„

Reaktywacja zakażeń HBV

podczas leczenia chorób

nowotworowych

1

Maciej Jabłkowski

Klinika Chorób Zakaźnych i Chorób Wątroby

XVIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Epidemiologów

i Lekarzy Chorób Zakaźnych - Wrocław, 24 – 26 września

2009r.

Reaktywacja HBV u pacjentów HBsAg(+) lub

zaostrzenie przewlekłego zapalenia wątroby B

Nagły wzrost aktywności ALT
2x lub >5x powyzej górnej granicy normy
Powyżej 300 IU/L

Nagły wzrost aktywności ALT
2x lub >5x powyzej górnej granicy normy
Powyżej 300 IU/L

YF Liaw i wsp. Hepatology 1999

Wyklucz
Nadkażenie HDV
Ostre wzw A i C lub E
Ostre zapalenie wątroby polekowe
Inne zapalenia nie związane z HBV

Wyklucz
Nadkażenie HDV
Ostre wzw A i C lub E
Ostre zapalenie wątroby polekowe
Inne zapalenia nie związane z HBV

N.Naumov Istanbul EASL 2005

Lok ASP i wsp. Gastroenterology 1991;100:182-188
Yeo W i wsp. J Med. Virol 2000;62:299-307

Reaktywacja HBV



Pojawienie się zapalenia wątroby
podczas lub zaraz po zakończeniu
cytotoksycznej chemioterapii ,
której towarzyszył wzrost HBV-DNA
≥ 10-krotny lub bezwzględny wzrost
HBV DNA przekraczający 9 log

10

kopii/ml

Samoistna

- podczas naturalnego przebiegu zapalenia wątroby

Jatrogenna

- po chemioterapii

- po zaprzestaniu leczenia lekami przeciwwirusowymu
(Lamivudyna, Adefovir,….)

- powstanie lekkooporności HBV

Nagły

wzrost

wiremii

Nagły wzrost aktywności ALT po włączeniu leczenia
Interferon alfa, leki doustne przeciwwirusowe

Zmniejszeni

e

wiremii

N.Naumov Istanbul EASL

2005

Reaktywacja HBV

Faculty

J-P Allain

J-M Pawlotsky

M Brunetto T Pollicino

M-A Buendia

D Prati

D-S Chen

G Raimondo

M Colombo

D Samuel

A Craxì

D Shouval

F Donato

A Smedile

C Ferrari

G Squadrito

GB Gaeta

C Trepo

W Gerlich

E Villa

M Levrero

H Will

S Locarnini

A Zanetti

T Michalak

F Zoulim

M Mondelli

Serial studies of hepatitis-associated antigen

and antibody in patients receiving antitumor

chemotherapy for myeloproliferative and

lymphoproliferative disorders

Wands JR, Chura CM, Roll FJ, Maddrey WC. Gastroenterology, 1975

Type B hepatitis after transfusion with

blood containing antibody to hepatitis B

core antigen

Hoofnagle JH, Seeff LD, Bales ZB, Zimmerman HJ. N Engl J Med

1978

Kategorie nosicieli UZHBV znanych

z podatności na reaktywację



Pacjenci z:

Nowotworami układu

krwiotwórczego

Zakażeniem HIV



Pacjenci po:

Transplantacji szpiku
Transplantacji wątroby
Transplantacji nerki
Chemioterapii
Leczeniu anty-CD20 (Rituximab)
Leczeniu anty-CD52 (Alemtuzumab)
Leczeniu anty-TNF (Infliximab)

Raimondo et al, J Hepatol 2007

Utajone zakażenie HBV

w piśmiennictwie w ciągu 25

lat

Chemin & Trepo J Clin Virol 2005,
Adapted

0

40

140

100

12

0

1980-89

60

1990-99

2000-04

2005-07

80

20

Typowy profil ALT i HBV DNA

u pacjenta podczas

chemioterapii

lo

g

H

B

V

-D

N

A

Dni

A

LT









cykl 1
chemoterapii

cykl 2

cykl 3

cykl 4

leczenie Lamivudina

1

10

21

31

43

52

63

73

84

91

148

155

162

0

50

100

150

200

250

300

350

1

0

2

3

4

5

6

7

8

Alt

Yeo and Johnson Hepatology Feb. 2006

HBV DNA

Profilaktyka reaktywacji

HBV



Profilaktyka przy zastosowaniu
Lamiwudyny:

Leczeni Lamivudyną

Bez leczenia

0%-20%

33%-67%

Lau GK i wsp. Blood 2002;100(8):3054

European Association for the Study of

the Liver: Clinical Practice Guidelines

Management of chronic hepatitis B

2009

• U nosicieli HBV otrzymujących chemioterapię lub

immunosupresyjne leczenie, ryzyko reaktywacji jest bardzo
wysokie, szczególnie jeśli tylko rituximab jest podawany lub
podawany jest
w połączeniu ze steroidami . Wszyscy kandydaci do chemioterapii
i immunosupresyjnego leczenia powinni mieć oznaczone HBsAg
i anty-HBc przed rozpoczęciem leczenia.

• HBsAg dodatni kandydaci do chemio-i

immunosupresyjnego leczenia powinni mieć okreslane poziomy
HBVDNA i Pacjenci z dodatnim wynikiem oznaczenia HBsAg,
wytypowani do chemoterapii jak i do terapii immunosupresyjnej,
powinni zostać przebadani pod kątem poziomów DNA HBV oraz
otrzymać prewencyjnie analogi nukleozydowe/nukleotydowe
(NUC), zarówno w trakcie terapii (niezależnie od poziomów DNA
HBV) jak i przez 12 miesięcy po zakończeniu terapii.

Polska Grupa Ekspertów HBV. Zalecenia

terapeutyczne na rok 2009: Leczenie

przeciwwirusowe przewlekłego

wirusowego zapalenia wątroby typu B

• U osób, u których planuje się lub już rozpoczęto

chemioterapię lub stosowanie innych leków
immunosupresyjnych, z wykazaną obecnością HBsAg
lub tylko anty-HBc (nawet przy niewykrywalnym HBV
DNA) należy rozpocząć leczenie AN. Leczenie
kontynuuje się do czasu zakończenia chemioterapii lub innej
terapii immunosupresyjnej i uzyskania ujemnego wyniku w
badaniu surowicy na obecność HBV DNA, przeprowadzonego
dwukrotnie w odstępie 12 tygodni, stosując najczulszą,
komercyjnie dostępną, metodę oznaczania HBV DNA.

HBsAg, Anty-HBc

Brak

Analiza przypadku

2007

2009

5 (R-CHOP)

B

ili

ru

b

in

a

m

g

%

5

10

15

20

25

30

35

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

3500

A

la

t

I

U

/L

dzień

1

8

12

15

16

17

4000

HBV DNA
2000 kopii/ml

HBV DNA
660 mln. kopii/ml