Przypadek 1
21 letnia kobieta z wywiadem napadów kołatania serca. Chora nie
przyjmuje leków, poziom elektrolitów prawidłowy. Najbardziej
prawdopodobną przyczyną poniższego zapisu ekg jest:
a)
Zespół Wolff-Parkinson-White (WPW)
b)
Zespół długiego QT
c)
Hipokalemia
d)
Zatrucie trójpierścieniowymi antydepresantami
e)
Niedoczynność tarczycy
Odpowiedź
b) Zespół długiego QT
Zespół długiego QT. Wydłużenie QT w tym ekg wynosi 0.6 s. Zwraca uwagę
szeroki załamek T z zawęźleniem (lub możliwy załamek U) w
odprowadzeniach przedsercowych. Ten obraz nieprawidłowych załamków T
i U pozwala wyodrębnić chorych z wydłużonym QT i wysokim ryzykiem
wystąpienia groźnych dla życia arytmii komorowych, omdleń i nagłego
zgonu. U pacjentów z wysokim ryzykiem groźnych dla życia zaburzeń rytmu
rozważa się wszczepienie ICD łącznie z terapią beta – blokerami.
Przyczyną wrodzonego zespołu wydłużonego QT są kanałopatie ( defekt
genów regulujących czynność kanałów jonowych w błonie komórkowej).
( Kass RS, Moss AJ. Long QT syndrome: novel insights into the mechanisms
of cardiac arrhythmias. J Clin Invest 2003;112:810-5.) the measurment of
the QT poses a number of challenges and controversies.)
Przypadek 2
18-letni mężczyzna przed operacją kolana. Co przedstawia ekg?
a)
Nieprawidłowe podłączenie przewodów kończynowych
b) Ektopowy rytm przedsionkowy
c)
Dextrokardia
d)
Niemiarowość zatokowa
e)
Wieloogniskowy rytm przedsionkowy
Odpowiedź
a)
Nieprawidłowe podłączenie przewodów
kończynowych
b) Ektopowy rytm przedsionkowy
c) Dextrokardia
d) Niemiarowość zatokowa
e) Wieloogniskowy rytm przedsionkowy
Nieprawidłowe podłączenie przewodów kończynowych.
Zamieniono odprowadzenia z lewego i prawego ramienia. Gdy
widzisz ujemny (odwrócony) załamek P i zespół QRS w
odprowadzeniu I, najbardziej prawdopodobną diagnozą jest
nieprawidłowe podłączenie przewodów kończynowych.
Dextrocardia jest jedną z możliwych odpowiedzi, jednak w
dekstrokardii w odprowadzeniach przedsercowych
obserwuje się brak progresji załamków T
(niskie załamki T, głębokie załamki S).
Przypadek 3
36-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym i hipercholesterolemią
znajduje się na sali intensywnego nadzoru kardiologicznego z powodu
bólu w klatce piersiowej i zmian w ekg.
Jakie zastosujesz leczenie u tego pacjenta?
a) Leczenie fibrynolityczne
b) Koronarografia i PTCA
c) Leczenie zachowawcze
Odpowiedź
a) Leczenie fibrynolityczne
b) Koronarografia i PTCA
c) Leczenie zachowawcze
Oto przykład pacjenta z ostrym zapaleniem osierdzia. Kiedy widzisz ekg z
uniesieniem odcinka ST, nie zapomnij o diagnostyce różnicowej innych
przyczyn uniesienia odcinka ST, szczególnie:
1. Choroba niedokrwienna serca ( ostry zawał serca, dławica Prinzmetala,
tętniak lewej
komory)
2. Ostre zapalenie osierdzia
3. Blok lewej odnogi pęczka Hisa ( LBBB)
4. Zespół wczesnej repolaryzacji (uniesienie punktu J).
5. Ostra tamponada serca
W tym ekg występują 2 charakterystyczne cechy zapalenia osierdzia:
uniesienie odcinka ST w wielu odprowadzeniach (I,II,III,avF,V3 – V6)
oraz poziome obniżenie odcinka PQ (PR) w stosunku do linii
izoelektrycznej ( co dowodzi zajęcia przez proces zapalny mięśnia
przedsionków) widoczne w II, avF, V4-V6. W zawale serca uniesienie
odcinka ST jest zwykle ograniczone ( ściana dolna, przednia, boczna),
najczęściej jest to fala Pardeego, często towarzyszy mu obniżenie
odcinka ST w przeciwstawnych odprowadzeniach. (Spodick DH.
Diagnostic electrocardiographic sequences in acute pericarditis:
significance of PR segment and PR vector changes. Circulation 1973;
48:575).
Przypadek 4
Pacjentka w starszym wieku została przyjęta do szpitala z powodu
omdlenia. Jakie zaburzenie elektrolitowe jest najbardziej
prawdopodobne?
a) Hiponatremia
b)
Hipernatremia
c)
Hiperkalemia
d)
Hipokalemia
e)
Hiperkalcemia
Odpowiedź
a) Hiponatremia
b) Hipernatremia
c) Hiperkaliemia
d) Hipokaliemia
e) Hiperkalcemia
Hiperkaliemia (K+ = 8.7 mEq/L) wtórna do ostrej niewydolności nerek. W
tym zapisie widoczne są spiczaste, symetryczne i wysokie załamki T, zmiany
te pojawiają się już przy przekroczeniu K+> 6 mEq/L. W zaawansowanej
hiperkaliemii pojawia się spłaszczenie załamków P, tak aż stają się
niewidoczne. Występuje wówczas zjawisko zwane rytmem zatokowo-
komorowym: bodźce z węzła zatokowego docierają szlakami
międzywęzłowymi do komór, nie pobudzając przedsionków. Wąski zespół
QRS jest nietypowy dla ciężkiej hiperkaliemii. Obecność względnie małej
amplitudy zespołów QRS i zatokowej bradykardii może sugerować
współistnienie niedoczynności tarczycy.
Przypadek 5
Chory w starszym wieku został przyjęty na oddział ratunkowy z powodu
zawrotów głowy. W badaniach stwierdzono cechy ostrej
niewydolności nerek. Jakie zaburzenie elektrolitowe jest
najbardziej prawdopodobne?
Odpowiedź
Hiperkaliemia (7.6 mEq/L) wtórna do niewydolności nerek. W zapisie
widoczne są cechy ciężkiej hiperkaliemii – szczególnie poszerzenie zespołu
QRS do 240 ms. Morfologia zespołu QRS przypomina blok lewej odnogi
pęczka Hisa (LBBB), jednak czas trwania zespołu QRS jest znacząco
dłuższy niż w przypadku ,, zwykłego” LBBB. O ciężkiej hiperkaliemii
świadczą również spiczaste załamki T, wydłużenie PQ oraz spłaszczenie
załamków P. Jeżeli poziom potasu będzie narastał, zapis ekg będzie miał
postać przypominającą sinusoidę. Dalsze zwiększenie stężenia potasu
wywołuje asystolię lub migotanie komór i zatrzymanie czynności serca.
Przypadek 6
51-letni mężczyzna z dwupłatkową zastawką aortalną, niedomykalnością
aortalną i nadciśnieniem tętniczym miał wykonane ekg z powodu bólu w
klatce piersiowej, który wystąpił 2 dni wcześniej.
Odpowiedź
W zapisie ekg widać rytm zatokowy 65/min oraz będące cechą
zawału serca/niedokrwienia ujemne, głębokie i symetryczne załamki T
występujące w wielu odprowadzeniach. Ponadto widoczne są cechy
przerostu lewej komory, wydłużenie PQ – 220 ms oraz wydłużenie QT –
480 ms. Inne przyczyny głębokich ujemnych załamków T to między
innymi: 1) choroby ośrodkowego układu nerwowego (krwawienie
śródczaszkowe, uraz głowy, guz); 2) kardiomiopatia przerostowa; 3)
kardiomiopatia takotsubo.
Przypadek 7
36 letni mężczyzna został przyjęty z powodu spoczynkowych bólów w klatce
piersiowej. Markery sercowe ujemne.
Odpowiedź
Kardiomiopatia przerostowa ( postać koniuszkowa). W zapisie ekg
widać cechy znacznego przerostu lewej komory z głębokimi ujemnymi
załamkami T w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych.
Przypadek 8
60-letnia kobieta z wywiadem zespołu antyfosfolipidowego zgłosiła ostry
ból w klatce piersiowej.
Odpowiedź
Rytm zatokowy z blokiem przedsionkowo – komorowym typu
Wenckebacha z przewodzeniem 4:3 w przebiegu świeżego
zawału serca ściany dolnej. W zapisie widoczny jest załamek Q i uniesienie
odcinka ST w odprowadzeniach II, III, avF oraz obniżenie odcinka ST w I,
avL oraz V2 - V3. Odstęp PQ wydłuża się stopniowo do wartości, po której
kolejne pobudzenie nie dochodzi do komór ( brak zespołu QRS po załamku
P). Po wypadnięciu zespołu QRS odstęp PQ kolejnej ewolucji jest
prawidłowy, a od następnej ewolucji wydłuża się, rozpoczynając nowy cykl.
Blok przeważnie jest zlokalizowany w węźle przedsionkowo - komorowym.