SEMINARIUM 3: CHOROBY TARCZYCY 19.03.07r.

Epidemiologia schorzeń tarczycy:

15% kobiety

5% mężczyźni

Wole proste (struma) - każde widoczne lub wyczuwalne powiększenie tarczycy lub ektopicznie położona tkanka tarczycowa np. wole jajnikowe lub językowe

Wg kryteriów WHO mianem wola określa się tarczycę, której płaty boczne są większe niż końcowy paliczek kciuka osoby badanej.

Stopnie powiększenia tarczycy:

Stopien 0 - nie stwierdzono obecnosci wola. Jest niewidoczne, niewyczuwalne.

Stopien I - gruczoł powiększony, wyczuwalny palpacyjnie , widoczny tylko przy głowie odchylonej; tez każde wole guzowate bez widocznego powiększenia.

Stopień II - powiększenie tarczycy, zmienia się zarys szyi, widoczne w normalnej pozycji głowy

Wole proste = obojętne = nietoksyczne

• Najczęściej kobiety pomiędzy 50 - 60 r.ż

• niezapalne i nienowotworowe powiększenie tarczycy, przebieg z eutyreozą

• najczęstsza patologia gruczołu tarczowego

• częściej u kobiet

• częstość występowania:

1. endemiczny - > 5% populacji, między 6 -12 r.ż.

2. sporadyczne - < 5% dzieci ma wole

Etiologia:

• niedobór jodu - najczęściej

• pierwotne: wypłukanie jodu pokładu soli (tereny polodowcowe, strefy dużych opadów i powodzi)

• wtórny - spożywanie dużych ilości związki wolotwórcze. Najbardziej znane goitrogeny to: rodanki, tiooksazolidon

• Kapusta

• Kalafior

• Orzeszki pignon

• Owoce palmy Babassu

Czynniki wolotwórcze zewnętrzne:

• Zanieczyszczenie powietrza

• Nadmiar Hg, F, Pb, Mn

• Niedobór selenu, Mg, Cu

• Działanie E. coli w wodzie pitnej

• zanieczyszczenie przemysłowe

• leki: lit, tyreostatyki, sulfonamidy, PAS, diuretyki, fenytoina, barbiturany

• nadmiar jodu - hamuje syntezę i uwalnianie hormonów tarczycy

• wole nadmorskie= jodowe= przybrzeżne w Japonii - spożywanie glonów kelp

• układ dokrewny:

1. stymulacja wzrostu tarczycy - HCG, GH, LH, spadek A, insulina, PRL, estrogeny, KA

2. hamowanie wzrostu tarczycy - somatostatyna, kalcytonina, melatonina

akromegalia - początkowo wole proste, później guzkowe

Zespół zaburzeń z niedoboru jodu:

1. płód - poronienia, martwe płody, wzrost śmiertelności okołoporowej, kretyznim endemiczny

2. noworodek- wole, niedoczynność, endemiczne spowolnienie mózgowe, wzrost wrażliwości na promieniowanie jądrowe

3. dzieci i młodzież

4. dorośli

Wole nietoksyczne - objawy:

• bez dolegliwości - gdy niewielkie wole

• objawy uciskowe- duże wole - duszność, dysfagia, chrypka, stridor, tracheomalacja; ból jest objawem nietypowym - raczej wskazuje na wole guzkowe , przy krwawieniu do guzka

• ból szyi

• krwawienie do guzka koloidowego w ostrym i podostrym zapaleniu tarczycy, może wskazywać na obecność raka lub chł. tarczycy

Polski model profilaktyki jodem:

• powszechne obowiązuje jodowanie soli kuchennej : 30 +/- 10 mg kJ/ 1 kg

• obowiązek jodowania pożywek dla niemowląt ( 10 μg kJ/ 100 ml)

• rekomendacja przez PKKNNJ dzienna dodatkowa dawka w czasie ciąży

• rekomendowane wzrost spożycia nośników jodu (ryby morskie, jaja, mleko, warzywa, owoce)

• wzbogacanie stężenie jodu w mleku krowim do 100 - 150 mikrog/l przez jodowanie pasz (w przygotowaniu)

Wprowadzenie profilaktyki w 1997r. spowodował:

• ustąpienie wola endemicznego (dzieci 6-9 r.ż.)

• zmniejszenie częstości wola w ciąży z 80% (1991-1992) do 19% (2003)

• zahamowanie dynamiki wzrostu zróżnicowanego raka tarczycy oraz znaczne zmniejszenie częstości jego bardziej agresywnych postaci histologicznych -> rak pęcherzykowy

• w 2003 r. Polska- kraje europejskie z wystarczająca podażą jodu

Wole nietoksyczne - profilaktyka:

Dzienna podaż jodu (wg ICC/ DD)

• do 6 r.ż. = 90 μg

• 7-10 r.ż. = 120 μg

• > 10 r.ż. :dawki = 150 μg

• ciąża: podczas laktacji - dodatkowo 150 μg

Zalecane dawki przekraczają potrzeby z uwagi na działanie goitrogenów. Zmniejszenie jodochwytności tarczycy zabezpieczają na wypadek awarii jądrowej.

Leczenie wola nietoksycznego:

• zachowawcze:

1. preparat jodu przez 9-12 (do 24) mc

-szkolne dzieci: 200-300 μg/dobę

-do 40 r.ż.: 200- 500 ug/dobę

2. tyroksyna (Lt4) - przez 9-12 (do 24) mc: 1,5-2,0 μg/ kg mc/ dobę - prawidłowa podaż jodu

3. jod+ Lt4 przez 9-12 ( do 24) mc : 1,5-2,0 μg/ kg mc/ dobę L - T4 + 150 - 200 ug jodu/dobę

• operacyjne - wskazania:

1. objawy uciskowe

2. podejrzenie zmiany złośliwej

3. brak odp. Na leczenie farmakologiczne (wzrost wola, wytworzenie zmian guzkowatych po około 2 latach)

Proponowany zakres zabiegu:

• strumektomia

• usunięcie wszystkich guzków

• całkowite usunięcie tkanki tarczycowej zamostkowej ( częstość raka 17% )

po zabiegu: substytucyjne dawki Lt4; jod w profilaktyce

• radiojod:

• osoby starsze z objawami uciskowymi i p/ wskazaniami do zabiegu operacyjnego

• duże wole nawrotowe po zabiegu nie reagujące na farmakoterapię

• efekt zamierzony - zmniejszenie wola

• hypotereoza u > 3% chorych po 1 roku

Nadczynność tarczycy

Uczucie stałego gorąca, drżenia rak, kołatania serca, chudnięcie, wzrost potliwości, bezsenność, miastenia, wzrost stężenia wolnej tyroksyny i zahamowanie wydzielania TSH

Rzadko występują gruczolaki przysadki typu tyrotropinoma, stężenie TSH mieści się w granicach normy lub jest podwyższone

Tarczyca wydziela:

• 10 μg / d - T3 ( jedyny aktywny !!! )

• 100 μg/ d - T4

• 1 μg - rT3

Algorytm postępowania przy podejrzeniu nadczynności tarczycy:

TSH , fT4

TSH- N TSH- spadek TSH- spadek TSH-N / wzrost

FT4- N fT4-N fT4- wzrost fT4- wzrost

Wykluczenie fT3 fT3 wzrost niedoczynność tarczycy

W przebiegu :

FT3- N niedoczynność tarczycy - TSHoma

- pierwotna - oporność przysadkowa

subkliniczna - wywołana przez guzy na HT

nadczynność produkujące HT

- po podaniu HT

T3-T4

Działanie przy receptorze jodowym, Mitochondrialnym

Obraz kliniczny w nadczynności tarczycy (nie zależy od stęż. HT)

Czynniki:

- Wiek

- Reakcje narządowe na wysokie stężenie HT

Manifestacja kliniczna

• pełnoobjawowa NT

• skąpoobjawowa NT - formy:

• sercowo - naczyniowe

• miasteczniczna

• apatyczna

Nadczynność tarczycy:

• Wiek

• Zaopatrzenie w jod

• Niedobór -> tkanki autonomiczne

• Nadmiar -> choroby autoimmunologiczne

• Predyspozycje genetyczne

• Choroby autoimmunologiczne

• mutacje tk. Autonomicznych

Dzieci

• Choroba Gravesa - Basedowa 95%

• Wyjątek : wole guzowate

Podaż tyroksyny

Podostre i limfocytarne zapalenie tarczycy

Dorośli

• Prawidłowe podaż jodu w diecie

• Niedobór jodu w diecie

• Wole guzowate nadczynne (60% przypadków)

• Chorba Gravesa - Basedowa (39% przypadków)

Naturalny przebieg nadczynności tarczycy:

Subkliniczna nadczynność -> objawowa nadczynność -> przełom tarczycowy

Spadek TSH spadek TSH spadek TSH

fT4 i fT3 N wzrost fT4, fT3 wzrost fT3, fT4

fT4- N, wzrost fT3

nadczynność tarczycy

• Nadpobudliwość, nerwowość

• Spadek masy ciała, mimo dobrego apetytu

• Wstawanie nocą, żeby jeść

• Drżenie rąk

• Skóra ciepła, wilgotna, aksamitna, gładkie łokcie, kolana

• Bicie i kołatanie serca

• Bezsenność

Nadczynność tarczycy <-> nerwica

Wilgotne, ciepłe dłonie wilgotne, zimne dłonie

Prawidłowy apetyt

Choroba Gravesa - Basedowa

1. nadczynność tarczycy, wole, niedoczynność tarczycy

2. oftalmopatia

3. dermopatia - obrzęk przedgoleniowy (swędząca, zaczerwieniona plama)

4. akropachia - obrzęk stawów śródręcznych i międzypaliczkowych bliższych ( złogi mukopolisacharydów)

TRIADA : 1,2,3

wole - rozlane, najczęściej symetryczne, miękkie, gładkie

Wzrok:

• zmiany naciekowe

• retrakcja powiek

• dyskretny wytrzeszcz

• wytrzesz „ złośliwy” - choroba Gravesa - Basedowa

naciek w mięśniach okoruchowych, zmiany na spojówkach , uniemożliwienie zamknięcia gałki ocznej , zmniejszenie ostrości wzroku , podwójne widzenie

oftalmopatia ( orbitopatia )

• nadwrażliwość na światło

• nadmierne łzawienie

• uczucie wypychania gałki ocznej

• spadek ostrości widzenia

• podwójne widzenie

Rozpoznanie nadczynności tarczycy w przebiegu Gravesa - Basedowa:

spadek TSH, wzrost ft4 i fT3 oraz

• przeciwciała przeciwko receptorom TSH (TSAb)

• przeciwciała antyperoksydazowe - tez choroba Hashimoto

• przeciwciała antytyreoglobulinowe- też choroba Hashimoto

• USG tarczycy (spadek echogenicznośći)

• BACC zmiany ogniskowe - dodatkowo, przed planowanym leczeniem radio jodem

• Scyntygrafia tarczycy

Leczenie choroby Gravesa- Basedowa:

• Nie ma leczenia przyczynowego

• Choroba ma skłonność do samoistnych remisji

Celem jest

• doprowadzenie do stanu eutyreozy

• utrzymać stan eutyreozy

• zapobiec nawrotom

Leczenie:

1. tyreostatyki

2. radiojod (131 J)

3. operacyjne wycięcie tarczycy

Choroba Gravesa- Basedowa z nadczynnością tarczycy:

• tyreostatyki 6-18mcy, średnio 12 mcy

• J-131 w USA

• Tyreostatyki 4-6tygodni, celem osiągnięcia eutyreozy

• J-131 nawrót nadczynności nadczynności, dzieci

• Zmiany operacyjne

1. duże wole

2. współistnienie zmian złośliwych

3. ciąża

4. dzieci

• Nietolerancja tyreostatyków J-131 ( radiojod stosujemy tylko przy eutyreozie !! )

Wole guzowate tarczycy:

Wole proste-> wole guzowate nietypowe -> wole guzowate nadczynne

Pojedyncze guzki - choroba Goetscha

Mnogie guzy autonomiczne - ch. Plummera

Tkanka autonomiczna rozprszona

Nadczynność tarczycy z wolem guzowatym

Spadek TSH, wzrost fT4, fT3

Oraz

• USG tarczycy (obecność zmian ogniskowych)

• BACC zmian ogniskowych

• Scyntygrafia tarczycy

• Przeciwciała antyperoksydazowe, antytyreoglobulinowe -> różnicowanie z G-B

Leczenie wola guzowatego nadczynnego

• Beta blokery , ograniczenie podaży jodu

• Operacja tarczycy

• 131 -J

• Wstrzyknięcie stężenia etanolu do guza

Nadczynność tarczycy pierwotna

Choroba G-B (triada Merseburska: )

• Wytrzeszcz

• Wole

• Tachukardia

Tyreostatyki

131 - J

Beta blokery

Operacyjne

Tyreostatyki (pochodne tioamidów)

1. pochodne tioamidu

tyreostatyki działanie:

1. hamowanie syntezy HT w gruczole tarczycowym

2. blokery obwodowej konwersji T4-> T3 (pochodne tioamidów)

3. ………. Działanie immunosupresyjne

Leczenie :

Podajemy 3 dawki co 8h:

Thiamazol 30 mg /d

Propylotiouracyl 300mg/d

Kontorla w 4 tygodniu, oznaczenie TSH I fT4, redukcja dawek tyreostatyku

Tyreostatyki - DN

• Agranulocytoza -> przeciwwskazania do stosowania tyreostatyku i zamiany na inny tyreostatyk ; wskazanie do radiojodu, operacji

• Hepatitis (częściej po PTU)

• Żółtaczka cholestatyczna (po tiouracylu)

• Wysypka

• Alergia skórna

• Bóle stawów

• Przejściowa leukopenia

• Zaburzenia smaku

• Wypadanie włosów

• Hipoglikemia spowodowana obecnością p/c antyinsulinowych

Beta blokery

- nie kardioselektywne , gł. Propranolol , blokery rec. Beta w sercu

Propranolol w dużej dawce, > 160mg/d hamuje konwersję T4 do T3

Leki wspomagające w leczeniu nadczynności tarczycy

Kobiety w ciąży - nadczynność tarczycy:

1. niezwiązane z pierwotną chorobą tarczycy (1% ciężarnych)

Wzrost hCG

Wzrost beta hCG

Tyreotoxicosis gravidarum : spadek TSH,

wzrost fT3,

wzrost fT4

NIE leczymy tyreostatykami!! Podajemy tylko p/ wymiotne + płyny.

2. związane z pierwotną chorobą tarczycy ( 0,2-0,007% ciężarnych)

• choroba G-B

1. wole miąższu o obniżonej echogeniczności, objawy oczne, obecne przeciwciała

2. wole guzowate nadczynne

1. zmiany guzowate w wolu, bez objawów ocznych, bez przeciwciał tarczycowych

Spadek TSH, wzrost Ft4 I Ft3

Nadczynność tarczycy u ciężarnej - leczenie

• tyreotoksykoza gravidarium -> objawowo propranolol ok. 30mg/dobę, samoograniczająca się w 18 tygodniu ciąży

• choroba G-B

• tyreostatyki - propylotiouracyl

• możliwość samoistnej remisji z uwagi na obecność narządu immunosupresyjnego - łożyska

• wole guzowate nadczynne

• tyreostatyki przez cały okres ciąży

Niedoczynność tarczycy

charakteryzuje się stałym uczuciem zimna, obrzękiem powiek i twarzy, chrypka, hipercholesterolemią, zaparciami.

Spadek stężenia wolnej tyroksyny i wzrost TSH

Etiologia:

• pierwotna

• choroba Hashimoto

• jatrogenna

1. leczenie J-131

2. strumektomia

3. leki : tyreostatyki, sole litu, amiodaron, IFN alfa

• niedoczynność tarczycy pochodzenia centralnego

1. guzy okolice przysaki mózgowej i podwzgórza

2. po napromienianiu

3. po zabiegach neurochirurgicznych

Objawy kliniczne:

• skóra

• odcień żółtawy (...... karoten) ; sinawy-, sucha, pogrybiona, łuszczaca, chłodna, skurcz nn. Obwodowych, nagromadzenie kwasnych mukopolisacharydów

• objaw brudnych łokci

• Tkanka podskórna

• Nagromadzenie hydrofilnych mukopolisacharydów -> obrzęki nie odkształcające się przy ucisku

• Układ krążenia

• Spadek tolerancji wysiłku

• Bradykardia, tachyrytmia

• Nadciśnienie tętnicze

• Wzrost ryzyka miażdżycy

• Hipercholesterolemia, wzrost LDL-Ch, wzrost Apo

• Spadek HDL -Ch

• Wzrost homocysteiny, wzrost CRP

• Nadciśnienie tętnicze

• Układ oddechowy

Niewydolność w zaawansowanej hipotyreozie

• Osłabienie mięśni oddechowych

• Zaburzenie ośrodka oddechowego

• Upośledzenie drożności dróg oddechowych ( powiększony język i wole)

• Przewód pokarmowy

• Zaparcia

• Kamica żółciowa

• Niedrożność porażenna

• Układ krwiotwórczy - niedokrwistość u 30 - 40%

• Niedokrwistość normocytarna - spadek EPO

• Niedokrwistość mikrocytarna - spadek wchłaniania Fe

• Niedokrwistość makrocytarna - współistnienie ch. Addisona - Biermera

• Układ nerwowy

• demencja

• Senność

• Psychozy

• Ataksja móżdżkowa

• Polineuropatia

• Układ rozrodczy

• Obfite miesiączki

• Wzrost ryzyka poronień samoistnych

• bezpłodność

Objawy:

• Objaw brudnego łokcia - niedoczynność tarczycy - czarne, ziemiste

• Obrzęki powiek - często I objaw

• Wzrost masy ciała przy miernym łaknieniu

• Osłabienie pamięci , koncentracji

• Zaparcia

• Wzrost senności

• Skłonność do depresji

• Skóra - sucha, łuszcząca się, objaw brudnego łokcia

• Bóle wieńcowe

Rozpoznanie:

• TSH, fT4 w surowicy

• Niedoczynność tarczycy pierwotna

• Subkliniczna - wzrost TSH 5-20 mU/l

- fT4 N

• jawna

- wzrost TSH

- spadek fT4

• Niedoczynność tarczycy pochodzenia centralnego

• Spadek TSH, niekiedy N lub wzrost

• Spadek fT4

Leczenie niedoczynności tarczycy (do końca życia):

• L- tyroksyna podawana w 1 dawce porannej na czczo (t1/2 = 190h)

• Dawka docelowa u dorosłych 1,6 - 2,0 μg/kgmc/d

• Dawka wstępna przeciętnie 25 - 50 ug/d

• Dawka wstępna u osób starszych oraz w przypadkach chorób układu krążenia 12,5 μg/d co 2 dzień

• Monitorowanie: badanie stężenia TSH po 6-8 tygodniach po upływie 24h od przyjęcia ostatniej dawki LT4

• Leczenie tak długo aż do osiągnięcia normy w przeciągu porównywalnego czasu jaki był potrzebny do powstania niedoczynności - kilka m- cy

Monitorowanie leczenia

• Pierwotna niedoczynność tarczycy

• TSH 1-2,5 mU/l

• fT4 N lub wzrost

• Wtórna niedoczynność tarczycy

• fT4 N lub wzrost

• fT3 N

wskazania do leczenia utajonej niedoczynności tarczycy:

• wiek dziecięcy

• ciąża lub plany rokreacyjne

• wole

• zaburzenia miesiączkowania

• niepłodność

• przebyte leczenie J-131 lub strumektomia

• przebyte napromienianie szyi

• hiperlipidemia

• TSH > 10 mU/l

• Wzrost a - TPO

Trudności w leczeniu niedoczynności tarczycy

1. nie przestrzeganie zasad przyjmowania L-T4

2. zespół Munchhausena - celowe oszukiwanie lekarza , częste hospitalizacje bez powodu

3. zaburzenia wchłaniania L-T4

1. dieta wegetariańska

2. inne leki : Fe, Al., fibraty, cholestryamina

3. stan po zespoleniu krętniczo- katniczym

4. zespół krótkiej pętli jelitowej

5. choroba trzewna

6. zaawansowana marskość wątroby

7. zastoinowa niewydolność krążenia

4. zespół oporności na hormony tarczycy

5. ekotopowe wydzielanie dejodynazy III w zespołach paranowotworowych

Zapalenie tarczycy

Objaw powiększenia się gruczołu tarczowego z bólem promieniującym do szyi i żuchwy oraz zaburzenia czynności tarczycy.

przyczyny bólu tarczycy:

1. choroba de Querwaina

2. udar krwotoczny guza tarczycy

3. ostre bakteryjne zapalenie tarczycy

4. autoimmunizacyjne choroby tarczycy

5. rak tarczycy

Podział zapaleń tarczycy:

Ostre	podostre	Przewlekłe
	Choroba de Quervaina	Choroba Hashimoto Wole Riedela Zapalenie bakteryjne Zapalenie kiłowe Zapalenie gruźlicze Zaplenie grzybicze

Badania w zapaleniu tarczycy:

• laboratoryjne: OB., leukocytoza + rozmaz, TSH, fT4

• obrazowe: USG (hipoechogenność, choroba de Quervaina- normoechogenna), scyntygrafia + test jodochwytności

• cytologia BACC

Ostre ropne zapalenie tarczycy:

etiologia:

• staphylococcus aureus

• Streptococcus pyogenes, pneumoniae

• E. coli

• Beztlenowce -

Leczenie:

• Hospitalizacja

• Antybiotykoterapia- doxacyklina,

• drenaż

Choroba de Quervaina

K : M = 4 : 1, 30 - 60 lat

Etiologia:

Wirusy - adeno, ECHO, Coxackie, grypy + predyspozycje genetyczne HLA - D35

Objawy kliniczne:

• Cechy ogólnoustrojowej choroby wirusowej- rozbicie

• Gorączka 38 -40⁰C ból szyi ( uraża nawet golf)

• Bolesne obrzmienie i stwardnienie całej tarczycy lub płata

• Promieniowanie bólu do uszu, żuchwy, potylicy

• Brak odczynu węzłowego, skóra nie zmieniona

• Tyreotoksykoza 4-6 tygodni

• Następnie u 30% przemijająca hipotyreoza

• Czas trwania 6 tygodni - 6 miesięcy

Badania dodatkowe:

• Wzrost OB. ( trzycyfrowe)

• Leukocytoza

• TSH - spadek, Ft4 wzrost - poczetek

• TSH wzrost, fT4- spadek koniec

• USG powiększenie tarczycy często asymetryczne - hipoechogenność

• Test jodochwytnści - wskazania

• BACC cechy nacieku zapalnego, zwłaszcza kom. olbrzymie

Leczenie:

• Sterydoterapia

• Prednizol wstępnie 40 - 60 mg/d przez kilka dni

• Podtrzymująco 5-10 mg/d długość leczenia przynajmniej 4 tygodnie

• Długość leczenia przynajmniej 4 tyg.

• Zawsze !!!! poprawa po sterydach !!!!!

• NLPZ - do 4 tyg. ( jako I )

• Beta blokery

• Np. propranolol 40 - 360 mg/d i ewentualnie prednizon w tyreotoksykozie

• L-tyroksyna 1,6 - 2,0 μg/kgmc/d w niedoczynności tarczycy

Rak tarczycy

Nowotwór złośliwy wywodzący się z kom. nabł.

Tarczyca:

• Tyreocyty 85%

• Kom. Okołopęcherzykowe C 10%

• Fibroblasty

• Śródbłonek naczyń

• Kom. Limfatyczne

Czynniki raka:

Czynniki środowiskowe : promieniowanie jonizujące, nadmiar jodu , niedobór jodu

Czynniki wzrostowe: TSH, EGF, IGF-1

Czynniki genetyczne

Objawy kliniczne:

• Guz pojedynczy lub mnogie guzy tarczycy

• Powiększone węzły chłonne po stronie guza

• Chrypka na skutek podrażnienia strun głosowych

• Duszność ,zaburzenia połykania

• Przerzuty odległe (kości, płuca)

• Uporczywa bieguna (rak rdzeniasty)

Grupy ryzyka:

• Przebyte napromienianie okolicy głowy i szyi

• Rodzinne występowanie raka tarczycy

• Młodzi mężczyźni z pojedynczą zmianą ogniskową

BAC

• celowana pod kontrolą USG

• dotyczy :

1. każdy pojedynczy guzek średnicy > 1 cm

2. guza dominujacego lub wytypowanego w USG w przypadku wieloogniskowych zmian

• służy do rozpoznania zmian nowotworowych i zapalnych

1. ca brodawkowaty

2. ca anaplastyczny

3. ca rdzeniasty

4. chłoniak

5. ostre zapalenie tarczycy

6. podostre zapalenie (choroba de Quervaine'a)

Zalezy od wielkości guza:

• Zmiana hypoechogenna

• Przypadki rodzinnego występowania raka tarczycy

• Przebyte napromienianie okolicy głowy i szyi

• Współistnienie powiększonych węzłów chłonnych szyi

• Współistnienie powiększonych……….

• konieczne ustalenie rozpoznania histologicznego przy rozpoznaniu cytologicznym

1. nowotwór pęcherzykowy - guz hiperplastyczny, gruczolak, rak z częstością < 20%

2. nowotwór onkocytarny - gruczolak z kom. Hurthla , wariant oksyfilny raka brodawkowatego, wole guzowate, choroba Hashimoto, rak z Komorek Hertla z częstością < 30%

Rozpoznanie

• badanie histologiczne

• badanie immunohistochemibczne

Rozpoznania złośliwego nowotworu tarczycy:

Guz ca rdzeniasty u rodziony






BAC kalcytonina w teście z pentagastryną




łagodna podejrzenie złośliwiej operacja






1 . łagodna - bez ryzyka ca Hist- pat

2. czynnik ryzyka ca => operacja

	odsetek	Charakterystyka	10 letnie przeżycie
Rak brodawkowaty	60 -80%	Guz nieotorebkowany, rozsiew drogą limfatyczną	95%
Rak pęcherzykowy	10-30%	Guz otorebkowany, wrasta do naczyń	80%
Rak rdzeniasty	5-10%	Rozsiew drogą limfatyczną	65 - 80%
Rak anaplastyczny	5- 10%	Rozsiew przez ciągłość, krew, limfę	<6mcy
Rak z tyreocytow

Leczenie raka tarczycy z tyreocytów:

1. Operacyjnie - doszczętnie wycięcie tarczycy + węzłów środkowych szyi + węzłów bocznych szyi tylko przy ich powiększeniu i zajęciu

2. 131 J - leczenie uzupełniajace celem zniszczenia resztek tarczycy

3. tyroksyna

4. napromienianie zewnętrzne + chemioterapia

Zakres operacji

• doszczętny zabieg:

1. jodochwytność < 20%

2. kikuty < 2 ml

Radiojod : 100- 200 mCi

leczenie uzupełniające

1. cel leczenia

2. leczenie radykalne

3. leczenie paliatywne

tyroksyna po operacji:

1. wyrównana

2. wyeliminowanie - czynniki wzrostowe dla tarczycy jakim jest TSH - leczenie supresyjne - rak zróżnicowany

1. ..

2. TSH 0,3 - 0,… Mu/l - supresja względna

3. TSH < 0,05 mU/l supresja pełna




Tyroksyna:

1. substytucyjna - gdy nie posiada ca rec. Dla TSH- anaplastyczny i rdzeniasty

2. supresyjna - wyeliminowanie czynnika wzrostowego dla tarczcy jakim jest TSH

Radioterapia 50 -60Gy

Leczenie raka tarczycy :

Operacja + tyroksyna ( substytucja) + napromienianie zewnętrzne + chemioterapia

Badania kontrolne w raku tarczycy:

• TSH, fT4 co 6 mcy

• TGB - marker występowania wysoko zróżnicowanego raka tarczycy - co 6 mcy przez 5 lat, potem co 12 mcy

• USG szyi - co 6 mcy przez 5 lat, potem co 12 mcy

• RTG klatki piersiowej co 12 mcy

• Scyntygrafia ciała wg zlecenia ośrodka leczącego raka tarczycy.

Copyright : Ania, Gatka, Anetka, Oluś

---