Zakażenie HIV i AIDS

Zakażenie HIV i AIDS

Anita Olczak

Anita Olczak

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii

CM UMK

CM UMK

Drogi zakażenia HIV

Drogi zakażenia HIV



Kontakty seksualne

Kontakty seksualne



Drogą krwi - wspólne używanie igieł i

Drogą krwi - wspólne używanie igieł i

strzykawek

strzykawek



Wertykalna

Wertykalna



w czasie życia płodowego

w czasie życia płodowego



w czasie porodu

w czasie porodu



w wyniku karmienia piersią

w wyniku karmienia piersią

Ryzyko zakażenia HIV

Ryzyko zakażenia HIV



Duże ryzyko zakażenia HIV

Duże ryzyko zakażenia HIV



kontakt przez

kontakt przez

: pochwę, odbyt, oczy, usta, inne

: pochwę, odbyt, oczy, usta, inne

błony śluzowe lub uszkodzoną skórę

błony śluzowe lub uszkodzoną skórę



z

z

krwią, nasieniem, wydzieliną pochwy,

krwią, nasieniem, wydzieliną pochwy,

płynami ustrojowymi zawierającymi widoczną

płynami ustrojowymi zawierającymi widoczną

krew osoby zakażonej HIV

krew osoby zakażonej HIV



Brak ryzyka niezależnie od stanu

Brak ryzyka niezależnie od stanu

serologicznego

serologicznego



Kontakt z moczem, wydzieliną nosa, potem,

Kontakt z moczem, wydzieliną nosa, potem,

łzami bez widocznej domieszki krwi

łzami bez widocznej domieszki krwi

Kahn JO, Walker BD. N
Engl J Med. 1998;339:33-
39.

Ekspozycja HIV na
błony śluzowe (sex)

k. dendrytyczne
przenoszą HIV do węzłów
chłonnych

replikacjaHIV w limfocytach
CD4, uwalnianie do krwi

Rozsiew wirusa

dzień 0

dzień 0-2

dzień 4-11

dzień 11…

0

6

7

8

1
1

1
0

9

1

2

3

4

5

3

6

9

1
2

1000

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1100

1200

10

4

10

5

10

6

10

7

10

3

10

2

zakażenie HIV

okres bezobjawowy

objawy ogólne

zakażenia oportunistyczne

nowotwory

śmierć

L

ic

zb

a

li

m

fo

c

y

tó

w

C

D

4

/m

l

H

IV

-

R

N

A

w

s

u

ro

w

ic

y

k

o

p

ii/

m

l

tygodnie

lata

ostra choroba retrowirusowa

rozsiew ; zakażenie węzłów

chłonnych

Naturalny przebieg zakażenia HIV

Przebieg choroby HIV

Przebieg choroby HIV



ostra choroba retrowirusowa

ostra choroba retrowirusowa



u 40-80 % osób pomiędzy 3 a 6 tygodniem od

u 40-80 % osób pomiędzy 3 a 6 tygodniem od

zakażenia HIV

zakażenia HIV



gorączka, bóle mięśni i stawów, wysypka,

gorączka, bóle mięśni i stawów, wysypka,

„zespół mononukleozpopodobny”

„zespół mononukleozpopodobny”



okres bezobjawowy

okres bezobjawowy



od 1,5 roku – 15 lat ( średnio 8 lat)

od 1,5 roku – 15 lat ( średnio 8 lat)



AIDS,

AIDS,



Liczba limfocytów CD4 <200 k/ml

Liczba limfocytów CD4 <200 k/ml



Zakażenia oportunistyczne, nowotwory

Zakażenia oportunistyczne, nowotwory

HIV- RNA surowica

CD4

4-8
tydzień

do 12 lat

2-3 lata

C

D

4

(k

/m

m

³)

1,000

500

Pierwotne zakażenie HIV

Pierwotne zakażenie HIV

:

:

patogeneza

patogeneza

Stan równowagi

Anti-HIV
Odpowiedź CTL

serokonwersja
Odpowiedź humoralna

Kształtuje się przebieg choroby

1

10

100

1 000

10 000

100 000

1 000 000

10 000 000

H

IV

R

N

A

w

s

u

ro

w

ic

y

Odpowiedź komórkowa w okresie PHI

Odpowiedź komórkowa w okresie PHI

Slaba CTL

Szybka progresja

Umiarkowana

progresja

Wolna progresja

Walker BD. Nature 2000;407:313-4.

PHI

0

20

40

60

80

100

0

1

2

3

4

5

6

7

8

czas

H

IV

R

N

A

Słaba CTL

Umiarkowana CTL

Silna CTL

6 miesięcy

Rodzaje badań diagnostycznych



przesiewowe (screening)



potwierdzające



dzieci urodzonych przez HIV dodatnie
matki



monitorujące przebieg zakażenia oraz
skuteczność leczenia



ekspozycja zawodowa

Diagnostyka

zakażenia HIV

Dodatni

Ujemny

Niskie

ryzyko

zakażenia

Wysokie

ryzyko lub

PHI ?

Powtórz ELISA

Dodatni

Western blot

Hodowla HIV, antygen

p24 w surowicy, HIV-

DUO, wiremia HIV

Dodatni

Ujemny

Wątpliwy

Powtórz badania za 2-4 tyg

Dodatni

Potwierdzenie zakażenia HIV

HIV (-)

Anty HIV ELISA

Ujemny

Dodatni

Ujemny

Niskie

ryzyko

zakażenia

Wysokie

ryzyko lub

PHI ?

Powtórz ELISA

Dodatni

Western blot

Hodowla HIV, antygen

p24 w surowicy, HIV-

DUO, wiremia HIV

Dodatni

Ujemny

Wątpliwy

Powtórz badania za 2-4 tyg

Dodatni

Potwierdzenie zakażenia HIV

HIV (-)

Anty HIV ELISA

Ujemny

Rozpoznanie zakażenia HIV w zależności

Rozpoznanie zakażenia HIV w zależności

od rodzaju testu diagnostycznego

od rodzaju testu diagnostycznego

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

objawy

p24

HIV RNA

HIV EIA*

Western blot

Czas od zakażenia w tygodniach

*3 generacja, IgM-sensitive EIA

After Fiebig et al, AIDS
2003; 17(13):1871-9

*2 generacja EIA

*1generacja EIA

Test wczesnego wykrywania HIV

Test wczesnego wykrywania HIV

(VIDAS

(VIDAS





HIV DUO)

HIV DUO)

T.D.Ly et.al.. J.Clin.Micr. 2000 p.2459-2461

T.D.Ly et.al.. J.Clin.Micr. 2000 p.2459-2461

poziom
markerów

Antygen

Antygen

p24 Ag

p24 Ag

Przeciwciała

Przeciwciała

anty-HIV

anty-HIV

zakażenie

testy

ELSA

dodatnie

okno

serologiczne

4-9dni

czas
(dni)

4

Oznaczenie wiremii jako metoda

Oznaczenie wiremii jako metoda

rozpoznania ostrego zakażenia HIV

rozpoznania ostrego zakażenia HIV



Wyższa czułość w porównaniu z oznaczeniami

Wyższa czułość w porównaniu z oznaczeniami

przeciwciał anty-

przeciwciał anty-

HIV antibody

HIV antibody

lub

lub

Ag p24

Ag p24

3

3



„

„

Wykrywalne” wcześniej o 1-3 tygodni przed

Wykrywalne” wcześniej o 1-3 tygodni przed

możliwością wykrycia p/ciał

możliwością wykrycia p/ciał

1

1



Zwykle wysokie wartości np. >

Zwykle wysokie wartości np. >

50,000-100,000

50,000-100,000

k/ml

k/ml

2,3

2,3



„

„

Fałszywie dodatnie”

Fałszywie dodatnie”

zdarzają się

zdarzają się



W większości przypadków niskie wartości

W większości przypadków niskie wartości

(<10,000

(<10,000

k

k

/mL)

/mL)



HIV VL <10,000

HIV VL <10,000

k

k

/mL

/mL

powinny być określane jako wynik

powinny być określane jako wynik

wątpliwy

wątpliwy

1.

Busch MP, Satten GA. Am J Med 1997;102:Suppl

5B:117-24.

2. Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med. 1998;339:33-39.

3. Daar ES et al. Ann Intern Med. 2001;134:25-29.

Testy diagnostyczne

Testy diagnostyczne

:

:

przeciwciała

przeciwciała

anty- HIV

anty- HIV



Złoty standard w diagnostyce zakażenia

Złoty standard w diagnostyce zakażenia

HIV

HIV

– test potwierdzenia

– test potwierdzenia

Western Blot

Western Blot



Serokonwersja najczęściej po

Serokonwersja najczęściej po

22-27

22-27

dniach od zakażenia

dniach od zakażenia

1

1

1. Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med. 1998;339:33-39.

Klasyfikacja następstw zakażenia HIV

Klasyfikacja następstw zakażenia HIV

(CDC, 1993)

(CDC, 1993)

C

C

B

B

A

A

C3

C3

B3

B3

A3

A3

3. < 200 (<14%)

3. < 200 (<14%)

B2

B2

B1

B1

A2

A2

A1

A1

Kryteria kliniczne

Kryteria kliniczne

C2

C2

C1

C1

2. 200 - 499

2. 200 - 499

(14-28%)

(14-28%)

1. > 500

1. > 500

( >29%)

( >29%)

Kryteria

Kryteria

laboratoryjne

laboratoryjne

(CD4/mm

(CD4/mm

3

3

)

)

Kategoria kliniczna A

Kategoria kliniczna A

:

:



bezobjawowe zakażenia HIV

bezobjawowe zakażenia HIV



przetrwałe uogólnione powiększenie

przetrwałe uogólnione powiększenie

węzłów chłonnych (PGL)

węzłów chłonnych (PGL)



ostra (pierwotna-PHI) infekcja HIV (ostra

ostra (pierwotna-PHI) infekcja HIV (ostra

ch. retrowirusowa) z towarzyszącymi

ch. retrowirusowa) z towarzyszącymi

objawami lub ostra infekcja HIV w

objawami lub ostra infekcja HIV w

wywiadzie

wywiadzie

Objawy ostrej choroby retrowirusowej w %

Objawy ostrej choroby retrowirusowej w %

96

96

gorączka

gorączka

12

12

objawy neurologiczne: zapalenie opon mózgowo-

objawy neurologiczne: zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych, neuropatia obwodowa, porażenie

rdzeniowych, neuropatia obwodowa, porażenie

nerwu twarzowego

nerwu twarzowego

12

12

pleśniawki

pleśniawki

13

13

spadek masy ciała

spadek masy ciała

14

14

hepatosplenomegalia

hepatosplenomegalia

27

27

nudności, wymioty

nudności, wymioty

32

32

ból głowy

ból głowy

32

32

biegunka

biegunka

54

54

ból mięśni i stawów

ból mięśni i stawów

70

70

wysypka

wysypka

70

70

zapalenie gardła

zapalenie gardła

74

74

powiększenie węzłów chłonnych

powiększenie węzłów chłonnych

Ostre zakażenie HIV-objawy

Ostre zakażenie HIV-objawy

N = 160 pacjentów z PHI
(Geneva, Seattle, Sydney)

Vanhems P et al. AIDS 2000; 14:0375-0381. 

% pacjentów

44

52

55

57

59

74

86

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

adenopatia

z. gardła

Ból głowy

wysypka

Ból mięśni

senność

gorączka

Inne objawy ostrego zakażenia HIV

Inne objawy ostrego zakażenia HIV

21

40

45

10

15

24

0

20

40

60

80

100

Wzrost aminotransferaz

leukopenia

trombocytopenia

Owrzodzenia n. płciowych

Owrzodzenia j. ustnej

Zapalenie opon m.rdz.

%pacjentów

Vanhems P et al. AIDS 2000; 14:0375-0381. 

Kategoria kliniczna B

Kategoria kliniczna B



objawy ogólne, które nie mogą zostać przypisane

objawy ogólne, które nie mogą zostać przypisane

żadnej określonej chorobie i utrzymują się

żadnej określonej chorobie i utrzymują się

przynajmniej przez m-c: gorączka >38,5

przynajmniej przez m-c: gorączka >38,5

0

0

C,

C,

biegunka utrzymująca się < 1 miesiąca, spadek

biegunka utrzymująca się < 1 miesiąca, spadek

masy ciała

masy ciała



Choroby zapalne miednicy, zwłaszcza powikłane

Choroby zapalne miednicy, zwłaszcza powikłane

ropniami jajników lub jajowodów

ropniami jajników lub jajowodów



Angiomatosis bacillaris

Angiomatosis bacillaris



kandydoza jamy ustnej lub pochwy (nawracająca

kandydoza jamy ustnej lub pochwy (nawracająca

lub źle reagującą na leczenie)

lub źle reagującą na leczenie)



Dysplazja lub rak szyjki macicy (

Dysplazja lub rak szyjki macicy (

in situ

in situ

)

)

Objawy okresu pośredniego zakażenia HIV

Objawy okresu pośredniego zakażenia HIV



powiększenie węzłów chłonnych

powiększenie węzłów chłonnych



łojotokowe zapalenie skóry

łojotokowe zapalenie skóry



leukoplakia włochata

leukoplakia włochata



pleśniawki lub grzybica pochwy

pleśniawki lub grzybica pochwy



drożdżyca kątów ust

drożdżyca kątów ust



nieuzasadniony spadek masy ciała >5%

nieuzasadniony spadek masy ciała >5%



gorączki utrzymujące się powyżej 1

gorączki utrzymujące się powyżej 1

miesiąca

miesiąca



biegunka przewlekła

biegunka przewlekła



początkowe objawy zespołu otępiennego

początkowe objawy zespołu otępiennego

Rak szyjki macicy, kłykciny kończyste

Rak szyjki macicy, kłykciny kończyste

Patogen:

Patogen:

Human papilloma virus - HPV

Human papilloma virus - HPV

HPV 6,11, 16, 18

HPV 6,11, 16, 18

- kłykciny kończyste

- kłykciny kończyste

HPV 16, 18, 31 -

HPV 16, 18, 31 -

dysplazja

dysplazja





rak szyjki macicy

rak szyjki macicy

Lokalizacja zmian:

Lokalizacja zmian:

narządy płciowe

narządy płciowe

Objawy:

Objawy:





CD4 < 500, HIV+ 5 x > ryzyko dysplazji niż HIV (-)

CD4 < 500, HIV+ 5 x > ryzyko dysplazji niż HIV (-)

kłykciny - miękkie, różowo-czerwone zmiany, szybko rosnące

kłykciny - miękkie, różowo-czerwone zmiany, szybko rosnące

dysplazja

dysplazja





rak szyjki macicy - brak

rak szyjki macicy - brak

Rozpoznanie:

Rozpoznanie:

kłykciny - kliniczne, w przypadku nietypowego

kłykciny - kliniczne, w przypadku nietypowego

wyglądu - HP

wyglądu - HP

dysplazja - cytologia 1-2 x/rok, kolposkopia

dysplazja - cytologia 1-2 x/rok, kolposkopia

Leczenie:

Leczenie:

kłykciny - miejscowe - Podofilina,

kłykciny - miejscowe - Podofilina,

(krioterapia, elektroresekcja, IFN)

(krioterapia, elektroresekcja, IFN)

dysplazja

dysplazja





rak szyjki macicy - zależnie od stopnia

rak szyjki macicy - zależnie od stopnia

zaawansowania HP

zaawansowania HP

Profilaktyka:

Profilaktyka:

pierwotna - TAK , wtórna - TAK

pierwotna - TAK , wtórna - TAK

Definicja choroby wskaźnikowej

Definicja choroby wskaźnikowej



Jedno z zakażeń lub jedna z chorób ustalonych

Jedno z zakażeń lub jedna z chorób ustalonych

przez Ośrodki Monitorowania i Prewencji Chorób

przez Ośrodki Monitorowania i Prewencji Chorób

(CDC), których obecność wskazuje na zakażenie HIV.

(CDC), których obecność wskazuje na zakażenie HIV.



Wystąpienie tych chorób jest kryterium rozpoznania

Wystąpienie tych chorób jest kryterium rozpoznania

AIDS.

AIDS.

Choroby wskaźnikowe= definiujące

Choroby wskaźnikowe= definiujące

AIDS

AIDS



Gruźlica – płuc i pozapłucna

Gruźlica – płuc i pozapłucna



Pneumocystozowe zapalenie płuc (PCP)

Pneumocystozowe zapalenie płuc (PCP)



Nawrotowe bakteryjne zapalenie płuc (2 epizody

Nawrotowe bakteryjne zapalenie płuc (2 epizody

w ciągu 12 m-cy)

w ciągu 12 m-cy)



Mykobakterioza atypowa uogólniona

Mykobakterioza atypowa uogólniona



Nawrotowa posocznica salmonellozowa

Nawrotowa posocznica salmonellozowa



Mięsak Kaposiego u osoby < 60rż

Mięsak Kaposiego u osoby < 60rż



Rak szyjki macicy (inwazyjny)

Rak szyjki macicy (inwazyjny)

Choroby wskaźnikowe= definiujące

Choroby wskaźnikowe= definiujące

AIDS

AIDS



Chłoniak z komórek B i immunoblastyczne

Chłoniak z komórek B i immunoblastyczne

mięsaki

mięsaki



Chłoniak mózgu u osoby poniżej 60 roku życia

Chłoniak mózgu u osoby poniżej 60 roku życia



Kandydoza narządowa

Kandydoza narządowa



Histoplazmoza pozapłucna

Histoplazmoza pozapłucna



Kokcidioidomykoza pozapłucna

Kokcidioidomykoza pozapłucna



Kryptokokoza pozapłucna

Kryptokokoza pozapłucna

Choroby wskaźnikowe=

Choroby wskaźnikowe=

definiujące AIDS

definiujące AIDS



Toksoplazmoza narządowa

Toksoplazmoza narządowa



Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

(PML)

(PML)



ADC ( AIDS dementia complex- zespół otępienny

ADC ( AIDS dementia complex- zespół otępienny

= upośledzenie funkcji poznawczych i/lub

= upośledzenie funkcji poznawczych i/lub

motorycznych)

motorycznych)



Zespół wyniszczenia zależny od HIV

Zespół wyniszczenia zależny od HIV



utrata masy ciała> 10%wartości wyjściowej

utrata masy ciała> 10%wartości wyjściowej



przewlekła biegunka i/lub gorączka utrzymująca się

przewlekła biegunka i/lub gorączka utrzymująca się

ponad 30dni

ponad 30dni

Choroby wskaźnikowe=

Choroby wskaźnikowe=

definiujące AIDS

definiujące AIDS



Zakażenie wirusem opryszczki powodujące

Zakażenie wirusem opryszczki powodujące

zmiany narządowe lub owrzodzenie utrzymujące

zmiany narządowe lub owrzodzenie utrzymujące

się >1mies

się >1mies

.

.



Choroba cytomegalowirusowa dotycząca innych

Choroba cytomegalowirusowa dotycząca innych

narządów niż wątroby, śledziony czy węzłów

narządów niż wątroby, śledziony czy węzłów

chłonnych

chłonnych



Nokardioza

Nokardioza

Choroby wskaźnikowe= definiujące

Choroby wskaźnikowe= definiujące

AIDS

AIDS



Pozajelitowe zakażenie węgorkiem jelitowym

Pozajelitowe zakażenie węgorkiem jelitowym



Kryptosporidioza z biegunką utrzymującą się > 1 mies.

Kryptosporidioza z biegunką utrzymującą się > 1 mies.



Izosporidioza z biegunką utrzymującą się > 1 mies

Izosporidioza z biegunką utrzymującą się > 1 mies

.

.

Objawy zakażenia HIV w zależności od

Objawy zakażenia HIV w zależności od

liczby CD4

liczby CD4

Idiopatyczna plamica

Idiopatyczna plamica

trombocytopeniczna

trombocytopeniczna

HIV

HIV

Aseptyczne zapalenie opon

Aseptyczne zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych

mózgowo-rdzeniowych

HIV

HIV

Przetrwała uogólniona

Przetrwała uogólniona

limfadenopatia

limfadenopatia

HIV

HIV

>50

>50

0

0

Ostra choroba retrowirusowa

Ostra choroba retrowirusowa

HIV

HIV

Patogen

Patogen

CD4

CD4

CD4

CD4

Patogen

Patogen

<50

<50

0

0

S.pneumoniae

S.pneumoniae

Haemophilus inf.

Haemophilus inf.

Nawracające

Nawracające

zapalenie płuc

zapalenie płuc

M.Tuberculosis

M.Tuberculosis

Tbc płuc

Tbc płuc

Candida sp.

Candida sp.

Grzybica jamy ustnej

Grzybica jamy ustnej

i pochwy

i pochwy

HSV

HSV

Opryszczka wargowa

Opryszczka wargowa

i narządów

i narządów

płciowych

płciowych

VZV

VZV

półpasiec

półpasiec

EBV

EBV

Leukoplakia

Leukoplakia

włochata

włochata

Ziarnica złośliwa

Ziarnica złośliwa

Cryptosporidium

Cryptosporidium

parvum

parvum

Biegunka

Biegunka

samoograniczająca

samoograniczająca

HHV-8 (KSHV)

HHV-8 (KSHV)

Mięsak Kaposiego

Mięsak Kaposiego

CD4

CD4

Patogen

Patogen

<200

<200

Pneumocystis carini

Pneumocystis carini

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc

Cryptosporidium

Cryptosporidium

parvum

parvum

Przewlekła biegunka

Przewlekła biegunka

Chłoniaki nieziarnicze

Chłoniaki nieziarnicze

<100

<100

Toxoplasma gondii

Toxoplasma gondii

Ropnie mózgu

Ropnie mózgu

Microsporidia

Microsporidia

Biegunka

Biegunka

Candida sp.

Candida sp.

Grzybica narządowa

Grzybica narządowa

Cryptococcus

Cryptococcus

neoformans

neoformans

Zapalenie opon

Zapalenie opon

mózgowo-

mózgowo-

rdzeniowych

rdzeniowych

CD4

CD4

Patogen

Patogen

<50

<50

M. tuberculosis

M. tuberculosis

Tbc pozapłucna, rozsiana

Tbc pozapłucna, rozsiana

HSV

HSV

Opryszczka rozsiana,

Opryszczka rozsiana,

narządowa

narządowa

VZV

VZV

Rozsiany półpasiec

Rozsiany półpasiec

EBV

EBV

Pierwotny chłoniak mózgu

Pierwotny chłoniak mózgu

MAC

MAC

Uogólnione zakażenie

Uogólnione zakażenie

CMV

CMV

Zapalenie siatkówki, mózgu,

Zapalenie siatkówki, mózgu,

błony śluzowej

błony śluzowej

p.pokarmowego

p.pokarmowego

HIV

HIV

Zespół wyniszczenia, zespół

Zespół wyniszczenia, zespół

otępienny, myelopatia

otępienny, myelopatia