FAKULTET: klinika nadciśnienia tętniczego i diabetologii

Hormonalna terapia zastępcza.

Menopauza -> ostatnie fizjologiczne krwawienie miesiączkowe, po którym przez 12 miesięcy nie występuje miesiączka. Dotyczy kobiet w wieku 45 - 55r.ż. W początkowym okresie dochodzi do spadku progesteronu, później spada poziom estrogenów, co odpowiada za powstawanie objawów.

Spadek poziomu estrogenów powoduje również dysplazję torbielowato - włóknistą sutka, mięśniaki, procesy nowotworowe, m.in. rak jelita grubego.

Wczesne i późne następstwa menopauzy:

Lata	Objaw/choroba	Częstość występowania
- 2	Objawy naczynioruchowe ( wzrost potliwości, zaczerwienienie twarzy , rozdrażnienie, płaczliwość)	60 - 70%
- 1	Objawy psychiczne	60 - 70%
+ 2	Starzenie się skóry	Narasta z wiekiem
+ 2/ + 3	Zanik blony śluzowej pochwy i innych błon (np. zespół suchego oka)
+ 5	Objawy zanikowe układu moczowo - płciowego (nietrzymanie moczu)
+ 7	Osteoporoza
+ 10	Choroby układu krążenia	Narasta z wiekiem
+ 20	Choroba Alzheimera	Narasta z wiekiem

EBM - badania prospektywne

Estrogeny:

• hormony rozrostu;

• podawane doustnie powodują wzrost ciśnienia tętniczego - powodują zatrzymanie wody;

• korzystnie wpływają na lipidy;

• wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo - zatorowych

• wzrost ryzyka raka sutka

• wzrost częstości udarów mózgowych

• wzrost częstości występowania choroby wieńcowej

• wzrost kamicy pęcherzyka żółciowego

Progesteron: zapobiega rozwój śluzówki w endometrium (rakowi), nie w piersiach; wpływa niekorzystnie na lipidy

gestapem - wzrost łaknienia

Przyrost masy ciała w przypadku stosowania HTZ związany jest raczej ze zmianą stylu życia przed włączeniem HTZ.

Badania przed wdrożeniem HTZ:

- wywiad

- bad fizykalne- ciśnienie, piersi

- bad ginekologiczne (cytologia)

- mammografia

- usg dopplerowskie

- bad laboratoryjne- lipidy, glikemia

HTZ:

• sposoby podawania: podskórnie, doustnie, w postaci żelu, kremu

• wskazania: nasilone objawy wypadowe

• przeciwwskazania:

• rak piersi,

• rak macicy 2, 3 stopnia (w przypadku raka In situ można stosować);

• mięśniaki macicy

• nowotwory estrogenozależne w wywiadzie;

• palaczki (Papierosy powodują uszkodzenie śródbłonka, wzrost tendencji do zakrzepów);

HTZ po usunięciu mięśniaków macicy można podawać, ale wystarczą same estrogeny, ponieważ progesteron w HTZ ma zapobiegać rakowi endometrium.

Gestageny (progesteron) chroni tyko endometrium, więc przy histerektomii nie ma sensu tego stosować.

HTZ nie jest p/w w przypadku wzrostu glikemii.

HTZ:

• zalety:

• spadek ryzyka raka jelita grubego !!

• spadek ryzyka złamań szyjki kości udowej !!

• większy komfort życia

• wady:

• - wzrost ryzyka raka sutka

• - wzrost ryzyka kamicy pęcherzyka żółciowego

• -wzrost powikłań zakrzepowo- zatorowych

• -wzrost częstości udarów mózgowych

Cukrzyca - przewlekły stan zapalny; doustna HTZ powoduje wzrost produkcji białek w wątrobie - Białek ostrej fazy - wzrost CRP -> wzrost ryzyka miażdżycy; wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo- zatorowych.

Lipidy - progesteron powoduje ich wzrost, estrogeny ich spadek. Estrogeny powodują również wzrost RR.

Ryzyko zakrzepów rośnie z ilością wypalanych papierosów.

Estrogeny naturalne -> śródbłonek: wzrost prostacykliny

Spadek endoteliny -> rozszerzenie światła naczynia ->

Wzrost NO (ERDF) spadek TPR

Mięśniówka: spadek Ca ++

Mechanizmy ochronnego działania na układ sercowo - naczyniowy:

1. mechanizmy lipidozależne (25 - 35%):

• wzrost HDL

• spadek LDL

• spadek Lp (a)

• spadek oksydacji LDL

mechanizmy lipidoniezależne (65 - 75%):

• wzrost endotelium

• wzrost wrażliwości na insulinę

• wzrost rozszerzenia naczyń

• spadek czynników krzepnięcia

• spadek przenikania LDL do ściany naczyń wieńcowych

choroba sercowo - naczyniowa:

• przed menopauzą K:M = 1:7

• okres menopauzy 45 - 65r.ż. 46% ryzyka rozwoju ChNS

• po 65r.ż. K:M = 1:3

Rak piersi:

• wczesne miesiączkowanie

• długie miesiączkowanie

• nie urodzenie dziecka

• długoletnia HTZ (> 5 lat)

Andropauza: rozpoznanie na podstawie dwukrotnego oznaczenia rannego poziomu testosteronu w odstępach tygodniowych (< 12 nmol/l)

Testosteron prolongatum - 100 mg/ tyg. I.m.

Omnadren - 250 - 1amp. I.m.

Przeciwwskazania do leczenia androgenami:

• bezwzględne

• rak gruczołu krokowego

• rak sutka (u mężczyzn)

• policythemia (testosteron -> wzrost hematopoezy)

• względne

• lagdony przerost gruczołu krokowego

• przewlekle choroby wątroby

• zespól bezdechu sennego

Cukrzyca

Cukrzyca wyrównana, gdy HbA1C ≤ 6,5 - małe ryzyko miażdżycy

Glc na czczo we krwi żylnej - < 110

Samooznaczenie Glc na czczo - < 100

Glc po posiłku < 135 mg/ dl

Cholesterol całkowity < 175

LDL < 100

HDL > 46

TG < 150

RR u chorych na cukrzycę: < 130/80 (normotensja)

Edukacja + terapia:

• normoglikemia

• normoinsulinemia

• normolipidemia

• normotensja

insulina wpływa aktywująco na układ współczulny, zatrzymuje wodę (zwiększa reabsoprcję zwrotną sodu), powodując rozwój nadciśnienia tętniczego

UKPDS: badanie u chorych z cukrzycą typu 2;

Badano: HbA1C, RR -> warto dobrze leczyć chorych

Stena: badanie u chorych z cukrzycą typu 2;

Badano: lipidy, HbA1C, RR, zastosowano ASA

DCCT: badanie u chorych z cukrzycą typu 1

Spadek HbA1C powoduje spadek rozwoju mikroangiopatii

Intensywna insulinoterapia:

• przed posiłkiem insulina krótkodzialająca

• rano/wieczorem insulina dlugodzialająca

Pompa insulinowa - lepsze rozwiązanie, ale cena jest wysoka (11 tys sama pompa + 250zl miesięczne utrzymanie); stosuje się insuliny (analogi) krótkodzialające - brak akumulacji w tkance podskórnej;

• Wskazania:

• „chwiejna” cukrzyca typu 1 lub typu 2, gdy innymi metodami nie uzyskano wyrównania metabolicznego

• Ciąża u chorej na cukrzycę (gdy nie można uzyskać normoglikemii)

• Hipoglikemia nocna

• Hiperglikemia „o brzasku” - nad ranem

• Dzieci, młodzież

• Aktywny tryb życia

• Przeciwwskazania:

• Choroba psychiczna

• Alkoholizm

• Małe dzieci

• Zalety:

• Bardzo dobre wyrównanie

• Mniejsze ryzyko powikłań

• Insuliny krótkodziałające: powtarzalne wchłanianie insuliny; brak akumulacji w tkance podskórnej insulin o pośrednim działaniu)

• Indywidualne dawkowanie insuliny dostosowane do trybu życia

• Zapobieganie

• HipoGlc w nocy

• HiperGLC o brzasku (powód: działanie antagonistów insuliny)

Bolus normalny - w krótkim czasie (na główny posiłek)

Bolus o przedłużonym działaniu - od 30 min do 8h (przedłużające się posiłki, gastropareza)

Bolus złożony - bolus normalny + o przedłużonym działaniu (posiłki bogate w węglowodany i tłuszcze, np. pizza, frytki) zapobiega późnej hiperglikemii poposilkowej

• Problemy:

• Awaria pompy - kwasica cukrzycowa, hipoglikemia

• Utrudnienie wykonywania pewnych zajęć

• Trudności zaakceptowania

Zdrowa trzustka wydziela 24 - 48 jednostek na dobę

Ocena ryzyka sercowo - naczyniowego

Stenoza mitralna

• Szmer rozkurczowy 3 fazowy:

1. głośny

2. cichszy

3. wzmożenie przedskurczowe wywołane skurczem przedsionka

• Głośny 1 ton

• Gdy stenoza narasta, to rozwija się nadciśnienie płucne

• Gdy jest migotanie przedsionków, to nie ma wzmożenia przedskurczowego, ponieważ przedsionki nie będą się skurczyć

Ocena ryzyka sercowo - naczyniowego jest właściwą oceną w diagnostyce medycznej.

FAKULTET: klinika nefrologii

Dializa otrzewnowa - osmoza

Hemodializa - dyfuzja

Szybkie obniżenie potasu:

• diureza furosemidem

• Calcium resonium

• żywice jonowymienne, podaje się w proszku, p.o., p.r.; skuteczny; wiąże potas z pokarmem

• Glukoza z insuliną - spadek potasu krążącego

Ilość glc w gramach w butelce : 3 = ilość jednostek insuliny (krystalicznej), np.

500ml 10% glc -> 50g glc

KIG-mieszanka polaryzująca która poprawia metabolizm niedokrwionych komórek serca

K- potas ok. 40 mEq

I-insulina ok. 6j krótkodziałającej (actrapid)

G-glukoza 250 ml 10% glclub 500ml 5% + ampułka magnezu

• Beta 2 mimetyk wziewnie

Wzrost potasu:

• Kwasica metaboliczna -> podać wodorowęglany -> wzrost pH - potas do komórek

• Zespół lizy guza

• Jatrogennie: ACE inh., Calipoz, Spironol

W kardiologii wykorzystywane są:

• Hemofiltracja - filtrowanie; żylna nie wymaga pompy

• Hemiodiafiltracja

Mocznik : 2 = BUN (azot mocznika)

Pacjenci na hemodializie najczęściej umierają z powodu powikłań sercowo - naczyniowych (LEP !!)

W zależności od stopnia filtracji kłębuszkowej wyróżnia się 5 stadiów PChN:

1. GFR: > 90 (prawidłowy); zespół nerczycowy; wielotorbielowate zwyrodnienie nerek

5. GFR: < 15; wymaga leczenia nerkozastępczego

Leczenie nerkozastępcze:

• Przeszczep nerki wyprzedzający

• hemodializa

• dializa otrzewnowa

• przeszczep nerki

Im większa masa mięśniowa, tym wyższy poziom kreatyniny.

Klirens inuliny - dokładniejszy

Klirens izotopowy - złoty standard

Postępy w diagnostyce i leczeniu nefropatii cukrzycowej.

Wzór MDAR do obliczania GFR.

Zmiany w badaniach laboratoryjnych, obrazowych, spadek GFR => PChN

Badanie przesiewowe:

• GFR

• Test paskowy na mikroalbuminurię (śródbłonek naczyniowy w kłębuszku jest uszkodzony); 30 - 300mg/dl; 20 - 200 /l w próbce

• kreatynina nie jest przydatna pod tym względem.

Krwinkomocz - np. nefropatia Ig A

W badaniu nerek oceniamy:

• kreatyninę

• GFR > 60 (dobry wynik)

• krwiomocz

• białkomocz

• objawy zakażenia

• test paskowy na mikroalbuminurię

• USG

Nefropatia cukrzycowa:

Kontrola ciśnienia ma większe znaczenie niż kontrola glikemii.

Nadciśnienie tętnicze + białkomocz -> 120/80

Kryterium rozpoznania nefropatii cukrzycowej (arbitralne):

• Wczesnej (zagrażającej) - utrzymująca się mikroalbuminuria (obecna w dwóch spośród 3 badań ilościowej oceny wydalania albumin w moczu), UAER 20 - 200 pg/min (30 - 300mg/dobę), przy standardowych warunkach badania, przeciętnym wyrównaniu metabolicznym cukrzycy, po wykluczeniu innych przyczyn zwiększonego wydalania albumin w moczu

• Jawnej - utrzymująca się mikroalbuminuria, UAER > 200pg/min

Dodatni test na mikroalbuminurię w przypadku:

• Gorączki

• Znacznego wysiłku fizycznego

• drgawek

PNN:

• Cukrzyca

• Kzn

• Nefropatia nadciśnieniowa

Występowanie nefropatii cukrzycowej opóźniają utrzymywanie:

• Normoglikemii

• Optymalnych wartości ciśnienia tętniczego

• Prawidłowych parametrów gospodarki tłuszczowej

• Przeciwdziałanie i leczenie nadwagi i otyłości

• Inne czynniki, np. zwalczanie zakażeń

Wszyscy otyli żyją krócej, z 1 wyjątkiem w populacji osób hemodializowanych osoby otyłe żyją dłużej.

Duża porcja białek w pożywieniu powoduje hiperfiltrację - blokery ACE, AT

Białko zawiera fosforany zwierzęce.

Podsumowanie:

1. Rozwój badań genetycznych może przyczynić się do określenia predyspozycji do występowania nefropatii cukrzycowej.

2. Postęp w leczeniu nefropatii cukrzycowej zależy od upowszechnienia profilaktyki jej rozwoju, wczesnej diagnostyki i wdrożenia standardowych metod leczenia, uzupełnionych, w wybranych przypadkach, o stosowanie glikozaminoglikanów.

3. Antagoniści ATIR wykazują efekt renoprotekcyjny u chorych na jawną nefropatię cukrzycową.

ACE inh. - kaszel; p/w ciąża

Nowoczesne metody leczenia nerkozastępczego.

Hemodializa:

• Nowe rodzaje błon dializacyjnych (większa biozgodność, mniejsza ilość efektów ubocznych, lepsze usuwanie cząsteczek o średniej i dużej masie cząsteczkowej);

• Indywidualizacja leczenia nerkozastępczego;

• Wysokowydajne techniki leczenia (wymaga bardzo dobrego dostępu naczyniowego)

• Hemodializa „high flux”

• Hemofiltracja

• Hemodiafiltracja (hemofiltracja + dializa; lepsze usuwanie cząsteczek o średniej i dużej masie cząsteczkowej; tani płyn substytucyjny)

• Codzienna hemodializa

• Szpitalna

• domowa

• Metody ciągłe

• Hemofiltracja (tętniczo - żylna, żylno - żylna)

• Hemodiafiltracja (tętniczo - żylna, żylno - żylna)

• Wskazania: konieczność odwodnienia chorego

konieczność podawania płynów chorym z oligurią (żywienie pozajelitowe, antybiotyki, substancje wazoaktywne, krew i produkty krwiopochodne, inne leki pozajelitowe)

Dializa otrzewnowa:

• Zalety dializy otrzewnowej przeważają w początkowym okresie leczenia;

• Powikłania i problemy narastają w miarę trwania terapii.

---