FAKULTET: GUZY NEUROENDOKRYNNE (NET)

Są rzadką i heterogenną grupą nowotworów, wykazujących zróżnicowanie embriologiczne, histopatologiczne i biologiczne, których wspólną cechą jest:

• Pochodzenie z kom. NE

• Zdolność do syntezy, magazynowania i uwalniania hormonów peptydowych i amin biogennych

• Możliwa prezentacja zespołów wydzielniczych

NET wywodzą się z DES -

• …

• Kom. endokrynne rozproszone w przewodzie pokarmowym i układzie oddechowym

• Mają wspólnych 15 antygenów

Cechy szczególne NET:

• Bardzo zróżnicowana biologia nowotworów

• Zróżnicowany przebieg kliniczny

• Trudności w ustaleniu lokalizacji guza

• Ekotopowa produkcja hormonów

• Skojarzenie z MEN1 (MEN2, NF1, VHL)

• Trudne i często opóźnione rozpoznanie

• Powolny wzrost ( lata, dekada)

• Małe wymiary guza pierwotnego

• W większości są złośliwe

• Przerzutują przed pojawieniem się objawów klinicznych (w. Chłonne, wątroba) gł. Gdy > 2 cm

• Częste pomyłki diagnostyczne (rak)

• Lepsze rokowanie niż w rakach (5-letnie przeżycie - dla wszystkich NET -67,2%, dla GEP-NET : lokalne: 95%, regionalne- 74%.

• Często wydzielają substancje do krwi powodujące objawy

MEN1: (3p) (często kojarzy się z ch. Zollingera)

• Gruczolak przysadki

• Nadczynność przytarczyc

• Gruczolak trzustki

MEN 2:

• Rak rdzeniasty tarczycy

• Gruczolak kory nadnercza

Epidemiologia:

• 20 - 30r.ż.

• 70 - 80r.ż.

• 50% NET to rakowiaki, rozpoznanie zazwyczaj przypadkowo podczas zabiegów operacyjnych

• 20% ryzyko drugiego neo, M>K, 1/3 w przewodzie pokarmowym

Genetyka:

• Ryzyko rodzinne istotne

• NF1 - kojarzy się z nieczynnymi guzami z kkG (somatostatyna) dwunastnicy

• VHL - kojarzy się z nieczynnymi guzami trzustki

Rokowanie: 5 letnie przeżycie - wszystkie NET 67,2%

• Dla GEP - NET

- postać lok - 93%

- postać Reg - 74%

- przerzuty - 19%

Czynniki pogarszające rokowanie:

• Wiek > 50r.ż

• Płeć męska

• Miejsce guza, np. trzustka, jelito grube

• Wielkość, penetracja

• Przerzuty do węzłów

• Przerzuty do wątroby

• Zespół objawowy

• Nieoperacyjność guza

• Wysoki poziom CgA, 5 - HIAA, gastryny, ACTH

• Wysokie wskaźniki proliferacji

Kryteria podziału na typy NET:

• Obecność lub brak objawów zespołu klinicznego - biologiczne aktywne i nieaktywne NET

Foregut: (oskrzela, żołądek, trzustka, pęcherzyk żółciowy, dwunastnica) - często wydzielają histaminę i hormony polipeptydowe, klinicznie: przedłużony flush, teleangiektazje, wiśniowo - fioletowy odcień skóry twarzy i szyi, „lwia twarz”);

Midgut: (jelito czcze, kręte, wyrostek robaczkowy, prawa część okrężnicy) - wydzielają serotoninę i substancje wazoaktywne; klasyczny obraz kliniczny zespołu rakowiaka;

Hindgut: (lewa część okrężnicy, odbytnica) - rzadko wydzielają 5 http, zwykle nieme klinicznie, dają przerzuty do kości.

Gdzie rozwinie się NET?

• Przewód pokarmowy -70% - trzustka, jelita cienkie, wyrostek robaczkowy, odbytnica ( tzw. GEP); 40-50% to rakowiaki

• Pozostałe 30% - oskrzela, grasica

Pierwotna lokalizacja - nieznana 10%

Przerzuty w chwili rozpoznania - 12 - 22%

Co mogą wydzielać NET?

• Serotonina- zespół rakowiaka

• Insulina- insulinoma

• Gastryna

• Glukagon - z. glukagonoma

• Somatostatyna - z. somatostatinoma

• VIP - z. Lipoma (WDHA)

• Wyjątkowo: ACTH, GHRH, PTH, kalcytonina, enteroglukagon, histamina, polipeptyd trzustkowy, ghrelina

Objawy NET:

• Rakowiak - 50% flush, biegunki, ból brzucha, kurcz oskrzeli, zmiany w osierdziu

• Insulinoma- 15% hipoglikemia

• Gastryna- 5% owrzodzenia przewodu pokarmowego, biegunki

• VIP-oma - 1% Ciężka , wodnista biegunka, odwodnienie, hipokaliemia, achlorydia

• Glucagonoma - 2% nekrolityczny rumień wędrujący, cukrzyca, zakrzepica, wyniszczenie

• Somatostatinoma - 1% stolce tłuszczowe, kamica pęcherzyka żółciowego, cukrzyca, wyniszczenie

• Guzy nieczynne hormonalnie 3% - bóle brzucha, żółtaczka mechaniczna, nadciśnienie wrotne, krwawienie z przewodu pokarmowego

Cechy GEP - NET:

Sporadycznie: Pompa, GHRHoma, CRFoma, neurotensinoma, guzy mieszane

Rakowiak:

• Reguła 1/3 : 1/3 w jelicie cienkim, 1/3 zmiany wieloogniskowe, 1/3 przerzuty, 1/3 -II neo

• Terminu rakowiak powinno się używać tylko w odniesieniu do guzów Midgut z Ser

• Jeśli jest wydzielanie, a nie ma przerzutów, to ser. w wątrobie/ metabolizm w wątrobie

• Gdy są przerzuty, to szybki przebieg choroby.

• Miejscowy efekt masy guza : niecharakterystyczny ból brzucha

• Włóknienie wokół guza- zwężenie światła jelita, zagięcia, zrosty pętli, stany poniedrożności

• Ciemne zabarwienie skóry

Objawy kliniczne rakowiaka:

• Miejscowy efekt masy guza, niecharakterystyczne bóle brzucha

• Zmienne objawy zależne od wydzielania substancji bioaktywnych (serotonina, histamina, tachykininy, PG): klasyczny z. rakowiaka, miopatia, artropatie, hyperpigmentacja skóry

Z. rakowiaka może dawać objawy ze strony:

• Skóry

• przewodu pokarmowego

• serca - głównie serce prawe

• układu oddechowego - napady kaszlu, kichania

• nerek

• stawów

Z. rakowiaka występuje u ok. 10% chorych z guzem ??

Czynniki wyzwalające zespół rakowiaka:

• Alkohol (wino)

• Sery pleśniowe, czekolada, bób, wątróbki kurze, śledzie marynowane

Flush, czyli napadowe zaczerwienienie twarzy:

• Pheochromocytoma

• Menopauza

• Cukrzyca

• Inne

rakowiak - manifestacja kliniczna:

• Przełom rakowiaka - zaostrzenie objawów podczas zabiegu chirurgicznego” przedłużający się flush, hiper lub hipotensja, ciężki skurcz oskrzeli, zaburzenia rytmu serca

• Nietypowy z. rakowiaka (histamina): guz foregut

• Podział :

1. bezobjawowy

2. ektopowe wydzielanie ACTH - rakowiak oskrzela, grasicy

3. krwawienia z przewodu pokarmowego, klasyczny zespół rakowiaka (Ser), nietypowy zespół rakowiaka (histamina)

Leczenie:

• Bioterapia - analogi somatostatyny, analogi SST + IFN

• Cytoredukcja przerzutów w wątrobie:

1. „lecznicza” resekcja wątroby (gdy zmiana w jednym płacie)

2. Okluzja tętnicy wątrobowej: podwiązanie, (chemo)embolizacje

3. Termoablacja

• Receptorowa radioterapia izotopowa przy pomocy zachowanych a - SST: 90 Y i 177 Cu - [DOTA0, Tyr 3J octreotide]

• Chemioterapia nie jest leczeniem pierwszego rzutu z wyjątkiem guzów o wysokim stopniu proliferacji

• Dawniej leczeniem z wyboru było: chirurgiczne usunięcie guza pierwotnego, regionalnych ognisk wtórnych

Musisz znać !!!

Insulinoma !

Gastronoma !

„Nieczynne” hormonalnie GEP:

• Ból brzucha

• Często przerzuty

• Bez objawowo

• Może być guz lub nie

• Krwawienie z żylaków przełyku

• Leczenie:

- chirurgia

- chemioterapia

- termoalbjacja przerzutów w wątrobie

- analogi somatostatyny przy obecności rec SH?

- „gorące” analogi somatostatyny

Diagnostyka biochemiczna NET (Biochemiczne markery) :

• Niespecyficzne: chromogranina A (Lg A), podjednostka alfa i beta hCG, neuronospecyficzna

• Hormony i aminy produkowane przez NET:

• ACTH, insulina, C - peptyd, gastryna, kalcytonina, serotonina

• 5 HIAA(DZM) - swoistość 80 - 100%

• markery specyficzne

• 5-HIAA, Ser

• CaA - monitorowanie fektów leczenia

Klasyfikacja histopatologiczna:

1. dobrze zróżnicowane guzy neuroendokrynne

2. dobrze zróżnicowane raki neurendokrynne

3. słabo zróżnicowane raki neuroendokrynne

4. mieszane raki epokrynno - endokrynne

Kryteria łagodności GEP - NET:

• < 2cm- trzustka, wyrostek robaczkowy, j. Grube

• Indukcja proliferacyjna Ki67 < 2%

• Indukcja mitotyczna < 2 mitoz na 10 HPF

• Brak naciekania naczyń

Diagnostyka obrazowa:

1. Anatomiczna:

• USG, endoskopia, TK, MRI

• Wielorzędowe spiralne TK

• PET (Z FDG, Z 5 HT)

• Endoskopowe lub śródoperacyjne USG

Czynnościowa:

• Scyntygrafia z ligandem rec SST - octreoscan

• Scyntygrafia 131 MIBG (NET o wysokiej złośliwości, MTC, pheochromocytoma, pereganglioma)

• Fuzje obrazów SRS SPECT z TK

Copyright : Anetka, Oluś, Gatka

---