SEMINARIUM: Zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej.

Całkowita woda ustroju:

• Płód - 100%

• Noworodek/niemowlę - 80%

• Dorosły - 70%

• Osoba starsza - 50%

*mężczyźni są bardziej nawodnieni, natomiast kobiety mniej, związane jest to z ilością tkanki mięśniowej - u mężczyzn więcej

Całkowita woda ustroju:

• Woda stanowi około 70% wagi mężczyzny i około 60% masy ciała u kobiety

• Około 2/3 całkowitej wody ustroju to płyn wewnątrzkomórkowy, 1/3 to płyn zewnątrzkomórkowy

• 3/4 płynu zewnątrzkomórkowego znajduje się w przestrzeni międzykomórkowej, a 1/4 w osoczu

Prawo elektroobojętności:

• W danym przedziale suma anionów jest równa sumie kationów

• Kationy - 153mEq/l:

• Na+ 144

• K+ 4,5

• Ca2+ 2,5

• Mg2+ 2,0

• Aniony - 153mEq/l:

• Cl- 101

• HCO3- 26

• Białczany 16

• Aniony resztkowe 10

Luka anionowa ( aniony rzadko ocenia się w sposób rutynowy) :

• Kwasy organiczne

• Białczanowe

• Fosforanowe

• Siarczanowe

LA = (Na+ + K+ + Ca + Mg) - (Cl- + HCO3-)

Pojęcie historyczne

Wartość prawidłowa: 20 - 28mEq/l

Osmolalność osocza:

• Osmolalność - liczba moli substancji osmotycznie czynnych zawartych w 1kg rozpuszczalnika

• Osmolalność całkowita obliczona = 2 [Na] + [glukoza] + [mocznik]

• Osmolalność (mosm/kg) = 2 [Na (mEq/l)] + [glukoza (mg/dl)/18] + [BUN (mg/dl)/2,8]

• U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez cukrzycy: osm = 2 [Na+] + 10

• Pomiar przy użyciu osmometru

• Osmolalność efektywna = 2 [Na] + [glukoza]

• Zakres normy: 280 - 295 mosm/kg

• < 280 hipoosmolalność

• > 295 hiperosmolalność

• Prawo izoosmolalności - ciśnienie izoosmotyczne płynów ustrojowych wszystkich przestrzeni wodnych jest jednakowe

Roztwory :

• Roztwór izotoniczny

• Roztwór hipotoniczny

• Roztwór hipertoniczny - środowisko hipertoniczne względem wnętrza komórki

* błon komórkowe nie są przepuszczalne dla substancji osmotycznie czynnych

Przewlekła hipertonia:

• Wzrost przepuszczalności dla substancji wywołującej hipertonię

• Synteza endogennych substancji osmotycznie czynnych:

• Aminokwasy

• Inozytol

• Betaina i inne

• W OUN hipertonia ma największe znaczenie; syntetyzowane są substancje osmotycznie czynne

Powszechnie stosuje się płyny dożylnie :

Płyny i.v.	Osmolalność (mosm/kg)	Glukoza (g/l)	Na (mEq/l)
5% glc	252	50	-
10% glc	505	100	-
0,9% NaCl	308	-	154

Regulacja molalności płynów ustrojowych

Wydzielanie ADH uczucie pragnienia

ADH - wazopresyna

• Hipernatremia

• Hiperglikemia

• Odwodnienie

• Ból

• Stymulacja B - adrenergiczna

• Działa w cewce zbiorczej nefromu

W/w czynniki stymulują do wytwarzania ADH , który jest wydzielany do krążenia, a nastepnie przepływa z krwią do cewki zbiorczej nefronu , gdzie pełni funkcje regulacyjna w zakresie 280- 295 mMol/ kg wody -

gdy osmolalność <280 produkcja i wydalanie wazopresyny O,

gdy >295 maksymalna synteza i wydzielanie wazopresyny

Brak ADH, zaburzenia w obrębie rec, kanałów - moczówka prosta

Uczucie pragnienia

• Przy hipertonii lub odwodnieniu

• Stan uwodnienia kom. bocznych i przednich obszarów podwzgórza

• Aktywacja układu RAA

• Zapobiega…

Bilans wody

Podaż wody (l/dobę)	Straty wody (l/dobę)
Płyny 0,5 - 2,5	Mocz 0,6 - 2,6
Woda w pokarmach 0,8	Pot 0,5
Woda metaboliczna 0,3	Parowanie z dróg oddechowych 0,4
OGÓŁEM 1,6 - 3,6	Kał 0,1
	OGÓŁEM 1,6 - 3,6

Kliniczna ocena stanu nawodnienia:

1. ciśnienie tętnicze krwi

2. wypełnienie żył szyjnych

3. elastyczność skóry

4. napięcie gałek ocznych

5. wilgotność błon śluzowych

W trakcie hospitalizacji:

• prowadzenie karty bilansu dobowego płynów

• ważenie pacjenta

• ośrodkowe ciśnienie żylne (6 - 10cm H2O)

Przemiana sodu:

Przeciętna zawartość sodu w ustroju = 4.200 mol

91% sodu w PZK

Przeciętne stężenie sodu w PZK = 140 mol/ l , PWK= 10-20 mol/ l

Przeciętne stężenie sody w PWK = 10-20mol/l

Dobowy pobór sodu w pokarmie = 2-4 g ( 80-160 mMol)

Wydalanie:

• 95% przez nerki

• 4,5% przez przewód pokarmowy

• 0,5% przez skórę

Pot - słony - stężenie Na < stężenia w osoczu

Wydalanie sodu przez nerki:

Stężenie sodu w moczu = 10 - 400mmol/l

Regularne wydalanie:

• Przesączanie kłębuszkowe

• Aldosteron

• Czynniki natriuretyczne

Zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej

hipowolemia Hiperwolemia hipernatremia hiponatemia

> 145 mmol/l < 135 mmol/l

odwodnienie odwodnienie odwodnienie przewodnienie

izotoniczne hipotoniczne hipertoniczne hipertoniczne

przewodnienie przewodnienie

izotoniczne hipotoniczne

Przyczyny nadmiernej utraty wody :

• wentylacja ( respirator)

• oparzenia

• obfite poty

• wymioty

• biegunki

• diureza

• krwotok

Przyczyny nadmiernej utraty wody :

Inne przyczyny hipowolemii:

• Zmniejszony rzut serca

• Redystrybucja płynów

• Hipoalbuminemia (marskość wątroby, zespół nerczycowy)

• Zwiększona przepuszczalność naczyń (ostre zap. trzustki, niedokrwienie jelit, rabdomioliza, sepsa)

Odwodnienie izotoniczne

Utrata wody i sodu w takim stosunku, który nie powoduje zmian izotonii osocza, dotyczy jedynie PZK.

Etiologia

1. nerkowa

• faza wielomoczu w ONN

• salt losing nephritis

2. pozanerkowa

• Wymioty, biegunka

• Ucieczka do „III przestrzeni” (ostre zap. trzustki, zap. otrzewnej)

• Oparzenia

• Krwotoki

Objawy odwodnienia

1. badanie przedmiotowe

• zmniejszenie napięcia skóry

• suchość skóry

• zmniejszenie napięcia gałek ocznych

• suche śluzówki

• ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego

• tachykardia

• zaburzenia świadomości

• spadek masy ciała

badanie laboratoryjne

• wzrost Ht

• wzrost stężenia białka całkowitego

• spadek OCŻ

• ujemny bilans wodny

Orientacyjna ocena niedoboru wody

1. kliniczna

• 2 litry: osłabienie, tachykardia, ortostatyczny spadek ciśnienia

• 4 litry: skurczowe ciśnienie w pozycji leżącej 80 - 100mmHg, apatia, wymioty

• 5 - 6 litrów: skurczowe ciśnienie w pozycji leżącej < 80mmHg, zaburzenia świadomości

laboratoryjna

20 x mc w kg X Ht 2 - Ht 1

(1 - Ht1) x 100 Ht 2

Ht 1 - normalna wartość hematokrytowa

Ht 2 - aktualna wartość hematokrytowa

Leczenie:

1. przyczynowe, np. krwotok, oparzenie, wymioty, itp.

2. objawowe

• 0,9% NaCl lub roztwór o składzie zbliżonym do płynu pozakomórkowego (np. płyn wieloelektrolitowy)

• Przy biegunce: dożylne podanie roztworu zawierającego w 1l: 5g NaCl, 4g NaHCO3, 1g KCl

• Ambulatoryjnie: szklanka soku pomarańczowego, litr wody, dwie łyżki cukru, pół łyżeczki soli

Przewodnienie izotoniczne

Wzrost PPK przy niezmienionej PWK

Etiologia:

• Przewlekła niewydolność krążenia

• Przewlekła niewydolność nerek

• Hipoproteinemia

• Marskość wątroby

• Zespół nerczycowy

Objawy:

• Przyrost masy ciała

• Płyn w jamach ciała: opłucnej (hydrothorax), brzusznej (ascites)

• Obrzęki (także obrzęk płuc)

• Spadek Ht

• Spadek gęstości względnej moczu

Leczenie:

1. przyczynowe, np. leczenie niewydolności serca

2. objawowe:

• ograniczenie płynów

• diuretyki

• w przypadku niewydolności nerek leczenie nerkozastępcze

Hiponatremia

Zmniejszenie stężenia sodu w osoczu krwi < 135 mmol/l

Przyczyny:

• niedobór sodu

• rozcieńczenie płynów ustrojowych wodą

• podaż płynów bezelektrolitowych

• SIADH

• Choroba Addisona

Objawy - zależne od przejścia wody do PWK:

• wzrost MCV

• obrzęk komórek CUN

• osłabienie

• nudności, wymioty

• bóle głowy

• zaburzenia orientacji

• drgawki

• śpiączka

hiponatremia 125 mmol/l => wzrost uwodnienia mózgu o 10%

Leczenie:

POWOLI

• Zbyt szybka korekcja => demielinizacja mostu, tetraplegia, zaburzenia oddychania

• Ostra hiponatremia >>> dobowy wzrost natremii maksymalnie o 20mmol/l

• Przewlekła hiponatremia >>> dobowy wzrost natremii maksymalnie o 10 - 12 mmol/l

Suplementacja 0,9% NaCl, stężony NaCl, tylko gdy Na < 125 mmol/l lub gdy objawy kliniczne

Hipernatremia > 145 :

Zwiększenie stężenia sodu w osoczu > 145 mmol/l

Przyczyny:

• nadmierna podaż sodu

• utrata hipotonicznych płynów

Objawy - wynikają z odwodnienia komórek:

• pobudzenie nerwowe, dezorientacja

• skurcze mięśniowe, drgawki

• w badaniach lab.: zmniejszenie MCV

Leczenie:

• zmniejszenie natremii o 1 mmol/l/godz (w ostrej hipernatremii) o 0,5 mmol/godz (w przewlekłej)

• u pacjentów przytomnych preferowana jest droga doustna

• glukoza i.v.

Odwodnienie hipotoniczne:

Nieproporcjonalny wzrost utraty sodu niż wody przez co dochodzi do odwodnienia pozakomórkowego i przewodnienia komórek.

Etiologia :

• odwodnienie izotoniczne wyrównywane podawaniem płynów bez elektrolitowych

• salt losing nephritis

• stosowanie leków moczopędnych (tiazydy)

Objawy:

• związane z odwodnieniem

• związane z hiponatremią

Leczenie: suplementacja płynów (NaCl, NaHCO3)

Odwodnienie hipertoniczne:

Niedobór wolnej wody .........PZK i PWK

Etiologia:

• niedostateczna podaż wody

• utrata przez skórę ( gorączka) , płuca

- śpiączka cukrzycowa

- nadmierna podaż substancji osmotycznie czynnych

Objawy:

• wynikają z odwodnienia

• wynikają ze wzrostu osmolalności

• krwawienia śródmózgowe

Leczenie:

1. przyczynowe

2. objawowe:

• nawodnienie z obniżaniem natremii j.w.

• suplementacja p.o. : woda, płyn bezelektrolitowy

• Suplementacja i.v.: 5% glc, 0,45% NaCl,

Deficyt wody = (Na+ - 140) / 140 x 0,6 x mc

Przewodnienie hipotoniczne (zatrucie wodne) :

Zwiększona podaż płynu bezelektrolitowego przy uposledzonej funkcji nerek, wzrost wydzielania ADH. Przewodnienie dotyczy zarówno PZK jak i PWK

Leczenie:

• Ograniczenie podaży H2O

• Forsowanie diurezy osmotycznej (20% roztwór mannitolu => gdy wydolność nerek, może doprowadzić do obrzęku płuc, obrzęku mózgu)

• dializa

Przewodnienie hipertoniczne :

Nadmierna podaż hiper/ izotonicznego NaCl z ograniczeniem czynności wydzielniczej nerek. Prowadzi do zwiększonej ilości H2O w PZK, przy odwodnieniu PWK

Objawy :

• obrzęki

• odwodnienie OUN

Leczenie:

• Ograniczenie podaży wody i soli

• Leki moczopędne (pętlowe)

• Dializa

Potas :

Całkowita ilość potasu w ustroju to około 2500 - 3000 mEq. Około 98% znajduje się w PWK.

Przezbłonowy gradient stężenia utrzymywany dzieki aktywnemu transportowi warunkuje wielkośc potencjału błonowego

Prawidłowe stężenie w Surowicy krwi : 3,5 - 5,1 mmol/l

Prawidłowe stężenie potasu w PWK: 90 - 160 mmol/l ; wchłanianie z przewodu pokarmowego gł. W górnym odcinku jelita cienkiego

Dobowa podaż potasu: 50 - 150mEq

Utrata taka sama: 95% przez nerki, 5% przez przewód pokarmowy

Kalemia - zawartość potasu w przestrzeni zewnątrzkomórkowej

Kalioza - zawartość potasu w ustroju

Hipokaliemia

Przyczyny:

• Transmineralizacja:

• Alkaloza

• Insulina

• Stymulacja beta adrenergiczna

• Utrata przez przewód pokarmowy:

• Wymioty

• biegunka

• Utrata przez nerki:

• Hiperaldosteronizm

• Diuretyki

• Kwasica cewkowa

• Niedostateczna podaż

Objawy:

1. mięśniowe - osłabienie, paraliż

2. neurologiczne - osłabienie odruchów ścięgnistych

3. kardiologiczne - wydłużenie odcinka PR, spłaszczenie załamka T, obniżenie odcinka ST, dodatkowe skurcze nad - i komorowe

4. przewód pokarmowy - niedrożność porażenna

5. nerkowe - upośledzenie zdolności zagęszczania moczu

6. zasadowica metaboliczna

nadwrażliwość na naparstnicę!

Wrost zaburzen rytmu serca

Leczenie:

1. przyczynowe

2. objawowe

• suplementacja

• doustna: soki, owoce, warzywa

Kalipoz (1 tabl - 10 mmol K)

Kaldyum (1 tabl - 7 mmol K)

• dożylna: KCl 1 g = 13 mmol - jest to substancja drażniąca, podajemy badzo powoli, małe stężniea

Hiperkaliemia :

1. transmineralizacja:

• rozpad komórek, np. hemoliza, rabdomioliza

• kwasica metaboliczna

• niedobór insuliny

• b blokery

• stymulacja alfa adrenergiczna

zmniejszenie wydalania przez nerki:

• niewydolność nerek

• ch. Addisona

3. nadmierna podaż:

• przedatowana krew

• krwotok do światła przewodu pokarmowego

Objawy:

• kardiologiczne ( EKG) :

• bradykardia

• blok serca

• asystolia

wysokie, szpiczaste załamki T, wyższe niż załamek R

Leczenie:

1. ograniczenie podaży potasu

2. furosemid (do 500mg/dobę i.v.)

3. chlorek wapnia

4. wodorowęglan sodu

5. glukoza + insulina (1 jedn. Insuliny o krótkim czasie działania ma 3 - 4g glc)

6. kationowe żywice wymienne (np. Calcium Resonium)

7. stymulacja b - adrenergiczna (np. Salbutamol - spray)

8. dializa

Copyright : Anetka, Gatka, Oluś, Ania

---