GUZY PRZYSADKI

MÓZGOWEJ

GUZY PRZYSADKI

MÓZGOWEJ

Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii

i Zaburzeń Hemostazy

Akademii Medycznej w Gdańsku

Krzysztof

Błaut

Nie ujawniaj

ce si

klinicznie gruczolaki

przedniego p

ata przysadki (

incidentaloma

stosunkowo cz

ste

MRI: 4,8 - 27%, najcz

ęś

ciej 10 - 20%

Incidentaloma

przysadki

Nie

aktywne hormonalnie guzy przysadki

mogą dawać objawy kliniczne:

Moczówka prosta

Niedoczynność przedniego płata przysadki

mózgowej

Ograniczenie pola widzenia

Incidentaloma

przysadki

Nieczynny hormonalnie guz przysadki bez

zaburzeń pola widzenia – obserwacja

Mikrogruczolak – MRI 1, 2, 5 lat

Makrogruczolak – MRI + pole widzenia ½, 1, 2,

5 lat

Jeśli obraz stabilny – koniec obserwacji

W każdym innym przypadku leczenie radykalne

Incidentaloma

przysadki

1 - 4% chorych onkologicznych poddanych

badaniu sekcyjnemu.

Najcz

ęś

ciej umiejscawiaj

w p

acie

tylnym (zaopatrzenie w krew bezpo

rednio

z kr

ąż

enia systemowego).

Przerzuty

nowotworowe do

przysadki mózgowej

Najcz

ęś

ciej w okresie rozsianej choroby

nowotworowej i bez znaczenia klinicznego -

rozpoznanie jedynie sekcyjne.

Przy

yciowe rozpoznanie nowotworowych

przerzut

w do przysadki jest sporadyczne.

„

Objawowy” przerzut do przysadki mo

pierwsz

manifestacj

choroby

nowotworowej.

Przerzuty

nowotworowe do

przysadki mózgowej

Przerzuty wewn

trzsiod

owe



rak piersi

53,0%



rak oskrzela

19,0%



rak okr

ęż

nicy

7,3%



rak gruczo

u krokowego

6,3%



rak trzustki

4,0%



inne

10,4%

Przerzuty

nowotworowe do

przysadki mózgowej

Objawy kliniczne:

mocz

wka prosta

niedoczynno

ść

przedniego p

ata

przysadki

Zaburzenia pola widzenia (rzadziej)

Przerzuty

nowotworowe do

przysadki mózgowej

zniekształcająca choroba prowadząca do

inwalidztwa, która nieskutecznie leczona

skraca przewidywaną długość przeżycia

średnio o ok. 10 lat

(zwiększa śmiertelność w stosunku do

populacji ogólnej 2 – 4 x).

Akromegalia

choroba rzadka

przypadków na milion mieszka

ców

3,3

nowych zachorowa

na milion mieszka

ców

na rok

redni wiek

lat

opó

nienie rozpoznania szacowane na ok.

lat

Akromegalia

Gruczolak przysadki –

98%

Inne:

Rak przysadki

Ektopowe wydzielanie GH-RH

wewn

trzczaszkowe – hamartoma, gangl

ocytoma

podwzg

rza; pozaczaszkowe – rakowiak

trzustk

oskrzel

, przew

pokarmow

ego

Ektopowe wydzielanie GH

wewn

trzczaszkowe

zewn

trzczaszkowe – guzy trzustki, piersi, p

uca

Akromegalia

Obraz kliniczny:

przed zakończeniem wzrostu – gigantyzm

u dorosłych:

zmiana wyglądu (rysy twarzy, dłonie, stopy, żuchwa)

organomegalia, w tym kardiomegalia z niewydolnością

serca

bóle głowy

ograniczenie pola widzenia

zespół cieśni nadgarstka

nadciśnienie

cukrzyca

potliwość

Akromegalia

wykluczają:

Pojedyncze (przypadkowe) oznaczenie

< 0,4 μg/L

IGF-1

w granicach normy dla wieku i p

hamowanie

< 1 μg/L w te

cie obci

ąż

enia

Glc 75g p.o.

IGF-1

w granicach normy dla wieku i p

redni dobowy poziom

< 2,5 μg/L

za nieużyteczne lub nie wnoszące istotnych nowych

danych w diagnostyce akromegalii uznano:

•

testy stymulacji TRH, GH

RH, Gn

•

oznaczanie IGF-BP

•

ocen

samoistnego wydzielanie GH w cz

stych

pomiarach

Akromegalia

definicja wyleczenia:

ormalizacja wszystkich wyk

adników

zaburzonego wydzielania GH

Biochemiczne wykładniki:

IGF-1

w granicach no

my dla wieku i p

oraz

hamowanie

< 1 μg/L w te

cie obci

ąż

enia

Glc

Akromegalia

leczenie operacyjne

ASS

ASS +/- agoniści dopaminy

kontynuacja ASS

radioterapia

reoperacja

ASS

bloker receptora GH

Akromegalia

przygotowanie

wybrane przypadki

Wtórna nadczynność tarczycy (TSH-

oma)

•

1 - 3% wszystkich gruczolaków przysadki

•

kobiety : mężczyźni 1 : 1

•

objawy nadczynności tarczycy

•

profil hormonalny:



, N /



TSH

•

makrogruczolak 90%, inwazyjny (CT, MRI)

•

gruczolak mieszany 28% (GH, PRL, FSH)

•

p/w przewlekła farmakoterapia,

131

I-terapia

•

leczenie - operacyjne usunięcie gruczolaka po

uzyskaniu

eutyreozy

Wpływ

„

objawowego” leczenia

nadczynności tarczycy w przebiegu TSH-

oma na charakter guza

Beck-Peccoz P., et. al. 1996

Najczęstszy hormonalnie czynny guz

przysadki (40-50%)

Microprolactinoma – zwykle PRL < 200

ng/ml

Macroprolactinoma – zwykle PRL > 200

ng/ml

Prolactinoma

K > M (? 5: 1)

Kobiety – wtórny brak miesiączki

niepłodność (cykle bezowulacyjne)

mlekotok

mastopatia

Mężczyźni – impotencja

ginekomastia

Efekt masy – wzrost ciśnienia śródczaszkowego,

ograniczenie pola widzenia, niedoczynność pppm

Prolactinoma

Hiperprolaktynemia:

Fizjologiczna – ciąża i okres karmienia piersią

(mechaniczne drażnienie sutków,

stres)

Polekowa – estrogeny, antydepresanty, neuroleptyki,

opiaty,

rezrepina, metyldopa, MCP, cymetydyna,

leki

p/histaminowe

Chorobowa – PRL-oma

uszkodzenie podwzgórza i/lub szypuły

niedoczynność tarczycy (wpływ TRH)

niewydolność nerek (spadek klirensu)

Prolactinoma

Rozpoznanie:

Wykluczenie hiperprolaktynemii wtórnej

PRL >200 ng/ml

Test z MCP

(10 mg p.o.; oznaczenie PRL 0, 60, 120 min.)

„sztywny”

Badania obrazowe

Prolactinoma

Leczenie:

Agoniści dopaminy (bromokryptyna,

chinagolid, cabergolina)

Leczenie neurochirurgiczne / radioterapia

jeśli leczenie zachowawcze nieskuteczne.

Prolactinoma

Apopleksja

- zawał krwotoczny gruczolaka lub

przedniego p

ata przysadki.

Najcz

ęś

ciej makrogruczolaki.

wna klinicznie - ok. 1% gruczolaków (niektóre prace

podaj

10%, ale zarzuca si

im b

łę

dy w doborze

materia

u).

"niema" klinicznie

10-20% gruczolaków operowanych chirurgicznie

1-3% gruczolaków w badaniach sekcyjnych

K : M 1 : 2, ale tylko w niektór

autorzy

Apopleksja przysadki

Czynniki sprzyjaj

ce wyst

pieniu apopleksji:

- cukrzyca;

- ci

ąż

- na

wietlania przysadki;

- leczenie antykoagulantami;

- operacje na otwartym sercu (w kr

ąż

eniu pozaustrojowym);

- uraz g

owy;

- infekcje górnych dróg oddechowych;

- arteriografia t

tnic szyjnych;

- pneumoencefalografia;

- dynamiczne testy funkcji przysadki;

- mia

yca;

- leczenie analogiem GH-RH raka gruczo

u krokowego;

- nadmierne nas

onecznienie.

Apopleksja przysadki

W jawnej klinicznie apopleksji objawy zale

żą

od wielko

ci i

kierunku rozprzestrzeniania si

guza:

gwa

townie rozpoczynaj

cy si

ból głowy;

objawy podra

nienia opon mózgowo-rdzeniowych

(czasem z gor

czk

) - przedostanie si

krwi i martwiczych

tkanek do przestrzeni podpaj

czynówkowej;

ograniczenie pola widzenia, rzadziej ostro

ci widzenia -

ekspansja nadsiod

owa;

oftalmoplegia - ucisk na p

czek naczyniowo-nerwowy

biegn

cy w zatoce jamistej;

zaburzenia

wiadomo

ci;

ostra wielogruczo

owa niedoczynno

ść

przysadki

(najcz

ęś

ciej trwała) - zniszczenie płata przedniego:

- niedobór GH - 88% przypadków,

- niedobór gonadotropin 85%,

- wtórna niedoczynno

ść

nadnerczy 66%,

- wtórna niedoczynno

ść

tarczycy 44%,

- moczówka prosta - sporadycznie (niezale

ne unaczynienie

ata tylnego);

Apopleksja przysadki

niedokrwienny udar mózgu - odruchowe

obkurczenie naczy

(dobrze

udokumentowane w kilku przypadkach)

lub ucisk na t

tnic

szyjn

wewn

trzn

przebiegaj

w zatoce jamistej;

incydentowi mo

e towarzyszy

łę

boka

hiponatremia - etiologia niejasna, by

e nieadekwatne wydzielanie ADH, ale

nigdy nie zosta

o ono udokumentowane.

Apopleksja przysadki

Patofizjologia - niejasna.

Teoria naczyniowa - du

y guz uciska na naczynia

ywcze. Pocz

tkowo gał

zie odchodz

ce od tt.

odwzgórzowych górnych, które po odej

ciu od tt.

szyjnych wewn

trznych biegn

wewn

trz zatok

jamistych. Gdy zamkni

te zostan

równie

łę

zie

odchodz

ce od tt. podwzgórzowych dolnych - zawa

przysadki.

W mikrogruczolakach - główn

rol

przypisuje si

skurczowi naczy

i/lub działaniu czynników

wyzwalaj

cych,

np. gwa

towna hiperstymulacja po podaniu liberyn

e doprowadzi

do gwa

townego zwi

kszenia

masy guza i wtórnie zaci

cia naczy

Apopleksja przysadki

Leczenie - przedmiot wielu kontrowersji:

Chirurgiczne w trybie dora

nym - je

li narastaj

ograniczenie pola widzenia i/lub post

puj

zaburzenia

wiadomo

ci.

Zespó

oponowy i oftalmoplegia nie s

wskazaniami do

natychmiastowego wkroczenia chirurgicznego; cz

sto

ust

puj

samoistnie. W takich sytuacjach operuje si

w trybie odroczonym (7-10 dni), po ustabilizowaniu

stanu pacjenta i wyrównaniu zaburze

hormonalnych,

co znacz

co poprawia rokowanie.

W ostatnich 30 latach

miertelno

ść

w klinicznie jawnej

apopleksji przysadki spad

a ze 100 do 6,7% (skuteczne

wyrównywanie niedoborów hormonalnych, leczenie

neurochirurgiczne).

Normalizacja ruchomo

ci ga

ek ocznych jest w

ciwie

regu

łą

, natomiast ograniczenia pola widzenia

stosunkowo cz

sto mog

przetrwa

. Wypadni

cie

tropowych funkcji przysadki najcz

ęś

ciej jest trwa

Apopleksja przysadki

NIEDOCZYNNOŚĆ

PRZYSADKI MÓZGOWEJ

NIEDOCZYNNOŚĆ

PRZYSADKI MÓZGOWEJ

Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii

i Zaburzeń Hemostazy

Akademii Medycznej w Gdańsku

Krzysztof

Błaut

Wybiórcza

(wypadni

cie pojedynczej funkcji

hormonalnej), np. kar

owato

ść

przysadkowa, zesp. Kalmana

Wielohormonalna

Niedoczynno

ść

ata tylnego – moczówka

prosta

Niedoczynno

ść

ata przedniego – wtórna

niedoczynno

ść

narz

dów docelowych

Przyczyny

Zaburzenia czynno

ci i/lub uszkodzenie

podwzgórza

Uszkodzenie szypu

Zaburzenia czynno

ci i/lub uszkodzenie przysadki

Uszkodzenie przysadki – hipoprolaktynemia

Uszkodzenie szypu

y i/lub podwzgórza -

hiperprolaktynemia

Niedobór ADH powodujący zmniejszoną zdolność do

zagęszczania moczu w warunkach ograniczenia

podaży płynów.

idiopatyczna:

autoimmunologiczna, wrodzona, inne

objawowa:

apalenie, np. autoimmunologiczne

; T

BC,

sarkoidoza

; u

razy

;

przerwanie

szypuły

(uraz

oko

oporodowy, uraz, np. wypadek komunikacyjny

)

ucisk

szypuły

(

guz lejka, zespó

pustego siod

;

operacje neurochirurgiczne, radioterapia OUN

Moczówka prosta

ośrodkowa

Obraz kliniczny:

Wielomocz (>4 l/dobę, c. wł <1005); zawsze

nykturia

Polidypsja

Astenuria

Ograniczenie przyjmowania płynów –

odwodnienie hipertoniczne

Moczówka prosta

ośrodkowa

Różnicowanie:

Cukrzyca

Moczówka prosta nerkowa

Polidypsja psychogenna

Moczówka prosta

ośrodkowa

„

Sucha próba” = test hydropenii (do utraty 3%

cc)

Molalność moczu pozostaje poniżej 400 mOsm/l

Molalność surowicy wzrasta powyżej 295 mOsm/l

Brak reakcji po podaniu desmopresyny –

moczówka nerkowa

Jeżeli rośnie osmolalność - moczówka

ośrodkowa

Moczówka prosta

ośrodkowa

Leczenie

Przyczynowe

Objawowe: desmopresin (Minirin)

2-3 x 0,1-0,2 mg p.o.

1-3 x 1 dawka donosowo

Moczówka prosta

ośrodkowa

Spadek sekrecji Gn-RH i/lub zaburzenie

rytmu pulsacyjnego wydzielania

Spadek wydzielania gonadotropin

Niedoczynność

gonadotropinowa

Dzieci – brak lub opóźnienie pokwitania

Kobiety – dysmenorrhea / amenorrhea

obniżenie libido

niepłodność

objawy „wypadowe” słabo wyrażone

Mężczyźni – obniżenie libido

impotencja

zmniejszenie przebarwienia moszny

zmniejszenie objętości jąder

przerzedzenie owłosienia płciowego

Niedoczynność

gonadotropinowa

klinicznie jak niedoczynność tarczycy pierwotna

obniżenie fT4

fT3 na dolnej granicy normy

obniżenie

TSH

brak wyrzutu TSH po podaniu TRH (w pierwotnej

niedoczynności tarczycy – wyrzut nadmierny)

Niedoczynność

tyreotropowa

„

biały Addison”

Objawy jak w pierwotnej niedoczynności nadnerczy;

bez hiperpigmentacji i/lub rozjaśnienie skóry

(niedobór MSH będącego elementem POMC).

Objawy mniej nasilone.

Najczęściej nie wymagają suplementacji

mineralokortykoidów (częściowa autonomia osi

renina-angiotensyna-aldosteron)

Niedoczynność

kortykotropowa

niedoczynno

ść

przysadki mózgowej

(leczeni

substytucyjne bez GH):

2 - 3-krotnie zwi

kszon

miertelno

ść

przyczyn naczyniowo-

sercowych

zwi

kszona tendencja do tworzenia si

blaszek

mia

ycowych

tt. szyjnych

Niedoczynność

somatotropowa

podobie

stwo zaburze

metabolicznych w

niedoborze GH

o "

metabolicznego zespo

u X

hiperlipidemia,

nadci

nienie t

tnicze,

nadwaga z typem brzusznym u

enia

tkanki

uszczowej,

insulinooporno

ść

podwy

szenie poziomu fibrynogenu

zaburzenia fibrynolizy.

Niedoczynność

somatotropowa

spadek masy mi

ęś

nia serca (g

łó

wnie

przegrody) i zespó

hipokinetyczny

(obni

enie kurczliwo

ci, cz

sto

ci akcji

serca i frakcji wyrzutowej) w niedoborze

wydaj

korelowa

z poziomem IGF-1

substytucja GH poprawia zarówno mas

ęś

nia, jak i funkcj

Niedoczynność

somatotropowa

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50