Diagnostyka laboratoryjna
zaburzeń gospodarki wodno-
elektrolitowej
Monika Lenart-Lipińska
Katedra i Zakład Diagnostyki
Laboratoryjnej
Diagnostyka laboratoryjna
zaburzeń gospodarki wodno-
elektrolitowej
Monika Lenart-Lipińska
Katedra i Zakład Diagnostyki
Laboratoryjnej
Fizjologia
•
Ogólna zawartość wody w organizmie jest
zmienna, zależy od wieku, płci, zawartości
tkanki tłuszczowej
•
Dzieci – 75% m.c.
•
Dorosły nieotyły ♂ 60% m.c.
•
Dorosła ♀ < o 5-10 %, z uwagi na większą ilość
tkanki tłuszczowej
Bilans wodny:
•
Pobór:
2500
ml/dobę:
- 2200 ml w
wypitych płynach i
pokarmach
- 300 ml wody
oksydacyjnej,
powstałej w
procesach
przemiany materii
•
Utrata:
- mocz 1500 ml
- kał 100 ml
- parowanie
niewyczuwalne 900
ml:
(skóra 500ml + płuca
400ml)
•
Dodatkowe doliczenia:
- na każdy stopień gorączki > 37
o
C
+ 300-400 ml
- na każdy stopień temp. otoczenia >
25
o
C
+ 150 ml
ZASADA: mocz+wydzieliny+600ml
Rozmieszczenie wody w ustroju –
przestrzenie wodne
•
Śródkomórkowa (ICF) – 40% m.c.
•
Pozakomórkowa (ECF) – 20% m.c.
a) pozanaczyniowa lub śródmiąższowa (15% m.c.)
b) śródnaczyniowa (5% m.c)
–
decyduje o tak zwanej
wolemii, odpowiada całkowitej ilości krwi, składa się z osocza i
krwinek
•
Trzecia (TCF)–
płyn transkomórkowy 2-3% :
płyn w jamach surowiczych, płyn w świetle
przewodu pokarmowego, płyn mózgowo-
rdzeniowy, ciecz wodnista oka
Trzecia przestrzeń wodna nie odgrywa istotnej
roli w bilansie wodnym w stanach
fizjologicznych, ponieważ tyle samo płynu
dopływa do tej przestrzeni, ile z niej odpływa.
Stanowi istotne ogniwo w patogenezie wielu
stanów chorobowych: oparzenia, niedrożność
porażenna jelit, przebiegających z
hipowolemią.
Zwiększenie trzeciej przestrzeni bywa przyczyną
wstrząsu oligowolemicznego, pomimo
rzekomego wyrównania bilansu płynów
WODA W ORGANIZMIE
(60 %)
Woda
[Na]
[K]
(L)
(mmol/L) (mmol/L)
ECF
Naczynia
5
140
5
Pozanaczyniowa
15
140 5
ICF
Wewnątrzkom.
40
10 150
RAZEM
60
Prawa rządzące równowagą
wodno-elektrolitową i kwasowo-
zasadową
•
Prawo elektroobojętności
Płyny ustrojowe – obojętnie w jakich znajdują się
przestrzeniach wodnych – są elektrycznie obojętne
aniony = kationy
•
Prawo izomolalności
Ciśnienie osmotyczne płynów ustrojowych
wszystkich przestrzeni wodnych jest jednakowe.
•
Prawo izojonii
Ustrój dąży do zachowania stałego stężenia jonów
(izojonia), a w szczególności jonów wodorowych
(izohydria)
Regulacja składu i objętości płynów
ustrojowych odbywa się przy
udziale:
•
nerek
•
płuc
•
mechanizmu pragnienia
koordynowanych przez mechanizmy
autoregulacyjne, humoralne i
nerwowe
(z udzialem baro-, chemo- i
osmoreceptorów)
wydalanie Na
wydalanie Na
ANP, BNP
ANP, BNP
niedobór H
niedobór H
2
2
O
O
obj. PPK
obj. PPK
osmolalność PPK
osmolalność PPK
RAA
RAA
ADH
ADH
pragnienie retencja
pragnienie retencja
Na
Na
diureza
diureza
pobór płynów
pobór płynów
Substancja
płyn
zewnątrzko
mórkowy
płyn
wewnątrzko
mórkowy
łączny
gradient
elektrochemi
czny
Na
+
(mmol/l)
140
12
+155 mV
K
+
(mmol/l)
4
150
6 mV
Ca
++
(mmol/l)
1.2
0.0001
+300 mV
Mg
++
(mmol/l)
1.5
30
+80 mV
Cl
-
(mmol/l)
110
4
0 mV
HCO
3
-
(mmol/l)
27
10
65 mV
PO
4
3-
, HPO
4
2-
,
H
2
PO
4
-
(mmol/l)
2
60
mocno
ujemny
białka (g/l)
20
160
mocno
ujemny
H
+
(nmol)
40
100
+65
PWK
PWK
66% TBW
66% TBW
[Na
[Na
+
+
] = 10 mmol/l
] = 10 mmol/l
[K
[K
+
+
] = 160 mmol/l
] = 160 mmol/l
[Mg
[Mg
2+
2+
] = 13 mmol/l
] = 13 mmol/l
[Cl
[Cl
-
-
] = 3 mmol/l
] = 3 mmol/l
[HCO
[HCO
3
3
-
-
] = 10 mmol/l
] = 10 mmol/l
[PO
[PO
4
4
3-
3-
] = 50 mmol/l
] = 50 mmol/l
[SO
[SO
4
4
2-
2-
] = 10 mmol/l
] = 10 mmol/l
PPK
PPK
33% TBW
33% TBW
[osocze-7,5%; płyn
[osocze-7,5%; płyn
tkankowy - 20%; pł.
tkankowy - 20%; pł.
transcelularny- 5%)
transcelularny- 5%)
[Na
[Na
+
+
] = 142 mmol/l
] = 142 mmol/l
[K
[K
+
+
] = 4,0 mmol/l
] = 4,0 mmol/l
[Mg
[Mg
2+
2+
] = 1,0 mmol/l
] = 1,0 mmol/l
[Cl
[Cl
-
-
] = 101 mmol/l
] = 101 mmol/l
[HCO
[HCO
3
3
-
-
] = 26 mmol/l
] = 26 mmol/l
GOSPODARKA
WODNO-ELEKTROLITOWA
Diagnostyka laboratoryjna
zaburzeń gospodarki wodno-
elektrolitowej oparta jest głównie
na badaniu składu elektrolitowego
śródnaczyniowej frakcji płynu
pozakomórkowego, czyli
surowicy/osocza oraz moczu.
BADANIA LABORATORYJNE
Elektrolity we krwi i w moczu: Na
+
,
K
+
, Cl
-
, HCO
3-
Osmolalność osocza, moczu
Glukoza, Mocznik, Kreatynina
Białko całkowite, morfologia krwi
Badania ukł. renina- angiotensyna-
aldosteron, glikokortykoidów, ADH,
peptydów natriuretycznych
Jeśli to możliwe i nie jest związane
ze szczególnymi wskazaniami,
pobrania krwi
należy dokonywać w warunkach standardowych:
Między 7.00 a 9.00 rano
Po ok. 12 godzinach od ostatniego posiłku
Po min. 8 godzinach wypoczynku
Przed wykonaniem zabiegów diagnostycznych
i leczniczych mogących wprowadzić interferencje
Jeśli przyjmowane leki mogą mieć wpływ
na oznaczenie – przed ich podaniem (o ile to możliwe)
Czas i szczególne warunki pobrania powinny
zostać odnotowane
OSMOLALNOŚĆ PŁYNÓW
USTROJOWYCH
•
Ciśnienie osmotyczne substancji
rozpuszczonych w wodzie określane
przez liczbę moli substancji
osmotycznie czynnych
rozpuszczonych w 1 kg
rozpuszczalnika (wody)
=mOsm/kg H
2
O=
•
Obecne w płynie pozakomórkowym
substancje osmotycznie czynne, któe
nie przenikacją przez błony komórkowe
decyduja o tzw.
efektywnej molalności
płynu pozakomórkowego
, której zmiany
stwarzają gradient osmotyczny
pomiędzy płynem pozakomórkowym a
śródkomórkowym, powodując
przemieszczanie wody między tymi
przestrzeniami płynowymi
PWK
PWK
PPK
PPK
H
H
2
2
O
O
OSMOLALNOŚĆ EFEKTYWNA
OSMOLALNOŚĆ EFEKTYWNA
TONIA
TONIA
(TONICITY
(TONICITY)
zależna od substancji nie
przechodzących swobodnie przez
błony komórkowe
Niższa
Niższa
aktywność
aktywność
cząsteczek
cząsteczek
wody
wody
Wyższa
Wyższa
aktywność
aktywność
cząsteczek wody
cząsteczek wody
H
2
O
H
2
O
OZNACZANIE OSMOLALNOŚCI
•
OSMOMETRY
– działanie oparte o efekty
koligatywne (czyli zjawisko zmiany
właściwości rozpuszczalnika przez zawarte
w roztworze substancje rozpuszczone):
Efekt ten dotyczy
zmiany temp. zamarzania
(krioskopia)
zmiany temp. wrzenia
zmiany prężności par rozpuszczalnika
WYLICZANIE
OSMOLALNOŚCI
CAŁKOWITA
mOsm/kg H
2
O = 1,86 x [Na
+
] +
[Glukoza] + [Mocznik] + 9 (st. w mmol/l)
(
Thomas L.,
1999)
EFEKTYWNA
mOsm/kg H
2
O = 1,86 x [Na
+
] + [Glukoza]
Osmolalność surowicy
N = 280 - 300 mOsm/kg H
2
O
2 x [Na + K]+ glukoza + mocznik
[mmol/l]
(glukoza mg/dl / 18; mocznik
mg/dl / 6)
Surowica/osocze:
280 – 300 mOsm/kg H
2
O
Mocz:
50 – 1200 mOsm/kg H
2
O
OSMOLALNOŚĆ - WARTOŚCI REFERENCYJNE
(dorośli)
LUKA OSMOTYCZNA
(tzw. osmole zalegające)
Osmolalność oznaczona –
wyliczona
Prawidłowo: < 6 (10) mOsm/Kg
H
2
O
•
Wysoka wartość luki osmotycznej
świadczy o
obecności we krwi
substancji osmotycznie czynnych
innych niż elektrolity, glukoza,
mocznik, co ma znaczenie w
diagnostyce toksykologicznej
•
Gdy mówimy o odwodnieniu czy
przewodnieniu – myślimy o ECF
(osocze + płyn śródmiąższowy)
•
Hipowolemia, hiperwolemia – myślimy o
przestrzeni wewnętrznaczyniowej - objętości
osocza
Objawy laboratoryjne w
odwodnieniach
•
↓ECF, hipowolemia, „zagęszczenie
krwi”:
Morfologia krwi: ↑Hb, ↑RBC,
↑Hct
↑ stęż. białka całk.
↑ stęż. mocznika
ODWODNIENIE
IZOTONICZNE
Krwotoki
ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI - 2L
PŁYNU IZOTONICZNEGO
NP. KRWOTOK, PRZETOKA
- 2L płynu izotonicznego
ICF
28L
ECF
12L
ICF
28L
ECF
14L
Uwagi :
Spadek objętości ECF
Niezmienione stężenie Na
Brak zmian w redystrybucji wody
Odwodnienie izotoniczne,
to niedobór wody w ustroju
przebiegający z prawidłowa
efektywną molalnoscią (izotonią)
płynów ustrojowych
•
Przyczyny:
1) utrata izotonicznych płynów przez skórę
(oparzenia), przewód pokarmowy, nerki
2) Utrata krwi
3) Unieruchomienie dużej ilości płynów w
trzeciej przestrzeni
Następstwem jest oligowolemia mogąca
doprowadzić do wstrząsu
oligowolemicznego
Objawy kliniczne
Objawy oligowolemii (hipowolemii)
•
suchość skóry, błon śluzowych (suchy obłożony
język), ↓elastyczności, spadek masy ciała,
uczucie pragnienia
•
↓RR (wcześniej DP), ↓OCŻ (zapadnięcie żył
szyjnych), tachykardia
•
zaburzenia krążenia powodują zaburzenia
neurologiczne: zawroty głowy, mroczki przed
oczami, szum w uszach, omdlenia
•
skąpomocz
•
objawy niedokrwienia oun
Rozpoznanie
•
Opiera się głównie na wywiadzie:
zlewne poty, biegunka, wymioty,
utrata krwi, utrata płynów przez
przetoki
•
Stwierdzeniu objawów
hipowolemii, przy prawidłowym
jonogramie . kreatyniny
Leczenie
•
Podaż utraconego płynu: krew,
osocze, płyny elektrolitowe, w
objętości równoważącej straty.
CEL: OCŻ = 10-12 cmH
2
0
ODWODNIENIE
HIPERTONICZNE
•
To niedobór wody w ustroju
przebiegający ze zwiększoną
efektywną molalnością (hipertonią)
płynów ustrojowych
•
↑osmolalności ECF powoduje
ucieczkę wody z ICF →
odwodnienie komórek
Przyczyny
•
Niedostateczny pobór wody – u osób
nieprzytomnych, z zaburzeniami połykania
(np. npl przełyku)
•
Utrata wody pozbawionej elektrolitów,
(efektywnych osmolitów) przez płuca –
hiperwentylcja
•
Utrata płynów hipotonicznych przez skórę,
przewód pokarmowy, nerki – moczówka
prosta
•
Diureza osmotyczna, np. glukozuria w
cukrzycy
Objawy
•
Zależą od stopnia odwodnienia komórek oun i nasilenia
oligowolemii, oraz od czasu w jakim rozwinęło się
odwodnienie
•
Wolno rozwijające się odwodnienie hipertoniczne
przebiega z mniej wyrażonymi objawami ze strony oun.
Występują:
1)
Uczucie silnego pragnienia
2)
Suchość skóry i błon śluzowych
3)
↑ pobudliwości nerwowo-mięśniowej, drgawki,
4)
Zaburzenia psychiczne – zaburzenia orientacji,
splątanie omamy, śpiączka
5)
tachykardia
6)
skąpomocz
Laboratoryjnie: ↑Na
+
, ↑RBC, ↑Hb, ↑białka, mocznika,
kreatyniny
Leczenie
•
Podawanie płynów nie zawierających
elektrolitów – niesłodka herbata, i.v. płyny
hipotoniczne (w przypadku hipotensji do
momentu jej wyrównania izotonicznych)
•
Obliczenie wielkości niedoboru wody
(
stęż.Na akt./stęż.Na docelowe,ok. 140 -1
)
x 0,6 x mc
w kg
•
Podawanie płynów pozbawionych ładunku
osmolalnego musi być ostrożne, by uniknąć
objawów izotonicznego zatrucia wodnego
•
Szybkie podawanie płynów hipotonicznych w
krótkim czasie przywraca izotonię płynu
pozakomórkowego, ale nie przywraca tej izotonii
płynowi wewnątrzkomórkowemu, który pozostaje
hipertoniczny.
•
Hipertonia płynu śródkomórkowego może być
przyczyną obrzęku komórek oun. Wówczas tylko
szybkie przetoczenie
5-10% NaCl lub 20% Mannitolu może uratować
chorego przed nieodwracalnym uszkodzeniem oun.
ODWODNIENIE
HIPOTONICZNE
Odwodnienie
Nie wymiotowałem
ostatnio.
•
Niedobór wody w ustroju
przebiegający ze zmniejszoną
efektywną molalnością płynów
ustrojowych
UTRATA - 3L PŁYNU
HIPOTONICZNEGO
ICF
26L
ECF
13L
ICF
28L
ECF
14L
Uwagi :
Większa utrata z ICF jak z ECF
Nieznaczny wzrost stężenia Na
Przesunięcia wodne pomiędzy ECF a ICF
ICF
28L
ECF
11L
Przyczyny
•
Utrata płynów izotonicznych przez p.p. lub
nerki, częściowo wyrównana podaniem płynów
bezelektrolitowych (hipotonicznych – herbata)
•
W następstwie utraty proporcjonalnie większej
ilości soli niż wody, płyn pozakomórkowy ma
mniejszą molalność, w porównaniu z płynem
śródkomórkowym.
•
Gradient osmotyczny sprawia, że woda
przenika z ECF do ICF, co prowadzi do
obrzęku komórek, gł. oun, lecz także do ↓ECF.
•
Konsekwencjami są hipowolemia i ↑ciśnienia
śródczaszkowego
•
Hipotonię ECF pogłębia ↑wydz. ADH
indukowany hipowolemią, nasilający objawy
niedoboru Na
+
•
Objawy zależą od nasilenia hipowolemii i
obrzęku komórek cun
•
Nie występuje uczucie pragnienia
•
Wśród nieprawidłowości laboratoryjnych
znaczenia ma gł. hiponatremia
•
Leczenie – jeśli do odwodnienia doszło
szybko, to przetaczanie NaCl, w
przypadku przewlekłego procesu – NaCl +
KCl
•
W celu uniknięcia demielinizacji w oun
szybkość wyrównywania natremii musi być
dokładnie nadzorowana.
Przyczyny przewodnień
•
Niewydolność nerek
•
Niewydolność serca
•
Hipoproteinemia –
utrata białek,
niedobór białek w
diecie, marskość
wątroby
•
Zaburzenia
hormonalne:
-
hiperaldosteroniz
m
- terapia GKS
- SIADH?
Objawy kliniczne
przewodnień
1)
wynikające z powiększenia przestrzeni wodnej
śródmiąższowej (ECF):
↑ masy ciała, obrzęki
2) wynikające z hiperwolemii:
↑RR, przeciążenie m. sercowego, lewej komory,
obrzęk płuc, bradykardia, ↑OCŻ
przepełnienie żył szyjnych, ↑diurezy (z wyj. NN)
3) Laboratoryjnie: ↓ Hb, ↓RBC, ↓białko całk,
↓mocznik, ↓kreatynina (wyjątek – niewydolność
nerek)
PRZYJMOWANIE PŁYNÓW
IZOTONICZNYCH
Sól
fizjol.
PRZYJMOWANIE PŁYNÓW
IZOTONICZNYCH
+ 2L płynu
izotonicznego
ICF
28L
ECF
16L
ICF
28L
ECF
14L
Uwagi :
Wzrost ECF
Brak zmian stężenia sodu
Brak przesunięć wodnych
Przewodnienie izotoniczne
•
To zwiększenie zawartości sodu w ustroju
w postaci roztworu izotonicznego.
•
Zwiększenie przestrzeni wodnej
pozakomórkowej, czego objawem są
obrzęki (etiologia: ↑ciśnienia
hydrostatycznego śródnaczyniowego, ↓
spadek ciśnienia onkotycznego,
↑przepuszczalności ścian naczyń
włosowatych, utrudniony odpływ chłonki)
Przewodnienie hipertoniczne
•
To nadmiar wody w ustroju ze zwiększoną efektywną molalnością
(hipertonią) płynów ustrojowych, czyli hipernatremią.
•
Przyczyny: podaż płynów hipertonicznych lub izotonicznych
roztworów NaCl chorym z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek
•
Hipertonia ECF powoduje odwodnienie komórek,
↓ICF i ↑ECF
niemowlęta, rozbitkowie statków – picie wody morskiej
oraz stany, w których upośledzone jest wydalanie soli przez nerki :
niewydolność nerek, oraz ↑GKS i MKS (zespół Cushinga, zespół
Conna)
Objawy: obrzęki obwodowe, obrzęk płuc, nadciśnienie tętnicze
hipertermia, zaburzenia świadomości
Rozpoznanie: wywiad + hipernatremia + objawy hiperwolemii
Przewodnienie hipotoniczne
•
inaczej: zatrucie wodne
•
Nadmiar wody w ustroju ze
zmniejszoną efektywną
molalnoscią (hipotnia) płynów
ustrojowych, czyli hiponatremią
•
Przyczyny: podaż płynów
bezelektrolitowych (roztwór
glukozy) chorym z upośledzoną
czynnością nerek lub ↑wydz. ADH,
czego efektem jest rozcieńczenie
płynów ustrojowych i hiponatremia
PRZYJMOWANIE PŁYNÓW
HIPOTONICZNYCH
Woda
PRZYJĘCIE - 3L PŁYNU
HIPOTONICZNEGO
NP. WODA LUB DEXTRAN
ICF
30L
ECF
15L
ICF
28L
ECF
14L
Uwagi :
Większy wzrost ICF jak ECF
Nieznaczny spadek stężenia Na
Przesunięcie wodne pomiędzy ECF a ICF
ICF
28L
ECF
17L
•
Upośledzone wydalanie wolnej wody przez
nerki może być spowodowane przez:
1)
Organiczną chorobę nerek
2)
Zaburzenia czynnościowe nerek –
winkrystyna, hipoproteinemia,
niedoczynność przysadki, niedobór
hormonów tarczycy lub GKS, SIADH,
mutacja aktywująca receptora
wazopresyny APR2.
•
Obraz kliniczny zależy od stopnia
hiponatremii, czasu jej powstawania
oraz od nasilenia przewodnienia.
•
Szybko rozwijające się przewodnienie
hipotoniczne: obrzęk mózgu – drgawki,
śpiączka, ↑ECF (obrzęki obwodowe,
przesięki do jam ciała) i ICF
•
W surowicy stwierdza się hiponatremię
o różnym nasileniu
SÓD
Hematokryt
Hemoglobina
↓
↑
↑
Odwodnienie
izotoniczne
N
↑
↑
Odwodnienie
hipertoniczn
e
↑
↑ (N)
↑
Przewodnien
ie
izotoniczne
N
↓
↓
Przewodnien
ie
hipotoniczne
↓
↓(N)
↓
Przewodnien
ie
hipertoniczn
e
↑
↓
↓
Odwodnie
nie
hipotonic
zne
Zmiany stęż. Na, Hb, Hct w zaburzeniach gospodarki
wodnej i sodowej
Na, K…
-
metoda potencjometryczna przy użyciu
elektrod jonoselektywnych – umożliwia
oznaczenie stężenia (aktywności) wolnych
cząsteczek elektrolitu (jonów) w
wodzie
surowicy
- rzadziej metoda emisyjnej
spektrofotometrii płomieniowej – oznacza
się stężenie elektrolitu w całkowitej
objętości surowicy.
UWAGA: hiperlipoproteinemia
OZNACZANIE [Na
+
]
Krew pobierana na heparynę,
po stazie < 2 min, przechowywana
przed badaniem w temp 20°-25°C,
krwinki oddzielone od osocza do
1 godz.
(Rekomendacje NCCLS)
Hiperproteinemia, hiperlipidemia
Volume Displacement Effect
pseudohiponatremia
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
120 mmol/l
120 mmol/l
surowicy
surowicy
Na
Na
Na
136 mmol/l
136 mmol/l
w surowicy
w surowicy
Na – 142 mmol/l
Na – 142 mmol/l
wody surowicy
wody surowicy
PSEUDOHIPONATREMIA
PSEUDOHIPONATREMIA
OGÓLNE ZASADY INTERPRETACJI
ZMIAN STĘŻENIA SODU
Sód z anionami odpowiada za 95%
ciśnienia osmotycznego w osoczu
Objętość PPK zależy bezpośrednio od
ustrojowych zasobów sodu
Zmiany zasobów sodu i TBW zachodzą
zwykle łącznie
Dla oceny efektywnej molalności (tonii)
oprócz oznaczenia stężenia sodu
potrzebne jest jednoczesne oznaczenie
osmolalności osocza
Drgawki, śpiączka
Hiperrefleksja
Pobudzenie, drżenie mięśni
145 mmol/l
145 mmol/l
[Na
[Na
+
+
]
]
135 mmol/l
135 mmol/l
Objawy ze strony cun, gdy
Na<125-120mmol/l
Senność, splątanie,
nudności, wymioty
Drgawki, śpiączka
HIPONATREMIA: [Na
+
] <135
mmol/l
występuje u 1-2% hospitalizowanych chorych
Niezbędne badania:
pomiar osmolalności surowicy
wyliczenie osmolalności i luki
osmotycznej
lipidy i białko całkowite
wydalanie sodu z moczem
Przyczyny hiponatremii
•
Zatrzymanie wody w organizmie
(spadek ciśnienia krwi, zmniejszenie przepływu
nerkowego, niewydolność krążenia )
•
Wtórny hiperaldosteronizm
(zahamowanie regulacji nerkowej
wydalania sodu)
•
Utrata sodu
(biegunki, wymioty, diuretyki, choroba Addisona)
ZESPÓŁ NIEPRAWIDŁOWEGO
WYDZIELANIA ADH
S
YNDROME
OF
I
NAPPROPRIATE
SECRETION OF
ADH
SIADH
CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z
SIADH:
•
Nowotwory złośliwe
drobnokomórkowy rak płuca, rak stercza,
rak trzustki, rak pęcherza, chłoniaki
Choroby płuc
zapalenie płuc, ropień płuca, gruźlica,
aspergiloza
Choroby OUN
zapalenie mózgu, zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu,
guz mózgu, uraz głowy
SIADH – OBJ. BIOCHEMICZNE
osmolalność surowicy < 270 mOsm/kg H
2
O
hiponatremia <135 mmol/l
osmolalność moczu >100 mOsm/kg H
2
O
st. sodu w moczu > 20 mmol/l
Hiponatremia – Na z DZM,
Klinicznie – obrzęki
Na (U) < 10 mmol/l
Zespół nerczycowy, marskość
wątroby, niewydolność krążenia
Na (U) > 20 mmol/l
Ostra i przewlekła niewydolność
nerek
HIPERNATREMIA: [Na
+
] >150
mmol/l
•
występuje u 0,2-0,3% hospitalizowanych
chorych;
u 3,5% osób starszych
Śmiertelność: 42-60%
RÓŻNICOWANIE PRZYCZYN:
stężenie sodu w moczu – Na (U)
osmolalność moczu – Osm.(U)
Przyczyny hipernatremii
•
Utrata płynów
(pacjent nieprzytomny, nie przyjmujący
płynów, brak podaży)
•
Przeładowanie sodem
(jatrogenne)
•
Utrata wody i sodu
(biegunki zakaźne)
•
Na (U) > 20 mmol/l; N/ Osm.(U)
Hiperaldosteronizm pierwotny,
zespół Cushinga, hipertoniczny płyn
dializacyjny, leki
•
Na (U) > 20 mmol/l; N/ Osm.(U)
Utrata nerkowa (diureza osmotyczna:
glukoza, mannitol, mocznik)
Na (U) < 10 mmol/l; Osm.(U)
Utrata pozanerkowa (zlewne poty,biegunka u dzieci)
Na (U) zmienne; /N/ Osm.(U)
U
trata
n
erkowa (moczówka prosta), hipodypsja
Na (U) zmienne; Osm.(U)
Utrata pozanerkowa (przez skórę i układ
oddechowy)
OZNACZANIE [K
+
]
Krew pobierana na heparynę,
po stazie < 2 min, przechowywana
przed badaniem w temp 20°-25°C,
krwinki oddzielone od osocza do
1 godz.
(Rekomendacje NCCLS)
UNIKAĆ HEMOLIZY
Hiperproteinemia > 80 g/l
pseudohipokaliemia
NH
4+
, glikol etylenowy zawyżają
wyniki
Zatrzymanie
krążenia
Zmiany w EKG
Parestezje, drżenie
mięśni
5,0mmol/l
5,0mmol/l
[K
[K
+
+
]
]
3,5 mmol/l
3,5 mmol/l
Osłabienie, drżenie
mięśni
Zaburzenia rytmu
serca
Przyczyny hipokalemii
•
Niedostateczna podaż z pożywieniem
•
Utrata przez nerki
(Niekontrolowane działanie
diuretyków, zapalenia nerek, nadmiar MKS, kwasice
cewkowe)
(Jatrogenny efekt utraty potasu)
•
Utrata przez przewód pokarmowy
(
biegunki, wymioty, przetoki)
•
Przemieszczenie do przestrzeni
wewnątrzkomórkowej
(alkaloza nie skompensowana, insulina)
Diagnostyka przyczyn
hipokalemii
[K
+
] < 3,5 mmol/l
•
Oceń K
+
z DZM
, gdy < 15mmol/24h:
niedobór potasu w diecie
transmineralizacja
utrata przez p.p.
gdy N v >N:
świadczy o zwiększonej
utracie drogą nerek
Ważne również: RR, ARO, stęż. GKS i ich
metabolitów
HIPERKALIEMIA: [K
+
] > 5,5
mmol/l
•
Diagnostyka różnicowa na podstawie
wydalania potasu z moczem:
K (U) > 40 mmol/l – hiperkaliemia
pochodzenia pozanerkowego
K (U) < 40 mmol/l – hiperkaliemia
pochodzenia nerkowego
Przyczyny hiperkalemii
•
Zmniejszenie wielkości GFR
(Częste w urazach z uszkodzeniami wielonarządowymi)
•
Jatrogenne
(
źle wyliczona kompensacja utraty spowodowanej
przez diuretyki)
•
Przemieszczenie z przestrzeni
wewnątrzkomórkowej
(kwasica nie skompensowana, zespoły zmiażdzeniowe,
zatrucia kwasami organicznymi)
Przyczyny hiperkalemii
•
Fałszywie zawyżone wyniki:
hemoliza,
niewłaściwy antykoagulant, np. sól potasowa
heparyny,
pobranie krwi w trakcie i.v. uzupełniania KCl
HIPERKALIEMIA ZE
ZMNIEJSZONYM WYDALANIEM
POTASU
niewydolność nerek
przełom w chorobie Addisona
hipoaldosteronizm
leki (inhibitory ACE,
blokery receptora AT1, beta blokrey
NLPZ, w tym indometacyna,
spironolakton i in.)
PRZYPADEK 1
♀, l. 50, została przywieziona do SOR z
powodu utraty przytomności. W
wywiadzie od 4 dni wymioty, bóle
brzucha, biegunka, znaczne osłabienie,
brak apetytu.
Choroby współistniejące: niedoczynność
tarczycy z powodu choroby Hashimoto
W badaniu: chora podsypiająca,
odwodniona, temp. 39
o
C, skóra śniada,
RR – 70/30 mmHg, HR – 120/min.
•
DGN?
W bad. lab.:
•
Na – 121 mmol/l
•
K – 6,3 mmol/l
•
Chlorki – 83 mmol/l, HCO3 – 14
mmol/l
•
Mocznik – 32,7 mmol/l, kreatynina – 2
mg/dl
•
Glukoza – 5 mmol/l
PRZYPADEK 2
♀, l. 30, została przywieziona do SOR z powodu utraty
przytomności, poprzedzonej pierwszym w życiu napadem
padaczkowym, Od kilku tygodni skargi na bóle głowy, polidypsję
i poliurię
W badaniu TK głowy – guz okołosiodłowy
W badaniu fiz.: chora odwodniona, RR 100/60, P – 80/min.
temp. 36,6
0
C
•
W bad. lab.:
•
Morfologia krwi: Hb – 17g/dl, Hct – 50%, MCV – 96 f
•
Na – 160 mmol/l, K – 4,5 mmol/l
•
Glukoza – 165 mg/dl, kreatynina – 2,6 mg/dl, mocznik – 110
mg/dl
•
Analiza moczu: c.wł.< 1,005, ph – 8, glukoza – nb, ketony – ślad,
•
osmolalność – 50 mOsm/kg
DGN?
PRZYPADEK 3
♂ 70 letni, przyjęty do SOR: od tygodnia osłabienie, splątanie,
poliuria, polidypsja.
W wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, stan po zawale m. sercowego
W bad. fiz. : odwodnienie, RR – 180/100 mmHg, HR – 110/min.
oddechy – 26/min.
Temp. 37
o
C
W bad. lab. :
•
Morfologia krwi: Hb – 18 g/dl, MCV – 90 f, WBC – 13 tys/mm
•
Biochemia: glukoza – 40 mmol/l, Na – 128mmol/l, K – 5,3
mmol/l
•
Kreatynina – 2,0 mg/dl, mocznik – 120 mg/dl
•
Analiza moczu: ciężar wł. > 1,030, glukoza > 1000 mg/dl, ciała
ketonowe – nieobecne
•
Gazometria: ph – 7,36, HCO3- - 22 mmol/l, BE = - 3, pCO2 – 30
mmHg, p02 – 75 mmHg
•
Sat. 92%
DGN?
PRZYPADEK 4
•
♂ l. 34, finansista, zgłosił się do lekarza rodzinnego z
powodu bólów głowy,obniżonego nastroju, przyrostu masy
ciała ok. 10 kg w ciągu 2 miesięcy, łatwego siniaczenia się.
•
W badaniu BMI – 35 kg/m2, otyłość centralna, kark
bawoli, sinoczerwone rozstępy na tułowiu, plethora, RR –
160/100 mm Hg
•
W bad. lab.
•
Na - 137 mmol/l, K – 3,3 mmol/l, kreatynina – 1,0 mg/dl,
mocznik 40 mg/dl
•
glukoza – 130 mg/dl, calk. Cholesterol – 240 mg/dl, LDL –
160 mg/dl, HDL – 40 mg/dl, TG – 280 mg/dl, AspAT – 40
U/l, AlAT – 33 U/l
•
Analiza moczu – bz
•
DGN?
Dziękuję za uwagę