PowerPoint Presentation

Krążenie wrotne - anatomia



Krążenie wrotne włączone jest do

układu żyły głównej dolnej.



Żyła wrotna

/vena portae/

prowadzi do

wątroby krew z podprzeponowej części

przewodu pokarmowego, śledziony,

trzustki i pęcherzyka żółciowego.



Powstaje z połączenia żyły krezkowej

górnej i żyły śledzionowej, jej początek

leży do tyłu od miejsca połączenia głowy

i trzonu trzustki.

Krążenie wrotne - anatomia



Do układu wrotnego należy też żyła

krezkowa dolna, która uchodzi na

ogół do żyły śledzionowej w pobliżu

początku żyły wrotnej, rzadziej do

żyły krezkowej górnej; w 10%

przypadków wszystkie 3 naczynia

łączą się równocześnie.

Krążenie wrotne - anatomia



Od miejsca swego powstania żyła

wrotna biegnie ku górze i w stronę

prawą, na tylnej powierzchni głowy

trzustki, następnie krzyżuje tylny

obwód części górnej dwunastnicy, po

czym wstępuje do więzadła wątrobowo-

dwunastniczego.



W obrębie więzadła przebiega aż do

wrót wątroby, gdzie kończy się, dzieląc

na gałęzie - prawą i lewą. Gałąź prawa

zaopatruje prawy płat wątroby, lewa -

znaczną część płata lewego.

Krążenie wrotne - anatomia



Płat czworoboczny i przylegająca

część lewego płata wątroby

zaopatrywane są przez samodzielną

odnogę lewej gałęzi żyły wrotnej,

która jest pozostałością żyły

pępkowej.



Płat ogoniasty otrzymuje dopływy

zwykle bezpośrednio od pnia żyły

wrotnej.

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego



Prawidłowe ciśnienie w układzie wrotnym

wynosi 5-10 mmHg, a przepływ wrotny 1-1,5

l/min.



Szybkość przepływu w żyle wrotnej wynosi 15-

20 cm/s



Nadciśnienie wrotne = ciśnienie w układzie

wrotnym > 12 mmHg

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego



Nadciśnienie wrotne -

zespół

objawów towarzyszący

nadmiernemu wzrostowi ciśnienia

krwi przepływającej przez żyłę

wrotną.

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego



Nadciśnienie wrotne może być

spowodowane przez wiele różnych

przyczyn, które utrudniają swobodny

przepływ krwi przez żyłę wrotną, wątrobę i

żyły odprowadzające krew z wątroby. W

zależności od anatomicznego

umiejscowienia zmian chorobowych,

przyczyny nadciśnienia wrotnego dzieli się

na:

- przedwątrobowe

- wątrobowe

- pozawątrobowe

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego



przedwątrobowe (nieprawidłowy

przepływ krwi przez żyły doprowadzające

krew do wątroby), np.:

· zakrzepica żyły wrotnej;

· ucisk na żyłę wrotną wywierany np.

przez rosnący

guz

nowotworowy,

· zaburzenia rozwojowe żyły wrotnej (u

dzieci);

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego



wątrobowe (utrudnienie przepływu krwi

przez miąższ wątroby), np.:

· marskość wątroby - najczęstsza przyczyna

nadciśnienia wrotnego u dorosłych;

· nowotwory wątroby (rak wątroby albo

przerzuty

innych nowotworów);

· choroby pasożytnicze, np. schistosomatoza;

· hemochromatoza;

· rzadko występujące wrodzone zaburzenia

funkcji

wątroby;

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego



pozawątrobowe (utrudnienie odpływu

krwi z wątroby),

np.:

· zakrzepowe zapalenie żył

wątrobowych (zespół

Budda-Chiariego);

· obecność guza nowotworowego

uciskającego na

żyły odprowadzające krew z wątroby;

· zaciskające zapalenie osierdzia.

Etiologia i patofizjologia nadciśnienia

wrotnego



Ważnym czynnikiem ryzyka

nadciśnienia wrotnego jest

alkoholizm, który prowadzi do

rozwoju alkoholowej marskości

wątroby.

Nadciśnienie wrotne – objawy

kliniczne



Żylaki przełyku – krwawienie



Gastropatia wrotna



Żółtaczka i wodobrzusze jako

następstwo marskości wątroby



Encefalopatia wątrobowa



Hipersplenizm



Poszerzenie naczyń żylnych powłok

brzucha - głowa meduzy

Nadciśnienie wrotne -

diagnostyka



adani

rentgenowskiego przełyku z

użyciem kontrastu



Endo

oskopi



Splenoportografia (wstrzyknięcie środka

kontrastowego do śledziony) lub

angiografia



Pomiar c

iśnienie w żyłach

odprowadzających krew z wątroby



Ultrasonografia (USG)



iopsja wątroby

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Najpoważniejszym powikłaniem

żylaków przełyku jest masywne

krwawienie, które w około 35%

przypadków kończy się śmiercią.

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Podział żylaków przełyku (endoskopowy)

I. Pojedyncze żylaki, bez kolumn

II. Małe żylaki ułożone w kolumny

III. Duże żylaki tworzące kolumny, nie

zamykają światła

przełyku

IV. Duże żylaki tworzące kolumny, wypełniają

światło

przełyku

Na powierzchni żylaków mogą być widoczne

charakterystyczne wiśniowe punkty – red

points.

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Krwawienie z żylaków przełyku



Postępowanie przeciwwstrząsowe



Leczenie farmakologiczne – analog wazopresyny

– terlipresyna



Tamponada żylaków przełyku (zgłębnik

Sengstakena i Blakemore

a; Lintona)



Leczenie endoskopowe

- skleroterapia – Craafoord i Frenckner 1939 r.

(Varicocid, etloksysclerol, kleje tkankowe -

histoakryl)

- banding – gumowa podwiązka; 1988 r.

Stiegmann

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Krwotok z żylaków przełyku jest często

pierwszym objawem nadciśnienia wrotnego



Krwotoki występują u około 40 % chorych z

marskością wątroby



Krwawienie może nawracać (co kilka lub

kilkanaście miesięcy)



1-wszy krwotok kończy się zgonem w 50- 60%

przypadków



U 75% chorych, którzy przeżyli pierwszy

krwotok, pojawia się w ciągu najbliższego

roku następny, równie niebezpieczny.

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Leczenie chirurgiczne krwawienia z

żylaków przełyku nie jest łatwe i w

miarę możliwości prowadzi się je w

wyspecjalizowanych ośrodkach.

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Chirurgiczne leczenie krwawiących

żylaków przełyku może odbywać się na

kilku poziomach.



Im jest on wyższy, tym bardziej zbliżony

do leczenia przyczynowego, którym jest

transplantacja wątroby:

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Przegląd metod leczenia chirurgicznego:

1. Zamknięcie krwawiącego naczynia
2. Zamknięcie przepływu krwi w naczyniach

żylnych przełyku

3. Zamknięcie napływu krwi do układu

żylnego

4. Zmniejszenie lub zniesienie nadciśnienia

wrotnego

5. Likwidacja przyczyny nadciśnienia

wrotnego

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Zamknięcie krwawiącego naczynia /metoda polega

na bezpośrednim zamknięciu uszkodzonego

naczynia żylnego.



podkłucie chirurgiczne - jedna z najwcześniejszych

metod, obarczona w początkach swego stosowania

dużą śmiertelnością i częstymi nawrotami

krwawienia, traktowana obecnie przez wielu

chirurgów jako metoda o znaczeniu historycznym.

Operacja uznawana była jako dość trudna

technicznie, szczególnie w warunkach operacji

nagłej oraz o niepewnym wyniku doraźnym i

odległym.



podkłucie chirurgiczne w laparoskopii - polega na

przezściennym podkłuciu żylaków przełyku i

żołądka bez otwierania światła przewodu

pokarmowego oraz na dewaskularyzacji górnej

części żołądka i podwiązaniu tętnicy śledzionowej

Nadciśnienie wrotne - leczenie

2. Zamknięcie przepływu krwi w naczyniach żylnych

przełyku

Operacje te polegają na poprzecznym przecięciu

śluzówki lub całej ściany przełyku albo żołądka w

okolicy wpustu i tym samym przerwaniu ciągłości

wszystkich przebiegających tamtędy naczyń żylnych:



Operacja Tannera, opisana w 1961r. Zabieg z dostępu

brzuszno-piersiowego z całkowitym przecięciem i

zespoleniem ściany żołądka tuż poniżej wpustu.



Operacja Walkera, opisana w 1964r. Zabieg z dostępu

przez klatkę piersiową polegający na podłużnym

nacięciu mięśniówki przełyku w odcinku

nadwpustowym, a następnie całkowitym

poprzecznym przecięciu śluzówki.



Transsekcja przełyku z dostępu przez jamę brzuszną

z użyciem staplera mechanicznego okrężnego

opisana w 1976r. przez Venkemmela.



Transsekcja z częściową dewaskularyzacją przełyku

metodą laparoskopową.

Nadciśnienie wrotne - leczenie

3. Zamknięcie napływu krwi do układu żylnego
przełyku - operacja wg Siugury i jej modyfikacje

W postaci klasycznej zaproponowana została w

1973r., wykonywana wówczas z dostępu brzuszno-

piersiowego, polega na odnaczynieniu 1/3 dolnej

przełyku i górnej 1/3 żołądka z towarzyszącą

splenektomią i transsekcją przełyku.

Operacja Siugury jest znacznie bardziej rozległa

od samej transsekcji i wykonanie jej ze wskazań

nagłych u chorego krwawiącego z żylaków

przełyku, w ciężkim stanie ogólnym, może okazać

się niemożliwe. Zabieg ten cechuje wyższa

śmiertelność okołooperacyjna i większa liczba

powikłań chirurgicznych. Zaletą są lepsze wyniki

odległe w odniesieniu do nawrotu żylaków w

porównaniu do samej transsekcji przełyku.

Nadciśnienie wrotne - leczenie

4. Zmniejszenie lub zniesienie nadciśnienia

wrotnego

W grupie tej znajdują się wszystkie operacje, w

wyniku których łączy się układ wrotny z układem

żylnym systemowym (porto-systemic shunt).

Zespolenia można wykonać w odmianach typu:

koniec do boku i bok do boku oraz z użyciem

protezy.

Ze względu na rodzaj wykonanego połączenia

można je podzielić na:



- połączenia całkowite - total shunt



- połączenia wybiórcze - selective shunt



- połączenia częściowe - partial shunt

Nadciśnienie wrotne - leczenie

5. Likwidacja przyczyny nadciśnienia wrotnego
Przyczynowe leczenie nadciśnienia wrotnego i jego

konsekwencji, czyli krwawień z żylaków przełyku

polega wyłącznie na transplantacji wątroby.

Obecnie ośrodki transplantacyjne na świecie

stosują dwa podstawowe rodzaje techniki

wszczepiania wątroby:



Pierwsza to metoda klasyczna, polegająca na

wycięciu odcinka żyły głównej dolnej wraz z wątrobą

biorcy i zastąpieniu go wszczepionym odcinkiem

żyły głównej dolnej wraz z wątrobą dawcy.



Druga metoda zwana piggyback polega na resekcji

wątroby z pozostawieniem żyły głównej biorcy i

zespoleniu z nią żyły głównej dolnej dawcy

sposobem bok do boku.

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Klasyfikacja Childa i Plugha – ocena ryzyka

operacyjnego (wykonywania zespolenia wrotno-

systemowego)

Liczba punktów

Stężenie albumin (g%)

> 3,5

2,8- 3,5

< 2,8

Stężenie bilirubiny (mg

< 2

2- 3

> 3

Wskaźnik protrombinowy

(%)

> 65

40- 65

< 40

Wodobrzusze

brak

małe

znaczne

encefalopatia

brak

I- II stopień

III- IV stopień

punktacja

Gr. A: 5- 6

pkt

Gr. B: 7- 9

pkt

Gr.C: 10- 15 pkt

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Zgodnie z klasyfikacją ryzyko zgonu

chorych podczas zabiegu operacyjnego

wykonywania zespolenia wrotno-

systemowego wynosi dla grup kolejno:

A: ryzyko małe

B: 9%

C: 53%

Nadciśnienie wrotne - leczenie

Zespolenie wrotno – systemowe z dostępu

przez żyłę szyjną (TIPS)



Badania doświadczalne – Rosch w 1968



I zabieg wykonany u człowieka – Richter

i Palmaz w 1988 r.



I zabieg w Polsce – w 1992 r. AM w

Warszawie

Nadciśnienie wrotne - leczenie



Zespolenie wrotno – systemowe z dostępu

poprzez żyłę szyjną (TIPS) wykonuje się

przy wykorzystaniu metod radiologii

zabiegowej.



Zabieg polega na wykonaniu w obrębie

miąższu wątroby zespolenia pomiędzy żyłą

wątrobową i gałęzią żyły wrotnej.



Konsekwencje metaboliczne i

hemodynamiczne techniki TIPS są takie

same jak innych zespoleń wrotno –

systemowych.

Document Outline