GUZY PRZYSADKI MÓZGOWEJ

Przedni płat przysadki mózgowej:

czynnik +TRH +CRH +GnRH +GnRH +TRH

aktywujący/ -somatomedyna +AVP +hipoglikemia +hipoglikemia

hamujący -dopamina +wysiłek fiz. +wysiłek fiz.

+sen -dopamina

+dopamina -somatostatyna (GHI, SS)

Hormon TSH ACTH FSH/LH GH PRL

Efektor tarczyca kora jajniki/ wątroba gruczoł

nadnerczy jądra trzustka piersiowy

T₄, T₃ kortyzol estradiol/ IGF-1

progesteron (somatomedyna)

testosteron

Podwzgórze (TRH) -> Przysadka mózgowa -> narząd docelowy - stężenie hormonu docelowego warunkuje wydzielanie hormonów z PM i Podwzgórza.

Prolaktyna:

• ACTH, TSH, Gonadotropiny

• PM wydziela do 20%, reszta zależy od stymulacji z podwzgórza

• Podwzgórze hamuje wydzielanie prolaktyny

Prawidłowa przysadka - odstęp od skrzyżowania nerwu wzrokowego - równy około wysokości przysadki, mikrogruczolaki zatem nie dają zaburzeń widzenia - bo nie wychodzi z siodła tureckiego - zmiana musi dojść do skrzyżowania - wtedy jest dwuskroniowe niedowidzenie, ale nie wpływa na ostrość widzenia.

Odległość między przysadką w skrzyżowaniem wzrokowym -> wielkość prawidłowej przysadki.

6mm gruczolak -> nie ma możliwości, by pacjent miał zaburzenia widzenia.

Zniszczenie tkanki PM powoduje niedobór ACTH, TSH, hormonu wzrostu, gonadotropin, PRL. Uszkodzenie podwzgórza, ucisk na szypułę powodują, że nie ma pobudzania wydzielania hormonów, nie ma również hamowania PRL (jest hiperprolaktynemia).

INCYDENTALOMA PRZYSADKI - MRI: 4,8 - 27%, najczęściej 10-20% populacji ma jakieś zmiany w przysadce, mogą być torbielami w MRI (4,8 - 27%) bez znaczenia klinicznego, nie wymagają operacji. Nie ujawniające się stosunkowo często klinicznie gruczolaki przedniego płata przysadki.

Nieaktywne hormonalnie guzy przysadki - mogą dawać objawy kliniczne z efektu masy, bo nie produkują hormonów:

• Moczówka prosta

• Niedoczynność przedniego płata przysadki mózgowej

• Ograniczenie pola widzenia

Bezobjawowe guzy przysadki

Nieczynny hormonalnie guz przysadki bez zaburzeń widzenia - obserwacja

Gdy produkuje hormony, ale nie ma dodatkowych zaburzeń:

1. mikrogruczolak MRI 1, 2, 5 lat

2. Makrogruczolak MRI + pole widzenia ½, 1, 2, 5 lat

3. Jeżeli obraz stabilny oraz brak zaburzeń hormonalnych - koniec obserwacji.

4. W każdym innym przypadku leczenie radykalne

• Jeżeli po 5 latach obserwacji nie ma progresji - koniec obserwacji - wg Stawalarch,

• ale w rzeczywistości ich nie obserwujemy

Przerzuty nowotworowe do przysadki

• 1-4% chorych onkologicznych poddanych badaniu sekcyjnemu ma przerzuty w przysadce, ze względu na szczególne unaczynienie płata tylnego (zaopatrywany w krew bezpośrednio z krążenia systemowego) - tu pojawiają się szybciej niż w przednim, gdyż przedni płat przysadki zaopatrywany jest z krążenia wrotnego, I etap gdzie lokalizują się przerzuty to podwzgórze.

• Najczęściej w okresie rozsianej choroby nowotworowej i bez znaczenia klinicznego - rozpoznanie jedynie sekcyjne rozpoznanie

• Przeżyciowe rozpoznanie przerzutów nowotworowych do przysadki jest sporadyczne, „objawowy” przerzut do przysadki może być pierwszą manifestacją choroby nowotworowej

• Rak piersi - 53%, oskrzela - 19%, jelita grubego, prostaty - 6,3%

• Objawy kliniczne przerzutu:

• Moczówka prosta

• Niedoczynność przedniego płata przysadki - zniszczenie mechaniczne,

• Ucisk szypuły

• Rzadziej przerzut do przedniego płata

• zaburzenia pola widzenia (rzadko) - jeśli przerzut w płacie tylnym - daleko od skrzyżowania wzrokowego

AKROMEGALIA

• Zniekształcająca choroba prowadząca do inwalidztwa, która nieskutecznie leczona skraca przewidywalną długość przeżycia średnio o około 10 lat (zwiększa śmiertelność w stosunku do populacji ogólnej 2-4x)

• Po wyleczeniu akromegalii pojawiają się wady serca

• Choroba rzadka - 60 przypadków na 1milion mieszkańców

• 3,3 nowych zachorowań na 1milion mieszkańców/rok

• Średni wiek 40 - 50 rok życia, K = M

• Opóźnienie rozpoznania szacowane na około 8 lat (dane amerykańskie)

• Przyczyna : 98% - gruczolak przysadki

• Inne:

• Rak przysadki

• Ektopowe wydzielanie GH (długi peptyd) - rzadsze

• Wewnątrzczaszkowe

• Zewnątrzczaszkowe: guzy trzustki, piersi, płuca

• Ektopowe wydzielanie GH-RH - częstsze (krótki peptyd)

• Wewnątrzczaszkowe - hamartoma, gangliocytoma podwzgórza

• Zewnątrzczaszkowe - rakowiak trzustki, oskrzela przewodu pokarmowego - > musi być ogromna aktywność, żeby uzyskać stężenie w systemie jak w krążeniu przysadkowym

Obraz kliniczny:

• Dzieci - przed zakończeniem wzrostu - gigantyzm

• U dorosłych

• Zmiana wyglądu (rysy twarzy, dłonie, stawy, żuchwa, stopy)

• Organomegalia - kardiomegalia (niewydolność serca) -> szybka rozstrzeń (kardiomiopatia rozstrzeniowia)

• Bóle głowy -> efekt wzrostu ciśnienia śródczaszkowego

• Ograniczenie pola widzenia - ucisk na skrzyżowanie wzrokowe

• Zespół cieśni nadgarstka - bardzo typowy, niespecyficzny, nie patognomoniczny

• Nadciśnienie

• Cukrzyca - postreceptorowa oporność na insulinę - trudna do leczenia, nie mają tendencji do śpiączek

• Potliwość

• Duży język (język wypełnia całą jamę ustna, nic nie widać), warga dolna

• Przerastające mięśnie nie są pełnowartościowe - są słabsze

• Prognatyzm - wysunięcie zębów dolnych przed przednie

• Dłonie - charakterystyczny kwadratowy kształt

• Kardiomegalia i cukrzyca -> główne przyczyny skracające życie

Kryteria

• Wykluczają

1. Pojedyncze (przypadkowe) oznaczenie GH < 0,4mikrog/l + IGF-1 w granicach wieku dla normy i płci

2. GH < 1mikrog/L - Test hamowania 75g glc, ,IGF-1 w granicach normy -> odczyt z tabeli dla wieku i płci

3. Średni dobowy poziom GH < 2,5 mikrog/l (najlepsza metoda, oznaczenie poziomu co 1h i średnia z pomiarów)

Za nieużyteczne lub nie wnoszące istotnych nowych danych w diagnostyce akromegalii uznano:

• Testy stymulacji TRH, GH-RH, GnRH

• Oznaczenie IGF - BP3

• ocena samoistnego wydzielania GH w częstych pomiarach

• definicja wyleczenia: normalizacja wszystkich wykładników zaburzeń wydzielania GH

biochemiczne wykładniki: IGF-1 w granicach normy dla płci i wieku oraz hamowanie GH < 1mikrog/l w teście obciążenia glc

Leczenie

• Usunięcie całego guza, jeśli się nie da - IGF -1 - w normie dla płci i wieku, GH <1mikrog/l po 75g glc

• Leczenie operacyjne neurochirurgiczne - złoty standard

• Analogi somatostatyny - również hamuje wydzielanie somatostatyny, ale najszybciej GH, t1/2 kilka minut - rozsiewa krążenie trzewne, dlatego czasem też w krwawieniu z żylaków przełyku (wlew w pompie)

• Wynaleziona taką z t1/2 3h. są też o przedłużonym działaniu - około 2 tygodnie. Nie niszcz guza, ale spada GH - lepiej znoszą leczenie profilaktyczne + działanie antymetaboliczne - zmniejszenie palczastych wypustek

• Jeżeli pierwsze leczenie operacyjne jest nieskuteczne wtedy analogi somatostatyny + ewentualna reperacja

• Leczenie neurochirurgiczne: wyniki leczenie

• Bez przygotowania ASS -> wyleczenie 40 - 60%

• Po przygotowaniu ASS -> 78 - 91%

Mikrogruczolak - normalizacja IGF - 1 1:82%

Makrogruczolak - normalizacja IGF - 1 <50%

Definicja wyleczenia - normalizacja wszystkich wykładników zaburzeń wydzielania GH. Biochemiczne wykładniki : IIGF-1, w granicy normy dla płci i wieku oraz hamowanie GH

Leczenie neurochirurgiczne- gł. Sposób leczenia :

• Jeśli nie ma dużej frakcji przezsiodłowej - dojście od zatoki klinowej (przezklinowe) - metoda z wyboru .

• Guza się rozdrabnia i odsysa nie wyciąga w całości, po analogach somatostatyny guz jest miękki - korzystne przed operacją

Powikłania:

• Pooperacyjna niedoczynność przysadki trwała 20%

• Nawroty po 10 latach 8%

• Moczówka prosta, wyciek pmr, zapalenie opon m-rdz około 10%

Analogi somatostatyny:

• Refundowany jedynie - oktrodyt

• Biochemiczne kryteria wyleczenie spełnia 60 - 70% leczonych

• 1/3 leczonych - zmniejszenie wymiarów guza o 20 - 80%

• >70% leczonych - subiektywna poprawa

• Obecnie stosowana jako przygotowanie do zabiegu neurochirurgicznego

Radioterapia klasyczna

efekt późny

1. normalizacja IGF - 1 >70% (ale po 7 latach < 5%)

2. po 10 latach niedoczynność przysadki w około 50%

3. Skumulowane ryzyko wtórnych nowotworów OUN 1,9% w okresie 20 lat

• Obecnie wiązka promieniowania krąży - radioterapia stereotaktyczna, dawka rozproszona jest rozdzielana na większą część głowy; metoda bezpieczna, ale powikłana po 10 - 20 latach

Wtórna nadczynność tarczycy (TSHoma)

• 1-3% wszystkich gruczolaków przysadki

• K:M = 1:1

• Objawy nadczynności tarczycy

• Profil hormonów: wzrost fT4, fT3, TSH N lub wzrost

• Makrogruczolak 90% inwazyjny (TK, MRI)

• Gruczolak mieszany 28% (GH, PRL, FSH)

• Przeciwwskazania przewlekła farmakoterapia, 131-J -terapia

• Leczenie: operacyjne usunięcie gruczolaka po uzyskaniu eutyreozy

Pacjenci, którzy nie są leczeni tyreostatykami, częściej mają mniejsze guzy, które można zoperować. Leczeni mają więcej guzów nieoperacyjnych!!! Gruczolak produkuje nadmiar TSH - jego set point jest wyższy - utrzymuje patologiczny poziom hormonów dając tyreostatyk aktywujemy gruczolaka do wyrównania o jego patologicznego set point.

> 2/3 pacjentów, to pacjenci z guzami nadającymi się do operacji, < 1/3 - nadają się do wyleczenia (gruczolaki nie są na tyle duże);

wpływ „objawowego” leczenia nadczynności tarczycy w przebiegu TSHoma na charakter guza:

• mikro 20%

• makro 30%

• inwazyjny 50%

u leczonych ablacją tarczycy

przy wzroście obwodowego hormonu, a TSH nie wyhamowane => powinniśmy być bardziej czujni, nie leczyć farmakologicznie

PROLACTIONOMA

• Najczęstszy hormonalnie czynny guz przysadki 40-50%

• Norma dla kobiet 32- 35 ng/ml / 650j./ , dla mężczyzn <30 (ok. 28) ng/ml / 450 j./

• Microprolactionoma PRL zwykle < 200ng/ml

• Macroprolactionoma PRL zwykle >200ng/ml

• K : M = 5 :1 - rozpoznawalność u kobiet wyższa (nie chodzi o częstość występowania)

• Kobiety - wtorny brak miesiączki, niepłodność (cykle bezowulacyjne), mlekotok, mastopatia

• Mężczyźni - impotencja, ginekomastia

+ efekt masy - wzrost ciśnienia śródczaszkowego, ograniczone pole widzenia, niedoczynność przedniego płata przysadki mózgowej

Prawdopodobnie jest niedostateczna rozpoznawalność u mężczyzn, gdyż impotencja jest wstydliwą dolegliwością.

Hiperprolaktynemia

• Fizjologiczna - ciąża, okres karmienia piersią, mechaniczne drażnienie sutka, stres

• Polekowa - estrogeny, antydepresanty, neuroleptyki, opiaty, rezerpina, metyldopa, MCP(metoklopramid), cymetydyna, leki przecihistaminowe

• Chorobowa

• PRLoma

• Uszkodzenie podwzgórza i/lub szypuły,

• niedoczynność tarczycy (wpływ TRH),

• niewydolność nerek (spadek klirensu).

prolaktyna - hormon stresu

sulpiryd - lek stosowany do leczenia zespołu jelita drażliwego, ma wyjątkową skłonność do powodowania hiperprolaktynemii.

Przy hiperprolaktynemii należy skontrolować niedoczynność tarczycy, bo TRH w niedoczynności tarczycy wpływa na wzrost wydzielania PRL.

PRL jest wydzielana głównie w nocy i w czasie snu.

Hiperprolaktynemia czynnościowa - nieprawidłowy mechanizm regulacji wydzielania PRL (jeśli 10 krotny wzrost PRL po MCP)

Rozpoznanie:

• Wykluczenie hiperprolaktynemii wtórnej

• PRL >200ng/ml

• Test z MCP= metoklopramid (10mg p.o. - oznaczenie PRL 0, 60 - poziom PRL wzrasta 5-6x w stosunku do wartości wyjściowej, 120minut) „sztywny” - w guzie przysadki brak odpowiedzi na MCP

• Badanie obrazowe - mówi nam jak dużych rozmiarów jest guz, czy rozrasta się poza siodło, czy też nie

Leczenie

• Agoniści dopaminy - bromokryptyna (pochodna alkaloidu sporyszu, 1 dawka dziennie wieczorem, niezbyt dobrze tolerowany lek, jedyny refundowany , 3,20 zł), chinagolid, cabergolina - oba wykazują lepszą tolerancję

• Leczenie neurochirurgiczne / radioterapia, jeśli leczenie zachowawcze nieskuteczne. Bardzo często odrastają

APOPLEKSJA PRZYSADKI

• Zawał krwotoczny gruczolaka lub przedniego płata przysadki

• Najczęściej makrogruczolaki

• Jawna klinicznie około 1% gruczolaków (niektóre prace podają 10%, ale zarzuca się im błędy w doborze materiału)

• Nieme klinicznie

• 10-20% gruczolaków operowanych chirurgicznie

• 1-3% gruczolaków w badaniu sekcyjnym

• K:M = 1:2 ale wg tylko niektórych autorów

Sprzyja temu:

• Cukrzyca

• Ciąża

• Naświetlanie przysadki

• Leczenie antykoagulantami

• Operacje na otwartym sercu

• Uraz głowy

• Infekcje górnych dróg oddechowych

• Arteriografia tętnic szyjnych

• Leczenie analogiem Gh-RH raka gruczołu krokowego(1sze dni podawania - duże obciążenie przysadki, kastracja hormonalna, eliminacja testosteronu (LH, FSH spada)

• Pneumoencefalografia

• Dynamiczne testy funkcji przysadki

• Miażdżyca

• Nadmierne nasłonecznienie

W jawnej klinicznie apopleksji objawy zależne od wielkości, kierunku rozpowszechnienia się guza:

• Gwałtownie rozpoczynający się ból głowy

• Objawy podrażnienie opon m-rdz, ( czasem z gorączką) , krew i martwica tkanki -> przedostanie się do przestrzeni podpajęczynówkowej

• Ograniczenie pola widzenia rzadziej ostrości - ekspansja nadsiodłowa

• Oftalmoplegia - ucisk na pęczek naczyniowo - nerwowy biegnące w zatoce jamistej

• zaburzenia świadomości

• ostra wielogruczołowa niedoczynność przysadki (najczęściej trwała) - zniszczenie przedniego płata

• niedokrwienny udar mózgu z odruchowym obkurczeniem naczyń

• może być hiponatremia

• niedobór GH 88% przypadków

• niedobór gonadotropin 85%

• wtórna niedoczynność nadnerczy 66%

• wtórna niedoczynność tarczycy 44%

• moczówka prosta - sporadycznie (niezależne unaczynienie tylnego płata przysadki)

leczenie:

• chirurgicznie doraźne - jeśli narastają ograniczenie pola widzenia i/ lub postępujące zaburzenie świadomości

• zespół oponowy i oftalmoplegia nie są wskazaniami do natychmiastowego zabiegu często ustępuje samoistnie. W takich przypadkach operuje się w trybie odroczonym (7-10 dni) po ustabilizowaniu pacjenta i wyrównaniu zaburzeń hormonalnych co znacząco poprawia rokowanie.

W ostatnich 30 latach śmiertelność kliniczna jawnej apopleksji przysadki spadla ze 100% do 6,7% (skuteczne wyrównanie hormonalne).

Normalizacja ruchomości gałek ocznych jest właściwie regułą, natomiast ograniczenia pola widzenia stosunkowo często mogą przetrwać. Wypadnięcie typowych funkcji przysadki najczęściej jest trwałe.

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI

• wybiórcza np. karłowatość przysadkowa, zespół kalmana (brak LH, FSH) - wypadnięcie pojedynczej funkcji hormonalnej

• wielohormonalna

- niedoczynność przedniego Płata przysadki - wtórna niedoczynność narządów obwodowych

- niedoczynność tylnego Płata przysadki - moczówka prosta

przyczyny:

• zaburzenie czynności i/lub uszkodzenie w podwzgórzu, uszkodzenie w szypule lub zaburzenie czynności i/lub uszkodzenie w samej przysadce

• bardzo ważna PRL - gdy jest w normie reszta spada -> przysadka

• - gdy jest w nadmiarze , reszta spada - podwzgórze

• Moczówka prosta ośrodkowa - niedobór ADH - zmniejszona zdolność do zagęszczania moczu w warunkach ograniczonej podaży płynów

• Moczówka prosta idiopatyczna - autoimmunologiczna, wrodzona, inne (nie możemy znaleźć, nazwać przyczyny, ale ona jest)

• Moczówka prosta objawowa - zapalenia np. autoimmunologiczne, TBC, sarkoidoza, urazy, przerwanie szypuły (uraz okołoporodowy, uraz, np. wypadek komunikacyjny), ucisk szypuły (guz lejka, zespół pustego siodła), operacje neurochirurgiczne, radioterapia OUN

Objawy kliniczne:

• wielomocz ( >4l/24h, ciężar właściwy <1005 ) , zawsze nycturia

• polidypsja

• astenuria

• ograniczenie przyjmowania płynów - odwdnienie hipertoniczne

• jeśli nie przyjmują płynów - stan bezpośredniego zagrożenia życia

różnicowanie:

• cukrzyca

• moczówka prosta nerkowa - dość ADH, defekt cewek - niewrażliwość na ADH

• polidypsja psychogenne

diagnostyka:

• „sucha próba” - test hydropenii (do utraty 3%cc) - zawsze w szpitalu - pacjent nie dostaje żadnych pokarmów ani plynów, czas trwania 8 lub 12h

• Molalność moczu pozostaje <400mOsm/l

• Molalność surowicy wzrost >295mOsm/l

• Brak reakcji po podaniu desmopresyny( analog ADH) - moczówka nerkowa,

• Jeżeli rośnie osmolalność - moczówka ośrodkowa

Leczenie:

• Przyczynowe

• Objawowe

• Desmopresyna (MINIRIN) 2-3 razy 0,1 -0,2mg p.o. - gdy występują miejscowe odczyny w błonie śluzowej jamy nosowej

• 1-3razy 1 donosowo - lepiej wchłania się przez błonę śluzową

UDAR PRZYSADKI - POSTĘPOWANIE

Faza wczesna

• Kortykosterydy (dexametazon)

• Leczenie substytucyjne (możliwość niedoczynności przysadki)

• Leki przeciwobrzękowe

I tydzień

• Oparcja (pilna)

• Gdy zaburzenia hormonalne nie ustępują po kortykosterydoterapii

NIEDOCZYNNOŚĆ GONADOTROPINOWA

Spadek sekrecji GH-RH i/lub zaburzenia rytmu pulsacyjnego wydzielania

Spadek wydzielania gonadotropin

• Dzieci - brak lub opóźnienie pokwitania

• Kobiety

• Dysmenorrhea/amenorrhea

• Obniżenie libido

• Niepłodność

• Objawy „wypadowe” słabo wyrażone

• Mężczyźni

• Obniżenie libido

• Impotencja

• zmniejszenie przebarwienia moszny

• zmniejszenie objętości jąder

• Przerzedzenie owłosienia łonowego

NIEDOCZYNNOŚĆ TYREOTROPOWA

• Klinicznie jak niedoczynność tarczycy pierwotna

• Spadek fT4

• fT3 na dolnej granicy normy

• spadek TSH !!!

• brak wyrzutu TSH po podaniu TRH ( w pierwotnej niedoczynności tarczycy - wyrzut nadmierny)

NIEDOCZYNNOŚĆ KORTYKOTROPOWA

• „biały” Addison

• Objawy jak w pierwotnej niedoczynności nadnerczy, bez hiperpigmentacji i/lub rozjaśnienie skóry (niedobór MSH, będącego elementem POMC)

• Brak przebarwień !!

• Objawy mniej nasilone

• Najczęściej nie wymagają suplementacji mineralokortykoidów (częściowa autonomia osi RAA)

NIEDOCZYNNOŚĆ SOMATOTROPINOWA

• Niedoczynność przysadki mózgowej (leczenie substytucyjne bez GH)

• 2-3 krotnie zwiększa śmiertelność z przyczyn naczyniowo - sercowych

• Podobieństwo do zaburzeń metabolicznych w niedoborze GH do „zespołu metabolicznego X) => hiperlipidemia, NT

• Zwiększona tendencja do tworzenia się blaszek miażdżycowych tętnic szyjnych

• Objawy

• Hiperlipidemia

• Nadciśnienie tętnicze

• Nadwaga z typem brzusznym

• Insulinooporność

• Podwyższenie poziomu fibrynogenu

• Zaburzenia fibrynolizy

• spadek masy mięśnia sercowego (głównie przegrody) i zespół hipokinetyczny (obniżenie kurczliwości, częstości AS i frakcji wyrzutowej) w niedoborze GH wydają się korelować z poziomem IGF-1

• Substytucja GH poprawia zarówno masę mięśnia jak i funkcję

6

---