – laparotomia wczesna (masywny krwotok).

Objawy postępującego krwawienia zależą od:

• wielkości objętości krwi krążącej

(przy

utracie >50% całkowitej objętości krwi –

zatrzymanie krążenia);

• szybkości jego postępowania

;

• wyjściowego stanu chorego

(choroby

współistniejące, starszy wiek- objawy

krwawienia mogą być bardziej nasilone w

stosunku do ilości utraconej krwi).

OBJAWY KRWAWIENIA

- Osłabienie

Omdlenie

Bóle wieńcowe

Zaburzenia przytomności

Wymioty żywo czerwoną krwią (

haematemesis

)

Wymioty treścią fusowatą (

melanemesis

)

Smoliste stolce (

melena

)

Krwiste stolce w krwawieniu do gopp (

hematochezja

)

Spadek RR

Tachykardia

Tachypnoe

Bladość powłok

Omdlenia ortostatyczne

Ortostatyczne spadki ciśnienia

Grupy pacjentów

Uzasadnione podejrzenie krwawienia:

1 dostęp dożylny (14-16), przetaczanie

krystaloidów
(0,9%NaCl, płyn Ringera);

II.

Krwawienie ewidentne klinicznie:

1-2 dostępy dożylne (14-16), przetaczanie

krystaloidów we wlewie;

III. Pacjenci we wstrząsie:

2 duże dostępy dożylne, szybki wlew

krystaloidów ,
jeśli brak poprawy ciśnieniowy wlew

płynów.

Kla
-sa

Objawy kliniczne

% utraty
objętośc
i

•Tachykardia ortostatyczna

- wzrost częstości akcji serca

o co najmniej 20/min, przy zmianie pozycji ciała z
poziomej na pionową;

•Hipotonia ortostatyczna

- spadek skurczowego ciśnienia

krwi o co najmniej 15mmHg, przy zmianie pozycji ciała z
poziomej na pionową;
•Oliguria, lęk ,niepokój;
•Objawy dusznicy bolesnej ( u chorych z chorobą
niedokrwienną serca);

20-
25

III

•Hipotonia nieortostatyczna

;

•Nieadekwatna perfuzja tkankowa;
•Zmiany stanu umysłowego;

30-
40

•Wstrząs pełnoobjawowy;

•Zagrożenie życia;
•Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

>40

Podział ze względu na stopień utraty

krwi

MASYWNE KRWAWIENIE DO

PRZEWODU POKARMOWEGO

- utrata 25-30 % objętości krwi krążącej

- utrata 1 litra krwi w krótkim czasie

POSTĘPOWANIE WSTĘPNE

1. Tlenoterapia
2. Dobry dostęp do żyły

(1-2 wkłucia obwodowe dużej średnicy
zależnie od stanu;
jeśli wstrząs – wkłucie centralne)

3. Resuscytacja płynowa - krystaloidy

(jeśli brak poprawy hemodynamicznej po
2000 ml
wlew wymuszony)

4. Krew na grupę krwi i próbę krzyżową

(jeśli wstrząs rozważyć podanie krwi bez
próby krzyżowej)

5. Monitoring:

tętna, ciśnienia, częstości oddechu,
diurezy min.,
saturacja, OCŻ, monitor EKG

DIAGNOSTYKA

LECZENIE

POSTĘPOWANIE RÓWNOLEGŁE

BADANIE PODMIOTOWE

ocena nasilenia krwawienia (wymioty fusowate – krwiste;
stolce smoliste – krwiste; początek objawów)
przebyte krwawienia
zażywane leki (NLPZ, ASA, leki hamujące krzepnięcie)
choroba wrzodowa w wywiadzie (ostatnia endoskopia)
marskość wątroby (pajączki skórne, powiększenie wątroby)
choroby współistniejące
wrodzone zaburzenia hemostazy
odczyny poprzetoczeniowe

II. BADANIE PRZEDMIOTOWE

ocena parametrów życiowych
zgłębnik do żołądka
badanie „per rectum”
cechy marskości wątroby
ewentualne źródło krwawienia poza żołądkiem (nos, gardło)

BADANIA DODATKOWE

Morfologia
BUN
Kreatynina
Próby czynnościowe wątroby
Grupa krwi
Próba krzyżowa krwi
Czas protrombinowy

POSTĘPOWANIEM Z WYBORU JEST ENDOSKOPIA

W TRYBIE PILNYM

(w ciągu 12 godzin)

POSTĘPOWANIEM Z WYBORU JEST ENDOSKOPIA

W TRYBIE PILNYM

(w ciągu 12 godzin)

Znamiona krwawienia

Ryzyko

ponownego

krwawienia

Częstość

występowani

I a krwawienie tętniące

75-80 % 7

I b   krwawienie sączące
II a  nie krwawiące widoczne
       naczynie

35-55 %

8 %

II b skrzeplina w dnie wrzodu

20-45 %

13 %

II c czarne, czerwone
przebarwienie w dnie

wrzodu

5-10 %

13 %

III dno wrzodu gładkie,

pokryte
włóknikiem

0-5 %

60 %

KLASYFIKACJA FORRESTA

Endoskopia przyspieszona

-świeża krew odciągana przez sondę żołądkową,

•niestabilność hemodynamiczna,

•spadek stężenia hemoglobiny poniżej 8 g/dl;

METODY ENDOSKOPOWEGO TAMOWANIA KRWAWIENIA

-METODA INIEKCYJNA
-METODY TERMICZNE KONTAKTOWE

elektrokoagulacja mono-, bi-, multipolarna
sonda cieplna

-METODY TERMICZNE NIEKONTAKTOWE

metoda laserowa (YAG laser)
metoda argonowa (APC Argon Plasma Coagulation)

-METODY MECHANICZNE
-METODY SKOJARZONE

• Leki przeciwkrwotoczne (witaminy

K, leki przeciwfibrynolityczne),

• Inhibitory pompy protonowej (bolus

+ wlew
ciągły 2-3 doby),

• Wazopresyna,
• Somatostatyna , Oktreotyd,
• Terlipresyna,
• Tiamina (u alkoholików),
• Inne.

LECZENIE

LECZENIE CHIRURGICZNE

-GWAŁTOWNE KRWAWIENIE TETNICZE NIE DAJĄCE

SIĘ ZATAMOWAĆ ENDOSKOPOWO

-UTRATA KRWI POWYŻEJ 6 JEDNOSTEK (2,4 LITRA)

Gastrotomia
Duodenotomia + podkłucie/koagulacja krwawiącego wrzodu
Gastrektomia
Inne

Punktacja Rockall – ocena stopnia

zagrożenia ponownym krwawieniem i

zgonem

Punktacja
0

Punktacja
1

Punktacja 2

Punktacja 3

Wiek

<60

60-79

>80

Wstrząs

•Tętno<1
00/min
•SBP
>100

mmHg

•Tętno>10
0/min
•SBP <100
mmHg

•Tętno>100/
min
•SBP <100
mmHg

Choroby

współistniej

ące

•Bez
istotnych

chorób
współistni
eją-cych

•Niewydolnoś

ć serca
•Choroba

niedokrwienna

serca
•Jakakolwiek

choroba

współistniejąc

•Niewydolnoś

ć nerek
•Niewydolnoś

ć wątroby
•Rozsiany

proces

nowotworowy

Punktacja 0

Punktacja

Punktacja 2

Objawy

endoskopow

•Brak
•Widoczny ciemny
punkt

•

Krew w górnym

odcinku przewodu

pokarmowego
•

Przylegająca

skrzeplina
•

Widoczne,

krwawiące naczynie

Rozpoznan
ie

•Zespół Mallory-
Weissa
•Brak widocznych
miejsc
uszkodzenia

•Wszystkie
pozostałe

rozpoznani
a

•Nowotwór
górnego odcinka

przewodu
pokarmowego

Punktacja Rockall – ocena stopnia

zagrożenia ponownym krwawieniem i

zgonem –c.d.

Punktacja Rockalla

< 7 dobre rokowanie

> 8 złe rokowanie
zagrożenie zgonu

Document Outline