Aspekty prawne w medycynie ratunkowej

Czy można ustalić „algorytmy”

prawidłowego postępowania?

Najczęstsze problemy prawne:



Czy ratować życie pacjenta, który nie

wyraża(ł) na to zgody?



Kiedy można leczyć dziecko wbrew woli

rodziców?



Kto i w jakiej sytuacji powinien powiadomić

prokuraturę o zgonie pacjenta?



Kto ma obowiązek stwierdzić zgon,

wystawić kartę zgonu?

Czy można ustalić „algorytmy”

prawidłowego postępowania?

Najczęstsze problemy prawne c.d.:



Czy rodzina może nie zgodzić się na sekcję

anatomopatologiczną?



Czy rodzina może nie zgodzić się na pobranie

komórek, tkanek i narządów do transplantacji?



Czy można poinformować organy ścigania o

podejrzeniu maltretowania dziecka?



Czy można odmówić badania osoby

zatrzymanej, pobrania od niej krwi na

zawartość alkoholu?

I. Ratowanie życia wbrew

woli

W modelu „paternalistycznym” – o tym, co jest dobre dla

pacjenta, decyduje

lekarz

W modelu „partnerskim” – o tym, co jest dla niego dobre

decyduje

pacjent

(po uzyskaniu informacji od lekarza).

Konflikt interesów (dóbr prawnie chronionych):

ratowanie

życia

↔

poszanowanie wolności i autonomii pacjenta.



Lekarski obowiązek ratowania życia –

art. 30

Ustawy o

zawodzie lekarza.



Prawa pacjenta – wynikające z Ustawy o ZOZ (

art. 19-

), a ich wykonanie przez lekarza z ww. UoZL (

art. 31-

), z określonymi wyjątkami.

Również

konflikt odpowiedzialności karnej

: narażenie na

niebezpieczeństwo (

art. 160 kk

) i nie udzielenie

pomocy (

art. 162 kk

)

↔ zabieg leczniczy bez zgody (

art.

192 kk

I. Ratowanie życia wbrew

woli

Czyżby, niezależnie od podjętej decyzji, lekarz

zawsze narażał się na odpowiedzialność karną?

Wyjście: stan wyższej konieczności (

art. 26 kk

) –

„nie popełnia przestępstwa, kto ratując dobro o

oczywiście wyższej wartości, poświęca dobro o

oczywiście niższej wartości”.

Hierarchia dóbr

dla lekarza

↑

ży

cie i zdrowie

↓

prawo do samostanowienia

– nie

dzie

przest

ępstwa (i odpowiedzialności karnej).

A hierarchia dóbr dla pacjenta?

A odpowiedzialność cywilna

za z

amanie praw

pacjenta (art. 19a Ustawy o ZOZ)?

I. Ratowanie życia wbrew

woli

Leczenie dorosłego pacjenta wbrew jego woli

(przymusowe) jest wyjątkiem od reguły

(nieprzytomny, ubezwłasnowolniony,

niezdolny do świadomego wyrażenia

zgody), dopuszczalnym także w stanie

bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia.

W stanie „zagrożenia życia”:

Pacjent przytomny: odmawia

→ nie leczymy.

Pacjent nieprzytomny → leczymy.

Pacjent przytomny (odmawiał) → stracił

przytomność → leczymy?

(„Może by się

przestraszył i rozmyślił?”)

I. Ratowanie życia wbrew

woli

Tzw. „uprzednie życzenie” (sprzeciw

pro futuro

Świadkowie Jehowy

– składają deklaracje ustne i

pisemne o braku zgody na przetoczenie krwi,

nawet gdyby doszło do zagrożenia życia i

utraty przytomności.

Pacjent znaleziony nieprzytomny z

„testamentem życia”:

„Proszę mnie nie

ratować” [podpis].

Czy takie oświadczenia woli mają być

honorowane?

I. Ratowanie życia wbrew

woli

Postanowienie SN z 27.10.2005 r. w sprawie braku

zgody pacjenta na zabieg:

Sąd Najwyższy zdecydowanie wypowiedział się, że

oświadczenie woli wyrażone „pro futuro” jest

wiążące

dla lekarza i lekarze powinni przestrzegać

takiego oświadczenia. Sąd oparł się na art. 9

Europejskiej Konwencji Bioetycznej i stwierdził, że:

„Zasada poszanowania autonomii pacjenta nakazuje

respektowanie jego woli, niezależnie od motywów

(...), dlatego niezgoda pacjenta na określony zabieg

(rodzaj zabiegów) jest dla lekarza wiążąca i

znosi

ryzyko odpowiedzialności karnej lub cywilnej

natomiast w wypadku wykonania zabiegu –

delegalizuje go

. (...) Oświadczenie pacjenta

wyrażone na wypadek utraty przytomności, (...) jest

dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób

wyraźny

jednoznaczny

– wiążące”.

I. Ratowanie życia wbrew

woli

Sytuacje szczególne:



Dziecko Świadków Jehowy – zdecydowanie leczy

się wbrew woli rodziców (decyzja Sądu

Rodzinnego i Opiekuńczego). Argumenty:

„

Prawo do swobody praktyk religijnych nie zawiera

w sobie wolności wystawiania dziecka na śmierć.”

„

Rodzice nie chcący się poddać leczeniu mogą stać

się męczennikami, lecz nie mają takiego prawa

wobec dzieci.”



„

Niedoszły” samobójca znaleziony z listem

pożegnalnym: „Nie ratujcie mnie!” – kontrowersje

wśród prawników (Czy oświadczenie woli? Czy

świadome? Czy on to napisał?)

II. Obowiązek zawiadomienia

organów ścigania o zgonie

pacjenta

Kto stwierdza:

Zgon i jego przyczyna powinny być ustalone

przez lekarza

leczącego chorego w ostatniej chorobie

(Ustawa o cmentarzach i chowaniu zmarłych – art. 11)

Kto wystawia kartę zgonu:

Lekarz, który ostatni w okresie 30

dni przed dniem zgonu udzielał choremu świadczeń

leczniczych. (Rozporządzenie w sprawie stwierdzania

zgonu i jego przyczyny -

Kiedy zawiadomić:

W przypadku uzasadnionego podejrzenia,

że przyczyną zgonu było

przestępstwo

lekarz powinien

zawiadomić o tym natychmiast właściwego prokuratora

lub najbliższy posterunek Policji (Ustawa – art. 11 pkt. 8).

Nie wystawia się wówczas karty zgonu.

Kiedy jeszcze zawiadomić:

samobójstwo? NN?

(Rozporządzenie -

7).

Czy „donosić” na własny błąd lekarski? (KEL – art. 24)

III. Obowiązek wystawienia karty

zgonu

Kto jest lekarzem leczącym „w ostatniej chorobie”?

Lekarz rodzinny? Lekarz w szpitalu? Lekarz pogotowia?

Lekarzem zobowiązanym do wystawienia karty zgonu jest

ten, który

najlepiej znał sytuację zdrowotną pacjenta

Zwykle jest to lekarz rodzinny. Fakt leczenia pacjenta w

szpitalu (o ile nie zmarł w czasie pobytu), czy też

udzielanie świadczeń przez innych, „przygodnych”

lekarzy (Pogotowia Ratunkowego, Izby Przyjęć) – nie

„przenosi” na nich obowiązku wystawienia karty zgonu.

Lekarz upoważniony do wystawienia karty może to

uzależnić od przeprowadzenia sekcji zwłok, tzw. sekcji

„administracyjnej” – jednak brak przepisów

wykonawczych.

Najlepsze wyjście we wszelkich,

wątpliwych sytuacjach

– zawiadomienie prokuratora i

ew. sekcja sądowo-lekarska.

IV. Zgoda rodziny a sekcja

patomorfologiczna

„

Okólnik Ministra Zdrowia” z 1949 r.: Mimo stwierdzenia, że

„

obowiązujące przepisy nigdzie nie uzależniają możności

wykonania sekcji od zgody rodziny

” – to jednak niekiedy dyrektor

szpitala „był zobowiązany” uwzględnić prośbę wniesioną przez

rodzinę o zaniechaniu wykonania patomorfologicznej sekcji zwłok.

Ww. nie obowiązuje co najmniej od 1991 r.

→

Ustawa o ZOZ (art.

24): Wykonanie lub zaniechanie sekcji zwłok zarządza kierownik

zakładu lub upoważniony przez niego lekarz na wniosek lub po

zasięgnięciu opinii ordynatora oddziału. Sekcja zlecana jest „w

szczególności” gdy od przyjęcia do zgonu upłynęło mniej niż 12

godzin. Dorosła osoba zmarła może za życia wyrazić sprzeciw na

wykonanie sekcji anatomopatologicznej. Wobec małoletniego lub

ubezwłasnowolnionego – sprzeciw przedstawiciela ustawowego.

Powyższy sprzeciw traci moc w przypadkach: określonych w kpk

(przestępstwo, podejrzenie błędu

→

sekcja sądowo-lekarska), gdy

przyczyny zgonu nie można jednoznacznie ustalić oraz w

sytuacjach opisanych w Ustawie o chorobach zakaźnych i

zakażeniach (art. 25).

V. „Zgoda” rodziny a pobranie

narządów

„

Rozdaliśmy tatę na przeszczepy dla pięciu

osób.”

„

Ministerstwo Zdrowia chce wprowadzić do

szpitali specjalnie przeszkolonych pracowników,

którzy będą przekonywać rodziny do wyrażenia

zgody na pobranie narządów od zmarłego

dawcy.”

Obowiązująca Ustawa

nie dopuszcza

jakiejkolwiek

decyzji rodziny co do pobrania i przeszczepienia

narządów od dorosłej osoby zmarłej! Sprzeciw

może wyrazić za życia tylko ta osoba.

V. „Zgoda” rodziny a pobranie

narządów

Znowelizowana w 2005 r. Ustawa wprowadziła jednak

możliwość zgłoszenia sprzeciwu w formie

oświadczenia ustnego,

złożonego w obecności dwóch

świadków, pisemnie przez nich potwierdzonego

. Daje

to rodzinie możliwość złożenia takiego oświadczenia

„w zastępstwie” osoby zmarłej – wedle własnego

uznania. Nie jest to jednak żadna decyzja rodziny!

Do obowiązków lekarza należy ustalenie (na podstawie

dostępnych

informacji lub dokumentów), czy nie

został zgłoszony sprzeciw w formie przewidzianej w

ustawie. Ustawa nie nakłada jednak na lekarza

obowiązku „dowiadywania się” od rodziny, czy zmarły

wyraził za życia sprzeciw. O ile sprzeciw faktycznie

został wyrażony – rodzina powinna przedstawić

lekarzowi takie poświadczenie z własnej inicjatywy!

VI. Podejrzenie maltretowania

dziecka

Kto może zawiadomić?

– każdy, kto się dowie o popełnieniu

przestępstwa ściganego z urzędu (przez prokuratora –

art. 304

kpk

)

Czy jest obowiązek zawiadomienia?

To nie jest „sprawa rodziców”!

Społeczny

– wobec każdego obywatela.

Prawny

– wobec pracowników instytucji państwowych i

samorządowych, które w związku ze swoją działalnością

dowiedzą się o popełnieniu przestępstwa. (art. jw.)

Również Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie: „Osoby,

które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych

powzięły podejrzenie o popełnieniu przestępstwa z użyciem

przemocy wobec członków rodziny,

powinny

niezwłocznie

zawiadomić o tym Policję lub prokuratora. (art.12)

Etyczny

– lekarz ma prawo do ujawnienia zauważonych faktów

zagrożenia zdrowia lub życia w wyniku łamania praw człowieka

(KEL – art. 27).

Takie zawiadomienie nie stanowi złamania tajemnicy lekarskiej

(Ustawa o Z.L. – art. 40).

VI. Podejrzenie maltretowania

dziecka

Kogo zawiadomić

– Policję lub prokuratora. Dalsze działania

w gestii organów ścigania.

Co grozi za zaniechanie zawiadomienia?

Kto wbrew swemu obowiązkowi nie zawiadamia

odpowiedniego organu lub osoby o wiadomym mu

niebezpieczeństwie grożącym życiu lub zdrowiu

człowieka (…), podlega karze aresztu albo grzywny. (KW

– art. 73)

Co grozi za „fałszywe” oskarżenie rodziców?

Nic, chyba że umyślnie podano fałszywe informacje (wtedy

odpowiedzialność karna – art.. 233, 234 kk). Złożenie

opartego na wiarygodnych przesłankach zawiadomienia

o popełnieniu przestępstwa nie narusza dóbr osobistych

ew. podejrzanego i nie daje podstaw do roszczeń z tytułu

odpowiedzialności cywilnej (odszkodowania i

zadośćuczynienia).

VII. Badanie zatrzymanego i

pobranie krwi

Czy można odmówić Policji?

Nie. „Policjanci w toku wykonywania czynności, zwanych

„czynnościami służbowymi” mają prawo m.in. do: żądania

niezbędnej pomocy od instytucji państwowych, a instytucje

państwowe mają obowiązek udzielić żądanej pomocy, o ile

wykonanie tego obowiązku nie zakłóci ich normalnego

funkcjonowania. (odpowiednie rozporządzenia)

Kogo się bada?

Osoby zatrzymane przez Policję, jeżeli zachodzi

uzasadniona obawa, że osoba ta znajduje się w stanie

zagrażającym jej życiu lub zdrowiu.

Badanie przeprowadza się po wyrażeniu zgody przez badanego.

Zatrzymanego zwalnia się, gdy z opinii lekarskiej wynika, że

zatrzymanie może spowodować zagrożenie życia lub zdrowia.

Badanie jest nieodpłatne, nie ma znaczenia również, czy jest

ubezpieczony. Dwie możliwości:

szpital

↔ areszt

Kto jest zobowiązany?

Lekarz właściwego publicznego ZOZ,

położonego najbliżej jednostki Policji dokonującej zatrzymania.

VII. Badanie zatrzymanego i

pobranie krwi

Od kogo można pobrać krew?

Ustawa o wychowaniu w trzeźwości (art. 47): Jeżeli zachodzi

podejrzenie, że przestępstwo lub wykroczenie zostało

popełnione po spożyciu alkoholu,

osoba podejrzana

może być

poddana badaniu koniecznemu do ustalenia zawartości

alkoholu w organizmie, w szczególności zabiegowi pobrania

krwi. Zabiegu pobrania krwi dokonuje fachowy pracownik

służby zdrowia.

Rozporządzenie MZiOS w sprawie warunków i sposobu

dokonywania badań na zawartość alkoholu w organizmie z

1983 r.:

Pobiera się od:



osób podejrzanych o popełnienie przestępstwa lub

wykroczenia w stanie po spożyciu alkoholu,



pracowników nie dopuszczonych do pracy z powodu

uzasadnionego podejrzenia, że stawili się do pracy po

spożyciu alkoholu albo spożywali alkohol w czasie pracy.

VII. Badanie zatrzymanego i

pobranie krwi

Kto pobiera:

Do pobrania krwi do badań obowiązany jest lekarz

lub na jego zlecenie pracownik medyczny (…).

Czy badany może odmówić:

W razie odmowy osoby poddania

się zabiegowi pobrania krwi należy przystąpić do pobrania

krwi mimo braku zgody tej osoby, o czym należy ją

uprzedzić (przymus bezpośredni – Policja).

Nie jest to pacjent!,

więc nie przysługują mu prawa pacjenta

(do odmowy poddania się zabiegowi).

W razie powzięcia

uzasadnionego podejrzenia

, że

pobranie krwi spowoduje zagrożenie życia lub zdrowia,

decyzję o dokonaniu zabiegu podejmuje lekarz (praktycznie

nigdy się nie zdarza u przytomnego – hemofilia?).

Jeśli badany jest nie ubezpieczony

? Badanie jest nieodpłatne.

Co grozi lekarzowi za odmowę pobrania krwi?

Utrudnianie

postępowania karnego - art. 239 kk: od 3 miesięcy do 5 lat

pozbawienia wolności.

Wnioski

Prawo podlega ciągłej nowelizacji oraz

interpretacji i nie zawsze „nadąża” za

sytuacjami spotykanymi w życiu i rozwojem

wiedzy medycznej.

Czym się kierować w sytuacjach wątpliwych?



„

Dobrem” pacjenta?



Wolą pacjenta?



Zdrowym rozsądkiem?

W każdej sytuacji niezbędna jest jednak

znajomość podstawowych, aktualnych

przepisów prawa!

Document Outline